DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ...

( jenis tenaga kesehatan)DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BEKASI

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Tanda tangan:

Pengusul:
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan. Saya juga menyatakan
kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantumdi bawah ini sebagai bagian dari kewenangan
klinis berdasarkan status kesehatan saat ini,pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Perguruan Tinggi: Tanggal: Nomor:

Kolegium Tanggal: Nomor:

(Sertifikat
Kompetensi):
Uji Kompetensi Tanggal: Nomor:
JabatanFungsional
Kesehatan (bila ada):

Pelatihan/Worksho Tanggal: Institusi Penyelenggara:

p/Pengembangan
Kompetensi Lainnya:1.
2.
3.
dst

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:

Surat Izin Praktik (SIP)

Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:
 Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:

KesehatanPengusul: Mohon melakukan telaah pada setiap kewenangan klinis yang
Tuliskan kode sesuai permintaan diminta. Cantumkan persetujuan sesuai dengan kode yang tersedia.
berdasarkan daftar Kode untuk Bubuhkan tanda tangan pada akhirbagian.
Tenaga Kesehatan Pengusul yang
tersedia. Setiap daftar kewenangan
klinis yang diminta harus tercantum
kodenya. Jika terdapat revisi atau
perbaikan setelah kewenangan klinis ini
disetujui, maka harus mengisi
kembali formulir yang baru.
Kode untuk Tenaga Kode untuk Tim Kredensial/MitraBestari:
KesehatanPengusul: 1. Disetujui berwenang penuh
1. Kompeten sepenuhnya 2. Disetujui dibawah supervisi
2. Memerlukan supervisi 3. Tidak disetujui karena belum memenuhikompetensinya
3. Tidak dimintakan kewenangannya 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidaktersedia
karenadi luar kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya
karenafasilitas tidak tersedia
Daftar Kewenangan Klinis
(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh dinas kesehatan
kabupaten/kota)
No. Jenis Diminta Rekomendasi
Pelayanan/Tindakan
1.

2.

dst

Kewenangan Tambahan/
KeterampilanTambahan

Tanggal: Mengetahui,
Kepala
Puskesmas

(.....................................)
Catatan (bila ada):
Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:Daftar Tim
Kredensial/Mitra Bestari:
No. Nama Jabatan Tanda Tangan