CONTOH PENGISIAN

UPTD Puskesmas/tenaga kesehatan pengusul mengisi bagian I dan bagian II

Bagian III, IV dan V diisi oleh tim kredensial

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEDIRI

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda tangan:
dr. Lilly

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang

saya usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti
yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang
telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Perguruan Tinggi: Tanggal: Nomor:
Universitas Indonesia 02 Mei 1990 026/
UI.01/263.2/1990
Kolegium (Sertifikat Tanggal: Nomor:
Kompetensi): 15 Juni 2000 1737/KDI/SK/
Kolegium Dokter UK/01/2000
Indonesia
Uji Kompetensi Jabatan Tanggal: Nomor:
Fungsional Kesehatan - -
(bila ada):
-
Pelatihan/Workshop/ Tanggal: Institusi
Pengembangan Penyelenggara:
Kompetensi Lainnya:
1. diisi jika ada
2.
3.
dst
Surat Tanda Registrasi (STR)
Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:
3511034201692902221 28 Januari 2028
Surat Izin Praktik (SIP)
Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:
446/6900/418.25/2022 28 Januari 2028
 Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Petunjuk
Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Untuk Tim Kredensial/Mitra
Tuliskan kode sesuai permintaan Bestari:
berdasarkan daftar Kode untuk Tenaga
Mohon melakukan telaah pada
Kesehatan Pengusul yang tersedia.
setiap kewenangan klinis yang
Setiap daftar kewenangan klinis yang
diminta. Cantumkan persetujuan
diminta harus tercantum kodenya. Jika
sesuai dengan kode yang
terdapat revisi atau perbaikan setelah
tersedia. Bubuhkan tanda tangan
kewenangan klinis ini disetujui, maka
pada akhir bagian.
harus mengisi kembali formulir yang
baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Kode untuk Tim
1. Kompeten sepenuhnya Kredensial/Mitra Bestari:
2. Memerlukan supervisi 1. Disetujui berwenang
3. Tidak dimintakan penuh
kewenangannya karena di luar 2. Disetujui dibawah
kompetensinya supervisi
4. Tidak dimintakan 3. Tidak disetujui karena
kewenangannya karena fasilitas belum memenuhi
tidak tersedia kompetensinya
4. Tidak disetujui karena
fasilitas tidak tersedia
Daftar Kewenangan Klinis
(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota)
No. Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi
(disesuaikan
dg kode di
atas)
(dikosongi, diisi oleh
1 Neuralgia trigeminal 1
tim kredensial)
(dikosongi, diisi oleh
2 Tetanus neonatorum 1
tim kredensial)
(dikosongi, diisi oleh
3 Meningitis 2
tim kredensial)
(dikosongi, diisi oleh
4 Ensefalitis 1
tim kredensial)
(dikosongi, diisi oleh
5 Ensefalopati hipertensi 2
tim kredensial)
(dst, diisi jika ada Tindakan (dikosongi, diisi oleh
6
lain yg diusulkan) tim kredensial)
Kewenangan Tambahan/
Keterampilan Tambahan
(diisi jika ada kewenangan
tambahan)

Tanggal: Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(...................................)
Catatan (bila ada):
Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari: diisi oleh tim kredensial
No Nama Jabatan Tanda Tangan
 Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial
(Pada proses rekredensial, langsung ke bagian V)

Direkomendasikan Direkomendasikan Tidak

dengan catatan Direkomendasikan
Keterangan: beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan
rekomendasi hasil penilaian
Tanggal:

Catatan:
(dituliskan semuanya)

Simpulan: (diisi)
... (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai ...
(jenis tenaga kesehatan) dengan hasil ... (kesimpulan rekomendasi) terhadap
kewenangan klinis yang diusulkan.
Ketua Tim Anggota Tim Kredensial
Kredensial (perwakilan tim kredensial yang
melakukan penilaian)

(................................................) (.................................................)

Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:

Menerangkan:
... (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai... (jenis
tenaga kesehatan) dan diberikan / tidak diberikan* kewenangan klinis sesuai
hasil rekomendasi tim kredensial.
(*coret salah satu)
Berlaku sampai dengan: Ditetapkan oleh:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ...

TTD dan Cap Dinas

(..............................................)
 Bagian V. Rekredensial
(Rekapitulasi Perubahan Kewenangan Klinis)
Ada/tidak perubahan dari kewenangan sebelumnya? Ada penambahan
tindakan?

Perubahan kewenangan
No. Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

Tanggal: Tanggal:
Pemohon, Mengetahui Kepala Puskesmas,

(..........................) (............................)
Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:

Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:
No Nama Jabatan Tanda Tangan

Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Keterangan: beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan
rekomendasi hasil penelitian
Kewenangan yang Kewenangan yang Kewenangan yang
bersangkutan bersangkutan bersangkutan
dilanjutkan ditambah dikurangi
Kewenangan yang Kewenangan yang Kewenangan klinis
bersangkutan bersangkutan yang bersangkutan
dibekukan untuk diubah/dimodifikasi diakhiri
waktu tertentu
Tanggal:
Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial
(perwakilan tim kredensial yang melakukan
penilaian)

(...............................) (....................................)
Penetapan Kewenangan Klinis
Nomor: Tanggal: Berlaku sampai dengan:

Menerangkan:
... (nama tenaga kesehatan), telah menjalani rekredensial sebagai ... (jenis
tenaga kesehatan) dan diberikan / tidak diberikan* kewenangan klinis sesuai
hasil rekomendasi tim kredensial. (*coret salah satu)
Ditetapkan oleh:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ...

(.....................................)