DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ………………

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUASIN

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: kartika fajar kuncahyo Tanda tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya
usulkan. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti
yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Perguruan Tinggi: STIKes Tanggal: 29 juli 2020 Nomor: 031/06/19/ISM/2020
Muhammadiyah
Palembang
Kolegium (Sertifikat Tanggal: 10 desember 2020 Nomor:0231051490121219032
Kompetensi): Kolegium
PPNI
Uji Kompetensi Jabatan Tanggal: Nomor:
Fungsional Kesehatan
(bila ada):
Pelatihan/Workshop/ Tanggal: Institusi Penyelenggara:
Pengembangan
Kompetensi Lainnya:
1.BTCLS 1.16-20 september 2019 1.team ambulance 118
2.Kep Jiwa 2.14 oktober 2014 2.Rsj.Ernardi Bahar
3.Sirkumsisi 3.03-04 juli 2021 3.Medical Education centre
(MEC)
dst
Surat Tanda Registrasi (STR)
Nomor: 0231051490120200037 Berlaku Hingga Tanggal:
25 juni 2026
Surat Izin Praktik (SIP)
Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:
Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:

Tuliskan kode sesuai permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap

berdasarkan daftar Kode untuk Tenaga kewenangan klinis yang diminta. Cantumkan
Kesehatan Pengusul yang tersedia. Setiap persetujuan sesuai dengan kode yang tersedia.
daftar kewenangan klinis yang diminta Bubuhkan tanda tangan pada akhir bagian.
harus tercantum kodenya. Jika terdapat
revisi atau perbaikan setelah kewenangan
klinis ini disetujui, maka harus mengisi
kembali formulir yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Kode untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:

Kompeten sepenuhnya Disetujui berwenang penuh

Memerlukan supervisi Disetujui dibawah supervisi
Tidak dimintakan kewenangannya karena Tidak disetujui karena belum memenuhi
di luar kompetensinya kompetensinya
Tidak dimintakan kewenangannya karena Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia
fasilitas tidak tersedia
Daftar Kewenangan Klinis
(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh dinas kesehatan Kabupaten
Banyuasin)
No. Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

Kewenangan Tambahan/ Keterampilan

Tambahan

Tanggal: Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(............................)
Catatan (bila ada):
Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari: Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

 Bagian V. Rekredensial
(Rekapitulasi Perubahan Kewenangan Klinis)

Ada/tidak perubahan dari kewenangan sebelumnya?Ada penambahan tindakan?

Perubahan kewenangan
No. Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

Kewenangan Tambahan/ Keterampilan

Tambahan

Tanggal: Tanggal:
Mengetahui,
Kepala Puskesmas
Pemohon

(.....................................) (.............................)
Catatan (bila ada):
Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari: Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Keterangan: beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi hasil
penilaian
Kewenangan yang Kewenangan yang Kewenangan yang bersangkutan
bersangkutan dilanjutkan bersangkutan ditambah dikurangi
Kewenangan yang Kewenangan yang Kewenangan klinis yang
bersangkutan dibekukan bersangkutan diubah/ bersangkutan diakhiri
untuk waktu tertentu dimodifikasi
Tanggal:
Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial
(perwakilan tim kredensial yang melakukan
penilaian)

(.....................................)
(.....................................)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DATA PRIBADI
Nama : Kartika fajar kuncahyo
Tampat dan Tanggal Lahir : Musi Banyuasin 25 juni 1997
Jenis Kelamin : laki-laki
Nomor Telepon/Ponsel : 082213166032
Alamat Email : fajarkartika0915@gmail.com
Status Kepegawaian : Non ASN*
Jenjang Jabatan : (diisi bagi ASN yang bersatus sebagai
pejabat fungsional) Kategori Keterampilan: Terampil / Mahir / Penyelia*
Kategori Keahlian : Pertama / Muda / Madya / Utama*
Keterangan: *) coret yang tidak perlu

RIWAYAT PENDIDIKAN
1. SD Negeri 02 sidomulyo 2003-2009
2. SMP Negeri 2 Muara Padang 2009-2012
3. MA Negeri 3 Palembang 2012-2015
4. STIKes Muhammdiyah Palembang 2015-2019
5.Profesi Ners STIKes Muhammdiyah Palembang 2019-2020

PENGALAMAN KERJA
1.Bekerja di Puskesmas Daya Utama 02 Agustus 2021 sampai 25 September 2023.
2.
3.
4.

PENGEMBANGAN KOMPETENSI DALAM 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

1.The Basic Trauma and Cardiac Life Support Course 16-20 september 2019
2.Peserta Program Profresi Keperawatan Jiwa RSJ.Ernaldi Bahar 14 oktober 2019
3.Training Khitan Dengan Metode Modern 03-04 juli 2021
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Daya Utama, 25 September 2023

Hormat saya,

Kartika Fajar Kuncahyo .,S.kep.,NS

47