RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Untuk Tenaga Kesehatan Untuk Tim Kredensial/Mitra

Pengusul: Bestari:
Tuliskan kode sesuai permintaan berdasarkan daftar Mohon melakukan telaah pada setiap kewenangan
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul yang klinis yang diminta. Cantumkan persetujuan sesuai
tersedia. Setiap daftar kewenangan klinis yang dengan kode yang tersedia. Bubuhkan tanda
diminta harus tercantum kodenya. Jika terdapat tangan pada akhir bagian.
revisi atau perbaikan setelah kewenangan klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir
yang baru.

Kode untuk Tenaga Kesehatan Kode untuk Tim Kredensial/Mitra

Pengusul: Bestari:
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena di luar 3. Tidak disetujui karena belum memenuhi
kompetensinya kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
fasilitas tidak tersedia tersedia

Daftar Kewenangan Klinis

(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh dinas kesehatan
kabupaten/kota)

No. Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

Kewenangan Tambahan/ Keterampilan

Tambahan

Tanggal: 15 Juli 2023 Mengetahui, Kepala UPT

Puskesmas Palakka Kahu

Jamaluddin,SKM.,M.Kes
Nip : 19641011 198603 1 012

Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial : 10 Agustus 2023

Daftar Tim Kredensial:

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Ince Kaimuddin,S.Kep,Ns,M.Kes Ketua Merangkap Anggota

2. Ns.H.Aslamuddin,S.Kep,M.M.Kes Anggota

3 Ns.Andi Juliana,S.Kep Anggota