Nama tenaga kesehatan : Muhammad Kamil, S.Tr.

Gz
NIP :-
Jabatan : Nutrisionis
Jenis usulan : Kredensial

No. MATERI ADA TIDA SEDANG VERIFIKASI VALIDASI

K PROSES
ADA
Tuliskan V
Nomor (Valid)/ TV
Tanggal Dikeluar Tanggal Surat/ (Tidak Valid)/
kan Berakhir Sertifikat/ Informasi lain
Kartu jika perlu
1. Daftar riwayat √ 14 Agustus 2023
hidup
2. STR √ 20 Februari 2021 26 Juni 21 09 6 1 1
1998 21-3418714
3. SIP √
4. Sertifikat uji √
kompetensi -
jabfung
5. Surat keterangan √ 14 Agusutus 2023
sehat
6. Sertifikat pelatihan/workshop/ pengembangan kompetensi lain
a. Sertifkat
31 Juni 2021 -
Enumerator SSGI √
Keterangan: *) coret salah satu

Kepala Puskesmas
UPTD Puskesmas Paringin Selatan

drg.Siti Marfuah
NIP 19700818200012 2 003

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN NUTRISIONIST

1
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BALANGAN

Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Tanda tangan:

Pengusul:
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya
usulkan. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis
seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang telah
saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Perguruan Tinggi: Tanggal: Nomor:
Kolegium Tanggal: Nomor:
(Sertifikat
Kompetensi):
Uji Kompetensi Tanggal: Nomor:
Jabatan Fungsional
Kesehatan (bila
ada):
Pelatihan/ Tanggal: Institusi Penyelenggara:
Workshop/
Pengembangan
Kompetensi
Lainnya: 1.
2.
3.
Dst
Surat Tanda Registrasi
(STR)
Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:
Surat Izin Praktik (SIP)
Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:

2
 Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Untuk Tim

Kesehatan Pengusul: Kredensial/Mitra Bestari:
Tuliskan kode sesuai permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap
berdasarkan daftar Kode untuk Tenaga kewenangan klinis yang diminta.
Kesehatan Pengusul yang tersedia. Cantumkan persetujuan sesuai dengan
Setiap daftar kewenangan klinis yang kode yang tersedia. Bubuhkan tanda
diminta harus tercantum kodenya. Jika tangan pada akhir bagian.
terdapat revisi atau perbaikan setelah
kewenangan klinis ini disetujui, maka
harus mengisi kembali formulir yang
baru.
Kode untuk Tenaga Kode untuk Tim
Kesehatan Pengusul: Kredensial/Mitra Bestari:
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya 3. Tidak disetujui karena belum
karena di luar kompetensinya memenuhi kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
karena fasilitas tidak tersedia tersedia
Daftar Kewenangan Klinis
(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh dinas
kesehatan kabupaten/kota)
No. Jenis Diminta Rekomendasi
Pelayanan/Tindakan

Kewenangan Tambahan/
Keterampilan Tambahan

Tanggal: Mengetahui,
Kepala
Puskesmas

(drg. Siti
Marfuah)
NIP.
19700818200012 2
003
Catatan (bila ada):
Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:
No. Nama Jabatan Tanda
Tangan

3
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI
Nama : Muhammad Kamil, S.Tr.Gz
Tampat dan Tanggal Lahir : Barabai, 26 Juni 1998
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Jl. Abdul Khair, Batumandi RT/RW 001/000
Kec. Batumandi, Kab. Balangan
Nomor Telepon/Ponsel : 0856-5416-2298
Alamat Email : muhammadkamil2628@gmail.com
Status Kepegawaian : ASN / Non ASN*
Jenjang Jabatan : (diisi bagi ASN yang bersatus sebagai
pejabat fungsional) Kategori
Keterampilan : Terampil / Mahir / Penyelia*
Kategori Keahlian : Pertama / Muda / Madya / Utama*
Keterangan: *) coret yang tidak perlu

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. TK KERAMAT MANJANG BARABAI (2003 -2004)
2. SDN 2 MAHANG MATANG LANDUNG (2004-2010)
3. MTsN PANDAWAN (2010-2013)
4. SMK KESEHATAN MURSYIDAH BARABAI (2013-2016)
5. POLTEKKES KEMENKES BANJARMASIN (2016-2020)

III. PENGALAMAN KERJA

1. TKS Gizi di Puskesmas Kalibaru (September 2020 – Desember 2021)
2. Tenaga Kontrak BOK Daerah Gizi di Puskesmas Batumandi ( Februari
2022 – Januari 2023)
3. Tenaga TugSus Daerah Gizi di Puskesmas Paringin Selatan
(Februari 2023 – Sekarang)

4
IV.PENGEMBANGAN KOMPETENSI DALAM 5 (LIMA) TAHUN
TERAKHIR
1. .................................................................................................
2. ..................................................................................................
3. ..................................................................................................
4. ..................................................................................................

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Paringin Selatan 14 Agustus 2023

Hormat saya,

Muhammad Kamil, S.Tr.Gz