SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Kamil

Tempat / Tanggal Lahir : Barabai / 26 Juni 1998

Agama : Islam

Alamat : Banua Hanyar Rt/Rw 009/003 Kecamatan Pandawan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kabupaten Hulu Sungai Utara, saya bersedia mengabdikan diri
dan tidak mengajukan pindah / mutasi kerja keluar Daerah Kabupaten Hulu Sungai Utara
minimal 20 (dua puluh) tahun terhitung sejak diangkat menjadi PNS.

Apabila saya mengingkari pernyataan ini dan memohon pindah / mutasi ke luar daerah
Kabupaten Hulu Sungai Utara, maka permohonan pindah / mutasi saya tersebut dapat ditolak
oleh Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Utara, dan surat permohonan pindah / mutasi tersebut
dapat dianggap sebagai Surat Permohonan Pengunduran Diri saya sebagai CPNS / PNS
Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Utara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Barabai, 19 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

Muhammad Kamil

Saksi-saksi yang menyetujui :

Orang Tua/Suami/Istri

Muhammad Noor