KPA Priyo Wibisono, SKM. MPH NIP.

19690315 199203 1 012

19690315 199203 1 012
Pembina / IV a
Kuasa Pengguna Anggaran

Kapus H.Idham Rusdi, S.KM NIP. 19721204 199603 1 002

19721204 199603 1 002
Penata Tk I / IIId
Kepala Puskesmas

PPTK
PPTK H.Idham Rusdi, S.KM
NIP. 19721204 199603 1 002

Nomor surat tugas Nomor : 090/ /PKM-KBR/2021

Tgl Surat dibuat 15 Oktober 2021
Tgl Pelaksanaan 19 Oktober 2021
Untuk Pelacakan dan Pendampingan Penduduk Dengan Risiko Masalah Gizi

Nama Rifki Aulia, S.Gz No Tanggal Kegiatan

NIK 800/ 049/ KES/ 2021 1, 19 Oktober 2021
Pangkat/gol III Utk tgl di SPD
Jabatan Nutritionist 19 Oktober 2021.

Nama Muhammad Novian Noor, A.Md.Kep

NIK 800/ 332/ KES/ 2021
Pangkat/gol II
Jabatan Perawat pelaksana
 Pebri Yanti, AMK
NIP. 19910213 201503 2 010

Nama Desa Tanggal untuk di surat tugas dan Kwitansi ( Harus diisi)
Desa Paya Besar
19 Oktober 2021

1 (Satu) hari

Tempat Kegiatan
di desa Paya Besar
0
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIBARU
Jln. Penas Tani IV Desa Kalibaru RT 001 RW 001 Kec.Batu Benawa ( Kode Pos 71371 )
Email : puskesmaskalibaru16@gmail.com

SURAT - TUGAS
Nomor : 090/ /PKM-KBR/2021

Dasar : DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2021

MENUGASKAN
Kepada :
1. Nama : Rifki Aulia, S.Gz
NIP : 800/ 049/ KES/ 2021
Pangkat / Golongan : III
Jabatan : Nutritionist

1. Nama : Muhammad Novian Noor, A.Md.Kep

NIP : 800/ 332/ KES/ 2021
Pangkat / Golongan : II
Jabatan : Perawat pelaksana

Untuk : Pelacakan dan Pendampingan Penduduk Dengan Risiko Masalah Gizi

Desa Paya Besar
pada tanggal : 19 Oktober 2021

Demikian surat tugas ini dibuat agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Dikeluarkan di :Kalibaru
Pada tanggal : 15 Oktober 2021

Kepala Puskesmas Kalibaru

Kecamatan Batu Benawa

H.Idham Rusdi, S.KM

NIP. 19721204 199603 1 002
 TAHUN ANGGARAN : 2021 No. Bukti :
KODE REKENING : 5.1.02.04.01.0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa Lembar ke : I, II, III, IV
PROGRAM : 1.02.02 PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN
PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
KEGIATAN : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/ Kota
SUB KEGIATAN : 1.02.02.2.02.15 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi Masyarakat
UNIT : 1.02.0.00.0.00.01.0015 Puskesmas Kalibaru

K U I T A N S I / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran SKPD Dinas Kesehatan Kab. Hulu Sungai Tengah
Jumlah Uang : Rp 155,000
Terbilang : Seratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja perjalanan dinas dalam daerah berupa uang harian dalam rangka
Pelacakan dan Pendampingan Penduduk Dengan Risiko Masalah Gizi
Desa Paya Besar
pada tanggal : 19 Oktober 2021
an. Rifki Aulia, S.Gz dan Muhammad Novian Noor, A.Md.Kep
Dengan perincian :
Golongan III : 1 org x 1 Ds x Rp 80,000 = Rp 80,000
Golongan II : 1 org x 1 Ds x Rp 75,000 = Rp 75,000
Jumlah = Rp 155,000

Barabai,
Pelaksana,

Rifki Aulia, S.Gz

800/ 049/ KES/ 2021

Pekerjaan tersebut telah dikerjakan dengan baik dan benar Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Pejabat yang bertanggung jawab,

H. Idham Rusdi, S.KM H. Idham Rusdi, S.KM

NIP. 19721204 199603 1 002 NIP. 19721204 199603 1 002

Menyetujui Setuju dan Lunas dibayar tanggal :

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu BOK

###
Ani Zuraida, S.KM.,M.H.Kes Pebri Yanti, AMK
NIP. 19700228 199503 2 006 NIP. 19910213 201503 2 010
DAFTAR TANDA TERIMA :
Belanja perjalanan dinas biasa berupa uang harian perjalanan dinas dalam daerah tidak terpencil dalam rangka Pelacakan dan Pendampingan Penduduk Dengan
Risiko Masalah Gizi
Pada tanggal : 19 Oktober 2021

Uang Harian/ Jumlah Jumlah Yang

NO. NAMA / NIP Golongan Jabatan Tanda Tangan
Hari Hari Dibayarkan

1 Rifki Aulia, S.Gz III Nutritionist Rp. 80,000 1 Hari Rp. 80,000 1…………
800/ 049/ KES/ 2021

Muhammad Novian Noor,

2 A.Md.Kep II Perawat pelaksana Rp. 75,000 1 Hari Rp. 75,000 2…………
800/ 332/ KES/ 2021

Rp. 155,000
JUMLAH
Seratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah

Bendahara Pengeluaran Pembantu BOK

Pebri Yanti, AMK

NIP. 19910213 201503 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH Berangkat Dari : Puskesmas Kalibaru

Ke : Desa Paya Besar

DINAS KESEHATAN
Jalan SMP No. 44 Barabai Pada Tanggal : 19 Oktober 2021
No Telp: (0517) 41285 fax: (0517) 43533 Kode Pos: 71315 -Email:dinkes@hulusungaitengahkab.go.id

Nomor : 090/ /KES/2021 Tiba di : Desa Paya Besar Berangkat dari : Desa Paya Besar
Lembar Ke : kode :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Pada Tanggal : 19 Oktober 2021 Ke : Puskesmas Kalibaru
1. Pejabat yang Berwenang KUASA PENGGUNA ANGGARAN Pembakal : Desa Paya Besar Pada Tanggal : 19 Oktober 2021
2. Nama / NIP yang Melaksanakan Perjalanan Dinas Rifki Aulia, S.Gz Pembakal : Desa Paya Besar
800/ 049/ KES/ 2021
3. a. Pangkat dan Golongan III
b. Jabatan / Instansi Nutritionist
Pelacakan dan Pendampingan Penduduk Dengan Risiko
4. Maksud Perjalanan Dinas
Masalah Gizi ERMA MARDATILAH ERMA MARDATILAH

5. Alat angkut yang dipergunakan Angkutan darat ( Angkutan Umum)

6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Kalibaru

b. Tempat Tujuan 1 Desa Paya Besar

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 19 Oktober 2021.

c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) c. 19 Oktober 2021.

8. Pengikut: Nama Tanggal Lahir KET

1.
2.
9 Pembebanan Anggaran
a. PD/ SKPD Dinas Kesehatan
1.02.02.2.02.15 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi
b. Kode belanja : Program/Kegiatan/Belanja
Masyarakat

Dikeluarkan di Barabai
Tanggal : 15 Oktober 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

Ani Zuraida, S.KM.,M.H.Kes

NIP. 19700228 199503 2 006
Tiba di : Puskesmas Kalibaru
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 19 Oktober 2021
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa pejalanan dinas tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan waktu yang sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran

Ani Zuraida, S.KM.,M.H.Kes
NIP. 19700228 199503 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH Berangkat Dari : Puskesmas Kalibaru

Ke : Desa Paya Besar

DINAS KESEHATAN
Jalan SMP No. 44 Barabai Pada Tanggal : 19 Oktober 2021
No Telp: (0517) 41285 fax: (0517) 43533 Kode Pos: 71315 -Email:dinkes@hulusungaitengahkab.go.id

Nomor : 090/ /KES/2021 Tiba di : Desa Paya Besar Berangkat dari : Desa Paya Besar
Lembar Ke : kode :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Pada Tanggal : 19 Oktober 2021 Ke : Puskesmas Kalibaru
1. Pejabat yang Berwenang KUASA PENGGUNA ANGGARAN Pembakal : Desa Paya Besar Pada Tanggal : 19 Oktober 2021
2. Nama / NIP yang Melaksanakan Perjalanan Dinas Muhammad Novian Noor, A.Md.Kep Pembakal : Desa Paya Besar
800/ 332/ KES/ 2021
3. a. Pangkat dan Golongan II
b. Jabatan / Instansi Perawat pelaksana
Pelacakan dan Pendampingan Penduduk Dengan Risiko
4. Maksud Perjalanan Dinas
Masalah Gizi ERMA MARDATILAH ERMA MARDATILAH

5. Alat angkut yang dipergunakan Angkutan darat ( Angkutan Umum)

6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Kalibaru

b. Tempat Tujuan 1 Desa Paya Besar

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 19 Oktober 2021.

c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) c. 19 Oktober 2021.

8. Pengikut: Nama Tanggal Lahir KET

1.
2.
9 Pembebanan Anggaran
a. PD/ SKPD Dinas Kesehatan
1.02.02.2.02.15 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi
b. Kode belanja : Program/Kegiatan/Belanja
Masyarakat

Dikeluarkan di Barabai
Tanggal : 15 Oktober 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

Ani Zuraida, S.KM.,M.H.Kes

NIP. 19700228 199503 2 006
Tiba di : Puskesmas Kalibaru
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 19 Oktober 2021
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa pejalanan dinas tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan waktu yang sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran

Ani Zuraida, S.KM.,M.H.Kes

NIP. 19700228 199503 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIBARU
Jln.Penas Tani IV Desa Kalibaru RT 0I RW 0I Kec.Batu Benawa Kode Pos 71371
Email : puskesmaskalibaru16@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar : Surat Tugas dari Kepala Puskesmas Kalibaru
Nomor : 090/ /PKM-KBR/2021
Pada tanggal : 15 Oktober 2021
2. Maksud Perjalanan Dinas : Pelacakan dan Pendampingan Penduduk Dengan Risiko Masalah Gizi
3. a. Lama Perjalanan Dinas : 1 (Satu) hari
b. Tanggal berangkat : 19 Oktober 2021
c. Tanggal kembali : 19 Oktober 2021
4. Tujuan : Desa Paya Besar

5. Hasil yang dicapai :

No Tanggal Tempat Kegiatan Hasil

1 19 Oktober 2021 Desa Paya Besar 0

Laporan Disampaikan Kepada : Kepala Puskesmas Kalibaru

Demikian Laporan Perjalanan Dinas ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kalibaru, 19 Oktober 2021

Yang Membuat Laporan

Rifki Aulia, S.Gz

800/ 049/ KES/ 2021

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kalibaru
Kecamatan Batu Benawa

H.Idham Rusdi, S.KM

NIP. 19721204 199603 1 002
Lampiran Foto kegiatan : Pelacakan dan Pendampingan Penduduk Dengan Risiko Masalah Gizi
Tanggal : 19 Oktober 2021