Formulir Klaim Pelayanan Primer

17080703 - KALI BARU

Identitas Pasien No Kunjungan: 170807030321P000142

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/01/1991

Nomor Kartu Peserta : 0002823988364 Umur : 30 tahun 2 bulan 13 hari
NIK : 6307024101910004 Tanggal Pelayanan : 14/03/2021
Nama : MASDIA Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL. PENAS TANI IV 6/3
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Ibu mengeluh nyeri perut sampai e pinggang

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.80 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 22.00 /menit Heart Rate : 86.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 150 cm - -
Berat Badan : 54.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 80.00 cm IMT : 24.00 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.0 - Spontaneous vertex delivery Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 14/03/2021 )-Tgl Pulang( 14/03/2021 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : NURHAILI

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ NURHAILI

14/03/2021 19:33:09