PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS JEROWARU
Jln. TGH. Mutawalli Yahya Kec. Jerowaru Kab. Lombok Timur KP.83672

KWITANSI

Kode Rekening : 1.02.02.2.02.18.5.1.2.04.01.0001 Dibukukan Tgl :

Tahun Anggaran : 2021 Nomor Buku :

Terima Dari : Pimpinan UPT BLUD Puskesmas Jerowaru selaku Pengguna Anggaran Daerah

Banyaknya Uang : Satu Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Perjalanan Dinas dalam rangka Survey PHBS Rumah Tangga Pada Tanggal
2,3,4,5,7,8,9,10,11,12,14,15,16,17,18,19,21,22, 23 Juni 2021

Terbilang Rp. : 1,800,000

Jerowaru, 2021
MENGETAHUI / MENYETUJUI
Pimpinan UPT BLUD Puskesmas Jerowaru LUNAS DIBAYAR :
Selaku Pengguna Anggaran Daerah Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima Uang,

L. SAMSUL BAHRI YUSUF, A.MKG MARDIANA, A.Md. Keb Nama : Hj.Johariah

NIP. 19731118 199603 1 001 NIP. 19871231 200901 2 002 Pekerjaan : Kader
Alamat : Jerowaru

Saksi - saksi : a. Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik

1. b. Barang-barang tersebut telah diterima cukup dan dalam
2. keadaan baik, dan telah masih dalam buku inventaris
No. …………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS JEROWARU
Jln. TGH. Mutawalli Yahya Kec. Jerowaru Kab. Lombok Timur KP.83672

KWITANSI

Kode Rekening : 1.02.02.2.02.18.5.1.2.04.01.0026 Dibukukan Tgl :

Tahun Anggaran : 2021 Nomor Buku :

Terima Dari : Pimpinan UPT BLUD Puskesmas Jerowaru selaku Pengguna Anggaran Daerah

Banyaknya Uang : Tiga Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Foto Copy Kuesioner PHBS Rumah Tangga dalam rangka Survey PHBS Rumah Tangga Pada Tanggal
2,3,4,5,7,8,9,10,11,12,14,15,16,17,18,19,21,22, 23 Juni 2021

Terbilang Rp. : 300,000

Jerowaru, 2021
MENGETAHUI / MENYETUJUI
Pimpinan UPT BLUD Puskesmas Jerowaru LUNAS DIBAYAR :
Selaku Pengguna Anggaran Daerah Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima Uang,

L. SAMSUL BAHRI YUSUF, A.MKG MARDIANA, A.Md. Keb Nama : Noviyati Annur Jiwani
NIP. 19731118 199603 1 001 NIP. 19871231 200901 2 002 Pekerjaan : Petugas
Alamat : Jerowaru

Saksi - saksi : a. Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik

1. b. Barang-barang tersebut telah diterima cukup dan dalam
2. keadaan baik, dan telah masih dalam buku inventaris
No. …………………………….
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : /PKM.JRW/VI/2021

Tanggal : Juni 2021

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH (Rp) KET

1 Perjalanan Dinas dalam rangka Survey PHBS Rumah Tanggal 2, 3 Juni 2021 ke Dusun Otak Desa a/n Hj. Johariah 100,000

Perjalanan Dinas dalam rangka Survey PHBS Rumah Tanggal 3, 4 Juni 2021 ke Dusun Jerowaru Daye a/n Laili
2 100,000
Maesarah

3 Perjalanan Dinas dalam rangka Survey PHBS Rumah Tanggal 4, 5 Juni 2021 ke Montong Wasi a/n Masrah 100,000

4 Perjalanan Dinas dalam rangka Survey PHBS Rumah Tanggal 5, 7 Juni 2021 ke Dusun Gubuk Orang a/n Sumiati 100,000

Perjalanan Dinas dalam rangka Survey PHBS Rumah Tanggal 7,8 Juni 2021 ke Dusun Karang Temu a/n Herna
5 100,000
Susanti

Perjalanan Dinas dalam rangka Survey PHBS Rumah Tanggal 8, 9 Juni 2021 ke Dusun Jerowaru Bat a/n Elsa
6 100,000
Widya Paawita

Perjalanan Dinas dalam rangka Survey PHBS Rumah Tanggal 9, 10 Juni 2021 ke Dusun Sepapan a/n Bat Bq.
7 100,000
Sumanggi

8 Perjalanan Dinas dalam rangka Survey PHBS Rumah Tanggal 10, 11 Juni 2021 ke Dusun Penendem a/n Mariani 100,000

Perjalanan Dinas dalam rangka Survey PHBS Rumah Tanggal 11, 12 Juni 2021 ke Dusun Orong Bukal a/n
9 100,000
Rahmawati

10 Perjalanan Dinas dalam rangka Survey PHBS Rumah Tanggal 12, 14 Juni 2021 ke Dusun Pandan a/n Megawati 100,000

Perjalanan Dinas dalam rangka Survey PHBS Rumah Tanggal 14, 15 Juni 2021 ke Dusun Pengangsing a/n
11 100,000
Hidayati Sayuti
Perjalanan Dinas dalam rangka Survey PHBS Rumah Tanggal 15, 16 Juni 2021 ke Dusun Batu Bawi a/n Nurul
12 100,000
Aini

13 Perjalanan Dinas dalam rangka Survey PHBS Rumah Tanggal 16, 17 Juni2021 ke Dusun Linjang a/n Zulaini 100,000

14 Perjalanan Dinas dalam rangka Survey PHBS Rumah Tanggal 17, 18 Juni 2021 ke Dusun Orang a/n Nurhanah 100,000

Perjalanan Dinas dalam rangka Survey PHBS Rumah Tanggal 18, 19 Juni 2021 ke Dusun Serumbung Barat a/n
15 100,000
Sarni
Perjalanan Dinas dalam rangka Survey PHBS Rumah Tanggal 19, 21 Juni 2021 ke Dusun Ujung Utara a/n Ria
16 100,000
Andani

Perjalanan Dinas dalam rangka Survey PHBS Rumah Tanggal 21, 22 Juni 2021 ke Dusun Pemongkong Selatan
17 100,000
a/n Yunita Ariani

18 Perjalanan Dinas dalam rangka Survey PHBS Rumah Tanggal 22, 23 Juni 2021 ke Dusun Erot a/n Fitriani 100,000

JUMLAH 1,800,000
TERBILANG : Satu Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah
Telah dibayar sejumlah Jerowaru, Tanggal,……..
Rp 1,800,000 Telah menerima jumlah uang Sebesar
Rp 1,800,000
Yang Menerima,

MARDIANA, A.Md. Keb Hj. Johariah

NIP.19871231 200901 2 002

MENGETAHUI
Pimpinan UPT BLUD Puskesmas Jerowaru
Selaku Pengguna Anggaran Daerah

L. SAMSUL BAHRI YUSUF, A.MKG

NIP. 19731118 199603 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS JEROWARU
Jln. TGH. Mutawalli Yahya Kec. Jerowaru Kab. Lombok Timur KP.83672

SURAT TUGAS
NOMOR : /PKM-JRWR/VI/2021
TANGGAL 2-Jun-21

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : L. SAMSUL BAHRI YUSUF, A.MKG

NIP : 19731118 199603 1 001
Jabatan : Pimpinan UPT BLUD Puskesmas Jerowaru

Memberikan Tugas Kepada :

NO NAMA NIP TANGGAL TEMPAT TUJUAN MAKSUD PERJALANAN
1 Hj. Johariah 2,3 Juni 2021 OtaK Desa Survey PHBS Rumah Tangga
2 Laili Maesarah 3,4 Juni 2021 Jerowaru Daye Survey PHBS Rumah Tangga
3 Masrah 4,5 Juni 2021 Montong Wasi Survey PHBS Rumah Tangga
4 Sumiati 5,7 Juni2021 Gubuk Orang Survey PHBS Rumah Tangga
5 Herna Susanti 7,8 Juni 2021 Karang Temu Survey PHBS Rumah Tangga
6 Widia Parawita 8,9 Juni 2021 Jerowaru Bat Survey PHBS Rumah Tangga
7 Bq. Sumanggi 9,10 Juni 2021 Sepapan Survey PHBS Rumah Tangga
8 Mariani 10,11 Juni2021 Penendem Survey PHBS Rumah Tangga
9 Rahmawati 11,12 Juni 2021 Orong Bukal Survey PHBS Rumah Tangga
10 Megawati 12, 14 Juni2021 Pandan Survey PHBS Rumah Tangga
11 Hidayati Sayuti 14,15 Juni2021 Pengangsing Survey PHBS Rumah Tangga
12 Nurul Aini 15,16 Juni 2021 Batu Bawi Survey PHBS Rumah Tangga

13 Zulaini 16,17 Juni2021 Linjang Survey PHBS Rumah Tangga

14 Nurhanah 17,18 Juni 2021 Dusun orang Survey PHBS Rumah Tangga

15 Sarni 18,19 Juni 2021 Serumbung Survey PHBS Rumah Tangga

16 Ria Andani 19,21 Juni2021 Ujung Survey PHBS Rumah Tangga

17 Yunita Ariani 21,22 Juni 2021 Pemongkong Selatan Survey PHBS Rumah Tangga

18 Fitriani 22,23 Juni 2021 Erot Survey PHBS Rumah Tangga

Pembiayaan Perjalanan dibebankan kepada : APBD Satker Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur Tahun 2021.
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.

Pimpinan UPT BLUD Puskesmas Jerowru

Kabupaten Lombok Timur Propinsi NTB
T.A 2021

L. SAMSUL BAHRI YUSUF, A.MKG

NIP. 19731118 199603 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS JEROWARU
Jln Raya Jerowaru – Tanjung Ringgit Kec. Jerowaru Kabupaten Lombok Timur

URAT TUGAS

NOMOR : /PKM-JRWR/ IV /2017

Yang bertanda tangan
TANGGAL
dib : 1 April 2017

Nama
NIP
Jabatan : AHMAD ROFII,S.ST
: 19601231 198301 1 092
Memberikan: Kepala Puskesmas Jerowaru

NO
1
2 NAMA NIP TANGGAL TEMPAT TUJUAN MAKSUD PERJALANAN
3 - 10-Apr-17
4 - 11-Apr-17
5 - 12-Apr-17 Pengiriman Spesimen Dahak
- 13-Apr-17
Pembi - 15-Apr-17
Kabupaten Lombok Timur Tahun 2017.
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Jerowru

Kabupaten Lombok Timur Propinsi NTB
T.A 2017

AHMAD ROFII,S.ST
NIP. 19601231 198301 1 092
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS JEROWARU
Jln Raya Jerowaru – Tanjung Ringgit Kec. Jerowaru Kabupaten Lombok Timur

URAT TUGAS

NOMOR : /PKM-JRWR/ XI /2016

Yang bertanda tangan
TANGGAL
dib : 1 November 2016

Nama
NIP
Jabatan : AHMAD ROFII,S.ST
: 19601231 198301 1 092
Memberikan: Kepala Puskesmas Jerowaru

NO
1
2 NAMA NIP TANGGAL TEMPAT TUJUAN MAKSUD PERJALANAN
19920
211
Asep Rodial
20150
Qusairi
21 Mengumpulkan Penderita Dengan
002 26-Nov-16 Pandan Gejala Batuk Lebih Dari Dua Minggu
Pada Posyandu Paru Sehat

Baidatul Ipaah
Pembi

Kabupaten Lombok Timur Tahun 2016.

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Jerowru

Kabupaten Lombok Timur Propinsi NTB
T.A 2016
 AHMAD ROFII,S.ST
NIP. 19601231 198301 1 092

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS JEROWARU
Jln Raya Jerowaru – Tanjung Ringgit Kec. Jerowaru Kabupaten Lombok Timur

URAT TUGAS

NOMOR : /PKM-JRWR/ XI /2016

Yang bertanda tangan
TANGGAL
dib : 1 November 2016

Nama
NIP
Jabatan : AHMAD ROFII,S.ST
: 19601231 198301 1 092
Memberikan: Kepala Puskesmas Jerowaru

NO
1
2 NAMA NIP TANGGAL TEMPAT TUJUAN MAKSUD PERJALANAN
Mega -
Mengumpulkan Penderita Dengan
26-Nov-16 Pandan Gejala Batuk Lebih Dari Dua Minggu
Iq. Kadir - Pada Posyandu Paru Sehat
Pembi

Kabupaten Lombok Timur Tahun 2016.

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Jerowru

Kabupaten Lombok Timur Propinsi NTB
T.A 2016
 AHMAD ROFII,S.ST
NIP. 19601231 198301 1 092

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS JEROWARU
Jln Raya Jerowaru – Tanjung Ringgit Kec. Jerowaru Kabupaten Lombok Timur

URAT TUGAS

NOMOR : /PKM-JRWR/ XI /2016

Yang bertanda tangan
TANGGAL
dib : 1 November 2016

Nama
NIP
Jabatan : AHMAD ROFII,S.ST
: 19601231 198301 1 092
Memberikan: Kepala Puskesmas Jerowaru

NO
1
NAMA NIP TANGGAL TEMPAT TUJUAN MAKSUD PERJALANAN
Sepapan Bat, Telong - Elong,
pelambik, Seganteng, Mangkung,
1,2,3,5,8,9,10,12,1
Ujung, Batu Bawi, Ekas, Jlok
Baidatul Ipaah - 5,16,17,19,22,23,2 Pengambilan Dahak Suspek TB
Buso, seriwe, Swage, Keranji,
4 November 2016
Mungkik, pengoros Luah, Mt. Bt.
Pembi Bawi

Kabupaten Lombok Timur Tahun 2016.

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.
 Kepala Puskesmas Jerowru
Kabupaten Lombok Timur Propinsi NTB
T.A 2016

AHMAD ROFII,S.ST
NIP. 19601231 198301 1 092

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS JEROWARU
Jln Raya Jerowaru – Tanjung Ringgit Kec. Jerowaru Kabupaten Lombok Timur

URAT TUGAS

NOMOR : /PKM-JRWR/X/2016
Yang bertanda tangan
TANGGAL
dib : 1 Oktober 2016

Nama
NIP
Jabatan : AHMAD ROFII,S.ST
: 19601231 198301 1 092
Memberikan: Kepala Puskesmas Jerowaru

NO
1
2 NAMA NIP TANGGAL TEMPAT TUJUAN MAKSUD PERJALANAN
3 Bq. Sumanggi - 1-Nov-16 Sepapan Bat
4 Hapsah - 2-Nov-16 Telong - Elong
5 Bq. Hurmiah - 3-Nov-16 Pelambik
6 Rosdiana - 5-Nov-16 Seganteng
7 Salmiah - 8-Nov-16 Mangkung
8 Nafisah - 9-Nov-16 Ujung
9 Nurul Aini - 10-Nov-16 Batu Bawi
10 Iq. Cici - 12-Nov-16 Ekas Pengambilan Dahak Suspek TB
 Pengambilan Dahak Suspek TB
11 Iq. Yuliana - 15-Nov-16 Jlok Buso
12 Nurmah - 16-Nov-16 Seriwe
13 Fatmah - 17-Nov-16 Swage
14 Iq.Meli - 19-Nov-16 Keranji
15 Ayunah - 22-Nov-16 Mungkik
Iq. Indrawati - 23-Nov-16 Pengoros Luah
PembiNurhayati - 24-Nov-16 Mt. Bt. Bawi
Kabupaten Lombok Timur Tahun 2016.
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Jerowru

Kabupaten Lombok Timur Propinsi NTB
T.A 2016

AHMAD ROFII,S.ST
NIP. 19601231 198301 1 092

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS JEROWARU
Jln Raya Jerowaru – Tanjung Ringgit Kec. Jerowaru Kabupaten Lombok Timur

URAT TUGAS

NOMOR : /PKM-JRWR/ XI /2016

Yang bertanda tangan
TANGGAL
dib : 1 November 2016

Nama
NIP
Jabatan : AHMAD ROFII,S.ST
: 19601231 198301 1 092
Memberikan: Kepala Puskesmas Jerowaru

NO
1
NAMA NIP TANGGAL TEMPAT TUJUAN MAKSUD PERJALANAN

199202
Ujung Ketangge, Jlok Buso, Kunjungan Rumah dan Pemeriksaan
11 1,5,12,29,30
Asep Rodial Qusairi Pemongkong Bat, Jerowaru Bat , Kontak Serumah Pada Kunjungan
201502 November 2016
Pemongkong Timuk Rumah Penderita TB BTA (+)
1 002
Pembi
 Kabupaten Lombok Timur Tahun 2016.
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Jerowru

Kabupaten Lombok Timur Propinsi NTB
T.A 2016

AHMAD ROFII,S.ST
NIP. 19601231 198301 1 092

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS JEROWARU
Jln Raya Jerowaru – Tanjung Ringgit Kec. Jerowaru Kabupaten Lombok Timur

URAT TUGAS

NOMOR : /PKM-JRWR/ XI /2016

Yang bertanda tangan
TANGGAL
dib : 1 November 2016

Nama
NIP
Jabatan : AHMAD ROFII,S.ST
: 19601231 198301 1 092
Memberikan: Kepala Puskesmas Jerowaru

NO
1
 2 NAMA NIP TANGGAL TEMPAT TUJUAN MAKSUD PERJALANAN
3 Iq. Zaenudin - 1-Nov-16 Ujung Ketangge
4 Irma Suryani - 5-Nov-16 Jlok Buso Kunjungan Rumah dan Pemeriksaan
5 Dian - 12-Nov-16 Pemongkong Bat Kontak Serumah Pada Kunjungan
Rumah Penderita TB BTA (+)
Seniwati - 29-Nov-16 Jerowaru Bat
Pembi Linda - 30-Nov-16 Pemongkong Timuk
Kabupaten Lombok Timur Tahun 2016.
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Jerowru

Kabupaten Lombok Timur Propinsi NTB
T.A 2016

AHMAD ROFII,S.ST
NIP. 19601231 198301 1 092
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Bismillahirrahmanirrahim
Assalamu'alaikum Wr. Wb.

I. Dasar Perjalanan Dinas (SPPD)

1 . Tanggal : 02 Juni 2021
2 . Nomor : / VI/ PKM.JRW / 2021
3 . Waktu : 2,3,4,5,7,8,9,10,11,12,14,15,16,17,18,19,21,22,23 Juni 2021
4 . Tempat Tujuan : Otak Desa, Jerowaru Daye, Montong Wasi, Gubuk Orang, Karang Temu, Jerowaru Bat, Sepapan, Penendem,
Orong Bukal, Pandan, Pengangsing, Batu Bawi, Linjang, Dusun orang, Serumbung, Ujung , Pemongkong
Selatan, Erot

II. Identitas Pejabat yang melakukan Perjalanan Dinas :

1 a. Nama : Hj. Johariah 16 a. Nama : Ria Andani
b. Jabatan : Kader b. Jabatan : Kader
2 a. Nama : Laili Maesarah 17 a. Nama : Yunita Ariani
b. Jabatan : Kader b. Jabatan : Kader
3 a. Nama : Masrah 18 a. Nama : Fitriani
b. Jabatan : Kader b. Jabatan : Kader
4 a. Nama : Sumiati
b. Jabatan : Kader
5 a. Nama : Herna Susanti
b. Jabatan : Kader
6 a. Nama : Elsa Widya P
b. Jabatan : Kader
7 a. Nama : Bq. Sumanggi
b. Jabatan : Kader
8 a. Nama : Mariani
b. Jabatan : Kader
9 a. Nama : Rahmawati
b. Jabatan : Kader
10 a. Nama : Megawati
b. Jabatan : Kader
11 a. Nama : Hidayati Sayuti
b. Jabatan : Kader

12 a. Nama : Nurul Aini

b. Jabatan : Kader
13 a. Nama : Zulaini
b. Jabatan : Kader
14 a. Nama : Nurhanah
b. Jabatan : Kader
15 a. Nama : Sarni
b. Jabatan : Kader
 LAPORAN HASIL KEGIATAN

NO TANGGAL LOKASI HASIL KEGIATAN

1

B Kesimpulan / Saran Perbaikan

1.
 TANDA TERIMA TRANSPORT
TANGGAL : 2,3,4,5,7,8,9,10,11,12,14,15,16,17,18,19,21,22, 23 Juni 2021

JML TRANSPORT / JUMLAH

NO NAMA JABATAN HARI HARI DITERIMA
TANDA TERIMA

1 2 3 4 5 6 7
1 Kader 2 Rp 50,000 Rp 100,000 1
2 Kader 2 Rp 50,000 Rp 100,000 2
3 Kader 2 Rp 50,000 Rp 100,000 3
4 Kader 2 Rp 50,000 Rp 100,000 4
5 Kader 2 Rp 50,000 Rp 100,000 5
6 Kader 2 Rp 50,000 Rp 100,000 6
7 Kader 2 Rp 50,000 Rp 100,000 7
8 Kader 2 Rp 50,000 Rp 100,000 8
9 Kader 2 Rp 50,000 Rp 100,000 9
10 Kader 2 Rp 50,000 Rp 100,000 10
11 Kader 2 Rp 50,000 Rp 100,000 11
12 Kader 2 Rp 50,000 Rp 100,000 12
13 Kader 2 Rp 50,000 Rp 100,000 13
14 Kader 2 Rp 50,000 Rp 100,000 14
15 Kader 2 Rp 50,000 Rp 100,000 15
16 Kader 2 Rp 50,000 Rp 100,000 16
17 Kader 2 Rp 50,000 Rp 100,000 17
18 Kader 2 Rp 50,000 Rp 100,000 18
Terbilang Satu Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah

Jerowaru, 2021
Setuju dibayar Lunas Dibayar
Pimpinan Puskesmas Jerowaru Bendahara BOK

L. SAMSUL BAHRI YUSUF, A.MKG MARDIANA, A.Md. Keb

NIP. 19731118 199603 1 001 NIP. 19871231 200901 2 002
 TANDA TERIMA TRANSPORT

TANGGAL : 10, 11, 12,13 dan 15 April 2017

JML TRANSPORT / JUMLAH

NO NAMA JABATAN HARI HARI DITERIMA
TANDA TERIMA

1 2 3 4 5 6
1 Kader Rp 15,000 Rp - 1
Kader
2 Rp 15,000 Rp - 2
3 Kader Rp 15,000 Rp - 3
4 Kader Rp 15,000 Rp - 4
5 Kader Rp 15,000 Rp - 5
Jumlah Rp -

Setuju dibayar
Kepala Puskesmas Jerowaru

AHMAD ROFII,S.ST
NIP. 19601231 198301 1 092
 TANDA TERIMA TRANSPORT

TANGGAL : 26 November 2016

JML TRANSPORT / JUMLAH

NO NAMA JABATAN HARI HARI DITERIMA
TANDA TERIMA

1 2 3 4 5 6
1 Asep Rodial Qusairi Petugas 1 Rp 30,000 Rp 30,000 1
2 Baidatul Ipaah Petugas 1 Rp 30,000 Rp 30,000 2
Jumlah Rp 60,000

Setuju dibayar
Kepala Puskesmas Jerowaru

AHMAD ROFII,S.ST
NIP. 19601231 198301 1 092
 TANDA TERIMA TRANSPORT

TANGGAL : 26 November 2016

JML TRANSPORT / JUMLAH

NO NAMA JABATAN HARI HARI DITERIMA
TANDA TERIMA

1 2 3 4 5 6
1 Mega kader 1 Rp 10,500 Rp 10,500 1
2 Iq. Kadir Kader 1 Rp 10,500 Rp 10,500 2
Jumlah Rp 21,000

Setuju dibayar
Kepala Puskesmas Jerowaru

AHMAD ROFII,S.ST
NIP. 19601231 198301 1 092
 TANDA TERIMA TRANSPORT

TANGGAL : 1,2,3,5,8,9,10,12,15,16,17,19,22,23,24 November 2016

JML TRANSPORT / JUMLAH

NO NAMA JABATAN HARI HARI DITERIMA
TANDA TERIMA

1 2 3 4 5 6
1 Baidatul Ipaah Petugas 15 Rp 30,000 Rp 450,000 1
Jumlah Rp 450,000

Setuju dibayar
Kepala Puskesmas Jerowaru

AHMAD ROFII,S.ST
NIP. 19601231 198301 1 092
 TANDA TERIMA TRANSPORT

TANGGAL : 1,2,3,5,8,9,10,12,15,16,17,19,22,23,24 November 2016

JML TRANSPORT / JUMLAH

NO NAMA JABATAN HARI HARI DITERIMA
TANDA TERIMA

1 2 3 4 5 6
1 Bq. Sumanggi Kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 1
2 Hapsah Kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 2
3 Bq. Hurmiah Kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 3
4 Rosdiana Kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 4
5 Salmiah Kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 5
6 Nafisah Kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 6
7 Nurul Aini Kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 7
8 Iq. Cici Kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 8
9 Iq. Yuliana Kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 9
10 Nurmah Kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 10
11 Fatmah Kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 11
12 Iq.Meli Kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 12
13 Ayunah Kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 13
14 Iq. Indrawati Kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 14
15 Nurhayati Kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 15
Jumlah Rp 225,000

Setuju dibayar
Kepala Puskesmas Jerowaru

AHMAD ROFII,S.ST
NIP. 19601231 198301 1 092
 TANDA TERIMA TRANSPORT

TANGGAL : 1,5,12,29,30 November 2016

JML TRANSPORT / JUMLAH

NO NAMA JABATAN HARI HARI DITERIMA
TANDA TERIMA

1 2 3 4 5 6
1 Asep Rodial Q. Petugas 5 Rp 30,000 Rp 150,000 1
Jumlah Rp 150,000

Setuju dibayar
Kepala Puskesmas Jerowaru

AHMAD ROFII,S.ST
NIP. 19601231 198301 1 092
 TANDA TERIMA TRANSPORT

TANGGAL : 1,5,12,29,30 November 2016

JML TRANSPORT / JUMLAH

NO NAMA JABATAN HARI HARI DITERIMA
TANDA TERIMA

1 2 3 4 5 6
1 Iq. Zaenudin kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 1
2 Irma Suryani kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 2
3 Dian kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 3
4 Seniwati kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 4
5 Linda kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 5
Jumlah Rp 75,000

Setuju dibayar
Kepala Puskesmas Jerowaru

AHMAD ROFII,S.ST
NIP. 19601231 198301 1 092