RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : /PKM-JRWR /X/2023

Tanggal : 2 OKTOBER 2023

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH (Rp) KET

Transport perjalanan dinas dalam rangka screning kesehatan lansia di

posyandu, a/n.Yuniarita Pitrianingsih pada tanggal 2, 3, 4, 5, 7, 9, 10,
1 750,000
11, 12, 14, 16, 17, 18, 19, 21 Oktober 2023 Puskesmas jerowaru kab
lotim

Transport perjalanan dinas dalam rangka screning kesehatan lansia di

2 posyandu, a/n.Desti Asri Lusiana pada tanggal 2, 3, 4, 5, 7, 9, 10, 11, 750,000
12, 14, 16, 17, 18, 19, 21 Oktober 2023 Puskesmas jerowaru kab lotim

Transport perjalanan dinas dalam rangka screning kesehatan lansia di

posyandu, a/n.Gina Herlina Rahmah pada tanggal 2, 3, 4, 5, 7, 9, 10,
3 11, 12, 14, 16, 17, 18, 19, 21 Oktober 2023 Puskesmas jerowaru kab 750,000
lotim
Transport perjalanan dinas dalam rangka screning kesehatan lansia di
posyandu, a/n.Sumarni pada tanggal 2, 3, 4, 5, 7, 9, 10, 11, 12, 14, 16,
4 17, 18, 19, 21 Oktober 2023 Puskesmas jerowaru kab lotim 750,000

Transport perjalanan dinas dalam rangka screning kesehatan lansia di

posyandu, a/n.Dewi suciani pada tanggal 2, 3, 4, 5, 7, 9, 10, 11, 12,
5 14, 16, 17, 18, 19, 21 Oktober 2023 Puskesmas jerowaru kab lotim 750,000

Transport perjalanan dinas dalam rangka screning kesehatan lansia di

posyandu, a/n.Raodatul Hasanah pada tanggal 2, 3, 4, 5, 7, 9, 10, 11,
6 12, 14, 16, 17, 18, 19, 21 Oktober 2023 Puskesmas jerowaru kab lotim 750,000

JUMLAH 4,500,000
TERBILANG : EMPAT JUTA LIMA RATUS RIBU RUPIAH

Telah dibayar sejumlah Jerowaru, Tanggal,……..

Rp 4,500,000 Telah menerima jumlah uang Sebesar
Bendahara Pengeluaran Rp 4,500,000
Yang Menerima,

MARDIANA, S. Keb YUNIARITA PITRIANINGSIH, A.Md.Keb

NIP. 19871231 200901 2 002 NIP. 19870602 201704 2 002

MENGETAHUI
Pimpinan UPT BLUD Puskesmas Jerowaru
Selaku Pengguna Anggaran Daerah
MUNAWIR SUBHAN,S.KM
NIP. 19731118 199603 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS JEROWARU
Jln. TGH. MutawalliYahyaJerowaruKab. Lombok Timur KP.83672
Email: pkm.jerowaru@gmail.com HP : 085904317665 Kode Pos. 836676

KWITANSI

Kode Rekening : 1.02.02.2.02.07.5.1.2.04.01.0001 Dibukukan Tgl :

Tahun Anggaran : 2023 Nomor Buku :

TERIMA DARI : Pimpinan UPT BLUD Puskesmas Jerowaru selaku Pengguna Anggaran Daerah

BANYAKNYA UANG : EMPAT JUTA LIMA RATUS RIBU RUPIAH

UNTUK PEMBAYARAN : Transport lokal Dalam Rangka screning kesehatan lansia di posyandu tanggal 2, 3,
4, 5, 7, 9, 10, 11, 12, 14, 16, 17, 18, 19, 21 Oktober 2023 a.n Yuniarita Pitrianingsih
dkk, sesuai daftar rincian biaya perjalanan dinas terlampir.

Terbilang Rp. : 4,500,000

Jerowaru,
MENGETAHUI / MENYETUJUI : LUNAS DIBAYAR : Yang Menerima Uang,
Pimpinan UPT BLUD Puskesmas Jerowaru Bendahara Pengeluaran,
Selaku Pengguna Anggaran Daerah

Nama : YUNIARITA PITRIANINGSIH

MUNAWIR SUBHAN,S.KM MARDIANA, S. Keb Pekerjaan : PNS
NIP. 19751231 200003 1 015 NIP. 199871231 200901 2 002 Alamat : jerowaru

Saksi - saksi : a. Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik

1. b. Barang-barang tersebut telah diterima cukup dan dalam
2. keadaan baik, dan telah masih dalam buku inventaris
No. …………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS JEROWARU
Jln. TGH. MutawalliYahyaJerowaruKab. Lombok Timur KP.83672
Email: pkm.jerowaru@gmail.com HP : 085904317665 Kode Pos. 836676

SURAT TUGAS
NOMOR : /PKM-JRWR/ X/2023
TANGGAL : 2 OKTOBER 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUNAWIR SUBHAN,S.KM

NIP : 19751231 200003 1 015
Jabatan : Pimpinan UPT BLUD Puskesmas Jerowaru

Memberikan Tugas Kepada :

MAKSUD
NO NAMA NIP TANGGAL TEMPAT TUJUAN
PERJALANAN

Rumes,Sepapan timuk,Sepapan
2, 3, 4, 5, 7, 9, 10, Bat,Dasan repok,Orong
Yuniarita 11, 12, 14, 16, 17, Bukal,Penendem,Bare Due,Batu screning kesehatan
1 19870602 201704 2 002
Pitrianingsih 18, 19, 21 Oktober Golok,Mtng Batu Bawi,Batu lansia di posyandu
2023 bawi,Linjang,Kerong,
Pejeruk,Belatung,Tumpuk

Pandan, Temorok,Dasan
2, 3, 4, 5, 7, 9, 10, orang,Paek, Pengansing, Sejawe,
11, 12, 14, 16, 17, Swage,Mungkik, Keranji,montong screning kesehatan
2 Desti Asri Lusiana 18, 19, 21 Oktober singin, Permas,ujung batu lansia di posyandu
2023 putik,Montong agung,Gili
belek,gili re

Serumbung Bat,Serumbung
Timuk,Ujung Induk,Ujung
2, 3, 4, 5, 7, 9, 10, Barat,Ujung Betok,Pemongkong
Gina Herlina 11, 12, 14, 16, 17, Selatan,Pemongkong screning kesehatan
3 18, 19, 21 Oktober Timur,Pemongkong lansia di posyandu
Rahmah
2023 Barat,Erot,Jelok Buso,Tanak
Pait,Sekilat,Pelambik,Poton
bako,Tanak lentung

Otak Dese,Jerowaru
Daye,Telong-Elong,Dasan
2, 3, 4, 5, 7, 9, 10,
tutuk,Lis,Pengoros
11, 12, 14, 16, 17, screning kesehatan
4 Sumarni 18, 19, 21 Oktober
Luah,Jerowaru Bat,Jor,Mtng
lansia di posyandu
wasi,Gubuk Orang,Kebon
2023
Belek,Karang Temu,Rau
Belek,ratu Mepen,Mangkung

Kwang Rundun,Kwang rundun

Bat,Kwang Rundun Lauq,Kwang
2, 3, 4, 5, 7, 9, 10,
Rundun
11, 12, 14, 16, 17, screning kesehatan
5 Dewi suciani 18, 19, 21 Oktober
Timuk,Tabuan,Kelebuh,Pengoros
lansia di posyandu
,Aro inak,UPT pengoros,Ujung
2023
ketangge,Ujung Gol,Telone,Teluk
dalem,Sunut,Lendang Lombok

Batu dagong,Sungkun,lendang
2, 3, 4, 5, 7, 9, 10, Terak,Bagek Cendon,Tenges -
11, 12, 14, 16, 17, Enges,Ekas,Seriwe,Ujung screning kesehatan
6 Raodatul Hasanah 18, 19, 21 Oktober Baru,Semerarang,Temodo1,Tem lansia di posyandu
2023 odo 2,Kaliantan,Lendang
Pelisak,Sengklok,Setapuk

Pembiayaan Perjalanan di bebankan kepada : APBD Satker Dinas Kesehatan

Kabupaten Lombok Timur Tahun 2023.
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.

Pimpinan UPT BLUD Puskesmas Jerowaru

Kabupaten Lombok Timur Propinsi NTB
MUNAWIR SUBHAN,S.KM
NIP. 19751231 200003 1 015
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Bismillahirrahmanirrahim
Assalamu'alaikum Wr. Wb.

I. Dasar Perjalanan Dinas (SPPD)

1. Tanggal : 02 Oktober 2023
2. Nomor : / PKM.JRW / X / 2023
3. Waktu : 2, 3, 4, 5, 7, 9, 10, 11, 12, 14, 16, 17, 18, 19, 21 Oktober 2023
4. Tempat Tujuan : Rumes,Sepapan timuk,Sepapan Bat,Dasan repok,Orong
Bukal,Penendem,Bare Due,Batu Golok,Mtng Batu Bawi,Batu
bawi,Linjang,Kerong,Pejeruk, Belatung,Tumpuk,Pandan, Temorok,Dasan
orang,Paek, Pengansing, Sejawe, Swage,Mungkik, Keranji,montong
singin, Permas,ujung batu putik,Montong agung,Gili belek,gili
re,Serumbung Bat,Serumbung Timuk,Ujung Induk,Ujung Barat,Ujung
Betok,Pemongkong Selatan,Pemongkong Timur,Pemongkong
Barat,Erot,Jelok Buso,Tanak Pait,Sekilat,Pelambik,Poton bako,Tanak
Nentung,Otak Dese,Jerowaru Daye,Telong-Elong,Dasan
tutuk,Lis,Pengoros Luah,Jerowaru Bat,Jor,Mtng wasi,Gubuk
Orang,Kebon Belek,Karang Temu,Rau Belek,ratu
Mepen,Mangkung,Kwang Rundun,Kwang rundun Bat,Kwang Rundun
Lauq,Kwang Rundun Timuk,Tabuan,Kelebuh,Pengoros,Aro inak,UPT
pengoros,Ujung ketangge,Ujung Gol,Telone,Teluk dalem,Sunut,Lendang
Lombok,Batu dagong,Sungkun,lendang Terak,Bagek Cendon,Tenges -
Enges,Ekas,Seriwe,Ujung Baru,Semerarang,Temodo1,Temodo
2,Kaliantan,Lendang Pelisak,Sengklok,Setapuk

II. Identitas Pejabat yang melakukan Perjalanan Dinas :

NO NAMA NIP GOL/PANGKAT JABATAN

1 Yuniarita Pitrianingsih
2 Desti Asri Lusiana
3 Gina Herlina Rahmah
4 Sumarni
5 Dewi Suciani
5 Raodatul Hasanah
19870602 201704 2 002 II/d BIDAN
- BIDAN
- BIDAN
- PERAWAT
- PERAWAT
- BIDAN

III. Maksud dan Tujuan : Perjalanan Dinas dalam rangka screning kesehatan lansia di posyandu

IV. Hasil Perjalanan Dinas : Hasil kegiatan terlampir

Billahittaufiq Wal Hidayah

Wassalamu'alaikum Wr. Wb. Jerowaru , Oktober 2023
Yang Melakukan Perjalanan,
1 Yuniarita Pitrianingsih ( )
2 Desti Asri Lusiana ( )
3 Gina Herlina Rahmah ( )
4 Sumarni ( )
5 Dewi suciani ( )
6 Raodatul Hasanah ( )
 LAPORAN PROGRAM PELAYANAN LANJUT USIA
NTB
BULAN OKTOBER TAHUN 2023

SASARAN
Jumlah yang dibina / yang mendapat
pelayanan kesehatan
Jumlah Lansia Risti
Jumlah
No Jumlah Lansia (≥ 70 tahun)
DESA Pra Lansia Pra Lansia Lansia Lansia Risti
Urut ( ≥ 60 tahun)
(45-59 tahun)
45 - 59 Thn ≥ 60 Thn ≥ 70 Thn

L P T L P T L P T L P L P L P

1 JEROWARU 0 560 670 1230 186 243 429 47 60 15 19

2 PEMONGKONG 0 228 258 486 75 94 169 21 35 15 22

3 PANDAN WANGI 0 465 542 1007 154 197 351 53 57 25 28

4 SEKAROH 0 219 249 468 73 90 163 21 25 7 9

5 EKAS BUANA 0 127 146 273 42 53 95 13 15 4 5

6 KWANG RUNDUN 0 65 76 141 21 28 49 5 7 3 4

7 SEPAPAN 0 235 275 510 78 100 178 22 24 9 10

8 SERIWE 0 196 209 405 65 76 141 17 19 6 8

9 PAREMAS 0 102 114 216 34 42 76 20 23 13 18

10 0 0 0

PUSKESMAS 0 0 0 2197 2539 4736 728 923 1651 0 0 219 265 97 123

SASARAN LANSIA
Lansia (≥ 60
tahun) yang
diskrining
No
DESA > 60 Tahun kesehatan
Urut
sesuai standar

L P T L P

1 JEROWARU 560 670 1230 59 70

2 PEMONGKONG 228 258 486 33 53

3 PANDAN WANGI 465 542 1007 71 79

4 SEKAROH 219 249 468 24 27

5 EKAS BUANA 127 146 273 14 15

6 KWANG RUNDUN 65 76 141 6 8

7 SEPAPAN 235 275 510 25 28

8 SERIWE 196 209 405 20 22

9 PAREMAS 102 114 216 30 36

10

PUSKESMAS 2197 2539 4736 282 338

TINGKAT KEMANDIRIAN
No
DESA
Urut
APRIL
YG DIBER-
A B C DAYAKAN

1 JEROWARU 124 5

2 PEMONGKONG 80 5 1

3 PANDAN WANGI 131 15 4

4 SEKAROH 46 5

5 EKAS BUANA 24 5

6 KWANG RUNDUN 10 4

7 SEPAPAN 48 5

8 SERIWE 35 7

9 PAREMAS 58 6 2

10

PUSKESMAS 556 57 7 0
2
3
4
5
7
9
10
11
12
14
16
17
18
19
21