JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

PROGRAM TB
TAHUN 2023
Waktu Pelaksanaan Tempat Pelaksanaan Sumber Pelaksana
No Jenis Kegiatan Penanggung Jawab
Hari Tanggal Pukul Desa Dana #1 #2
5 Desember 10.00 s/d
1 Pelacakan Kasus Mangkir TBC Selasa Pengaron BOK Ahmad Muslih, AMK Hj. Bella Yuliat, AMKeb Ahmad Muslih, AMK
2023 Selesai
6 Desember 10.00 s/d
2 Pelacakan Kasus Mangkir TBC Rabu Mangkauk BOK Ahmad Muslih, AMK Majdiansyah, AMK Ahmad Muslih, AMK
2023 Selesai

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskemas Pengaron

Hj. Sumirat Maslinani, S.ST

NIP. 19750223 2006 2 002
 TANDA TERIMA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
KEGIATAN PELACAKAN KASUS MANGKIR TBC
UPTD PUSKESMAS PENGARON

BULAN DESEMBER TAHUN 2023

JUMLAH SATUAN JUMLAH

NO NAMA TANDA TANGAN
KEGIATAN BIAYA DITERIMA
1 Ahmad Muslih, AMK 2 Rp 75.000 Rp 150.000

2 Hj. Bella Yuliat, AMKeb 1 Rp 75.000 Rp 75.000

3 Majdiansyah, AMK 1 Rp 75.000 Rp 75.000

Jumlah 4 Total Rp 300.000

Pengaron, Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran / Kuasa PA UPTD Puskesmas Pengaron

Hj. Sumirat Maslinani, S.ST Laily Rohmina

NIP. 19750223 200604 2 002 NIP. 19720906 201212 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJAR
UPTD PUSKESMAS PENGARON
Alamat : Jl. Pahlawan RT 001 RW 001 Desa Pengaron Kec. Pengaron
Kab. Banjar Kal-Sel 70674 Email : pengaron6303@gmail.com

No. 000.1.2.3/ /PKM-PENG

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)
1. Pejabat Yang Memberi Perintah Kepala UPTD Puskesmas Pengaron
Ahmad Muslih, AMK
2. Nama Pegawai Yang Diperintah / NIP
NIP/NRPTT 19910521 201903 1 007
a. Pangkat dan Golongan Menurut PP a. Pengatur Tk.I/IId
No 15 Tahun 2019
3.
b. Jabatan b. Perawat Terampil
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan c. Biasa

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Kasus Mangkir TBC

5. Alat Angkut Yang Digunakan Umum

a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Pengaron
6.
b. Tempat Tujuan b. Desa Pengaron
a. Lama Perjalanan a. 1 Hari
7. b. Tanggal Berangkat b. 5 Desember 2023
c. Tanggal Harus Kembali c. 5 Desember 2023
8. Pengikut a. Hj. Bella Yuliat, AMKeb
Pembeban Anggaran :
9. a. Instansi a. UPTD Puskesmas Pengaron
b. Mata Anggaran b. 5.1.02.04.01.0003
10. Keteragan Lain-lain

Ditetapkan Di : Pengaron
Pada Tanggal : 5 Desember 2023
Kepala UPTD Puskesmas Pengaron
Kecamatan Pengaron

Hj. Sumirat Maslinani, S.ST

NIP. 19750223 200604 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJAR
UPTD PUSKESMAS PENGARON
Alamat : Jl. Pahlawan RT 001 RW 001 Desa Pengaron Kec. Pengaron
Kab. Banjar Kal-Sel 70674 Email : pengaron6303@gmail.com

No. 000.1.2.3/ /PKM-PENG

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)
1. Pejabat Yang Memberi Perintah Kepala UPTD Puskesmas Pengaron
Ahmad Muslih, AMK
2. Nama Pegawai Yang Diperintah / NIP
NIP/NRPTT 19910521 201903 1 007
a. Pangkat dan Golongan Menurut PP a. Pengatur Tk.I/IId
No 15 Tahun 2019
3.
b. Jabatan b. Perawat Terampil
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan c. Biasa

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Kasus Mangkir TBC

5. Alat Angkut Yang Digunakan Umum

a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Pengaron
6.
b. Tempat Tujuan b. Desa Mangkauk
a. Lama Perjalanan a. 1 Hari
7. b. Tanggal Berangkat b. 6 Desember 2023
c. Tanggal Harus Kembali c. 6 Desember 2023
8. Pengikut a. Majdiansyah, AMK
Pembeban Anggaran :
9. a. Instansi a. UPTD Puskesmas Pengaron
b. Mata Anggaran b. 5.1.02.04.01.0003
10. Keteragan Lain-lain

Ditetapkan Di : Pengaron
Pada Tanggal : 6 Desember 2023
Kepala UPTD Puskesmas Pengaron
Kecamatan Pengaron

Hj. Sumirat Maslinani, S.ST

NIP. 19750223 200604 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJAR
UPTD PUSKESMAS PENGARON
Alamat : Jl. Pahlawan RT 001 RW 001 Desa Pengaron Kec. Pengaron
Kab. Banjar Kal-Sel 70674 Email : pengaron6303@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800.1.11.1/ /PKM-PENG

Dasar : DPA UPTD Puskesmas Pengaron Tahun Anggaran 2023 (BOK)

MEMERINTAHKAN :

Kepada :
1. Nama : Ahmad Muslih, AMK
NIP/NRPTT : 19910521 201903 1 007
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk.I/IId
Jabatan : Perawat Terampil

2. Nama : Hj. Bella Yuliat, AMKeb

NIP/NRPTT : 19930117 202321 2 006
Pangkat / Golongan : VII
Jabatan : Bidan Terampil

Untuk : Pelacakan Kasus Mangkir TBC

Waktu dan Tempat : Selasa
5 Desember 2023
10.00 s/d Selesai
Desa Pengaron

Ditetapkan Di : Pengaron
Pada Tanggal : 5 Desember 2023
Kepala UPTD Puskesmas Pengaron
Kecamatan Pengaron

Hj. Sumirat Maslinani, S.ST

NIP. 19750223 200604 2 002
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth. : Kepala UPTD Puskesmas Pengaron

Dari : Pelaksana Program Tb
Tanggal : 5 Desember 2023

Hal : Pelacakan Kasus Mangkir TBC

A. Dasar (Surat Tugas dan SPPD)

1) Surat Tugas No. 800.1.11.1/ /PKM-PENG
2) Surat Perintah Perjalanan Dinas No. 000.1.2.3/ /PKM-PENG

B. Nama Kegiatan
Pelacakan Kasus Mangkir TBC

C. Waktu dan Tempat Kegiatan

Hari : Selasa
Tanggal : 5 Desember 2023
Waktu : 10.00 s/d Selesai
Tempat Kegiatan : Desa Pengaron

D. Hasil Kegiatan

E. Kesimpulan dan Saran

Kepada Keluarga diberikan pengetahuan tentang Penyakit TB Paru dan bagaimana cara melakukan
pencegahan penularan, disarankan untuk membuka jendela rumah kamar dan makan makanan yang
bergizi, tinggi protein dan minum susu.

Dibuat di : Pengaron
Pada Tanggal : 5 Desember 2023
Penanggung Jawab Program

Ahmad Muslih, AMK

NIP. 19910521 201903 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJAR
UPTD PUSKESMAS PENGARON
Alamat : Jl. Pahlawan RT 001 RW 001 Desa Pengaron Kec. Pengaron
Kab. Banjar Kal-Sel 70674 Email : pengaron6303@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800.1.11.1/ /PKM-PENG

Dasar : DPA UPTD Puskesmas Pengaron Tahun Anggaran 2023 (BOK)

MEMERINTAHKAN :

Kepada :
1. Nama : Ahmad Muslih, AMK
NIP/NRPTT : 19910521 201903 1 007
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk.I/IId
Jabatan : Perawat Terampil

2. Nama : Majdiansyah, AMK

NIP/NRPTT : 19860126 201101 1 005
Pangkat / Golongan : Penata Muda/III.a
Jabatan : Perawat Mahir

Untuk : Pelacakan Kasus Mangkir TBC

Waktu dan Tempat : Rabu
6 Desember 2023
10.00 s/d Selesai
Desa Mangkauk

Ditetapkan Di : Pengaron
Pada Tanggal : 6 Desember 2023
Kepala UPTD Puskesmas Pengaron
Kecamatan Pengaron

Hj. Sumirat Maslinani, S.ST

NIP. 19750223 200604 2 002
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth. : Kepala UPTD Puskesmas Pengaron

Dari : Pelaksana Program Tb
Tanggal : 6 Desember 2023

Hal : Pelacakan Kasus Mangkir TBC

A. Dasar (Surat Tugas dan SPPD)

1) Surat Tugas No. 800.1.11.1/ /PKM-PENG
2) Surat Perintah Perjalanan Dinas No. 000.1.2.3/ /PKM-PENG

B. Nama Kegiatan
Pelacakan Kasus Mangkir TBC

C. Waktu dan Tempat Kegiatan

Hari : Rabu
Tanggal : 6 Desember 2023
Waktu : 10.00 s/d Selesai
Tempat Kegiatan : Desa Mangkauk

D. Hasil Kegiatan

E. Kesimpulan dan Saran

Kepada Keluarga diberikan pengetahuan tentang Penyakit TB Paru dan bagaimana cara
melakukan pencegahan penularan, disarankan untuk membuka jendela rumah kamar dan makan
makanan yang bergizi, tinggi protein dan minum susu.

Dibuat di : Pengaron
Pada Tanggal : 6 Desember 2023
Penanggung Jawab Program

Ahmad Muslih, AMK

NIP. 19910521 201903 1 007