PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG MAS MAKMUR
Jl. Soekarno-Hatta Desa Tanjung Mas Makmur Kec. Mesuji Timur Kab. Mesuji
Email : pkmtanjungmasmakmur@gmail.com , Telepon : 0821-7597-4356, Kode Pos 34994

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : KS. / /PKM-TMM/MSJ/2023

Menimbang : a. bahwa : _
b. bahwa : _

Dasar : DPA BOK Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji Tahun Anggaran 2023.

MEMERINTAHKAN:

Kepada : 1. Nama-Nama Terlampir

Untuk : 1. Melaksanakan kegiatan Inspeksi Tempat Pengolahan Makanan (TPM)

pada :
Hari/Tanggal : Senin 2-Jan-23
Tempat : Desa Tanjung Mas Makmur
2. Surat Perintah Tugas ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan setelah
selesai melaksanakan tugas agar melaporkan hasilnya pada pimpinan.
3. Biaya yang ditimbulkan akibat dikeluarkannya Surat Perintah Tugas ini
dibebankan kepada DPA BOK Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji
Tahun Anggaran 2023.

Ditetapkan di :
Tanggal : 02 Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS TANJUNG MAS MAKMUR

Yudian Murbantaka, SKM

NIP. 19710915 199101 1001
 LAMPIRAN SURAT PERINTAH

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG MAS MAKMUR

Lampiran Surat Perintah

Nomor : KS. / /PKM-TMM/MSJ/2023
Tangal : 02/01/2023

DAFTAR PEJABAT/PEGAWAI YANG DIBERI PERINTAH

NO NAMA NIP PANGKAT, GOL.RUANG JABATAN KET

1 Tutut Wulandari, A.Md.KL 19960913 201903 2 004 Pengatur TK 1 II d Staf Puskesmas

2 Vera Sentia Permatasari, Amd.KL Staf Puskesmas

(*) Kolom keterangan sesuai kebutuhan

 PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK
INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI
PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

Pemerintah Kabupaten Mesuji Lembar ke :

Dinas Kesehatan Kode No : KS.
Puskesmas Tanjung Mas Makmur Nomor : / PKM-TMM/MSJ/2023
Jl. Soekarno-Hatta Desa Tanjung Mas Makmur
Kec. Mesuji Timur Kab. Mesuji

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen YANUAR FITRIAN SKM.M.M

NIP : 19650608 198604 1001
Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan
2 Tutut Wulandari, A.Md.KL NIP 19960913 201903 2 004
perjalanan dinas

3 a. Pangkat/Golongan a. Pengatur TK 1 II D

b. Jabatan/ Instansi b. Staf Puskesmas

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan kegiatan Inspeksi Tempat Pengolahan Makanan (TPM)

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Tanjung Mas Makmur
b. Tempat tujuan b. Desa Tanjung Mas Makmur
7 a. Lamanya perjalanan a. 1 hari
b. Tanggal berangkat b. : 02 Januari 2023
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru c. : 02 Januari 2023
8 Pengikut Tanggal Lahir Keterangan
1. Vera Sentia Permatasari, Amd.KL 11 Juni 1993 Staf Puskesmas
9 Pembebanan Anggaran :

a. Instansi a. Puskesmas Tanjung Mas Makmur

b. Akun b. 5.1.02.04.01.0001
10 Keterangan lain-lain
*coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Mesuji
Pada tanggal : 02 Januari 2023

YANUAR FITRIAN SKM.M.M

NIP. 19650608 198604 1001

Tembusan :
1 …………………………………………………….
2 ………………………………………………………
 I. Berangkat Dari : Puskesmas Tanjung Mas Makmur
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 02 Januari 2023
Ke : Desa Tanjung Mas Makmur
Kepala Puskesmas Tanjung Mas Makmur

Yudian Murbantaka, SKM

NIP. 19710915 199101 1001

II. Tiba di : Desa Tanjung Mas Makmur Berangkat Dari : Desa Tanjung Mas Makmur
Pada Tanggal : 02 Januari 2023 Ke : Puskesmas Tanjung Mas Makmur
Pada Tanggal : 02 Januari 2023

................................................. .................................................

III. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

................................................. ...........................................................

IV. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

................................................. ...........................................................

V. Tiba di : Puskesmas Tanjung Mas Makmur Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 02 Januari 2023 semata-mata untukkepentingan dinas dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

YANUAR FITRIAN SKM.M.M YANUAR FITRIAN SKM.M.M

NIP : 19650608 198604 1001 NIP : 19650608 198604 1001

VI. Catatan Lain-lain

VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan -peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya
 LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI MESUJI
NOMOR : 28 Tahun 2013
TENTANG : Pedoman Perjalanan Dinas Dalam
Negeri Bagi Kepala Daerah/Wakil
Kepala Daerah, Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah, Pegawai Negeri,
Pegawai Tidak Tetap dan Pejabat Lain
Pemerintah Kabupaten Mesuji
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tutut Wulandari, A.Md.KL
NIP : 19960913 201903 2 004
Jabatan : Staf Puskesmas

Berdasarkan surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : KS. / /PKM-TMM/MSJ/2023 tanggal : 2-Jan-2023
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Uang Transport 2 orang x 1 hari x Rp 60,000 Rp 120,000

JUMLAH Rp 120,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 2 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksaan Perjalanan Dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Daerah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Mesuji 2-Jan-2023

Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD,

YANUAR FITRIAN SKM.M.M Tutut Wulandari, A.Md.KL

NIP : 19650608 198604 1001 NIP : 19960913 201903 2 004
 LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI MESUJI
NOMOR : 28 Tahun 2013
TENTANG : Pedoman Perjalanan Dinas
Dalam Negeri Bagi Kepala
Daerah/Wakil Kepala Daerah,
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah,
Pegawai Negeri, Pegawai Tidak
Tetap dan Pejabat Lain
Pemerintah Kabupaten Mesuji

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : KS. / /PKM-TMM/MSJ/2023

Tanggal : 02 Januari 2023

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Transport 1 hari x Rp 60,000 Rp 60,000

JUMLAH Rp 60,000
Terbilang: Enam Puluh Ribu Rupiah

Mesuji, 02/01/2023
Telah Dibayar Sejumlah Telah Menerima Jumlah Uang Sebesar
Rp. 60,000 Rp. 60,000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

NIESFU SYAKHRA, Amd. Keb Tutut Wulandari, A.Md.KL

NIP.19890405 201001 2004 NIP 19960913 201903 2 004

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Diterima Sejumlah : Rp. 60000

Yang Telah Dibayarkan Semula : Rp_,
Sisa Kurang/ Lebih : Rp_,

Pejabat Pembuat Komitmen

YANUAR FITRIAN SKM.M.M

NIP : 19860404 201001 1006
 LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI MESUJI
NOMOR : 28 Tahun 2013
TENTANG : Pedoman Perjalanan Dinas
Dalam Negeri Bagi Kepala
Daerah/Wakil Kepala Daerah,
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah,
Pegawai Negeri, Pegawai Tidak
Tetap dan Pejabat Lain
Pemerintah Kabupaten Mesuji

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : KS. / /PKM-TMM/MSJ/2023

Tanggal : 02 Januari 2023

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Transport 1 hari x Rp 60,000 Rp 60,000

JUMLAH Rp 60,000
Terbilang: Enam Puluh Ribu Rupiah

Mesuji, 02/01/2023
Telah Dibayar Sejumlah Telah Menerima Jumlah Uang Sebesar
Rp. 60,000 Rp. 60,000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

NIESFU SYAKHRA, Amd. Keb Vera Sentia Permatasari, Amd.KL

NIP.19890405 201001 2004

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Diterima Sejumlah : Rp. 60000

Yang Telah Dibayarkan Semula : Rp_,
Sisa Kurang/ Lebih : Rp_,

Pejabat Pembuat Komitmen

YANUAR FITRIAN SKM.M.M

NIP : 19860404 201001 1006
 LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI MESUJI
NOMOR : 28 Tahun 2013
TENTANG : Pedoman Perjalanan Dinas
Dalam Negeri Bagi Kepala
Daerah/Wakil Kepala Daerah,
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah,
Pegawai Negeri, Pegawai Tidak
Tetap dan Pejabat Lain
Pemerintah Kabupaten Mesuji

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : KS. / /PKM-TMM/MSJ/2023

Tanggal : 02 Januari 2023

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Transport 1 hari x Rp 60,000 Rp 60,000

JUMLAH Rp 60,000
Terbilang: Enam Puluh Ribu Rupiah

Mesuji, 02 Januari 2023

Telah Dibayar Sejumlah Telah Menerima Jumlah Uang Sebesar
Rp. 60,000 Rp. 60,000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

ARIP SETIANI, SE ###

NIP.19831015 201903 2007 NIP.

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Diterima Sejumlah : Rp. 60000

Yang Telah Dibayarkan Semula : Rp_,
Sisa Kurang/ Lebih : Rp_,

Pejabat Pembuat Komitmen

YANUAR FITRIAN SKM.M.M

NIP : 19860404 201001 1006
 LAPORAN HASIL KEGIATAN

Kepada : Kepala Puskesmas Bukoposo Kabupaten Mesuji

Dari : Desi Junia Sari,Amd.KL
Perihal : Melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Tes Kebugaran Klub Olahraga
Tanggal : 5 July 2023

I. DASAR
Sesuai Surat Tugas dari Kepala Puskesmas Bukoposo,
NOMOR : KP.11.00/ /PKM-BP/MSJ/2023

II. TUJUAN

Melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Tes Kebugaran Klub Olahraga

di Desa Bukoposo Kec. Way Serdang

III. PELAKSANAAN

Kegiatan dilaksanakan pada tanggal 5 Juli 2023

IV. PEJABAT YANG DITEMUI

Dalam pelaksanaan kegiatan ini pejabat yang di temui adalah :
1. Kepala Desa Bukoposo Kec. Way Serdang An. Maryadi

V. HASIL

a. Pihak desa meyambut dengan baik dan cukup kooperatif dalam mengikuti pemeriksaan
kebugaran
b. pihak desa ikut dalam berpartisipasi di kegiatan yang ada di desa
c. Hasil kegiatan dan dokumentasi terlampir
Demikian beberapa hal yang dapat kami laporkan dari hasil kegiatan ke Dinas Kabupaten Mesuji.

Pelapor

Desi Junia Sari,Amd.KL

NIP: 19960822 201903 2003

 Nomor : KU 02.05/ /BKP/GU /Dinkes/ 2023

BUKTI KAS PENGELUARAN

Tanda Terima Bendahara Pengeluaran : DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI
Uang Sebesar : Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Biasa, Pengelola Pelayanan kesehatan Lingkungan Dari Pkm Tanjung Mas Makmur Ke
Desa Tanjung Mas Makmur Kec. Mesuji Timur kegiatan Inspeksi Tempat Pengolahan makanan (TPM) tanggal 02 Januari
2023 an. Tutut Wulandari A.Md.Kl ,dkk

Rp120,000
Mengetahui dan Menyetujui, Lunas dibayar : Mesuji, 2 January 2023
Pengguna Anggaran Pada Tanggal PPTK Yang Menerima,
Bendahara Pengeluaran,

YANUAR FITRIAN SKM.M.M NIESFU SYAKHRA, A.MD.KEB MULYADI, A.Md. Kep Tutut Wulandari, A.Md.KL
Nip. 19650608 198604 1001 NIP. 19890405 201001 2004 NIP.19860404 201001 1006 NIP. 19960913 201903 2 004

Telah dipungut Perincian Pembayaran

Barang tersebut telah diterima NO KODE REKENING URAIAN JUMLAH
dengan cukup baik 1 2 3 4
PPN Rp - 1 5.1.02.04.01.0001 Belanja Perjalanan Dinas Rp180,000
PPh 21 Biasa
PPh 22 Rp -
PPh 23
............. PPh 24
NIP. . . . . . . . . . Jumlah Rp -