PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS GEMPOL
Jalan Raya Bandulan Kejapanan No. 67 Gempol Telp. (0343) 852389 Pasuruan 67155
Email : puskesmasgempol@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 900 / 180 / 424.072.18 / 2017

Dasar : Surat Undangan Dinas Kesehatan Kab. Pasuruan

Nomor : 005/ /424.072/2017 tanggal 28 Agustus 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. ACHMAD MUCHTAR, M.Kes

NIP : 19641025 199203 1 006
Gol / Pangkat : IV.a / Pembina
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : UPTD Kesehatan Puskesmas Gempol

MEMBERIKAN TUGAS KEPADA

NO NAMA NIP GOL JABATAN

1 Ndari Listyaningrum, SE 19630227 198512 2 002 III.d Kepala Tata Usaha

UNTUK : Peserta Workshop Penghitungan Kebutuhan SDMK Tingkat Kab. Pasuruan

TANGGAL Work : 5 - 6 September 2017

TUJUAN : Hotel Transit Kota Pasuruan

Jl. Ahmad Yani No. 55 Gadingrejo Kota Pasuruan

Demikian surat perintah tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Pasuruan
Pada Tanggal : 04 September 2017

Kepala Puskesmas Gempol

drg. ACHMAD MUCHTAR, M.Kes

NIP. 19641025 199203 1 006
 Lampiran I :
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR Lembar Ke :

PROGRAM PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN (Ppsdmk) (059010) Kode No :
Nomor : /Ppsdmk/12/102.5/IX/2017

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen drg. Titin Sumarlik, M.Kes

Nomor Induk Pegawai 19601021 199203 2 001

2. Nama Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas Ndari Listyaningrum, SE

Nomor Induk Pegawai 19630227 198512 2 002

3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata TK. I/III.d

b. Jabatan / Instansi b. Kepala Tata Usaha Puskesmas Gempol
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Workshop Penghitungan Kebutuhan SDMK

Tingkat Kab. Pasuruan

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gempol

b. Tempat tujuan b. Hotel Transit Kota Pasuruan

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 (dua) hari

b. Tanggal berangkat b. 05- September- 2017
c. Tanggal harus kembali c. 06- September- 2017

8. Pengikut : Nama : Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.

9 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Program Ppsdmk
b. Akun b. DIPA Nomor : SP DIPA.024-12.3.059010/2017
2078.601.002.051.C.524119

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Sura Surabaya

Pada Tanggal : 03 D04 September 2017

Pejabat Pembuat Komitmen

Program Pengembangan dan Pemberdayaan
Satker Dinkes Prov. Jatim (059010)

drg. Titin Sumarlik, M.Kes

NIP. 19601021 199203 2 001
I. Berangkat dari : PuPuskesmas Gempol
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 0505 September 2017
Ke : HoHotel Transit Kota Pasuruan

Pejabat Pembuat Komitmen

Program Pengembangan dan Pemberdayaan
Sumber Daya Manusia Kesehatan (Ppsdmk)

drg. ACHMAD MUCHTAR, M.Kes

NIP. 19641025 199203 1 006

drg. Titin Sumarlik, M.Kes

NIP. 19601021 199203 2 001

II. Tiba di : Hotel Transit Pasuruan Berangkat dari : Hotel Transit Kota Pasuruan
Pada Tanggal : 05 September 2017 Ke : Puskesmas Gempol
Pada Tanggal : 06- September- 2017

H. M. Sungkono, S.KM, M.Si H. M. Sungkono, S.KM, M.Si

NIP. 19630315 198412 1 010 NIP. 19630315 198412 1 010

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan, bahwa perjalanan

IV. Tiba di : Puskesmas Gempol tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
(Tempat Kedudukan) kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pada Tanggal : 06 September 2017

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Program Pengembangan dan Pemberdayaan
Sumber Daya Manusia Kesehatan (Ppsdmk) Sumber Daya Manusia Kesehatan (Ppsdmk)
Satker Dinkes Prov. Jatim (059010) Satker Dinkes Prov. Jatim (059010)
drg. ACHMAD MUCHTAR, M.Kes
NIP. 19641025 199203 1 006

drg. Titin Sumarlik, M.Kes drg. Titin Sumarlik, M.Kes

NIP. 19601021 199203 2 001 NIP. 19601021 199203 2 001

V. Catatan lain-lain :

VI. PERHATIAN.
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara,
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
Jl. Jend. A. Yani No. 118 Telp. (031) 8280356 Fax (031) 8290423 – 8299013 Surabaya 60231

Lampiran :
Peraturan Mentri Keuangan Republik Indonesia
Nomor : 113/PMK.05/2012
Tentang Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri
Bagi Pejabat Negara Pegawai Negeri dan
Pegawai Tidak Tetap

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Andik

NIP : 19731015 201412 1 001

Jabatan : Staf ….. Dinas Kesehatan Kab/Kota ……

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas ( SPD ) Nomor : No. urut absen /Ppsdmk/12/102.5/ bln /2017 tanggal: ..-…-2017

dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti
pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1 Transport Rp. 100,000 ,-

Dari Instansi pst Ke Hotel ….

pada tanggal s/d 2017

Jumlah Rp. 100,000 ,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
meyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ……(akhir pelaksanaan)

Mengetahui/Menyetujui
An. Kuasa Pengguna Anggaran/PPK
Program Pengembangan dan Pemberdayaan Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Sumber Daya Manusia Kesehatan yang melakukan perjalanan dinas
Satker Dinkes Prov. Jatim (059010)

drg. Titin Sumarlik, M.Kes Andik

NIP. 19601021 199203 2 001 NIP. 19731015 201412 1 001