PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KASEMBON
Jl. Raya Kasembon No. 21 Telp/WA 085708079707
Email: pkmkasembon@gmail.com
KASEMBON 65393

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 094/0001/UKM/35.07.103.101/2023

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah

Tahun 2023

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : Elva Oktavia Dianing Hadi, A Md. Keb

NIP : 198410282017042008
Pangkat/ Golongan : Pengatur (II/C)
Jabatan : Bidan Desa Sukosari

Untuk : Melakukan perjalanan dinas dalam rangka

Acara/ Kegiatan : Pendampingan rujukan balita stunting/gizi
buruk
Tanggal : 12 Januari 2023
Tempat/ Tujuan : Dusun Besuk Desa Sukosari

Sesuai Prosedur, setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar melaporkan

hasilnya kepada pimpinan.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Ditetapkan di : Kasembon
Pada Tanggal : 12 Januari 2023

KEPALA UPT PUSKESMAS KASEMBON

dr. ELLY HAMIDAH SEPUTRI

Penata Tk. I
NIP. 198006152010012022
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KASEMBON
Jl. Raya Kasembon No. 21 Telp/WA 085708079707
Email: pkmkasembon@gmail.com
KASEMBON 65393

Lembar ke : ................................
Kode No : ................................
Nomor : ................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Kasembon

2. Nama pegawai yang diperintah Elva Oktavia Dianing Hadi, A Md. Keb
a. Pangkat dan Golongan Pengatur (II/C)
b. Jabatan Bidan Desa Sukosari
3.
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
Pendampingan rujukan balita
4. Maksud perjalanan dinas
stunting/gizi buruk
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat Ponkesdes Sukosari
b. Tempat tujuan Dusun Besuk Desa Sukosari
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat 12 Januari 2023
c. Tanggal harus kembali 12 Januari 2023
8. Pengikut
9. Pembebanan Biaya
a. Instansi UPT Puskesmas Kasembon
b. Mata Anggaran BOK
10. Keterangan lain-lain

Ditetapkan di : Kasembon
Pada Tanggal : 12 Januari 2023

KEPALA UPT PUSKESMAS KASEMBON

dr. ELLY HAMIDAH SEPUTRI

Penata Tk. I
NIP. 198006152010012022