FORMAT BANTU PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)

K3 FASYANKES

BULAN
NO INDIKATOR
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEPT OKT NOP DES
1 Pengenalan
Identifikasi bahayapotensi bahaya
dan risiko dankimia,
(biologi, pengendalian risiko
fisik, ergonomi,
a psikososial)
Bukti kegiatanperbulanan/
unit kerjatahunan : (1x untuk 1 tahun atau
minimal 1 bukti/bulan)
1) Register potensi risiko 1 1 1
2) Register risiko/ yang terjadi 1 1 1
3) Kegiatan WTS 1 1 1
2 Penerapan kewaspadaan standar
a SOP mencuci tangan 1 1 1
b SOP memakai APD 1 1 1
c SOP pengelolan jarum suntik 1 1 1
Bukti kegiatan tahunan : (1x untuk 1 tahun)
1) Inventarisasi saran cuci tangan 1 1 1
2) Foto pelaksanaan cuci tangan 1 1 1
3) Inventaris APD 1 1 1
4) Pelaksanaan pemakaian APD 1 1 1
5) Check list pelksanaan SOP 1 1 1
SOP tubuh
6) Bukti saat bekerja
kegiatan minimal
(laporan/ foto) 4 SOP (SOP mengoperasikan 1 1 1
laptop/PC, SOP manual handling, SOP memindahkan pasien,
3 Penerapan prinsipergonomis,
SOP duduk secara ergonomi SOP bekerja dengan gerakan
a berulang) 1 1 1
b Jadwal Kerja (shift kerja dan durasi kerja)
Bukti kegiatan bulanan (minimal 1/bulan) :
1) SOP 1 1 1
2) foto kegiatan 1 1 1
4 Pemberian imunisasi
Bukti kegiatan tahunan : (1x untuk 1 tahun) (minimal 1 bukti)
a Dokumen
Dokumen perencanaan/
laporan kegiatan evaluasi program
imunisasi tahunimunisasi
berjalan (data 1 1 1
b karyawan yang divaksin/ belum divaksin, foto kegiatan) 1 1 1
5 Pembudayaan Perilaku
Peraturan internal Hidup
terkait Bersih
aktifitas fisikdan Sehatbersama,
(senam (PHBS)
a olahraga) minimal 1 kali seminggu 1 1 1
b Peraturan internal terkait peregangan minimal 2-5 seminggu 1 1 1
 c Kebijakan kawasan tanpa rokok 1 1 1
Bukti pelaksanaan PHBS (minimal 3/ bulan) :
1) Menggunakan APD 1 1 1
2) Tidak merokok ditempat kerja 1 1 1
3) Latihan fisik/ olahraga 1 1 1
4) Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir 1 1 1
5) Pengelolaan sampah 1 1 1
6) Pemisahan toilet laki-laki dan perempuan 1 1 1
7) Pemberantasan jentik nyamuk 1 1 1
6 Pemeriksaan Kesehatan Berkala
a Dokumen program pemeriksaan berkala
Bukti
Laporankegiatan tahunan (LHK)
Hasil Kegiatan : (1x untuk 1 tahun)
yang berisi data hasil pemeriksaan
kesehatan dan foto kegiatan 1 1 1
7 Pengelolan sarpras dari aspek K3
a Dokumen program perencanaan pengelolaan sarpras
Bukti kegiatan bulanan (minimal 2/ bulan) :
1) Data sarpras (genset, air, APAR) 1 1 1
2) Data bangunan ( 1 1 1
2) Foto kegiatan 1 1 1
3) Jadwal pemeliharaan (wastafel, sal air, shower dll) 1 1 1
4) Laporan kegiatan 1 1 1
8 Pengelolaan peralatan medis dari aspek K3
a Dokumen program pengelolaan peralatan medis
Bukti kegiatan bulanan (minimal 2/ bulan) :
1) Inventarisasi alat 1 1 1
2) Jadwal pemeliharaan (kalibrasi/ uji fungsi) 1 1 1
3) Hasil pemeliharaan (sertifikat/ stiker kalibrasi) 1 1 1
4) Foto kegiatan
Kesiapsiagaan menghadapi kondisi darurat atau bencana 1 1 1
9 termasuk kebakaran
a SK tim bencana
Program kegiatan dalam kaitannya dengan kondisi darurat dan 0 0 0
b bencana 1 1 1
c SOP pemakaian dan pemeliharaan APAR 1 1 1
d Dokumen Hazard Vulnerability Assessment (HVA)
Bukti kegiatan bulanan (minimal 1/ bulan) :
1) Simulasi 1 1 1
 2) Denah jalur evakuasi, denah APAR 1 1 1
3) Kartu monitoring APAR 1 1 1
4) Denah potensi bahaya (kebakaran) 1 1 1
10 Pengelolaan bahan B3 dan limbah B3
a Inventaris bahan B3 1 1 1
b MSDS bahan B3 1 1 1
c Tersedia tempat khusus penyimpanan bahan B3 1 1 1
d Tersedia TPS limbah B3 1 1 1
e SOP pengelolaan bahan dan limbah B3 1 1 1
f SOP penanganan tumpahan B3 1 1 1
g Mempunyai dan menggunakan APD pengelolaan limbah B3 1 1 1
h Mempunyai spill kit 1 1 1
i Mempunyai IPAL beserta surat ijinnya 1 1 1
j MoU pengelolaan limbah B3 1 1 1
Bukti kegiatan bulanan : (minimal 1/ bulan)
1) Log book harian/ manifest limbah B3 1 1 1
2) Foto kegiatan pengelolaan bahan dan limbah B3 1 1 1
11 Pengelolaan limbah domestik
a MoU dengan pihak ketiga 1 1 1
b mempunyai TPS 1 1 1
c Dokumen Program pengelolaan limbah domestik 1 1 1
d Pemberian vaksin TT khusus petugas kebersihan (jika ada) 1 1 1
e Petugas pengelola limbah domestik menggunakan APD 1 1 1
Bukti kegiatan bulanan :
Foto kegiatan pengelolaan limbah domestik 1 1 1
JUMLAH
Memenuhi/ Tidak
 FORMULIR PENILAIAN MANDIRI
PENERAPAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) PERKANTORAN

1 Nama Instansi :
2 Alamat :
Provinsi dan Kabupaten Kab :
3 Jenis Instansi :
4 Jumlah pekerja/karyawan : Pria: Wanita:
5 Jumlah Gedung :
6 Gedung yang dinilai :
7 Jumlah lantai :
8 Tanggal Penilaian :

MASUK
I KEBIJAKAN DEFINISI OPERASIONAL KOMPONEN HASIL PENILAIAN Bukti Fisik Skor I KEBIJAKAN
PENILAIAN

1 Apakah sudah ada kebijakan tertulis
tentang K3 di tempat kerja (jika terdapat
2 pilihan, maka klik pilihan dengan
lambang bilangan tertinggi)
Kebijakan merupakan pernyataan tertulis dari manajemen Ya / Tidak 1. Tidak ada Dokumen 1: 0 Apakah sudah ada kebijakan tertulis
puncak mengenai komitmen terhadap penerapan K3 di institusi 2. Himbauan berupa email/lisan 2: 5 tentang K3 di tempat kerja (jika terdapat
terkait. Kebijakan tertulis dapat berupa, himbauan atau surat 3. Surat edaran 3: 15 2 pilihan, maka klik pilihan dengan
edaran yang ditandatangani oleh pimpinan tertinggi (minimal 4. SK pimpinan tertinggi 4: 30 lambang bilangan tertinggi)
eselon 2)
Dalam kebijakan tertulis harus tercantum dengan jelas terkait
penerapan K3

2 Apakah sudah ada pelaksana/ Pelaksana/penanggungjawab K3 dituangkan dalam Surat Ya / Tidak 1. Tidak ada Dokumen 1: 0 Apakah sudah ada pelaksana/
penanggung jawab K3 di tempat kerja Keputusan (SK) atau Surat Tugas. 2. Minimal ada 1 orang yang 2: 5 penanggung jawab K3 di tempat kerja
bertanggungjawab K3 3: 10
Organisasi fungsional K3 merupakan organisasi yang berdiri 3. Tim/komite K3 4: 20
sendiri dan terdiri dari perwakilan unit kerja 4. Organisasi fungsional K3

3 Apakah tersedia prosedur terkait K3 Prosedur pelaporan dituangkan dalam tata cara/ SOP/ instruksi Ya / Tidak 1. Tidak Ada Dokumen 1: 0 Apakah tersedia prosedur terkait K4
kerja dan ditandatangani oleh kepala kantor 2. Ada 2: 4

MASUK
II ASPEK KESELAMATAN KERJA DEFINISI OPERASIONAL KOMPONEN HASIL PENILAIAN BUKTI NILAI II ASPEK KESELAMATAN KERJA
APAR dan Jalur Evakuasi PENILAIAN PENILAIAN
1 Apakah tersedia APAR di Untuk ruangan yang penting (sesuai dengan identifikasi risiko di Ya/ Tidak 1. Tidak Ada Foto 1: 0 2
setiap ruangan masing-masing ruangan) hendaknya ada 1 APAR. Ukuran 2. Tidak semua ruangan terdapat APAR atau 2: 10
APAR dapat disesuaikan dengan luas ruangan (200 meter terdapat APAR dengan jarak lebih dari 15 3: 15
persegi butuh APAR 6kg), Makin kecil luas ruangan dapat meter
menggunakan APAR yang lebih kecil. Mengacu pada 3. Semua ruangan terdapat APAR atau
Permenaker no 04 tahun 1980 terdapat APAR dengan jarak maksimal 15
meter
 2 Apakah mempunyai jalur jalur evakuasi disertai dengan tanda tanda menuju assembly Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1: 0 3
evakuasi point (titik kumpul) 2. Ya 2: 10
Tidak dapat dinilai karena tidak memiliki
tangga darurat

3 Apakah penempatan APAR APAR dapat dengan mudah dijangkau oleh pengguna gedung, Ya/ Tidak 1. Tidak ada APAR yang mudah Foto 1: 0 4
mudah dijangkau atau diambil biasanya ditempatkan di tempat strategis dijangkau/diambil 2: 2
2. Sebagian APAR mudah dijangkau/diambil 3: 5
3. Semua APAR mudah dijangkau/diambil

4 Apakah penempatan APAR Tidak ada benda lainnya yang menghalangi APAR Ya/ Tidak 1. Semua APAR terhalang benda lain Foto 1: 0 5
tidak terhalang oleh benda 2. Sebagian APAR terhalang benda lain 2: 2
lain 3. Tidak ada APAR yang terhalang benda lain 3: 5

9 Apakah tersedia titik kumpul Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak ada Foto 1: 0 10
(assembly point) di luar 2. Ada tetapi kurang memadai 2: 5
gedung yang dapat dicapai 3. Ada dan memadai 3. 10
oleh oleh seluruh karyawan
dengan aman dan selamat

10 Apakah tersedia tim evakuasi Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak SK Tim dan 1: 0 11
saat terjadi keadaan darurat 2. Ya dokumen 2: 5
SOP
evakuasi

MASUK
III ASPEK KESEHATAN KERJA DEFINISI OPERASIONAL KOMPONEN HASIL PENILAIAN BUKTI NILAI III ASPEK KESEHATAN KERJA
III.A Peningkatan Kesehatan Pekerja PENILAIAN PENILAIAN III.A Peningkatan Kesehatan Pekerja
1 Apakah ada kegiatan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak ada Dokumen 1: 0 2
sosialisasi dan edukasi 2. Ada dalam bentuk kegiatan yang terbatas laporan ata 2: 10
tentang Perilaku Hidup Bersih dan tidak terjadwal secara rutin foto 3: 15
dan Sehat (PHBS) baik media 3. Ada dalam bentuk berbagai media dan
KIE atau seminar kegiatan yang mempunyai jadwal rutin

III.D Pencegahan Penyakit III.D Pencegahan Penyakit

 1 Apakah sudah dilakukan MCU pegawai Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen 1: 0 2
pemeriksaan kesehatan 2. Hanya salah satu 2: 5
pegawai meliputi pemeriksaan 3. Pemeriksaan sebelum kerja dan berkala 3: 10
kesehatan sebelum kerja, 4. Pemeriksaan berkala dan sebelum pensiun 4: 15
pemeriksaan berkala, 5. Pemeriksaan ketiganya 5: 20
pemeriksaan kesehatan
sebelum pensiun

2 Apakah pemeriksaan MCU pegawai Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen 1: 0 3

kesehatan berkala sudah 2. Hanya untuk pegawai struktural atau 2: 5
dilakukan untuk seluruh pegawai lansia 3: 10
pegawai 3. Ya, seluruh pegawai

5 Apakah sudah dilaksanakan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Belum dilaksanakan Foto dan 1: 0 6
senam/ kegiatan olahraga 2. Sudah dilaksanakan tetapi tidak teratur jadwal senam 2: 5
bersama 3. Sudah dilaksanakan rutin minimal 1 3: 10
minggu sekali

7 Apakah ada pengukuran Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak ada Foto dan 1: 0 8
kebugaran jasmani pegawai 2. Minimal 1 kali dalam setahun Dokumen 2: 10
3. Lebih dari 1 kali hasil 3: 15
pengukuran
kebugaran

III.E Ruang ASI III.E Ruang ASI

1 Apakah ada ruangan khusus Cukup jelas Ya/ Tidak 1.Tidak ada Foto 1: 0 2
untuk menyusui/memerah ASI 2. Ada tetapi bergabung dengan ruang 2: 5
yang bisa dikunci lainnya 3: 8
3. Ada ruangan khusus tapi tidak bisa dikunci 4: 10
4. Ada dan bisa dikunci

MASUK
V ASPEK LINGKUNGAN KERJA DEFINISI OPERASIONAL KOMPONEN HASIL PENILAIAN BUKTI NILAI V ASPEK LINGKUNGAN KERJA
Tempat sampah dan kantin PENILAIAN PENILAIAN Tempat sampah dan kantin
1 Apakah terdapat tempat sampah Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1. 0 2 Apakah terdapat tempat sampah
Sementara (TPS) terpilah organik non 2. Ya 2. 5 Sementara (TPS) terpilah organik non
organik organik
5 Apakah tersedia Tempat Penampungan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Foto 1. 0 6 Apakah tersedia Tempat Penampungan
Sampah Sementara (TPS) yang tertutup 2. Ya tetapi tidak tertutup 2. 5 Sampah Sementara (TPS) yang tertutup
3. Ya dan Tertutup 3. 10
6 Apakah TPS dibersihkan setiap hari Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen 1. 0 7 Apakah TPS dibersihkan setiap hari
2. Ya jadwal 2. 5
pembersihan
 MASUK
BUKTI
VI. ASPEK PSIKOSOSIAL DEFINISI OPERASIONAL KOMPONEN HASIL PENILAIAN NILAI VI. ASPEK PSIKOSOSIAL
Apakah jam kerja telah ditentukan 8 jam PENILAIAN Apakah jam kerja telah ditentukan 8 jam
1 Cukup jelas PENILAIAN
Ya/ Tidak Dokumen 1. Tidak 1. 0 2
perhari perhari
2 Apakah ada pemberiaan penghargaan Cukup jelas Ya/ Tidak Dokumen 1. Tidak 1. 0 3 Apakah ada pemberiaan penghargaan
3 bagi karyawan/pekerja
Apakah ada pembagianyang
tugasberprestasi
dan Cukup jelas Ya/ Tidak Dokumen 1. Tidak 1. 0 4 bagi karyawan/pekerja
Apakah ada pembagianyang
tugasberprestasi
dan
4 tanggung
Apakah jawab
ada yang jelas
pembinaan bagispiritual
mental pekerja Cukup jelas Ya/ Tidak Dokumen 1. Tidak 1. 0 5 tanggung
Apakah jawab
ada yang jelas
pembinaan bagispiritual
mental pekerja
bagi karyawan/pekerja bagi karyawan/pekerja

Pengelola Gedung Mengetahui

TTD TTD

Nama Jelas Nama Jelas Pimpinan

Kriteria Hasil Penilaian

Sangat Baik apabila nilai berkisar antara 80,01%-100% dari total nilai keseluruhan.
Baik apabila nilai berkisar antara 60,01% - 80% dari total nilai keseluruhan
Cukup apabila nilai berkisar antara 40,01% - 60% dari total nilai keseluruhan
Kurang apabila nilai kurang dari atau sama dengan 40% dari total nilai keseluruhan

SARAN

1
 KEBIJAKAN

Apakah sudah ada kebijakan tertulis

tentang K3 di tempat kerja (jika terdapat
2 pilihan, maka klik pilihan dengan
lambang bilangan tertinggi)

share
0,5,10,15 contoh
Apakah sudah ada pelaksana/
penanggung jawab K3 di tempat kerja

0,5,10,15
Apakah tersedia prosedur terkait K4

ASPEK KESELAMATAN KERJA

Apakah tersedia APAR di

setiap ruangan
 Apakah mempunyai jalur
evakuasi

Apakah penempatan APAR

mudah dijangkau atau
diambil

Apakah penempatan APAR

tidak terhalang oleh benda
lain

Apakah tersedia titik kumpul

(assembly point) di luar
gedung yang dapat dicapai
oleh oleh seluruh karyawan
dengan aman dan selamat

Apakah tersedia tim

evakuasi saat terjadi
keadaan darurat

ASPEK KESEHATAN KERJA

Peningkatan Kesehatan Pekerja
Apakah ada kegiatan
sosialisasi dan edukasi
tentang Perilaku Hidup
Bersih dan Sehat (PHBS)
baik media KIE atau seminar

Pencegahan Penyakit
 Apakah sudah dilakukan
pemeriksaan kesehatan
pegawai meliputi
pemeriksaan kesehatan
sebelum kerja, pemeriksaan
berkala, pemeriksaan
kesehatan sebelum pensiun

Apakah pemeriksaan
kesehatan berkala sudah
dilakukan untuk seluruh
pegawai

Apakah sudah dilaksanakan

senam/ kegiatan olahraga
bersama

Apakah ada pengukuran

kebugaran jasmani pegawai

Ruang ASI
Apakah ada ruangan khusus
untuk menyusui/memerah
ASI yang bisa dikunci

ASPEK LINGKUNGAN KERJA

mpat sampah dan kantin
Apakah terdapat tempat sampah
Sementara (TPS) terpilah organik non
organik
Apakah tersedia Tempat Penampungan
Sampah Sementara (TPS) yang tertutup

Apakah TPS dibersihkan setiap hari

ASPEK PSIKOSOSIAL
Apakah jam kerja telah ditentukan 8 jam
perhari
Apakah ada pemberiaan penghargaan
bagi karyawan/pekerja
Apakah ada pembagianyang
tugasberprestasi
dan
tanggung
Apakah jawab
ada yang jelas
pembinaan bagispiritual
mental pekerja
bagi karyawan/pekerja

Pengelola Gedung

TTD

Nama Jelas

Kriteria Hasil Penilaian

Sangat Baik

Baik

Cukup

Kurang
 PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP) PROGRAM K

BULAN
NO INDIKATOR
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL
1 JUMLAH POS UKK 1
2 PEMBINAAN 1 1 1
MAS (PKP) PROGRAM KESEHATAN KERJA

LAN CAPAIAN DENGAN

JUMLAH CAPAIAN
AGS SEPT OKT NOP DES TARGET
6
50 100
3
 PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP) PROGRA

BULAN
NO INDIKATOR
JAN FEB MAR APR MEI
1 JUMLAH KELOMPOK/ KLUB OLAHRAGA 52
2 KEGIATAN PEMBINAAN 2 2 2
PUSKESMAS (PKP) PROGRAM KESEHATAN OLAHRAGA

BULAN
JUMLAH CAPAIAN
JUN JUL AGS SEPT OKT NOP DES
52
11.5384615385
6
CAPAIAN DENGAN
TARGET
28.846153846154
 PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP) PROGRA

BULAN
NO INDIKATOR
JUMLAH CJHI YANG TERDAFTAR JAN FEB MAR APR MEI
1 BERANGKAT
JUMLAH CJHITAHUN BERJALAN
YANG DIUKUR KEBUGARAN 4 0 0
2 JASMANINYA 4 0 0
PUSKESMAS (PKP) PROGRAM KESEHATAN OLAHRAGA

BULAN
JUMLAH CAPAIAN
JUN JUL AGS SEPT OKT NOP DES
4
100
4
CAPAIAN DENGAN
TARGET
111.11111111111
 PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP) PROG

BULAN
NO INDIKATOR
JAN FEB MAR APR MEI
1
PELAYANAN KESEHATAN INTERNAL PUSKESMAS
A PERENCANAAN TAHUNAN
PEREGANGAN MINIMAL / BULANAN
1 KALI SEHARI (2-5 1 1 1
B SENAM
KALI DALAM SEMINGGU)
BERSAMA MINIMAL SATU 1 1 1
C MINGGU SEKALI
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI 1 1 1
D KARYAWAN PUSKESMAS 0 0 0
Jumlah Kegiatan Bulanan 3 3 3 0 0
Persentase 75 75 75 0 0

Keterangan :
Pengisian baris nomer 1 jika hasil persentase minimal 75% diisi dengan angka 1 (satu), jika persentase kurang dari 7
SKESMAS (PKP) PROGRAM KESEHATAN OLAHRAGA

BULAN
JUMLAH CAPAIAN
JUN JUL AGS SEPT OKT NOP DES

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

jika persentase kurang dari 75% diisi 0 (nol)

CAPAIAN DENGAN
TARGET

0
 PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP) PROGRA

BULAN
NO INDIKATOR
JUMLAH SEKOLAH (SD DAN MI/ JAN FEB MAR APR MEI
1 SEDERAJAT)
JUMLAH SEKOLAH YANG DILAKUKAN 34
2 PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI 0 0 0
PUSKESMAS (PKP) PROGRAM KESEHATAN OLAHRAGA

BULAN
JUMLAH CAPAIAN
JUN JUL AGS SEPT OKT NOP DES
34
0
0
CAPAIAN DENGAN
TARGET
0