BAB I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

KRITERIA DOKUMEN REGULASI DOKUMEN EKSTERNAL & REKAM IMPLEMENTASI KONEKSI PELAKSANA JUNI JULI AGUSTUS

A. Analisis Kebutuhan Masyarakat sebagai dasar dalam Perencanaan Puskesmas (Perencanaan Puskesmas berdasar analisis kebutuhan masyarakat)

1. Ketersediaan Pelayanan Puskesmas sesuai prioritas kebutuhan masyarakat

1.1.1. ep. 1 SK Jenis Pelayanan Puskesmas 1.2.1. ep.1 1

1.1.1. ep. 2 Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster 1
1.1.1. ep. 4 Instrumen survey 1
Rencana usulan kegiatan (RUK)
1.1.1. ep. 5 2
Rencana usulan kegiatan (RPK)
1.1.1. ep. 6 SK Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas 2.3.6. ep.1 1

2. Perencanaan Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat (community health analysis), keterlibatan aktif masyarakat melalui SMD & MMD

1.2.6. ep.1
1.1.2. ep. 2 SOP Identifikasi Kebutuhan & Tanggapan Masyarakat ttg Mutu/Kinerja Pelayanan Instrumen identifkasi mutu pelayanan 3.1.5. ep.1 2
4.1.1. ep.1
3. Inovasi peluang pengembangan berdasarkan kebutuhan prioritas

Bukti inovasi perbaikan pelayanan

1.1.3. ep. 2 Bukti inovasi perbaikan UKM
Bukti dokumen rekomendasi/ motivasi dari KaPus

4. Disusun perencanaan lima tahunan / Perencanaan Strategi Bisnis (BLUD)

1.1.4. ep. 5 Rencana Lima Tahunan Puskesmas 1
5. Perencanaan Operasional yang terintegrasi (RUK & RPK serta RBA & RPK untuk BLUD)

SOP Monitoring (oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Program,

1.1.5. ep. 1 1
keseuaian pelaksanaan kegiatan dengan perencanaan operasional)

1.3.1. ep.3
3.1.6. ep. 1
SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten tentang indikator-indikator prioritas 4.3.1. ep. 1
1.1.5. ep. 2 SK Indikator Mutu dan Standar Kinerja Puskesmas 2
dalam pelayanan kesehatan di Kabupaten 7.6.4. ep. 1
9.1.1. ep.2
9.3.1. ep.1

B. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas

1. Akses terhadap Informasi ttg ketersediaan pelayanan

2. Akses terhadap pelayanan

3. Penjadwalan kegiatan yang disepakati bersama

1.2.3. ep. 1 Petunjuk / alur ke semua pelayanan di Puskesmas 1
Jadwal pelayanan
1.2.3. ep. 3 1
1.2.3. ep. 4 SOP Penyelenggaraan Pelayanan (semua pelayanan) 1
Kriteria 1.2.4. Dokumen Regulasi Dokumen Eksternal & Rekam Implementasi
1.2.4. ep. 1 Jadwal Kegiatan Puskesmas 1
4. Mekanisme kerja, komunikasi dan koordinasi dalam memberikan pelayanan

1.2.5. ep. 1 SOP Koordinasi & integrasi Penyelenggaraan Pelayanan dan Progam Pedoman Manajemen Puskesmas (Kemenkes 2012) 1.2.5. ep.9 2

1.2.5. ep. 3 SOP Kajian Masalah- masalah Spesifik Pelayanan dan UKM Hasil kajian masalah- masalah spesifik 1

SOP Tertib Administrasi dan Pengembangan Tekhnologi Untuk Menpercepat

1.2.5. ep. 10 1
Proses Pelayanan

C. Evaluasi Kinerja Puskesmas

1. Kinerja dianalisis

2.3.6. ep.4
SOP Evaluasi Kinerja Pelayanan dan UKM
2.3.7. ep.2
Oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM
1.3.1. ep. 1 5.5.3. ep.2 1
Yang mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai
5.6.3. ep.1
Puskesmas
8.7.2. ep.1

1.3.1. ep. 4 SPM Dinas Kesehatan Kabupaten 1

1.3.1. ep. 5 Rekapan hasil monitoring dan penilaian kinerja secara periodik 1

2. Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis

1.3.2. ep. 5 Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas Kesehatan Kabupaten 1

TOTAL 24 0 0 0

PROGRESS 0.00 0.00 0.00

 BAB II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

KRITERIA DOKUMEN REGULASI DOKUMEN EKSTERNAL & REKAM IMPLEMENTASI KONEKSI PELAKSANA JUNI JULI AGUSTUS

A. Tata Kelola Sarana Puskesmas

1. Pemenuhan terhadap persyaratan lokasi dan perijinan

Bukti dokumen analisis pendirian Puskesmas

2.1.1. ep. 1 2
Bukti hasil analisis pendirian Puskesmas
2.1.1. ep. 2 Dokumen Tata Ruang Daerah 1
Jumlah penduduk wilayan kerja Puskesmas
2.1.1. ep. 3 2
Dokumen pelayanan kesehatan diwilayah Puskesmas
2.1.1. ep. 4 Ijin Operasional Puskesmas (wajib) 1
2. Pemenuhan terhadap persyaratan bangunan dan ruangan

2.1.2. ep. 1 Bukti dokumen persyaratan bangunan Puskesmas (PMK 75 thn. 2014) 1

Denah Puskesmas
2.1.2. ep. 2 2
Master plan Puskesmas
2.1.2. ep. 3 Denah Persyaratan Lingkungan Puskesmas 1
2.1.3. ep. 1 Denah ruang- ruang pelayanan Puskesmas 1
Petunjuk ke masing- masing pelayanan,
2.1.3. ep. 2 2
Denah setiap tempat pelayanan

2.1.3. ep. 3 Tempat dan alur pelayanan penyandang cacat, anak dan orang lanjut usia 1

3. Pemenuhan terhadap persyaratan prasarana (system utilitas)

2.1.4. ep. 1 Daftar prasarana 1
Rencana pemeliharaan sarana
2.1.4. ep. 2 2
Jadwal pemeliharaan prasarana

4. Pemenuhan terhadap persyaratan peralatan

Daftar inventaris peralalatan medis sesuai dengan pelayanan

2.1.5. ep. 1 2
Daftar inventaris peralatan non medis sesuai dengan pelayanan

Jadwal pemeliharaan peralatan medis

2.1.5. ep. 2 2
Jadwal pemeliharaan peralatan non medis
2.1.5. ep. 6 Daftar Peralatan Yang Perlu Dikalibrasi 1
B. Pemenuhan Terhadap Persyaratan Ketenagaan

1. Persyaratan Kepala Puskesmas

Fotocopy ijasah dan sertifikat- sertifikat pelatihan manajemen

2.2.1 ep. 1 1
Surat pengangkatan menjadi kepala Puskesmas

SK dan Pedoman SDM Puskesmas, berisi :

Persyaratan kompetensi, uraian tugas dan wewenang Kepala Puskesmas
(Penanggung jawab memfasilitasi pembangunan berwawasan kesehatan) 2.2.2. ep. 2
Persyaratan kompetensi Penanggung jawab program dan Pelaksana kegiatan 2.3.4. ep.1
yang merupakan bagian dari uraian tugas 2.3.4. ep.3
2.2.1. ep. 2 Persyaratan/ standar kepala Puskesmas (PMK 971 thn 2009) 1
Pola ketenagaan 2.3.5. ep.1
Pemetaan kompetensi 5.1.1. ep. 1
Uraian tugas semua jenis tenaga di Puskesmas 5.1.2. ep.1
Kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru

2. Ketersediaan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan

Dokumen hasil analisis tenaga

2.2.2. ep. 1 2
Daftar kepegawaian

C. Kegiatan Pengelolaan Puskesmas

1. Pengorganisasian: struktur organisasi, kejelasan tugas tanggung jawab dan kewenangan, kaji ulang struktur

SK Struktur Organisasi Puskesmas (Lampiran I Struktur Puskesmas; Lampiran II SK. Kepala Dinas Kesehatan ttg Pola Organisasi Puskesmas
2.3.1. ep. 1 Uraian Tugas Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Program dan Upaya serta Struktur organisasi Puskesmas 4
Pelaksana Kegiatan) Bagan organisasi Puskesmas

SK Kepala Puskesmas tentang Penetapan Penanggung Jawab UKM dan UKP

2.3.1. ep. 2 5.1.1. ep.2 1
Puskesmas

Alur komunikasi dan koordinasi pada posisi- posisi pada stuktur organisasi,
2.3.1. ep. 3 SOP Komunikasi dan Koordinasi Puskesmas 1
Bagan organisasi dengan alur komunikasi dan koordinasi

2. Pemenuhan terhadap standar kompetensi

Rencana Pengembangan Kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

2.3.4. ep. 2 1
program, dan pelaksana kegiatan

3. Kewajiban untuk orientasi bagi karyawan baru

Dokumen kurikulum pelatihan orientasi karyawan baru

2.3.5. ep. 2 Kerangka Acuan Program Orientasi (Karyawan Baru) 5.1.2. ep.2 1

2.3.5. ep. 3 SOP Kegiatan Mengikuti Seminar, Pendidikan dan Pelatihan 1

4. Penetapan visi, misi, tujuan, tata nilai dalam pengelolaan puskesmas

2.3.6. ep. 2 SOP Komunikasi Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas 1

2.3.6. ep. 3 SOP Peninjauan Kembali Tata Nilai dan Tujuan Puskesmas 1

5. Arah strategi dalam penyelenggaraan puskesmas

SOP Pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggung jawab

2.3.7. ep. 1 1
program dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab

2.3.7. ep. 4 SOP Pencatatan dan Pelaporan 1

6. Peran puskesmas dalam memfasilitasi pembangunan berwawasan kesehatan

2.3.8. ep. 2 SOP Pemberdayaan Masyarakat 5.1.6. ep.2 1

SOP Komunikasi dan Koordinasi Lintas Program dan Lintas Sektor, berisi :
2.3.10. ep.3
Kegiatan komunikasi dan koordinasi lewat minilokakarya
4.1.1. ep.6
Penyampaian informasi kegiatan
2.3.8. ep. 3 4.2.4. ep.1 & 2 1
Penyusunan jadwal dan tempat kegiatan hasil kesepakatan dengan masyarakat,
5.1.6. ep.4
lintas program dan lintas sektor
5.4.2. ep.1
Perubahan jadwal dan tempat kegiatan

7. Pendelegasian wewenang oleh pimpinan

Kerangka Acuan Kegiatan Instrumen Penilaian Akuntabilitas / Kinerja

2.3.9. ep. 1 1
Penanggungjawab Program dan Upaya Pelayanan

SK Pendelegasian Wewenang Kepala Puskesmas & Penanggung jawab UKM & Kriteria pendelegasian wewenang dari kepala Puskesmas
2.3.9. ep. 2 UKP Kriteria pendelegasian wewenang dari penanggungjawab UKM Puskesmas kepada 7.3.1. ep.3 2
SOP Pendelegasian Wewenang (termasuk wewenang klinis) pelaksana

2.3.9. ep. 3 SOP Pelaporan (Umpan Balik) Berjenjang (dari level bawah ke atas) 1

8. Tata hubungan kerja lintas sektor dan lintas program

SK Uraian Tugas dan Wewenang Pihak-pihak Terkait (dalam penyelenggaraan 5.4.1. ep.1
2.3.10. ep. 2 1
UKM) 5.4.1. ep.2

2.3.10. ep. 4 SOP Evaluasi Peran Pihak Terkait (Instrumen Evaluasi) 1

9. Tata kelola dokumen

Pedoman/ panduan kerja tiap- tiap UKM

2.3.11. ep. 2
Pedoman/ panduan kerja pelayanan
SOP semua pelaksanaan UKM
2.3.11. ep. 3
SOP semua pelaksanaan pelayanan
2.3.11. ep.5
2.3.11. ep. 4 SK dan Panduan Tata Naskah Dokumen Internal Puskesmas 1
6.1.5. ep.1

10. Komunikasi internal

2.3.12. ep. 1 SK Pelaksanaan Komunikasi Internal (di semua tingkat manajemen) 1

2.3.12. ep. 2 SOP Komunikasi Internal 1

11. Pengamanan lingkungan terhadap risiko pelayanan

SOP Identifikasi Kajian Dampak Negatif Kegiatan Puskesmas Terhadap

2.3.13. ep. 1 1
Lingkungan

2.3.13. ep. 3 Instrumen evaluasi terhadap gangguan/ dampak negatif terhadap lingkungan, 1

12. Pengelolaan jejaring dan jaringan pelayanan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas

2.3.14 ep. 1 Data jejaring dan jejaringan fasilitas pelayanan kesehatan wilayah Puskesmas 1

13. Pengelolaan keuangan

Tim pengelola keuangan Puskesmas

2.3.15 ep. 1
Dokumen perencanaan anggaran Puskesmas

2.3.15. ep. 2 SK dan Uraian Tugas dan Tanggung Jawab Penanggung Jawab Keuangan 2.3.16. ep.2 1

2.3.15. ep. 3 Pedoman Pengelolaan Keuangan BOK, JKN dan OTSUS. 1

2.3.15. ep. 5 SOP Audit Penilaian Kinerja Pengelola Keuangan 1
2.3.16. ep. 1 SK Petugas Penanggung Jawab Keuangan Puskesmas 1
2.3.16. ep. 2 Instrumen Audit Keuangan Puskesmas 1
14. Pengelolaan data dan infromasi

SK Instrumen/ format Identifikasi Data dan Informasi Puskesmas

2.3.17. ep. 1 SK Pengelola Data dan Informasi Puskesmas (SP2TP), Uraian Tugas dan Rekapan data dan informasi data dan informasi Puskesmas 2
Wewenang

SOP Pengumpulan Data dan Informasi Puskesmas

2.3.17. ep. 2 SOP Penyimpanan Data dan Informasi Puskesmas 3
SOP Pencarian Kembali Data dan Informasi
2.3.17. ep. 3 SOP Analisis Data dan Informasi Puskesmas 1
SOP Pelaporan dan Pendistribusian Informasi (kepada pihak yang membutuhkan
2.3.17. ep. 4 1
dan berhak memperoleh)

D. Hak dan Kewajiban Pengguna

1. Penetapan hak dan kewajiban pengguna

Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan
2.4.1. ep. 1 1
pasien/pengguna jasa Puskesmas

2. Peraturan internal (code of conduct) dalam pelayanan

SK Aturan Perilaku Dalam Pelayanan (Code of Conduct) (sesuai visi, misi, tata
2.4.2. ep. 1 1
nilai dan tujuan Puskesmas)

E. Kontrak dengan Pihak Ketiga

1. Dokumen kontrak / PKS

KRITERIA 2.5.1. Dokumen Regulasi Dokumen Eksternal & Rekam Implementasi

2.5.1. ep. 1 SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja 1
Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga (mengacu Peraturan
2.5.1. ep. 2 1
Presiden N0. 70 tahun 2012)

Uraian peran dan tanggungjawab masing- masing pihak

2.5.1. ep. 3 Tim pengelola kontrak pihak ketiga sesuai dengan kulifikasi tenaga
Indikator/ standar kinerja pihak ketiga

2. Kewajiban melakukan evaluasi terhadap pihak ketiga

2.5.2. ep. 1 Indikator dan standar kinerja pihak ketiga 1
2.5.2. ep. 2 SOP Monitoring Kinerja Pihak Ketiga Dokumen hasil monitoring dan evaluasi pihak ketiga 1
F. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana

1. Penanggung jawab dan program kerja pemeliharaan

2.6.1. ep. 1 SK Bendaharawan Barang ( dgn Uraian Tugas dan Tanggung Jawab)

Daftar inventaris barang untuk pelayanan

2.6.1. ep. 2
Daftar inventaris barang UKM
Program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas
2.6.1. ep. 6 SK Penanggung Jawab Kebersihan Lingkungan Puskesmas
Ceklist kebersihan lingkungan Puskesmas
Program kerja perawatan kendaraan roda 4
2.6.1. ep. 8 SK Penanggung Jawab Kendaraan Puskesmas
Program kerja perawatan kendaraan roda 2

TOTAL 71 0 0 0

PROGRESS 0.00 0.00 0.00

 BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

KRITERIA DOKUMEN REGULASI DOKUMEN EKSTERNAL & REKAM IMPLEMENTASI KONEKSI PELAKSANA JUNI JULI AGUSTUS

A. Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas

1. Penanggung jawab manajemen mutu harus ditetapkan dengan kejelasan tugas tanggung jawab dan wewenang

SK Penanggung Jawab Tim Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien (dengan

3.1.1. ep. 1 1
uraian tugas dan wewenang)

2.3.11. ep.1
3.1.1. ep. 3 Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas (Pedoman Mutu) 1
3.1.1. ep.4
2.3.11. ep.1
3.1.1. ep. 4 SK Kebijakan Mutu dan Tata Nilai Puskesmas 1
3.1.1. ep.3

2. Perencanaan perbaikan mutu dan kinerja

3.1.2. ep. 1 Rencana Tahunan Perbaikan Mutu dan Kinerja Puskesmas 1

3.1.2. ep. 3 SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen 1

3. Peran pimpinan dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu dan kinerja

4. Evaluasi perbaikan kinerja melalui audit internal

SOP Audit Internal

3.1.4. ep. 2 2
SK Tim Audit Internal
SOP Rujukan Masalah (jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil Bukti rujukan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota jika masalah tidak dapat
3.1.4. ep. 5 1
rekomendasi audit internal) diselesaikan sendiri oleh puskesmas

5. Perbaikan mutu dan kinerja yang berkesinambungan berdasarkan penilaian mutu dan kinerja
3.1.6 ep. 3 SOP Tindakan Korektif
3.1.6. ep. 4 SOP Tindakan Preventif
3.1.7. ep. 1 Kerangka Acuan Program Kaji Banding Rencana Kaji Banding 6.1.6 ep. 1
3.1.7. ep. 2 Instrumen Kaji Banding 6.1.6. ep. 2
TOTAL 8 0 0 0

PROGRESS 0.00 0.00 0.00

 BAB IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

KRITERIA DOKUMEN REGULASI DOKUMEN EKSTERNAL & REKAM IMPLEMENTASI KONEKSI PELAKSANA JUNI JULI AGUSTUS

A. Perencanaan Kegiatan Tiap UKM Puskesmas

1. Kegiatan dalam setiap Upaya Puskesmas disusun berdasar analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dituangkan dalam perencanaan Upaya

Instrumen kajian harapan masyarakat

4.1.1. ep. 2 Kerangka Acuan Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat 1
Cara analisis hasil kajian harapan masyarakat

4.1.1. ep. 4 Rencana Tahunan Kegiatan UKM (yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas) 1

2. Pembahasan konsultatif dengan masyarakat dan sasaran, upaya untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat/sasaran
Kerangka Acuan Umpan Balik (asupan) Masyarakat (Pelaksanaan
4.1.2. ep. 1 1
Program Kegiatan UKM)
4.1.2. ep. 3 SOP Pembahasan Umpan Balik Masyarakat 1
3. Peluang inovatif upaya puskesmas

Rencana perbaikan inovatif

Dokumen hasil evaluasi
4.1.3. ep. 4
Rencana tindak lanjut terhadap hasil evaluasi.
Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

B. Akses Masyarakat dan Sasaran Terhadap UKM Puskesmas

1. Akses masyarakat/sasaran terhadap kegiatan UKM sesuai kebutuhan

4.2.1. ep. 1 Rencana Kegiatan Bulanan UKM Jadwal kegiatan setiap UKM 1
2. Akses masyarakat/sasaran , lintas program, lintas sector terhadap informasi jadwal kegiatan

4.2.3. ep. 1 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas 1

4.2.3. ep. 2 Rencana Kegiatan Bulanan setiap Program UKM 1
4.2.3. ep. 3 Jadwal sosialisasi 1

SOP Pengaturan Perubahan Rencana (Waktu dan Tempat) Pelaksanaan

4.2.3. ep. 6 5.2.3. ep.5 1
Kegiatan (Jika memang terjadi perubahan jadwal)

3. Kesepakatan penjadwalan, dan ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan masing-masing

4.2.4. ep.4
4.2.4. ep. 3 SOP Monitoring & Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan UKM 5.2.3. ep.2 & 3 1
5.5.2. ep.2

4. Umpan balik dan tindak lanjut terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, serta keluhan masyarakat/sasaran

KRITERIA 4.2.6 Dokumen Regulasi Dokumen Eksternal & Rekam Implementasi

SK Media Komunikasi untuk Menerima Keluhan dan Memberi Umpan Balik

4.2.6. ep. 1 4.2.6. ep.2 1
Keluhan (keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM)

C. Evaluasi Terhadap Kinerja Pelaksanaan Kegiatan Upaya Puskesmas

1. Penetapan indikator dan target pencapaian tiap-tiap

4.3.1. ep. 4 Rencana Monitoring dan Evaluasi Kinerja 1
TOTAL 12 0 0 0

PROGRESS 0.00 0.00 0.00

 BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM)

KRITERIA DOKUMEN REGULASI DOKUMEN EKSTERNAL & REKAM IMPLEMENTASI KONEKSI PELAKSANA JUNI JULI AGUSTUS

A. Tanggung Jawab Pengelolaan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1. Penetapan Kompetensi
5.1.1. ep. 3 Hasil analisis kompetensi 1
5.1.1. ep. 4 Rencana peningkatan kompetensi 1
2. Mengikuti kegiatan orientasi bagi yang baru

3. Penetapan tujuan, sasaran dan tata nilai dan informasi kepada pihak terkait

5.7.2. ep.1
5.1.3. ep. 1 SK Visi, Misi, Tujuan, Tata Nilai dan Budaya Tiap Program Puskesmas Kerangka Acuan Program kegiatan UKM 1
6.1.1. ep.3

4. Komunikasi dan koordinasi dalam pencapaian tujuan, pencapain kinerja, dan pelaksanaan
5.1.4. ep. 1 SOP Pembinaan Program UKM 1
5.1.4. ep. 2 Kerangka Acuan Pembinaan dan Bukti Pembinaan

5.1.4. ep. 6 Kerangka Acuan Program (memuat peran lintas program dan lintas sektor)

5. Minimalisasi risiko terhadap lingkungan

7. Tanggung jawab dalam memfasilitasi pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan s/d evaluasi

SK Kewajiban Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana Untuk

5.1.6. ep. 1 1
Memfasilitasi Peran Serta Masyarakat.
5.1.6. ep. 2 Kerangka Acuan Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat 2.3.8.EP.2 1
5.1.6. ep. 3 SOP Pelaksanaan SMD 1
B. Perencanaan Kegiatan Upaya Puskesmas Mengacu pada Pedoman dan Kebutuhan Masyarakat

1. Perencanaan upaya yang terintegrasi dengan RUK, yang dilakukan melalui kajian kebutuhan masyarakat

2. Revisi perencanaan jika diperlukan sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat

C. Pengorganisasi Upaya

1. Kejelasan tugas wewenang dan tanggung jawab yang dituangkan dalam uraian tugas dari penanggung jawab dan pelaksana

SK Kajian Ulang Uraian Tugas

5.3.3. ep. 1 2
SOP Kajian Ulang Uraian Tugas

D. Komunikasi dan Koordinasi

KRITERIA 5.4.1. Dokumen Regulasi Dokumen Eksternal & Rekam Implementasi

5.4.1. ep. 4 Kerangka Acuan Program memuat Peran Lintas Program dan Lintas Sektor

E. Kebijakan dan Prosedur Dalam Pelaksanaan Upaya Puskesmas

1. Penetapan peraturan, kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan kegiatan UKM, pengendalian dokumen eksternal dan internal

SK Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM Puskesmas (penetapan dokumen eksternal

5.5.1. ep. 1 Semua SOP pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas 1
yang menjadi acuan pelaksanaan program)

5.5.1. ep. 3 SOP Pengendalian Dokumen Eksternal 1

2. Evaluasi kepatuhan pelaksanaan terhadap peraturan, kerangka acuan, prosedur

5.5.2. ep. 1 SK Monitoring dan Evaluasi Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM Puskesmas 5.5.3. ep.1 1

3. Kebijakan dan Prosedur Evaluasi Kinerja

F. Akuntabilitas Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM

1. Akuntabilitas ditunjukkan melalui : monitoring kinerja dan kegiatan UKM

5.6.1. ep. 1 SOP Monitoring Kesesuaian Proses Pelaksanaan Program Kegiatan UKM 1

2. Akuntabilitas ditunjukkan melalui : Pengarahan Kepala Puskesmas, Penanggung jawab terhadap pelaksana

3. Akuntabilitas ditunjukkan melalui : penilaian kinerja yang dilaksanakan secara periodik

5.6.3. ep. 2 Kerangka Acuan Pertemuan Penilaian Kinerja 1
G. Hak dan Kewajiban Sasaran UKM

1. Hak dan Kewajiban Sasaran

5.7.1. ep. 2 SOP Sosialisasi Hak dan Kewajiban Sasaran UKM 1

2. Aturan yang jelas sebagai bagian peraturan internal sebagai upaya untuk memenuhi hak sasaran sesuai dengan visi, misi, tujuan dari masing-masing UKM

TOTAL 15 0 0 0

PROGRESS 0.00 0.00 0.00

 BAB VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (SKUKM)

KRITERIA DOKUMEN REGULASI DOKUMEN EKSTERNAL & REKAM IMPLEMENTASI KONEKSI PELAKSANA JUNI JULI AGUSTUS

Perbaikan Kinerja UKM

1. Budaya Perbaikan Kinerja UKM

SK Peningkatan Kinerja Dalam Pengelolaan dan Pelaksanaan Upaya

6.1.1. ep. 2 1
Puskesmas
2. Peran Kepala Penanggung jawab, Pelaksana dalam perbaikan mutu dan kinerja UKM

3. Perbaikan kinerja UKM yang berkesinambungan yang terdokumentasi

4. Pemberdayaan sasaran dalam perbaikan kinerja

KRITERIA 6.1.4. Dokumen Regulasi Dokumen Eksternal & Rekam Implementasi

6.1.4. ep. 1 Panduan dan Instrumen Survei 1
5. Kegiatan perbaikan kinerja masing- masing UKN

KRITERIA 6.1.5. Dokumen Regulasi Dokumen Eksternal & Rekam Implementasi

6.1.5. ep. 1 SOP Pendokumentasian Kegiatan Perbaikan Kinerja 1
6. Kajibanding kinerja UKM yang terintegrasi

TOTAL 3 0 0 0

PROGRESS 0.00 0.00 0.00

 BAB VII. Layanan Klinis yang Berorientasi

KRITERIA

A. Proses Pendaftaran Pasien

7.1.1. ep. 1

7.1.1. ep. 2

7.1.1. ep. 3

7.1.1. ep. 4
7.1.1. ep. 5

7.1.1. ep. 7

7.1.2. ep. 5

7.1.3. ep. 1

7.1.3. ep. 7

7.1.4. ep. 1

7.1.4. ep. 4

B. Kajian Awal
7.2.1. ep. 1

7.2.1. ep. 3

7.2.2. ep. 1

7.2.3. ep. 1

7.2.3. ep. 2

7.2.3. ep. 4

C. Keputusan Layanan Klinis

7.3.1. ep. 2

7.3.2. ep. 1

7.3.2. ep. 2

7.3.2. ep. 3

D. Rencana Layanan Klinis

7.4.1. ep. 1
7.4.1. ep. 3

7.4.2. ep. 3

7.4.2. ep. 4

7.4.3. ep. 5

7.4.4. ep. 1
7.4.4. ep. 2
E. Rencana Rujukan

7.5.1. ep. 1

7.5.4. ep. 1
F. Pelaksanaan Layanan Klinis
7.6.1. ep. 1

7.6.2. ep. 2

7.6.2. ep. 4

7.6.2. ep. 5

7.6.3. ep. 1

7.6.5. ep. 1

7.6.7. ep. 1

G. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan

7.7.1. ep. 1

7.7.1. ep. 3
7.7.1. ep. 4

7.7.2. ep. 2

7.7.2. ep. 7
H. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga

7.81. ep. 2

I. Makanan dan Terapi Nutrisi (utk Puskesmas Rawat Inap)

7.9.1. ep. 1

7.9.1. ep. 5

7.9.3. ep. 1
J. Pemulangan dan tindak lanjut (utk Puskesmas Rawat Inap)
7.10.1 ep. 1

7.10.1 ep. 4

7.10.1 ep. 5

7.10.2 ep. 3
7.10.3 ep. 2
 BAB VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP)

DOKUMEN REGULASI

endaftaran Pasien

SK dan Pedoman Pelayanan Klinis, berisi :

Proses pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan
Penyusunan Rencana Layanan dengan mempertimbangkan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
Kewajiban melakukan identifikasi risiko yang mungkin terjadi pada
pasien misalnya risiko jatuh, resiko alergi obat, dsb
Tim Kesehatan Antar Profesi terutama untuk Perawatan Kesehatan
Masyarakat/Home Care
Penanganan pasien gawat darurat
Penanganan pasien berisiko tinggi
Kewajiban untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu, antara lain
melalui penulisan lengkap dalam rekam medis semua pemeriksaan
penunjang diagnostik, tindakan dan pengobatan yang diberikan pada
pasien
Jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan
atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada
dokter yang bersangkutan
Kewajban perawat dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada
dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu

Kewajiban untuk menjamin kesinambungan dalam pelayanan

Alur pelayanan klinis, pemeriksaan penunjang, pengobatan/tindakan dan
rujukan yang menjamin kesinambungan layanan
Kewajiban untuk penyuluhan dan pendidikan pasien
Siapa yang berhak/bertanggung jawab untuk memulangkan pasien
Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut

SOP Pendaftaran (termasuk informasi Hak dan Kewajiban Pasien)

 SOP Identifikasi Pasien (minimal dengan identifikasi verbal, dengan
menggunakan dua cara identifikasi yang relative tidak berubah )

SOP Transfer Pasien

SOP Alur Pelayanan Pasien

wal
SOP Kajian Awal Klinis (screening)

SOP Pelayanan Medis, SOP Asuhan Keperawatan (berbagai SOP terkait

pelayanan medis dan asuhan keperawatan dan kebidanan)

SOP Triase

Kerangka Acuan Program Pelatihan Gawat Darurat (Triase)

SOP Rujukan Pasien Emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan

memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)

an Layanan Klinis

SOP Tim Interprofesi (bila dibutuhkan termasuk pelaksanaan Perawatan

Kesehatan Masyarakat / Home Care)

SOP Pemeliharaan Sarana (gedung)

SK Jaminan Keamanan Peralatan (termasuk tidak boleh menggunakan
ulang /reuse peralatan yang disposable)

Layanan Klinis

SOP Rencana Layanan Medis

SOP Rencana Layanan Terpadu (jika diperlukan penanganan secara tim)
 SOP Audit Klinis

SK Hak dan Kewajiban Pasien, antara lain berisi :

Hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan
Hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
Hak menerima informasi tentang konsekuensi dan tanggung jawab jika
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

SOP Pendidikan/Penyuluhan Pasien (termasuk Informasi tentang Efek

Samping dan Risiko Pengobatan)

SOP Informed Consent (termasuk evaluasi)

Rujukan

SOP Rujukan ( (memuat Isi informasi rujukan: alasan rujukan, sarana yang
dituju, kapan harus dilakukan, persiapan pasien & keluarga untuk dirujuk)

aan Layanan Klinis

SOP Penanganan Pasien Gawat Darurat & Risiko Tinggi

SOP Kewaspadaan Universal

SK Penggunaan dan Pemberian Obat dan/atau Cairan Intravena

SOP Penggunaan dan Pemberian Obat dan/atau Cairan Intravena

SOP Identifikasi, Penanganan dan Tindak Lanjut Keluhan Pasien

SOP Penolakan Pasien untuk Menolak atau Tidak Melanjutkan Pengobatan

an anestesi lokal, sedasi dan pembedahan

 SK Jenis Sedasi dan Kompetensi Petugas Pelaksana Sedasi (yang dapat
dilakukan di Puskesmas)
SOP Pemberian Anestesi Lokal dan Sedasi

SOP Tindakan Pembedahan (yang didalamnya juga memuat kegiatan

monitoring pada waktu pembedahan maupun pemberian anestesi atau
sedasi)

han/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga

dan Terapi Nutrisi (utk Puskesmas Rawat Inap)

SOP Pemesanan, Penyiapan, Distribusi dan Penyimpanan Makanan pada

Pasien Rawat Inap (Mencerminkan Upaya Mengurangi Risiko Terhadap
Kontaminsasi dan Pembusukan)

SOP Pemberian Edukasi Bila Keluarga Menyediakan Makanan

SOP Asuhan Gizi
gan dan tindak lanjut (utk Puskesmas Rawat Inap)
SOP Pemulangan Pasien dan Tindak Lanjut Pasien
SOP Tindak Lanjut Rujuk Balik (terhadap umpan balik dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik)
SOP Alternatif Penanganan Pasien (yang memerlukan rujukan tetapi tidak
mungkin dilakukan)
SOP Evaluasi Prosedur Penyampaian Informasi
g Berorientasi Pasien (LKPP)

DOKUMEN EKSTERNAL & REKAM IMPLEMENTASI KONEKSI

7.1.
7.2.
Prosedur Pendaftaran 7.3.
7.4.1.

Alur Pendaftaran
7.1.1. ep.1
7.1.3. ep.3 & 6
Papan Alur Pasien
Brosur, Leaflet, Poster
 Form Survei Kepuasan Pelanggan
Kotak Saran

Informasi Fasilitas Rujukan

MOU dengan Fasilitas Rujukan
UU Nomor 36 Tahun 2009 ttg Kesehatan
UU Nomor 44 tahun 2009 ttg RS
Informasi Hak dan Kewajiban Pasien (brosur)

Bukti koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit terkait

7.1.4. ep.2
PKS dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik,
dan rujukan konsultatif

7.6.1. ep.1
Hasil monitoring kepatuhan pada SOP Klinis/standar asuhan klinis 9.2.2. ep.1

Form Rekam Medis (informasi apa yang perlu tersedia, hasil kesepakatan
tenaga medis dan praktisi kesehatan lain)

Daftar inventaris peralatan klinis (PMK 75 thn 2014)

Jadwal Pemeliharaan Alat
Jadwal Kalibrasi

Jadwal Pemeliharaan Sarana

Rencana Asuhan (kasus per kasus) 7.4.3. ep.1 s/d 4

 Form kajian kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual, dan tata nilai
dalam rekam medis pasien

2.4.1. ep.1
5.7.1. ep.1
7.6.7. ep.1

7.4.3. ep.7
7.8.1. ep.1

7.4.4. ep.3 & 5

Form informed consent

7.5.1. ep.1 s/d 4

7.5.2. ep.1 & 2
7.5.3. ep.1
Rencana Rujukan (kasus per kasus)
7.5.4. ep. 1
7.10.2. ep.1
7.10.3. ep.1 s/d 4

Form monitoring pasien selama proses rujukan

Pedoman pelayanan klinis dari organisasi profesi

7.6.2. ep.3

MOU Kerjasama Penanganan Pasien Gawat Darurat dengan Fasilitas yg

menyediakan pelayanan gawat darurat 24 jam

Panduan Kewaspadaan Universal

7.6.5. ep.2

Form penyampaian informasi jika menolak atau tidak melanjutkan

pengobatan
Form penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan
 7.7.1. ep.2

Chek list/form monitoring

Rencana Tindakan Pembedahan 7.7.2. ep.3 & 5

Check list monitoring status fisiologis pasien

Panduan Penyuluhan Pada Pasien (Materi penyuluhan)

7.9.1. ep. 2 & 3

7.9.2. ep. 1 & 2

7.9.3. ep.2

Form Rujukan
PELAKSANA JUNI JULI AGUSTUS

2
2

3
1

1
1

3
 1

1
1

TOTAL 59 0 0 0

PROGRESS 0.00 0.00 0.00

 KRITERIA DOKUMEN REGULASI

Pelayanan Laboratorium

SK dan Pedoman Pelayanan Laboratorium, berisi :

Jenis-jenis Pelayanan Laboratorium dan waktu pemeriksaan
Pelayanan di luar jam kerja
Pemeriksaan lab yang berisiko tinggi
Keselamatan kerja
Kewajiban penggunaan APD (alat pemadam kebakaran)
Ketepatan waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium
8.1.1. ep. 1 Pemeriksaan laboratorium cito
Pelaporan hasil laboratorium kritis
Jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
Kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan
order)
Evaluasi ketersediaan reagensia, bukti evaluasi dan tindak lanjut
Rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
Pengendalian mutu laboratorium
Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

SOP Pelayanan Laboratorium, berisi :

Pola ketenagaan & persyaratan kompetensi
8.1.1. ep. 2 Ketentuan jam buka pelayanan
Pelayanan di luar jam kerja
Pemeriksaan Laboratorium Berisiko tinggi

SOP Permintaan Pemeriksaan dan Penerimaan Spesimen

8.1.2. ep. 1 SOP Pengambilan Spesimen
SOP Penyimpanan Specimen

SOP Kesehatan dan Keselamatan Kerja bagi Petugas (penggunaan

8.1.2. ep. 7
APD)

SOP Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun

8.1.2. ep. 9
SOP Pengelolaan Limbah Hasil Pemeriksaan Laboratorium

8.1.2. ep. 10 SOP Pengelolaan Reagen

8.1.3. ep. 3
 SOP Pelaporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium Yang Kritis, berisi :
Penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
8.1.4. ep. 1
Kewenangan siapa dan kepada siapa hasil kritis dilaporkan
Bagaimana pencatatan hasil lab kritis tersebut pada rekam medis

SOP Monitoring Pelayanan Laboratorium, berisi :

Pemantauan Pelaksanaan Prosedur Pemeriksaan Laboratorium
8.1.4. ep. 5 Penilaian Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil
Hasil pemeriksaan laboratorium kritis
Tindak lanjut monitoring

8.1.5. ep. 3 SOP Penyimpanan dan Distribusi Reagensia

8.1.5. ep. 5 SOP Pelabelan Reagensia

8.1.6. ep. 2

8.1.6. ep. 4 SOP Evaluasi Terhadap Rentang Nilai

SOP Pengendalian Mutu Laboratorium (prosedur PMI, prosedur PME,
8.1.7. ep. 1
dan Prosedur PDCA)
8.1.7. ep. 2 SOP Kalibrasi dan Validasi Instrumen
8.1.7. ep. 4 SOP Perbaikan
8.1.7. ep. 6 SOP Rujukan Laboratorium

8.1.8. ep. 1 Kerangka Acuan Program Keselamatan / Keamanan Laboratorium

SOP Pelaporan Program Keselamatan

8.1.8. ep. 3
SOP Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di Laboratorium

8.1.8 ep. 4 SOP Penanganan dan Pembuangan Bahan Berbahaya

8.1.8 ep. 5 SOP Penerapan Manajemen Risiko Laboratorium
8.1.8 ep. 6 SOP Orientasi Prosedur dan Praktik Keselamatan/Keamanan Kerja

SOP Pelatihan dan Pendidikan untuk Prosedur Baru, Bahan Berbahaya,

8.1.8 ep. 7
Peralatan baru

Pelayanan obat

KRITERIA 8.2.1. Dokumen Regulasi

 SK dan Pedoman Pelayanan Farmasi, berisi :
Metoda untuk menilai, mengendalikan penyediaan dan penggunaan
obat
Jaminan ketersediaan obat
Jam buka pelayanan farmasi (untuk puskesmas dengan pelayanan
gawat darurat buka pelayanan obat 24 jam)
Ketentuan tentang petugas yang berhak memberi resep
Ketentuan tentang petugas yang berhak menyediakan obat
Ketentuan tentang petugas yang diberi kewenangan dalam
penyediaan obat jika petugas yang memenuhi persyaratan tidak ada,
dan kewajiban untuk mengikuti pelatihan khusus
8.2.1. ep. 1 Ketentuan tentang peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
Larangan memberikan obat kadaluwarsa
Upaya untuk meminimalkan adanya obat kadaluwarsa dengan system
FIFO dan FEFO
Petugas yang berhak meresepkan obat-obat psikotropika dan
narkotika
Rekonsiliasi obat
Persyaratan penyimpanan obat

Penanganan obat yang kadaluwarsa

Pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat dan KTD
Penyediaan obat emergensi

SOP Penilaian dan Pengendalian Penyediaan dan Penggunaan Obat

8.2.1. ep. 2
(yang menjamin ketersediaan obat)

8.2.1. ep. 3 SK Penanggung jawab Pelayanan Obat

8.2.1. ep. 6

8.2.1. ep. 7 SOP Evaluasi Ketersediaan Obat Terhadap Formularium

8.2.1. ep. 8 SOP Evaluasi Kesesuaian Peresepan Dengan Formularium

8.2.2. ep. 4 SOP Peresepan, Pemesanan dan Pengelolaan Obat

8.2.2. ep. 5 SOP Pencegahan Pemberian Obat Kedaluwarsa

8.2.2. ep. 7 SOP Peresepan Psikotropika dan Narkotika

8.2.2. ep. 8 SOP Penggunaan Obat (yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga)

SOP Pengawasan dan Pengendalian Penggunaan Psikotropika dan

8.2.2. ep. 9
Narkotika
8.2.3. ep. 1 SOP Penyimpanan Obat
8.2.3. ep. 3 SOP Pelabelan Obat

SOP Pemberian Informasi Penggunaan Obat, berisi :

8.2.3. ep. 4 Informasi efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
Cara penyimpanan obat di rumah

8.2.3. ep. 7 SOP Penanganan Obat Kedaluwarsa/Rusak

8.2.4. ep. 3 SOP Pencatatan, Pemantauan, Pelaporan Efek Samping Obat dan KTD
8.2.4. ep. 4 SOP Tindak Lanjut Efek Samping Obat dan KTD
8.2.5. ep. 1 SOP Identifikasi dan Pelaporan Kesalahan Pemberian Obat dan KNC
8.2.5. ep. 2
SK Penanggung jawab Tindak Lanjut Terhadap Pelaporan Insiden
8.2.5. ep. 3
Kesalahan Pemberian Obat

8.2.5. ep. 4

8.2.6. ep. 1 SOP Penyediaan Obat-obat Emergensi

8.2.6. ep. 3 SOP Monitoring Penyediaan Obat Emergensi di Unit Layanan

Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)

SK dan Pedoman Pelayanan Radiodiagnostik, berisi :

Jenis-jenis pelayanan yang disediakan
Kerangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan
Pemenuhan standar dan peraturan perundangan penggunaan
peralatan radiodiagnotik
8.3.1. ep. 1
Penanganan dan Pembuangan Bahan Infeksius dan Berbahaya
Film, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan
Ketentuan pelabelan hasil pemeriksaan radiodiagnostik
Waktu pelaporan hasil pemeriksaan
Persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik

8.3.1. ep. 2 SOP Pelayanan Radiodiagnostik

8.3.2. ep. 1 SOP Pengamanan Radiasi

8.3.2. ep. 2

SOP Pemenuhan Standar dan Peraturan perundangan Penggunaan

8.3.2. ep. 3
Peralatan Radiodiagnotik

8.3.2. ep. 4 SOP Penanganan dan Pembuangan Bahan Infeksius dan Berbahaya
 SOP Manajemen Risiko Pelayanan Radiodiagnostik
8.3.2. ep. 5
(penggunaan Peralatan Khusus untuk Mengurangi Risiko Radiasi)

8.3.2. ep. 6 SOP Program Orientasi Pelayanan Radiodiagnostik

8.3.2. ep. 7 SOP Pendidikan Untuk Prosedur Baru dan Bahan Berbahaya

8.3.3. ep. 1 SK Penanggung jawab dan Petugas Pemeriksaan Radiodiagnostik

8.3.3. ep. 5

8.3.4. ep. 2 SOP Monitoring Ketepatan Waktu

8.3.5. ep. 1

8.3.5. ep. 2
8.3.5. ep. 4

8.3.5. ep. 5 SOP Monitoring dan Tindak Lanjut Pemeliharaan Peralatan

8.3.6. ep. 3 SOP Penyimpanan dan Distribusi Perbekalan Radiodiagnostik

8.3.6. ep. 4 SOP Monitoring dan Evaluasi Ketersediaan Perbekalan

8.3.7. ep. 1 SK Penetapan Penanggung jawab Pelayanan Radiodiagnostik

8.3.7. ep. 4 SOP Monitoring Administasi Radiodiagnostik

8.3.8. ep. 1

Manajemen informasi rekam medis

 SK dan Pedoman Pengelolaan Rekam Medis, berisi :
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang
digunakan
Pembakuan singkatan
Akses terhadap rekam medis
Penetapan pembatasan-pembatasan akses kepada petugas maupun
karyasiswa (jika ada), jika menggunakan tehnologi informasi maka
8.4.1. ep. 1 harus ada pembatasan akses sesuai dengan level manajerial maupun
tugas dalam pelayanan
Keharus tiap pasien mempunyai satu rekam medis
Metode identifikasi pasien (minimal dua cara identifikasi yang relative
tidak berubah)
Sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
Ketentuan penyimpanan rekam medis
Isi rekam medis

8.4.1. ep. 2

8.4.1. ep. 3
8.4.2. ep. 1 SOP Akses Terhadap Rekam Medis
8.4.3. ep. 3 SOP Penyimpanan Rekam Medis
8.4.4. ep. 2 SOP Penilaian Kelengkapan dan Ketepatan Isi Rekam Medis
8.4.4. ep. 3 SOP Menjaga Kerahasiaan Rekam Medis
Manajemen Keamanan Lingkungan
8.5.1. ep. 1 SOP Pemantauan Lingkungan Fisik Puskesmas
SOP Pemeliharaan dan Pemantauan Instalasi Listrik, Air, Ventilasi, Gas
8.5.1. ep. 2
dan sistem lain
8.5.1. ep. 3 SOP Insiden Kebakaran
8.5.1. ep. 4 SOP Pemantauan, Pemeliharaan, Perbaikan Sarana dan Peralatan

SK Pengelolaan Bahan Berbahaya & Limbah Berbahaya

8.5.2. ep. 1 SOP Inventarisasi, Pengelolaan, Penyimpanan dan Penggunaan
Bahan Berbahaya

SOP Pemantauan Pelaksanaan Kebijakan dan Prosedur Penanganan

8.5.2. ep. 3
Bahan Berbahaya, Bukti Pemantauan dan Tindak Lanjut

8.5.3. ep. 1

SK Penanggung jawab Pengelolaan Keamanan Lingkungan Fisik

8.5.3. ep. 2
Puskesmas
8.5.3. ep. 3

SOP Monitoring dan Evaluasi Terhadap Program Keamanan

8.5.3. ep. 4
Lingkungan

Manajemen Peralatan

SK Pengelolaan Peralatan Medis, berisi :

Alat yang habis digunakan :
1. Pemilahan alat yang bersih dan kotor
8.6.1. ep. 1 2. Sterilisasi alat
3. Peralatan yang membutuhkan penanganan khusus
4. Penempatan alat
Ketentuan penggantian dan perbaikan alat yang rusak

SOP Memisahkan Alat yang Bersih dan Alat yang Kotor

SOP Sterilisasi
8.6.1. ep. 2 SOP Penanganan Alat yang Membutuhkan Perawatan Khusus
SOP Penyimpanan Alat
SOP Penyimpanan Alat yang Membutuhkan Persyaratan Khusus

SOP Pemantauan Berkala Pelaksanaan Prosedur Pemeliharaan dan

8.6.1. ep. 3 Sterilisasi
SK Petugas Pemantau dan Instrumen Pemantauan
8.6.1. ep. 4 SOP Penanganan Bantuan Peralatan
8.6.2. ep. 1
8.6.2. ep. 2 SK Penanggung jawab Peralatan dan Kalibrasi
SOP Kontrol Peralatan, Testing dan Perawatan Secara Rutin untuk
8.6.2. ep. 3
Peralatan Klinis Yang Digunakan
SOP Penggantian Alat Yang Rusak
8.6.2. ep. 5
SOP Perbaikan Alat Yang Rusak

Manajemen Sumber Daya Manusia

8.7.1. ep. 1

SOP Penilaian Kualifikasi Tenaga dan Penetapan Kewenangan

8.7.1. ep. 2
(Kredensial)
8.7.1. ep. 3 SK Pembentukan Tim Kredensial Tenaga Klinis
8.7.1. ep. 4 SOP Peningkatan Kompetensi
8.7.2. ep. 1
 SOP Evaluasi dan Tindak Lanjut Bagi Petugas Yang Mengikuti
8.7.3. ep. 3
Pendidikan dan Pelatihan

8.7.4. ep. 1

SK Pemberian Kewenangan Khusus (jika tidak tersedia tenaga

8.7.4. ep. 2
kesehatan yang memenuhi persyaratan)

SOP Penilaian (kredensial) Pengetahuan dan Keterampilan Bagi

8.7.4. ep. 3
Petugas Yang Diberi Kewenangan Khusus

SOP Evaluasi Terhadap Uraian Tugas dan Pemberian Kewenangan Pada

8.7.4. ep. 4
Petugas Pemberi Pelayanan Klinis
 DOKUMEN EKSTERNAL & REKAM IMPLEMENTASI KONEKSI

8.1.2. ep.1
8.1.3. ep.1
Panduan Pemeriksaan Laboratorium 8.1.5. ep.1
Brosur Pelayanan Laboratorium 8.1.6. ep.1
8.1.7. ep.2
8.1.8. ep.1

Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan 8.1.1. ep.5 & 6

8.1.2. ep.8

8.1.2.EP.11

Form hasil pemeriksaan laboratorium (dengan nilai normal)

 8.1.3. ep.2
8.1.4. ep.2

8.1.2. ep.3 & 4

Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium dengan rentang nilai

Formulir FMEA

Dokumen Eksternal & Rekam Implementasi

 8.2.1. ep.3
8.2.2. ep.1 s/d ep.9
8.2.3. ep.1 s/d ep.8
8.2.4. ep.3
8.2.6. ep.2

8.2.1. ep.1, 2 & 4

Formularium Obat

Penataan obat dengan system FIFO dan FEFO

Kartu stok/kendali

Pedoman Penggunaan Psikotropika dan Narkotika

Label obat

8.2.4. ep.1

Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC

Laporan dan bukti perbaikan pelayanan obat jika terjadi kesalahan

pemberian obat dan KNC
Daftar obat emergensi di unit pelayanan 8.2.6. ep.2

Berkas perijinan yang diminta oleh peraturan perundangan

8.3.
Peraturan perundangan tentang pelayanan radiodiagnostik

Bukti monitoring compliance rate prosedur pelayanan radiodiagnostik

Program keamanan dan keselamatan radiasi (bagian dari Mutu Puskesmas)

 8.3.7. ep.1

Pola ketenagaan
Profil pegawai radiodiagnostik

Rencana program pemeliharan peralatan radiologi, berisi :

1. Rencana inspeksi dan testing alat
2. Jadwal inspeksi dan testing

Daftar inventaris peralatan radiodiagnostik

Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan

8.3.3. ep.1

Rencana program pengendalian mutu radiodiagnostik

Klasifikasi Diagnosis 8.4.

Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas

Standar Pelayanan Rekam Medis

8.5.2. ep.2

8.5.2. ep.4

Rencana Jika Terjadi Bencana (Disaster Plan)

Rencana Jika Terjadi Kebakaran
Rencana Pengamanan Lingkungan
Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat:
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan,
dan evaluasi

Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas

Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan

klinis
Hasil analisis kebutuhan tenaga klinis

Penetapan kewenangan klinis 8.7.1. ep.3

Pemetaan kompetensi
Rencana peningkatan kompetensi
Instrumen penilaian kinerja tenaga klinis
Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
PELAKSANA JUNI JULI AGUSTUS

1
1

1
1

1
1
1

1
1

1
1

1
1

1
1

1
1

1
1

1
1
1

1
1

1
1
1

1
 1

TOTAL 114 0 0 0

PROGRESS 0.00 0.00 0.00

 BAB IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamanta

KRITERIA DOKUMEN REGULASI

Tanggung jawab tenaga klinis

SK Penerapan Manajemen Risiko Klinis dan Keselamatan Pasien

Pedoman Manajemen Risiko Klinis dan Keselamatan Pasien
Berisi :
Tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien
Identifikasi risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis
Penyusunan risk register
Pelaksanaan FMEA pada unit-unit pelayanan yang diprioritaskan
Penetapan Area Prioritas (dengan mempertimbangkan 3 H + 1 P)
Sasaran-sasaran Keselamatan Pasien
9.1.1. ep. 1 Penetapan Target (yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis
dan keselamatan pasien)
Pembentukan Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan
Pasien (dgn kejelasan uraian tugas)
Kewajiban semua Praktisi Klinis dalam Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (berperan mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi)
Kewajiban Petugas Melakukan Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan
Penyampaian Informasi Hasil Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan
Keselamatan Pasien

9.1.1. ep. 6 SOP Penanganan dan Pelaporan KTD, KTC, KPC, KNC
9.1.1. ep. 10 Kerangka Acuan Program Keselamatan Pasien

9.1.2. ep. 1

SOP Penyusunan Indikator Klinis dan Indikator Perilaku Pemberi Layanan

9.1.2. ep. 3
Klinis

9.1.3. ep. 1 Rencana Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien

9.1.3. ep. 2
Pemahaman Mutu Layanan Klinis

9.2.2. ep. 1 SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi, dsb)

9.2.2. ep. 2
9.2.2. ep. 4 SOP Penyusunan SOP Layanan Klinis
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien

Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

9.4.1. ep. 2

9.4.1. ep. 4

9.4.2. ep. 4 Rencana Program Perbaikan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien

SOP Penyampaian Informasi Hasil Peningkatan Mutu Layanan Klinis

9.4.4. ep. 1
dan Keselamatan Pasien
dan Keselamantan Pasien (PMPK)

DOKUMEN EKSTERNAL & REKAM IMPLEMENTASI KONEKSI

2.3.13. ep.2
8.7.2. ep.3
9.1.1. ep.8 s/d ep.10
9.1.2. ep.2
9.2.1. ep.1
Pedoman Keselamatan Pasien (RS) 9.3.1. ep.2
9.3.2. ep.1
9.4.1. ep.2
9.4.2 ep.7
9.4.4. ep.1

Pedoman Pelaksanaan Evaluasi Mandiri atau Rekan (self evaluation,

peer review) Terhadap Perilaku Petugas Klinis

Rencana disertai dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber

daya

Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

 7.2.1. ep.3
Pertemuan-pertemuan penyusunan sop klinis 7.6.1. ep.1
Referensi yang digunakan untuk menyusun SOP

Uraian tugas Tim

Program kerja Tim
Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
PELAKSANA JUNI JULI AGUSTUS

1
 1

TOTAL 12 0 0 0

PROGRESS 0.00 0.00 0.00

 PROGRESS PENYUSUNAN DOKUMEN

BAB URAIAN JUNI

I Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 24 0

II Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) 71 0

III Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 8 0
IV UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS) 12 0

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat

V 15 0
(KMUKM)

VI Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (SKUKM) 3 0

VII Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP) 59 0

VIII Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) 114 0
IX Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK) 12 0

TOTAL 318 0

PROSENTASE 0.00
ESS PENYUSUNAN DOKUMEN

JULI AGUSTUS

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0

0.00 0.00