DINAS KESEHATAN KABUPATEN FAKFAK

PUSKESMAS WERBA

Formulir 136 LAPORAN BULANAN UKME 2. KESEHATAN LINGKUNGAN

Kode
Puskesmas P 9 1 0 1 0 7 0 1 0 1 Bulan 01 Tahun 2022

Puskesmas WERBA
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
Berisiko Berisiko
Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan Rendah/ Tinggi/
1
lingkungan: Sedang Amat
Tinggi
a. Jumlah sarana perpipaan perusahaan air minum 0 0
b Jumlah sarana air minum perpipaan non perusahaan air 15 0
. minum (sarana komunal)

c. Jumlah sumur gali 0 0

d Jumlah penampungan air hujan 22 2

.
e. Jumlah perlindungan mata air 0 0
f. Jumlah sumur bor dengan pompa 0 0

g. Jumlah terminal air dan tangki air 0 0

2 Jumlah tempat pengelolaan makanan (TPM) yang dilakukan Tidak

Memenuhi
inspeksi kesehatan lingkungan: Memenuh
Syarat
i Syarat
a Jumlah rumah makan/restoran 0 0
b Jumlah jasaboga 0 0
c Jumlah depot air minum 0 0
d Jumlah sentra makanan jajanan 0 0
e Jumlah kantin sekolah 0 0
f. Jumlah kantin institusi 0 0

3 Jumlah tempat-tempat umum (TTU) yang dilakukan inspeksi Memenuhi Tidak

kesehatan lingkungan Syarat Memenuh
i Syarat
a. Jumlah sekolah 0 0
b Jumlah pondok pesantren 0 0
.
c. Jumlah pasar rakyat/tradisional 0 0
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
d Jumlah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 0 0
. pertama/primer (Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan balai
pengobatan)
e. Jumlah tempat ibadah 0 0
f. Jumlah hotel 0 0
g. Jumlah terminal/stasiun 0 0
h Jumlah tempat rekreasi, hiburan, wisata 0 0
.
j. Jumlah lembaga pemasyrakatan/rumah tahanan 0 0
4 Jumlah rumah 11 28
5 Jumlah pasien/klien mendapatkan pelayanan konseling 0
kesehatan lingkungan setiap hari kerja Puskesmas
6 Jumlah desa / kelurahan yang aktif melaksanakan kegiatan 0
sanitasi total berbasis masyarakat (STBM)
7 Jumlah desa/kelurahan dinyatakan telah bebas dari buang air 0
besar sembarangan (open defecation free/ODF)
8 Sekolah yang melakukan deteksi dini tifoid bagi para penjamah 0
makanan yg berjualan di sekolah
9 Sekolah yang menerapkan kawasan tanpa rokok (KTR) 0

Werba, 03 Februari 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Werba Petugas Sanitasi Puskesmas

JACQUELINE FAKDAWER, SKM JASMANI

NIP. 19840228 200909 2 002 NIP: 19810605 200909 1 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN FAKFAK
PUSKESMAS WERBA

Formulir 136 LAPORAN BULANAN UKME 2. KESEHATAN LINGKUNGAN

Kode
Puskesmas P 9 1 0 1 0 7 0 1 0 1 Bulan 02 Tahun 2021

Puskesmas WERBA
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
Berisiko Berisiko
Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan Rendah/ Tinggi/
1
lingkungan: Sedang Amat
Tinggi
a. Jumlah sarana perpipaan perusahaan air minum 0 0
b Jumlah sarana air minum perpipaan non perusahaan air 13 0
. minum (sarana komunal)

c. Jumlah sumur gali 0 0

d Jumlah penampungan air hujan 24 3

.
e. Jumlah perlindungan mata air 0 0
f. Jumlah sumur bor dengan pompa 0 0

g. Jumlah terminal air dan tangki air 0 0

2 Jumlah tempat pengelolaan makanan (TPM) yang dilakukan Memenuhi Tidak

inspeksi kesehatan lingkungan: Syarat Memenuh
i Syarat
a Jumlah rumah makan/restoran 0 0
b Jumlah jasaboga 0 0
c Jumlah depot air minum 0 0
d Jumlah sentra makanan jajanan 0 0
e Jumlah kantin sekolah 0 0
f. Jumlah kantin institusi 0 0

3 Jumlah tempat-tempat umum (TTU) yang dilakukan inspeksi Memenuhi Tidak

kesehatan lingkungan Syarat Memenuh
i Syarat
a. Jumlah sekolah 0 0
b Jumlah pondok pesantren 0 0
.
c. Jumlah pasar rakyat/tradisional 0 0
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
d Jumlah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 0 0
. pertama/primer (Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan balai
pengobatan)
e. Jumlah tempat ibadah 0 0
f. Jumlah hotel 0 0
g. Jumlah terminal/stasiun 0 0
h Jumlah tempat rekreasi, hiburan, wisata 0 0
.
j. Jumlah lembaga pemasyrakatan/rumah tahanan 0 0
4 Jumlah rumah 08 32
5 Jumlah pasien/klien mendapatkan pelayanan konseling 0
kesehatan lingkungan setiap hari kerja Puskesmas
6 Jumlah desa / kelurahan yang aktif melaksanakan kegiatan 0
sanitasi total berbasis masyarakat (STBM)
7 Jumlah desa/kelurahan dinyatakan telah bebas dari buang air 0
besar sembarangan (open defecation free/ODF)
8 Sekolah yang melakukan deteksi dini tifoid bagi para penjamah 0
makanan yg berjualan di sekolah
9 Sekolah yang menerapkan kawasan tanpa rokok (KTR) 0

Werba, 01 Maret 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Werba Petugas Sanitasi Puskesmas

JACQUELINE FAKDAWER, SKM JASMANI

NIP. 19840228 200909 2 002 NIP: 19810605 200909 1 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN FAKFAK
PUSKESMAS WERBA

Formulir 136 LAPORAN BULANAN UKME 2. KESEHATAN LINGKUNGAN

Kode
Puskesmas P 9 1 0 1 0 7 0 1 0 1 Bulan 03 Tahun 2022

Puskesmas WERBA

NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
Berisiko Berisiko
Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan Rendah/ Tinggi/
1
lingkungan: Sedang Amat
Tinggi
a. Jumlah sarana perpipaan perusahaan air minum 0 0
b Jumlah sarana air minum perpipaan non perusahaan air 16 0
. minum (sarana komunal)

c. Jumlah sumur gali 0 0

d Jumlah penampungan air hujan 2

23
.
e. Jumlah perlindungan mata air 0 0
f. Jumlah sumur bor dengan pompa 0 0

g. Jumlah terminal air dan tangki air 0 0

2 Jumlah tempat pengelolaan makanan (TPM) yang dilakukan Memenuhi Tidak

inspeksi kesehatan lingkungan: Syarat Memenuh
i Syarat
a Jumlah rumah makan/restoran 0 0
b Jumlah jasaboga 0 0
c Jumlah depot air minum 0 0
d Jumlah sentra makanan jajanan 0 0
e Jumlah kantin sekolah 0 0
f. Jumlah kantin institusi 0 0

3 Jumlah tempat-tempat umum (TTU) yang dilakukan inspeksi Memenuhi Tidak

kesehatan lingkungan Syarat Memenuh
i Syarat
a. Jumlah sekolah 5 3
b Jumlah pondok pesantren 0 0
.
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
c. Jumlah pasar rakyat/tradisional 0 0
d Jumlah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 0 0
. pertama/primer (Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan balai
pengobatan)
e. Jumlah tempat ibadah 4 6
f. Jumlah hotel 0 0
g. Jumlah terminal/stasiun 0 0
h Jumlah tempat rekreasi, hiburan, wisata 0 0
.
j. Jumlah lembaga pemasyrakatan/rumah tahanan 0 0
4 Jumlah rumah 07 34
5 Jumlah pasien/klien mendapatkan pelayanan konseling 0
kesehatan lingkungan setiap hari kerja Puskesmas
6 Jumlah desa / kelurahan yang aktif melaksanakan kegiatan 0
sanitasi total berbasis masyarakat (STBM)
7 Jumlah desa/kelurahan dinyatakan telah bebas dari buang air 0
besar sembarangan (open defecation free/ODF)
8 Sekolah yang melakukan deteksi dini tifoid bagi para penjamah 0
makanan yg berjualan di sekolah
9 Sekolah yang menerapkan kawasan tanpa rokok (KTR) 0

Werba, 04 April 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Werba Petugas Sanitasi Puskesmas

JACQUELINE FAKDAWER, SKM JASMANI

NIP. 19840228 200909 2 002 NIP: 19810605 200909 1 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN FAKFAK
PUSKESMAS WERBA

Formulir 136 LAPORAN BULANAN UKME 2. KESEHATAN LINGKUNGAN

Kode
Puskesmas P 9 1 0 1 0 7 0 1 0 1 Bulan 04 Tahun 2022

Puskesmas WERBA
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
Berisiko Berisiko
Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan Rendah/ Tinggi/
1
lingkungan: Sedang Amat
Tinggi
a. Jumlah sarana perpipaan perusahaan air minum 0 0
b Jumlah sarana air minum perpipaan non perusahaan air 6 0
. minum (sarana komunal)

c. Jumlah sumur gali 0 0

d Jumlah penampungan air hujan 34 1

.
e. Jumlah perlindungan mata air 0 0
f. Jumlah sumur bor dengan pompa 0 0

g. Jumlah terminal air dan tangki air 0 0

2 Jumlah tempat pengelolaan makanan (TPM) yang dilakukan Memenuhi Tidak

inspeksi kesehatan lingkungan: Syarat Memenuh
i Syarat
a Jumlah rumah makan/restoran 0 0
b Jumlah jasaboga 0 0
c Jumlah depot air minum 0 0
d Jumlah sentra makanan jajanan 0 0
e Jumlah kantin sekolah 0 0
f. Jumlah kantin institusi 0 0

3 Jumlah tempat-tempat umum (TTU) yang dilakukan inspeksi Memenuhi Tidak

kesehatan lingkungan Syarat Memenuh
i Syarat
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
a. Jumlah sekolah 0 0
b Jumlah pondok pesantren 0 0
.
c. Jumlah pasar rakyat/tradisional 0 0
d Jumlah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 0 0
. pertama/primer (Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan balai
pengobatan)
e. Jumlah tempat ibadah 0 0
f. Jumlah hotel 0 0
g. Jumlah terminal/stasiun 0 0
h Jumlah tempat rekreasi, hiburan, wisata 0 0
.
j. Jumlah lembaga pemasyrakatan/rumah tahanan 0 0
4 Jumlah rumah 4 29
5 Jumlah pasien/klien mendapatkan pelayanan konseling 0
kesehatan lingkungan setiap hari kerja Puskesmas
6 Jumlah desa / kelurahan yang aktif melaksanakan kegiatan 0
sanitasi total berbasis masyarakat (STBM)
7 Jumlah desa/kelurahan dinyatakan telah bebas dari buang air 0
besar sembarangan (open defecation free/ODF)
8 Sekolah yang melakukan deteksi dini tifoid bagi para penjamah 0
makanan yg berjualan di sekolah
9 Sekolah yang menerapkan kawasan tanpa rokok (KTR) 0

Werba, 04 Mei 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Werba Petugas Sanitasi Puskesmas

ABUHARI RUMBAY, A.Md.Kep JASMANI

NIP. 19821218 200502 1 006 NIP: 19810605 200909 1 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN FAKFAK
PUSKESMAS WERBA

Formulir 136 LAPORAN BULANAN UKME 2. KESEHATAN LINGKUNGAN

Kode
Puskesmas P 9 1 0 1 0 7 0 1 0 1 Bulan 05 Tahun 2021

Puskesmas WERBA
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
Berisiko Berisiko
Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan Rendah/ Tinggi/
1
lingkungan: Sedang Amat
Tinggi
a. Jumlah sarana perpipaan perusahaan air minum 0 0
b Jumlah sarana air minum perpipaan non perusahaan air 12 0
. minum (sarana komunal)

c. Jumlah sumur gali 0 0

d Jumlah penampungan air hujan 40 0

.
e. Jumlah perlindungan mata air 0 0
f. Jumlah sumur bor dengan pompa 0 0

g. Jumlah terminal air dan tangki air 0 0

2 Jumlah tempat pengelolaan makanan (TPM) yang dilakukan Memenuhi Tidak

inspeksi kesehatan lingkungan: Syarat Memenuh
i Syarat
a Jumlah rumah makan/restoran 0 0
b Jumlah jasaboga 0 0
c Jumlah depot air minum 0 0
d Jumlah sentra makanan jajanan 0 0
e Jumlah kantin sekolah 0 0
f. Jumlah kantin institusi 0 0

3 Jumlah tempat-tempat umum (TTU) yang dilakukan inspeksi Memenuhi Tidak

NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
kesehatan lingkungan Syarat Memenuh
i Syarat
a. Jumlah sekolah 0 0
b Jumlah pondok pesantren 0 0
.
c. Jumlah pasar rakyat/tradisional 0 0
d Jumlah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 0 0
. pertama/primer (Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan balai
pengobatan)
e. Jumlah tempat ibadah 0 0
f. Jumlah hotel 0 0
g. Jumlah terminal/stasiun 0 0
h Jumlah tempat rekreasi, hiburan, wisata 0 0
.
j. Jumlah lembaga pemasyrakatan/rumah tahanan 0 0
4 Jumlah rumah 9 43
5 Jumlah pasien/klien mendapatkan pelayanan konseling 0
kesehatan lingkungan setiap hari kerja Puskesmas
6 Jumlah desa / kelurahan yang aktif melaksanakan kegiatan 0
sanitasi total berbasis masyarakat (STBM)
7 Jumlah desa/kelurahan dinyatakan telah bebas dari buang air 0
besar sembarangan (open defecation free/ODF)
8 Sekolah yang melakukan deteksi dini tifoid bagi para penjamah 0
makanan yg berjualan di sekolah
9 Sekolah yang menerapkan kawasan tanpa rokok (KTR) 0

Werba, 03 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Werba Petugas Sanitasi Puskesmas

JACQUELINE FAKDAWER, SKM JASMANI

NIP. 19840228 200909 2 002 NIP: 19810605 200909 1 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN FAKFAK
PUSKESMAS WERBA

Formulir 136 LAPORAN BULANAN UKME 2. KESEHATAN LINGKUNGAN

Kode
Puskesmas P 9 1 0 1 0 7 0 1 0 1 Bulan 06 Tahun 2021

Puskesmas WERBA
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
Berisiko Berisiko
Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan Rendah/ Tinggi/
1
lingkungan: Sedang Amat
Tinggi
a. Jumlah sarana perpipaan perusahaan air minum 0 0
b Jumlah sarana air minum perpipaan non perusahaan air 5 0
. minum (sarana komunal)

c. Jumlah sumur gali 0 0

d Jumlah penampungan air hujan 42 0

.
e. Jumlah perlindungan mata air 0 0
f. Jumlah sumur bor dengan pompa 0 0

g. Jumlah terminal air dan tangki air 0 0

2 Jumlah tempat pengelolaan makanan (TPM) yang dilakukan Memenuhi Tidak

inspeksi kesehatan lingkungan: Syarat Memenuh
i Syarat
a Jumlah rumah makan/restoran 0 0
b Jumlah jasaboga 0 0
c Jumlah depot air minum 0 0
d Jumlah sentra makanan jajanan 0 0
e Jumlah kantin sekolah 0 0
f. Jumlah kantin institusi 0 0

3 Jumlah tempat-tempat umum (TTU) yang dilakukan inspeksi Memenuhi Tidak

kesehatan lingkungan Syarat Memenuh
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
i Syarat
a. Jumlah sekolah 0 0
b Jumlah pondok pesantren 0 0
.
c. Jumlah pasar rakyat/tradisional 0 0
d Jumlah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 0 0
. pertama/primer (Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan balai
pengobatan)
e. Jumlah tempat ibadah 11 7
f. Jumlah hotel 0 0
g. Jumlah terminal/stasiun 0 0
h Jumlah tempat rekreasi, hiburan, wisata 0 0
.
j. Jumlah lembaga pemasyrakatan/rumah tahanan 0 0
4 Jumlah rumah 0 47
5 Jumlah pasien/klien mendapatkan pelayanan konseling 0
kesehatan lingkungan setiap hari kerja Puskesmas
6 Jumlah desa / kelurahan yang aktif melaksanakan kegiatan 0
sanitasi total berbasis masyarakat (STBM)
7 Jumlah desa/kelurahan dinyatakan telah bebas dari buang air 0
besar sembarangan (open defecation free/ODF)
8 Sekolah yang melakukan deteksi dini tifoid bagi para penjamah 0
makanan yg berjualan di sekolah
9 Sekolah yang menerapkan kawasan tanpa rokok (KTR) 0

Werba, 02 Juli 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Werba Petugas Sanitasi Puskesmas

JACQUELINE FAKDAWER, SKM JASMANI

NIP. 19840228 200909 2 002 NIP: 19810605 200909 1 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN FAKFAK
PUSKESMAS WERBA

Formulir 136 LAPORAN BULANAN UKME 2. KESEHATAN LINGKUNGAN

Kode
Puskesmas P 9 1 0 1 0 7 0 1 0 1 Bulan 07 Tahun 2021

Puskesmas WERBA
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
Berisiko Berisiko
Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan Rendah/ Tinggi/
1
lingkungan: Sedang Amat
Tinggi
a. Jumlah sarana perpipaan perusahaan air minum 0 0
b Jumlah sarana air minum perpipaan non perusahaan air 0 0
. minum (sarana komunal)

c. Jumlah sumur gali 0 0

d Jumlah penampungan air hujan 0 0

.
e. Jumlah perlindungan mata air 0 0
f. Jumlah sumur bor dengan pompa 0 0

g. Jumlah terminal air dan tangki air 0 0

2 Jumlah tempat pengelolaan makanan (TPM) yang dilakukan Memenuhi Tidak

inspeksi kesehatan lingkungan: Syarat Memenuh
i Syarat
a Jumlah rumah makan/restoran 0 0
b Jumlah jasaboga 0 0
c Jumlah depot air minum 0 0
d Jumlah sentra makanan jajanan 0 0
e Jumlah kantin sekolah 0 0
f. Jumlah kantin institusi 0 0
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
3 Jumlah tempat-tempat umum (TTU) yang dilakukan inspeksi Memenuhi Tidak
kesehatan lingkungan Syarat Memenuh
i Syarat
a. Jumlah sekolah 8 4
b Jumlah pondok pesantren 0 0
.
c. Jumlah pasar rakyat/tradisional 0 0
d Jumlah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 0 0
. pertama/primer (Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan balai
pengobatan)
e. Jumlah tempat ibadah 0 0
f. Jumlah hotel 0 0
g. Jumlah terminal/stasiun 0 0
h Jumlah tempat rekreasi, hiburan, wisata 0 0
.
j. Jumlah lembaga pemasyrakatan/rumah tahanan 0 0
4 Jumlah rumah 0 0
5 Jumlah pasien/klien mendapatkan pelayanan konseling 0
kesehatan lingkungan setiap hari kerja Puskesmas
6 Jumlah desa / kelurahan yang aktif melaksanakan kegiatan 0
sanitasi total berbasis masyarakat (STBM)
7 Jumlah desa/kelurahan dinyatakan telah bebas dari buang air 0
besar sembarangan (open defecation free/ODF)
8 Sekolah yang melakukan deteksi dini tifoid bagi para penjamah 0
makanan yg berjualan di sekolah
9 Sekolah yang menerapkan kawasan tanpa rokok (KTR) 0

Werba, 02 Agustus 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Werba Petugas Sanitasi Puskesmas

JACQUELINE FAKDAWER, SKM JASMANI

NIP. 19840228 200909 2 002 NIP: 19810605 200909 1 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN FAKFAK
PUSKESMAS WERBA

Formulir 136 LAPORAN BULANAN UKME 2. KESEHATAN LINGKUNGAN

Kode
Puskesmas P 9 1 0 1 0 7 0 1 0 1 Bulan 08 Tahun 2021

Puskesmas WERBA
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
Berisiko Berisiko
Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan Rendah/ Tinggi/
1
lingkungan: Sedang Amat
Tinggi
a. Jumlah sarana perpipaan perusahaan air minum 0 0
b Jumlah sarana air minum perpipaan non perusahaan air 0 0
. minum (sarana komunal)

c. Jumlah sumur gali 0 0

d Jumlah penampungan air hujan 0 0

.
e. Jumlah perlindungan mata air 0 0
f. Jumlah sumur bor dengan pompa 0 0

g. Jumlah terminal air dan tangki air 0 0

2 Jumlah tempat pengelolaan makanan (TPM) yang dilakukan Memenuhi Tidak

inspeksi kesehatan lingkungan: Syarat Memenuh
i Syarat
a Jumlah rumah makan/restoran 0 0
b Jumlah jasaboga 0 0
c Jumlah depot air minum 0 0
d Jumlah sentra makanan jajanan 0 0
e Jumlah kantin sekolah 0 0
f. Jumlah kantin institusi 0 0
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3

3 Jumlah tempat-tempat umum (TTU) yang dilakukan inspeksi Memenuhi Tidak

kesehatan lingkungan Syarat Memenuh
i Syarat
a. Jumlah sekolah 0 0
b Jumlah pondok pesantren 0 0
.
c. Jumlah pasar rakyat/tradisional 0 0
d Jumlah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 0 0
. pertama/primer (Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan balai
pengobatan)
e. Jumlah tempat ibadah 0 0
f. Jumlah hotel 0 0
g. Jumlah terminal/stasiun 0 0
h Jumlah tempat rekreasi, hiburan, wisata 0 0
.
j. Jumlah lembaga pemasyrakatan/rumah tahanan 0 0
4 Jumlah rumah 0 0
5 Jumlah pasien/klien mendapatkan pelayanan konseling 0
kesehatan lingkungan setiap hari kerja Puskesmas
6 Jumlah desa / kelurahan yang aktif melaksanakan kegiatan 0
sanitasi total berbasis masyarakat (STBM)
7 Jumlah desa/kelurahan dinyatakan telah bebas dari buang air 0
besar sembarangan (open defecation free/ODF)
8 Sekolah yang melakukan deteksi dini tifoid bagi para penjamah 0
makanan yg berjualan di sekolah
9 Sekolah yang menerapkan kawasan tanpa rokok (KTR) 0

Werba, 01 September 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Werba Petugas Sanitasi Puskesmas

JACQUELINE FAKDAWER, SKM JASMANI

NIP. 19840228 200909 2 002 NIP: 19810605 200909 1 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN FAKFAK
PUSKESMAS WERBA

Formulir 136 LAPORAN BULANAN UKME 2. KESEHATAN LINGKUNGAN

Kode
Puskesmas P 9 1 0 1 0 7 0 1 0 1 Bulan 09 Tahun 2021

Puskesmas WERBA
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
Berisiko Berisiko
Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan Rendah/ Tinggi/
1
lingkungan: Sedang Amat
Tinggi
a. Jumlah sarana perpipaan perusahaan air minum 0 0
b Jumlah sarana air minum perpipaan non perusahaan air 0 0
. minum (sarana komunal)

c. Jumlah sumur gali 0 0

d Jumlah penampungan air hujan 0 0

.
e. Jumlah perlindungan mata air 0 0
f. Jumlah sumur bor dengan pompa 0 0

g. Jumlah terminal air dan tangki air 0 0

2 Jumlah tempat pengelolaan makanan (TPM) yang dilakukan Memenuhi Tidak

inspeksi kesehatan lingkungan: Syarat Memenuh
i Syarat
a Jumlah rumah makan/restoran 0 0
b Jumlah jasaboga 0 0
c Jumlah depot air minum 0 0
d Jumlah sentra makanan jajanan 0 0
e Jumlah kantin sekolah 0 0
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
f. Jumlah kantin institusi 0 0

3 Jumlah tempat-tempat umum (TTU) yang dilakukan inspeksi Memenuhi Tidak

kesehatan lingkungan Syarat Memenuh
i Syarat
a. Jumlah sekolah 0 0
b Jumlah pondok pesantren 0 0
.
c. Jumlah pasar rakyat/tradisional 0 0
d Jumlah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 0 0
. pertama/primer (Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan balai
pengobatan)
e. Jumlah tempat ibadah 0 0
f. Jumlah hotel 0 0
g. Jumlah terminal/stasiun 0 0
h Jumlah tempat rekreasi, hiburan, wisata 0 0
.
j. Jumlah lembaga pemasyrakatan/rumah tahanan 0 0
4 Jumlah rumah 0 0
5 Jumlah pasien/klien mendapatkan pelayanan konseling 0
kesehatan lingkungan setiap hari kerja Puskesmas
6 Jumlah desa / kelurahan yang aktif melaksanakan kegiatan 0
sanitasi total berbasis masyarakat (STBM)
7 Jumlah desa/kelurahan dinyatakan telah bebas dari buang air 0
besar sembarangan (open defecation free/ODF)
8 Sekolah yang melakukan deteksi dini tifoid bagi para penjamah 0
makanan yg berjualan di sekolah
9 Sekolah yang menerapkan kawasan tanpa rokok (KTR) 0

Werba, 02 Oktober 2020

Mengetahui
Kepala Puskesmas Werba Petugas Sanitasi Puskesmas

JACQUELINE FAKDAWER, SKM JASMANI

NIP. 19840228 200909 2 002 NIP: 19810605 200909 1 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN FAKFAK
PUSKESMAS WERBA

Formulir 136 LAPORAN BULANAN UKME 2. KESEHATAN LINGKUNGAN

Kode
Puskesmas P 9 1 0 1 0 7 0 1 0 1 Bulan 10 Tahun 2021

Puskesmas WERBA
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
Berisiko Berisiko
Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan Rendah/ Tinggi/
1
lingkungan: Sedang Amat
Tinggi
a. Jumlah sarana perpipaan perusahaan air minum 0 0
b Jumlah sarana air minum perpipaan non perusahaan air 0 0
. minum (sarana komunal)

c. Jumlah sumur gali 0 0

d Jumlah penampungan air hujan 21 0

.
e. Jumlah perlindungan mata air 0 0
f. Jumlah sumur bor dengan pompa 0 0

g. Jumlah terminal air dan tangki air 0 0

2 Jumlah tempat pengelolaan makanan (TPM) yang dilakukan Memenuhi Tidak

inspeksi kesehatan lingkungan: Syarat Memenuh
i Syarat
a Jumlah rumah makan/restoran 0 0
b Jumlah jasaboga 0 0
c Jumlah depot air minum 0 0
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
d Jumlah sentra makanan jajanan 0 0
e Jumlah kantin sekolah 0 0
f. Jumlah kantin institusi 0 0

3 Jumlah tempat-tempat umum (TTU) yang dilakukan inspeksi Memenuhi Tidak

kesehatan lingkungan Syarat Memenuh
i Syarat
a. Jumlah sekolah 0 0
b Jumlah pondok pesantren 0 0
.
c. Jumlah pasar rakyat/tradisional 0 0
d Jumlah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 0 0
. pertama/primer (Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan balai
pengobatan)
e. Jumlah tempat ibadah 0 0
f. Jumlah hotel 0 0
g. Jumlah terminal/stasiun 0 0
h Jumlah tempat rekreasi, hiburan, wisata 0 0
.
j. Jumlah lembaga pemasyrakatan/rumah tahanan 0 0
4 Jumlah rumah 0 21
5 Jumlah pasien/klien mendapatkan pelayanan konseling 0
kesehatan lingkungan setiap hari kerja Puskesmas
6 Jumlah desa / kelurahan yang aktif melaksanakan kegiatan 0
sanitasi total berbasis masyarakat (STBM)
7 Jumlah desa/kelurahan dinyatakan telah bebas dari buang air 0
besar sembarangan (open defecation free/ODF)
8 Sekolah yang melakukan deteksi dini tifoid bagi para penjamah 0
makanan yg berjualan di sekolah
9 Sekolah yang menerapkan kawasan tanpa rokok (KTR) 0

Werba, 02 November 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Werba Petugas Sanitasi Puskesmas

JACQUELINE FAKDAWER, SKM JASMANI

NIP. 19840228 200909 2 002 NIP: 19810605 200909 1 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN FAKFAK
PUSKESMAS WERBA

Formulir 136 LAPORAN BULANAN UKME 2. KESEHATAN LINGKUNGAN

Kode
Puskesmas P 9 1 0 1 0 7 0 1 0 1 Bulan 11 Tahun 2021

Puskesmas WERBA
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
Berisiko Berisiko
Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan Rendah/ Tinggi/
1
lingkungan: Sedang Amat
Tinggi
a. Jumlah sarana perpipaan perusahaan air minum 0 0
b Jumlah sarana air minum perpipaan non perusahaan air 0 0
. minum (sarana komunal)

c. Jumlah sumur gali 0 0

d Jumlah penampungan air hujan 16 0

.
e. Jumlah perlindungan mata air 0 0
f. Jumlah sumur bor dengan pompa 0 0

g. Jumlah terminal air dan tangki air 0 0

2 Jumlah tempat pengelolaan makanan (TPM) yang dilakukan Memenuhi Tidak

inspeksi kesehatan lingkungan: Syarat Memenuh
i Syarat
a Jumlah rumah makan/restoran 0 0
b Jumlah jasaboga 0 0
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
c Jumlah depot air minum 0 0
d Jumlah sentra makanan jajanan 0 0
e Jumlah kantin sekolah 0 0
f. Jumlah kantin institusi 0 0

3 Jumlah tempat-tempat umum (TTU) yang dilakukan inspeksi Memenuhi Tidak

kesehatan lingkungan Syarat Memenuh
i Syarat
a. Jumlah sekolah 8 4
b Jumlah pondok pesantren 0 0
.
c. Jumlah pasar rakyat/tradisional 0 0
d Jumlah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 0 0
. pertama/primer (Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan balai
pengobatan)
e. Jumlah tempat ibadah 0 0
f. Jumlah hotel 0 0
g. Jumlah terminal/stasiun 0 0
h Jumlah tempat rekreasi, hiburan, wisata 0 0
.
j. Jumlah lembaga pemasyrakatan/rumah tahanan 0 0
4 Jumlah rumah 0 16
5 Jumlah pasien/klien mendapatkan pelayanan konseling 0
kesehatan lingkungan setiap hari kerja Puskesmas
6 Jumlah desa / kelurahan yang aktif melaksanakan kegiatan 0
sanitasi total berbasis masyarakat (STBM)
7 Jumlah desa/kelurahan dinyatakan telah bebas dari buang air 0
besar sembarangan (open defecation free/ODF)
8 Sekolah yang melakukan deteksi dini tifoid bagi para penjamah 0
makanan yg berjualan di sekolah
9 Sekolah yang menerapkan kawasan tanpa rokok (KTR) 0

Werba, 02 Desember 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Werba Petugas Sanitasi Puskesmas

JACQUELINE FAKDAWER, SKM JASMANI

NIP. 19840228 200909 2 002 NIP: 19810605 200909 1 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN FAKFAK
PUSKESMAS WERBA

Formulir 136 LAPORAN BULANAN UKME 2. KESEHATAN LINGKUNGAN

Kode
Puskesmas P 9 1 0 1 0 7 0 1 0 1 Bulan 12 Tahun 2021

Puskesmas WERBA
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
Berisiko Berisiko
Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan Rendah/ Tinggi/
1
lingkungan: Sedang Amat
Tinggi
a. Jumlah sarana perpipaan perusahaan air minum 0 0
b Jumlah sarana air minum perpipaan non perusahaan air 0 0
. minum (sarana komunal)

c. Jumlah sumur gali 0 0

d Jumlah penampungan air hujan 11 0

.
e. Jumlah perlindungan mata air 0 0
f. Jumlah sumur bor dengan pompa 0 0

g. Jumlah terminal air dan tangki air 0 0

2 Jumlah tempat pengelolaan makanan (TPM) yang dilakukan Memenuhi Tidak

inspeksi kesehatan lingkungan: Syarat Memenuh
i Syarat
a Jumlah rumah makan/restoran 0 0
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
b Jumlah jasaboga 0 0
c Jumlah depot air minum 0 0
d Jumlah sentra makanan jajanan 0 0
e Jumlah kantin sekolah 0 0
f. Jumlah kantin institusi 0 0

3 Jumlah tempat-tempat umum (TTU) yang dilakukan inspeksi Memenuhi Tidak

kesehatan lingkungan Syarat Memenuh
i Syarat
a. Jumlah sekolah 0 0
b Jumlah pondok pesantren 0 0
.
c. Jumlah pasar rakyat/tradisional 0 0
d Jumlah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat 0 0
. pertama/primer (Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan balai
pengobatan)
e. Jumlah tempat ibadah 0 0
f. Jumlah hotel 0 0
g. Jumlah terminal/stasiun 0 0
h Jumlah tempat rekreasi, hiburan, wisata 0 0
.
j. Jumlah lembaga pemasyrakatan/rumah tahanan 0 0
4 Jumlah rumah 0 11
5 Jumlah pasien/klien mendapatkan pelayanan konseling 0
kesehatan lingkungan setiap hari kerja Puskesmas
6 Jumlah desa / kelurahan yang aktif melaksanakan kegiatan 0
sanitasi total berbasis masyarakat (STBM)
7 Jumlah desa/kelurahan dinyatakan telah bebas dari buang air 0
besar sembarangan (open defecation free/ODF)
8 Sekolah yang melakukan deteksi dini tifoid bagi para penjamah 0
makanan yg berjualan di sekolah
9 Sekolah yang menerapkan kawasan tanpa rokok (KTR) 0

Werba, 03 Januari 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Werba Petugas Sanitasi Puskesmas

JACQUELINE FAKDAWER, SKM JASMANI

NIP. 19840228 200909 2 002 NIP: 19810605 200909 1 002