Formulir 10

LAPORAN BULANAN PELAYANAN PUSKESMAS

Kode : Bulan Juli

Puskesmas Nabarua Tahun : 2023
Jumlah Puskesmas Pembantu 0

Jumlah Poskesdes/bidan desa 1

JUMLAH
NO KEGIATAN
BARU LAMA

I KUNJUNGAN PUSKESMAS
1
Jumlah kunjungan puskesmas (dalam+luar gedung) 207 601
2
Jumlah kunjungan pasien Laki-laki 80 249
3
Jumlah kunjungan pasien Perempuan 95 328
4
Jumlah kunjungan peserta JKN 2 32
5
Jumlah kunjungan peserta asuransi kesehatan lainnya 0 0
6
Jumlah penderita yang dirujuk ke

a. Puskesmas Rawat Inap 0 0

b. Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL) 5 10

7 Jmlh penderita penyakit tidak menular dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan
rujukan tingkat lanjut 2 6
8
Jumlah penderita yang dirujuk balik dari :

a. Puskesmas Rawat Inap 0 0

b. Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL) 0 0

9
Jumlah rujukan dari Posbindu PTM ke puskesmas 0 0

II RAWAT INAP Baru Lama

1
Jumlah penderita Rawat Inap 0 0
2
Jumlah pasien Rawat Inap Laki-laki 0 0
3
Jumlah pasien Rawat Inap Perempuan 0 0
2
Jumlah Ibu Hamil melahirkan, nifas dengan gangguan kesehatan rawat inap 0 0
3
Jumlah anak berumur < 5 tahun sakit dirawat inap 0 0
4
Jumlah penderita cedera/kecelakaan rawat inap 0 0
5
Jumla penderita penyakit tidak menular dirawat inap 0 0
6
Jumlah penderita yang keluar sembu dari rawat inap puskesmas 0 0
7
Jumlah hari rawat semua penderita rawat inap 0 0

III PELAYANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT Baru Lama

1
Jumlah penambalan gigi tetap 0 0
2
Jumlah penambalan gigi sulung 0 0
3
Jumlah pencabutan gigi tetap 0 0
4
Jumlah pencabutan gigi sulung 0 0
5
Jumlah pembersihan karang gigi 0 0
6
Jumlah premidikasi/pengobatan 0 0
 7
Jumlah pelayanan rujuk gigi 0 0
8
Jumlah SD/MI dilaksanakan pemeriksaan gigi dan mulut 0 0
9
Jumlah murid SD/MI perlu perawatan kesehatan gigi 0 0
10
Jumlah murid SD/MI yang mendapat perawatan kesehatan gigi 0 0
11
Jumlah pemasangan gigi tiruan 0 0
12
Jumlah Ibu Hamil yang mendapat perawatan gigi 0 0
13
Jumlah TK/PAUD yang dilakukan pemeriksaan gigi dan mulut 0 0

IV PELAYANAN LABORATORIUM Baru Lama

1
Jumlah pemeriksaan hematologi 0 0
2
jumlah pemeriksaan kimia klinik 0 0
3
jumlah pemeriksaan Urinalisa 0 0
4
jumlah pemeriksaan mikrobiologi dan parasitologi 0 0
5
jumlah pemeriksaan imunologi 0 0
6
jumlah pemeriksaan tinja 0 0

V PELAYANAN FARMASI
1
Jumlah resep dari rawat jalan 0 707
2
Jumlah resep dari rawat inap 0 0
3
Jumlah konseling obat 0 707
4
Jumlah pemberian informasi obat 0 707
5
Jumlah pengguna antibiotik pada ISPA Non-Pneumonia 0 0

Jumlah ISPA Non-Pneumonia 0 106

6
Jumlah pengguna antibiotik pada Diare Non-Spesifik 0 105

Jumlah Diare Non-Spesifik 0 0

7
Jumlah Penggunaan injeksi pada Myalgia 0 0

Jumlah kasus Myalgia 0 0

8 Jumlah obat semua resep 0 707

 LAPORAN DATA KESAKITAN ( LB 1 )

KODE PUSKESMAS :
NAMA PUSKESMAS : Nabarua
JUMLAH PUSTU :1
JUMLAH POSKESKAM :
BULAN : Juli

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JENIS KELAMIN JUMLAH KASUS LAMA+B
NO JENIS PENYAKIT ICD X
ARU
0-7 hr 8 - 28 hr 1 - 11bln 1 - 4 th 5 - 9 th 10 -14 th 15-19 th 20-44 th 45-59 th > 59 th L P JML L P JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
A KELOMPOK UMUM 0 0 0
1 Alergi Makanan L27.2 0 0 0
2 Chikungunya A92.0 0 1 1 2 2
3 DEMAM DENGUE DAN DEMAM BERDARAH DENGUE 0 0 0
a. Demam Berdarah Dengue A91 0 0 0
b. Demam Dengue A90 0 0 0
4 Filariasis B74 0 0 0
5 Infeksi pada Umbilikus P38 0 0 0
6 Kandidiasis Mulut P37.9 5 10 5 10 0 0
7 Keracunan Makanan T62.2 0 0 0
8 Lepra A30 0 0 0
9 Leptospirosis A27.9 0 0 0
10 Malaria B54 2 2 2 0 2
11 Morbili ( Campak) B05.9 2 2 2 0 2
12 Reaksi Anafilaktik T78.2 0 0 0
13 Syok R57.9 0 0 0
14 TB selain paru ( Ekstra Paru) A18 4 1 4 1 5 0 5
15 Tuberculosis (TB) Paru A15 7 3 4 7 0 7
16 Tuberculosis dengan HIV B20.0 8 6 2 8 0 8
17 Varisela B01.9 0 0 0
 JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JENIS KELAMIN JUMLAH KASUS LAMA+B
NO JENIS PENYAKIT ICD X
ARU
0-7 hr 8 - 28 hr 1 - 11bln 1 - 4 th 5 - 9 th 10 -14 th 15-19 th 20-44 th 45-59 th > 59 th L P JML L P JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
B DARAH, PEMBENTUKAN DARAH DAN SISTEM IMUN 0 0 0
1 Anemia Defisiensi Besi D50.9 0 0 0
2 HIV/AIDS tanpa komplikasi Z21 0 0 0
3 Leukimia D55 0 0 0
4 Limfadenitis B70 0 0 0
5 Limpoma Maligna C85.9 0 0 0
6 Lupus Eritematosis Sistemik M32 0 0 0
7 Thalasemia D56 0 0 0
C DIGESTIVE 0 0 0
1 Ankilostomiosis B76.0 0 0 0
2 Apendiksitis Akut K35.9 0 0 0
3 Askariasis B77.9 0 0 0
4 Atresia (ani) dengan atau tanpa fistula Q42 0 0 0
5 Bibir dan langit - langit sumbing Q37.9 0 0 0
6 Bibir Sumbing Q36.9 0 0 0
7 Demam tifoid A01.0 0 0 0
8 Disentri basiler dan disentri amuba A06.0 0 0 0
9 Gastritis K29.7 10 10 14 10 10 34 20 54 0 54
10 Gastroenteritis (Kolera dan Giardiasis) A09 0 0 0
11 Gastroschisis Q79.3 0 0 0
12 Hemoroid grade 1-2 I84 0 0 0
13 Hepatitis A B15 0 0 0
14 Hepatitis B B16 0 0 0
15 Hepatitis C B18.2 0 0 0
16 Intoleransi Makanan K90.4 0 0 0
17 Kolesistitis K81.9 0 0 0
 JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JENIS KELAMIN JUMLAH KASUS LAMA+B
NO JENIS PENYAKIT ICD X
ARU
0-7 hr 8 - 28 hr 1 - 11bln 1 - 4 th 5 - 9 th 10 -14 th 15-19 th 20-44 th 45-59 th > 59 th L P JML L P JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
18 Langit - langit sumbing Q35 0 0 0
19 Malabsorbsi Makanan K90.9 0 0 0
20 Omphalocele Q79.2 0 0 0
21 Parotitis B26 0 0 0
22 Perdarahan Gastrointestinal K92.2 0 0 0
Haemorrhage of anus and rectum K62.5 0 0 0
23 Peritonitis K65.9 0 0 0
24 Refluks gastroesofageal K21.9 0 0 0
25 Skistosomiasis B65.9 0 0 0
Skistosomiasis akibat schistosoma japonicum B65.2 0 0 0
26 Strongiloidiasis B78.9 0 0 0
27 Taeniasis B68.P 0 0 0
28 Ulkus Mulut K12 0 0 0
D MATA 0 0 0
1 Astigmatisme H52.2 0 0 0
2 Benda Asing di konjungtiva T15.9 0 0 0
3 Blefaritis H01.0 0 0 0
4 Buta Senja H53.6 0 0 0
5 Episkleritis H15.1 0 0 0
6 Glaukoma akut H40.2 0 0 0
7 Glaukoma Kronis H40.2 0 0 0
8 Hifema H21.0 0 0 0
9 Hipermetropia H52.0 0 0 0
10 Hordeolum H00.0 0 0 0
11 Katarak Kongenital Q12.0 0 0 0
12 Katarak pada pasien dewasa H26.9 0 0 0
 13 Konjungtivitis 0 0 0
a. Konjungtivitis Alergi H10.1 10 10 2 15 7 22 0 22
b. Konjungtivitis Infeksi H10.9 10 10 10 5 5 30 35 0 35
14 Laserasi Kelopak Mata S01.1 2 2 2 0 2
15 Low Vision H54 0 0 0

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JENIS KELAMIN JUMLAH KASUS LAMA+B
NO JENIS PENYAKIT ICD X
ARU
0-7 hr 8 - 28 hr 1 - 11bln 1 - 4 th 5 - 9 th 10 -14 th 15-19 th 20-44 th 45-59 th > 59 th L P JML L P JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
16 Mata Kering H04.1 0 0 0
17 Miopian Ringan H52.1 0 0 0
18 Perdarahan subkonjungtiva H57.8 0 0 0
19 Presbiopia H52.4 0 0 0
20 Pterygium H11.0 0 0 0
21 Retinoblastoma C69.21 0 0 0
22 Retinopati Deabetik H36.0 0 0 0
23 Trauma Kimia Mata T26 0 0 0
24 Trikiasis H02 0 0 0
E TELINGA 0 0 0
1 Benda Asing di telinga T16 0 0 0
2 Mastoiditis H70 0 0 0
3 Otitis Eksterna H60.9 0 0 0
4 Otitis Media Akut H65 5 10 20 20 20 25 35 65 100 0 100
5 Otitis media Supuratif kronik H66 0 0 0
6 Presbiakusis H91.1 0 0 0
7 Serumen Prop H61.2 0 0 0
8 Tuli Akibat bising H90 0 0 0
9 Tuli Kongenital 0 0 0
F KARDIOVASKULAR 0 0 0
1 Angina Pektoris stabil I20.9 0 0 0
2 Cardiorespiratory Arrest R09.2 0 0 0
 3 Gagal jantung akut dan kronik I50.9 0 0 0
4 Hypertensi esensial I10 4 4 4 0 4
5 Infark miokard I21.9 0 0 0
6 Takikardia I47 0 0 0

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JENIS KELAMIN JUMLAH KASUS LAMA+B
NO JENIS PENYAKIT ICD X
ARU
0-7 hr 8 - 28 hr 1 - 11bln 1 - 4 th 5 - 9 th 10 -14 th 15-19 th 20-44 th 45-59 th > 59 th L P JML L P JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
G MUSKULOSKELTAL 0 0 0
1 Artritis Reumatoid M53.3 0 0 0
2 Artritis Osteoartritis M19.9 10 10 5 15 20 0 20
3 Fraktur Terbuka S52.9 0 0 0
4 Fraktur Tertutup S52.9 0 0 0
5 Lipoma D17.9 0 0 0
6 Osteoporosis M81.9 5 5 5 0 5
7 Osteosarkoma C41 0 0 0
8 Polimialgia Reumatik M53.3 10 10 10 10 30 10 40 0 40
9 Reduction Deformity Q73.8 0 0 0
10 Talipes Q66 0 0 0
11 Vulnus T14.1 2 7 7 2 9 0 9
H NEUROLOGI 0 0 0
1 Anencephali Q00 0 0 0
2 Bell's Palsy G51.0 0 0 0
3 Delirium F05.9 0 0 0
4 Epilepsi G40.9 1 1 1 0 1
5 Kejang Demam R56.0 0 0 0
 6 Meningo / encelophalocele Q01.9 0 0 0
7 Migren G43.9 15 10 10 10 30 15 45 0 45
8 Neuroblastoma C74.9 0 0 0
9 Rabies A82.9 1 1 1 0 1
10 Status Epileptikus G41.9 0 0 0
11 Stroke I63.9 0 0 0
12 Tension Headache G44.2 0 0 0
13 Tetanus A35 0 0 0
14 Tetanus Neonatoru A33 0 0 0
15 Transient Iscemic Attack (TIA) G45.9 0 0 0
16 Vertigo R42 0 0 0

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JENIS KELAMIN JUMLAH KASUS LAMA+B
NO JENIS PENYAKIT ICD X
ARU
0-7 hr 8 - 28 hr 1 - 11bln 1 - 4 th 5 - 9 th 10 -14 th 15-19 th 20-44 th 45-59 th > 59 th L P JML L P JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
I PSIKIATRI 0 0 0
1 Demensia F03 0 0 0
2 Gangguan Anxietas F40# 0 0 0
3 Gangguan campuran Anxietas dan depresi F41.2 0 0 0
4 Gangguan depresi F33 0 0 0
5 Gangguan penngunaan Napza F10# 0 0 0
6 Gangguan perkembangan dan perilaku pada anak dan remajF80-90# 0 0 0
7 Gangguan psikotik F20# 0 0 0
8 Gangguan Somatoform F45 0 0 0
9 Insomnia F51.0 0 0 0
J RESPIRASI 0 0 0
1 Asma bronkial J45 0 0 0
2 Asfiksia R09.0 0 0 0
3 Benda asing di hidung T17.1 0 0 0
 4 Bronkitis Akut ( Usia < 15 th) J20.9 0 0 0
5 Bronkitis Akut ( Usia > 15 th) J40 0 0 0
6 Difteria A36.9 0 0 0
7 Epistaksis R04.0 0 0 0
8 Faringitis Akut J02.9 0 0 0
9 Furunkel pada hidung J34.0 0 0
10 Influenza J11 4 17 15 15 26 25 5 11 51 67 118 0 118
11 Kanker Nasofaring C11.9 0 0 0
12 Kanker Paru C34.9 0 0 0
13 Laringitis Akut J04.0 0 0 0
14 Penyakit Paru Obstruktif kronis J44.9 0 0 0
15 Pertusis ( batuk rejan) A37.9 0 0 0
16 Pneumonia aspirasi J69.0 0 0 0

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JENIS KELAMIN JUMLAH KASUS LAMA+B
NO JENIS PENYAKIT ICD X
ARU
0-7 hr 8 - 28 hr 1 - 11bln 1 - 4 th 5 - 9 th 10 -14 th 15-19 th 20-44 th 45-59 th > 59 th L P JML L P JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
17 Pneumonia , Bronkopneumonia 0 0 0
a. Bronkopneumonia J18.0 0 0 0
b. Pneumonia J18.9 0 0 0
18 Pneumotoraks J93.9 0 0 0
19 Rinitis Akut J00 0 0 0
20 Rinitis Alergi J30.4 0 0 0
21 Rinitis Vasomotor J30.0 0 0 0
22 Sinusistis akut J01 0 0 0
23 Status asmatikus J46 0 0 0
24 Tonsilitis 0 0 0
 a. Tonsilitis akut J03.9 0 0 0
b. Tonsilitis kronis J35.9 0 0 0
K KULIT 0 0 0
1 Akne vulgaris ringan L70.0 0 0 0
2 Cutaneus Larva Migrans B76.9 0 0 0
3 Dermatitis atopik L20 0 0 0
4 Dermatitis kontak alergi L23 10 11 10 10 21 20 41 0 41
5 Dermatitis kontak iritan L24 10 10 10 10 20 0 20
6 Dermatitis Numularis L20.8 0 0 0
7 Dermatitis Perioral L71.0 0 0 0
8 Dermatitis Popok L22 0 0 0
9 Dermatitis Seboroik L21 0 0 0
10 Dermatofitosis B35 0 0 0
a. Tinea capitis dan tinea barbea B35.0 0 0 0
b. Tinea corporis B35.4 0 0 0
c. Tinea cruris B35.6 0 0 0
d. Tinea Manum B35.2 0 0 0
e. Tinea Pedis B35.3 1 1 1 0 1
f. Tinea Unguium B35.1 0 0 0

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JENIS KELAMIN JUMLAH KASUS LAMA+B
NO JENIS PENYAKIT ICD X
ARU
0-7 hr 8 - 28 hr 1 - 11bln 1 - 4 th 5 - 9 th 10 -14 th 15-19 th 20-44 th 45-59 th > 59 th L P JML L P JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
11 Erisipelas A46 0 0 0
12 Eritrasma L08.1 0 0 0
13 Exanthematous drug eruption L27.0 0 0 0
14 Fixed drug eruption L27.0 0 0 0
15 Frambusia RDT (+) Konfirmasi/probable A66 0 0 0
16 Herpes simplek B00.9 0 0 0
 17 Herpes zoster B02.9 0 0 0
18 Hidradenitis Supuratif L73.2 0 0 0
19 Liken Simpleks kronik (Neurodermatitis Sirkumkripta) L28.0 0 0 0
20 Luka bakar derajat I dan II T30 0 0 0
21 Miliaria L74.3 2 1 1 2 0 2
22 Moluskum kontagiosum B08.1 0 0 0
23 Pedikulosis kapitis B85.0 0 0 0
24 Pedikulosis Pubis B85.3 0 0 0
25 Pioderma 0 0 0
a. Abses, Furunckel dan carbunkel L02 0 0 0
b. Impetigo L01 0 0 0
c. pioderma L08.0 0 0 0
26 Pitiriasis Rosea L42 0 0 0
27 Pitiriasis Versikolor B36.0 0 0 0
28 Reaksi gigitan serangga T63.4 0 0 0
29 Sindrom Stevens jhonson L51.1 0 0 0
30 Skabies B86 0 0 0
31 Skrofulderma A18.4 0 0 0
32 Ulkus Pada Tungkai L98 0 0 0
33 Urtikaria L50 0 0 0
34 Veruka Vulgaris B07 0 0 0

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JENIS KELAMIN JUMLAH KASUS LAMA+B
NO JENIS PENYAKIT ICD X
ARU
0-7 hr 8 - 28 hr 1 - 11bln 1 - 4 th 5 - 9 th 10 -14 th 15-19 th 20-44 th 45-59 th > 59 th L P JML L P JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
L METABOLIK ENDOKRIN DAN NUTRISI 0 0 0
1 Diabetes Militus Tipe 1 E10 6 5 5 6 11 0 11
 2 Diabetes Militus Tipe 2 E11 2 1 1 2 0 2
3 Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik R73.9 0 0 0
4 Hiperurisemia - Gout Arthritis E79.0 0 0 0
5 Hipoglikemia E16.2 0 0 0
6 Hipotiroid Kongenital E03.1 0 0 0
7 Lipidemia E78.5 0 0 0
8 Malnutrisi energi Protein E46 0 0 0
9 Obesitas E66.9 0 0 0
10 Tirotoksikosis E05.9 0 0 0
M. GINJAL DAN SALURAN KEMIH 0 0 0
1 Epispedia Q64.0 0 0 0
2 Fimosis N47 0 0 0
3 Hypertropi Prostat N40 0 0 0
4 Hypospadia Q54 0 0 0
5 Infeksi Saluran Kemih N39.0 1 1 1 0 1
6 Parafimosis N47.2 0 0 0
7 Penyakit Ginjal Kronik N03 0 0 0
8 Pielonefritis tanpa komplikasi N10 0 0 0
N. KESEHATAN WANITA 0 0 0
1 Abortus 0 0 0
a. Abortus inkomplit O06.4 0 0 0
b. Abortus komplit O03.9 0 0 0
2 Anemia defisiensi besi pada kehamilan O00.0 0 0 0
3 Cracked Nipple O92.12 0 0 0
4 Eklampsi O15.9 0 0 0
5 Hipeeemesis Gravidarum O21.0 0 0 0

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JENIS KELAMIN JUMLAH KASUS LAMA+B
NO JENIS PENYAKIT ICD X
ARU
 LAMA+B
NO JENIS PENYAKIT ICD X
ARU
0-7 hr 8 - 28 hr 1 - 11bln 1 - 4 th 5 - 9 th 10 -14 th 15-19 th 20-44 th 45-59 th > 59 th L P JML L P JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
6 Inverted Nipple O92.02 0 0 0
7 Kanker Serviks C53.9 0 0 0
8 Kehamilan normal O80.9 0 0 0
9 Ketuban Pecah Dini 042.9 0 0 0
10 Mastitis N61 0 0 0
11 Perdarahan Post Partum O72.1 0 0 0
12 Persalinan Lama O63.9 0 0 0
13 Pre Eklampsia O14.9 0 0 0
14 Ruptur Perineum tingkat 1-2 O70.0 0 0 0
15 Tumor Payudara C50.9 0 0 0
O. PENYAKIT KELAMIN 0 0 0
1 Flour Albus N98.9 0 0 0
2 Sifilis A53.9 1 1 1 0 1
3 Gonore A54.9 0 0 0
4 Vaginitis N76.0 0 0 0
5 Vulvitis N72 0 0 0
 LAPORAN BULANAN KESAKITAN BERDASARKAN GEJALA,PENYEBAB PENYAKIT ATAU KONDISI PASIEN

KODE : Bulan :
PUSKESMAS : Tahun :
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JENIS KELAMIN JUMLAH KASUS LAMA+B
NO JENIS PENYAKIT ICD X
ARU
0-7 hr 8 - 28 hr 1 - 11bln 1 - 4 th 5 - 9 th 10 -14 th 15-19 th 20-44 th 45-59 th > 59 th L P JML L P JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
A INFEKSI PADA USUS 0 0 0
1 Diare tanpa dehidrasi 2 10 10 15 5 15 5 35 27 62 0 62
2 Diare dengan dehidrasi ringan - sedang 10 10 15 10 20 5 35 35 70 0 70
3 Diare dengan dehidrasi berat 0 0 0
B INFEKSI PADA SALURAN PERNAFASAN 0 0 0
1 Pneumonia berat 0 0 0
C INFEKSI UMUM BAKTERI 0 0 0
1 Demam tifoid probable 0 0 0
2 Demam tifoid konfirmasi 0 0 0
D INFEKSI UMUM VIRUS 0 0 0
1 Acute flaccid paralysis (AFP) 0 0 0
2 Hepatitis klinis (ikterik/ warna urine seperti the) 0 0 0
E GANGGUAN MATA DAN ADNEKSA 0 0 0
1 Buta 0 0 0
F KECELAKAAN DAN KERACUNAN 0 0 0
1 Cedera akibat kecelakaan transport 0 0 0
2 Cedera akibat tenggelam 0 0 0
3 Cedera akibat jatuh 0 0 0
4 Cedera akibat terbakar 0 0 0
5 Cedera akibat digigit ular 0 0 0
6 Cedera atau gangguan kesehatan akibat kekerasan fisik 0 0 0
7 Gangguan kesehatan akibat kekerasan mental 0 0 0
8 Gangguan kesehatan akibat kekerasan seksual 0 0 0
9 Keracunan bahan kimia (bukan makanan) 0 0 0
10 Keracunan makanan 0 0 0
 JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JENIS KELAMIN JUMLAH KASUS LAMA+B
NO JENIS PENYAKIT ICD X
ARU
0-7 hr 8 - 28 hr 1 - 11bln 1 - 4 th 5 - 9 th 10 -14 th 15-19 th 20-44 th 45-59 th > 59 th L P JML L P JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
G GANGGUAN CEDERA, PENYAKIT AKIBAT KERJA 0 0 0
1 Sakit akibat kerja 0 0 0
2 Cedera/ kecelakaan akibat kerja 0 0 0
H GANGGUAN MENTAL 0 0 0
1 Percobaan tindakan bunuh diri 0 0 0
I PENYAKIT LAINNYA 0 0 0
1 Trauma lahir 0 0 0
J KELAINAN BAWAAN LAINNYA 0 0 0
1 Kembar siam 0 0 0
 REKAPAN DATA KEMATIAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN NABIRE
BULAN ……………. TAHUN 2023
SEBAB DASAR KEMATIAN
NO PUSKESMAS NIK Nama Alamat lengkap ( Nama jalan, RT/RW, No. TANGGAL LAHIR L/P TANGGAL LOKASI/TEMPAT
rumah, Desa, Kecamatan,Kab/Kota. Provinsi) / Umur MENINGGAL MENINGGAL Kode ICD 10
DIAGNOSA
 LAPORAN KEGIATAN BULANAN PUSKESMAS
RAWAT TINGGAL
JUMLAH PENDERITA JMLH IBU HAMIL,MELAHIRKAN, JUMLAH ANAK BERUMUR JUMLAH PENDERITA CEDERAH / JUMLAH PENDERITA PENYAKIT TIDAK JUMLAH PENDERITA YG KELUAR
NO PUSKESMAS YANG DIRAWAT NIFAS DGN KELUHAN YANG < 5 TH SAKIT DIRAWAT KECELAKAAN YANG DIRAWAT MENULAR DIRAWAT INAP SEMBUH DARI RI PKM
DIRAWAT INAP
1 WANGGAR SARI
2 BKIA GSI KARANG MULIA
3 LAGARI
4 YERETUAR
5 SAMABUSA
6 TOPO
JUMLAH HARI RAWAT SEMUA
PENDERITA RI
 Formulir 14
LAPORAN BULAN KESAKITAN TERBANYAK

Kode Bulan :
Tahun :
Puskesmas :
Jml Pustu : Jml yang lapor :
Jml Poskesdes : Jml yang lapor :

NO Jenis Penyakit Terbanyak ICD 10 Jumlah Kasus Baru Jumlah Kasus Lama
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 Formulir 13
LAPORAN BULANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT

KODE : Bulan : Jml PP : Jml melapor :

Puskesmas : Tahun : Jml Poskesdes : Jml melapor :

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JENIS KELAMIN JUMLAH KASUS
NO JENIS PENYAKIT ICD X
0-4 th 5-6 th 7 - 11 th 12 th 13-14 th 15-18 th 19-35 th 36-44 th 45-64 th > 64 th L P JML L P JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Persistensi Gigi Sulung K00.6
2 Impeksi M3 klasifikasi IA K01.1
3 Karies Gigi K02
Penyakit jaringan keras gigi
4 lainnya K03
Penyakit pulpa dan jaringan
5 periapikal K04
Gingivitis dan penyakit
6 periodental K05
7 Anomali dentofasial K07
Gangguan gigi dan jaringan
8 penyangga lainnya K08
Stomatitis dan lesi-lesi
9 berhubungan K012
10 Angular Cheilitis K13.0
11 Eritema Multiformasi L51
12 Nyeri Orfasial R51
Fraktur mahkota yang tidak
13 merusak pulpa S02.5
 LAPORAN BULANAN DATA KELAHIRAN DI PUSKESMAS

Kode : Tahun :
Puskesmas : Bulan :

Alamat lengkap ( Nama jalan, RT/RW, No. Umur kehamilan

No Nama Bayi L/P Nama Orang Tua NKK Tgl dan jam lahir BB/TB Normal/dirujuk
rumah, Desa, Kecamatan,Kab/Kota. Provinsi) saat lahir
 LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN
PASIEN RAWAT INAP
DI PUSKESMAS PERAWATAN

PUSKESMAS
BULAN :

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JENIS KELAMIN

NO JENIS PENYAKIT ICD X TOTAL
0-7 hr 8 - 28 hr 1 - 11bln 1 - 4 th 5 - 9 th 10 -14 th 15-19 th 20-44 th 45-59 th > 59 th L P
 No
PUSKESMAS
BULAN / TAHUN

Nama Desa/Kelurahan
:
:

Battra Pijat Urut

Battra Patah Tulang

Mengetahui
Kepala Puskesmas
Batra Sunat

Akupresure

Akupunturis
Ketrampilan

Chiropractor

Battra Dukun Bayi

Battra Pijat Refleksi

Batra Ramuan Indonesia

Batttra Gurah

Shinse
Ramuan

Tabib

Homoeophat
Pengobatan Tradisional Menurut Jenisnya

Aromatherapist

Islam

Kristen

Katolik
Pelapor

Hindu
Batra Pendekatan Agama

Budha
………………………………..

Tenaga Dalam (Prana)

Batra Paranormal

Reiky Master (Tibet,Jepang)

Qigong (Cina)
Battra Supranatural

Battra Kebatinan
 LAPORAN BULANAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

Kode : Bulan :
Puskesmas : Tahun :

No KEGIATAN JUMLAH
1 SASARAN INDIVIDU
a Jumlah individu yang mendapat asuhan keperawatan di puskesmas
b
Jumlah individu dengan hasil asuhan keperawatan membutuhkan tindak lanjut perawatan
2 SASARAN KELUARGA
a Jumlah keluarga binaan yang mendapat asuhan keperawatan
b Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-I
c Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-II
d Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-III
e Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-IV
3 SASARAN KELOMPOK
a Jumlah kelompok yang mendapat asuhan keperawatan
b Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-I
c Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-II
d Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-III
e Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-IV
4 SASARAN DESA/KELURAHAN BINAAN
a Jumlah desa/kelurahan binaan yang mendapat asuhan keperawatan

b Jumlah desa/kelurahan binaan yang sudah total coverage dalam melaksanakan kegiatan
PIS-PK
Nama Puskesmas : …………………………………… Tahun : 2023
Kabupaten / Kota : ……………………………………
Jenis Rujukan Pasien Jumlah Rujukan Spesimen/Penunjang Diagnostik lain Rujukan Pengetahuan
Kunjungan dari Dokter
Jenis Spesialisasi Rujukan Dari Di rujuk ke Terima Balasan Rujukan Dari Dirujuk ke Terima Hasil Dari Spesialisasi/Tenaga Ahli
No. Rujukan
Jumlah Jumlah Jumlah
Pusk. lain Pustu Poskesdes Lain2 Pusk. lain RSU Kab. Pusk.lain RSU Kab. RSU Prop. Faskes Lain RSU Lab. Kes Lain2 RSU Lab. Kes Lain2
Kegiatan Peserta Pasien
1 2

1 Peny.Dalam

2 Bedah

3 Anak

4 Kebidanan

5 Kontrasepsi / KB

6 Syaraf

7 THT

8 Kulit / Kelamin

9 Gigi & Mulut

10 Fisiotherapy

11 Paru-paru

12 Jantung

13 Kesehatan Jiwa

14 Mata

15

16
Jumlah
 FORMAT MONITORING DAN EVALUASI
KEGIATAN RUJUKAN

PUSKESMAS : BULAN / TAHUN :

PKM PONED/ PKM lain RSUD KABUPATEN

NO URAIAN JML
UMUM BUMIL BAYI UMUM BUMIL BAYI
1 Jumlah Pasien Yang dirujuk 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah Pasien Yang mencapai tempat Rujukan 0
3 Jumlah Pasien Yang diberi surat rujukan 0
4 Jumlah Pasien Yang mendapat surat balasan rujukan 0
5 Kondisi Pasien saat pulang:
a. sembuh 0
b. perlu rawat jalan 0
c.Meninggal 0
d. Tidak diketahui 0
PELAKSANAAN PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)

PUSKESMAS
DISTRIK
BULAN / TAHUN

JMLH DESA
Jumlah KK KK YANG SUDAH DIDATA KK YANG SUDAH DIENTRI DI APLIKASI YANG SUDAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
NO KAMPUNG/ JML SASARAN dilakukan CAPAIAN IKS
DIKUNJUNGI KELUARGA KELUARGA KELUARGA
KELURAHAN KK kunjungan KAMPUNG
TOTAK SEHAT PRA SEHAT TIDAK SEHAT
keluarga
Jml COVERAGE
Bulan Ini Bulan Lalu Jml Komulatif % Bulan Ini Bulan Lalu %
Komulatif

Nabire,
Mengetahui Pelapor
Kepala Puskesmas
REKAPITULASI MASALAH KESEHATAN 12 INDIKATOR KELUARGA SEHAT DAN INTERVENSI YANG DIBERIKAN

PUSKESMAS :
DISTRIK :
BULAN :

JUMLAH YANG BERMASALAH JUMLAH YANG DIBERIKAN INTERVENSI

No INDIKATOR
INDIVIDU KK INDIVIDU KK
1 Keluarga mengikuti KB
2 Ibu melakukan persalinan di faskes
3 Bayi mendapatkan Imunisasi Dasar Lengkap
4 Bayi diberi ASI eksklusif 6 bulan
5 Memantau pertumbuhan balita tiap bulan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan
9 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses atau memiliki sarana air bersih
11 Keluarga mempunyai akses atau memiliki jamban sehat
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN

Nabire,
Mengetahui Pelapor
Kepala Puskesmas

…………………………………………….
 Laporan Kegiatan Prokes di Puskesmas

Kode Puskesmas : Bulan :

Puskesmas : Tahun : 2023

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
A Promosi Kesehatan Umum
1 Jumlah kegiatan penyuluhan di puskesmas dan jaringan semua topik
a. Jumlah penyuluhan individu
b. Jumlah kunjungan rumah
c. Jumlah penyuluhan kelompok
2 Jumlah Advokasi di tingkat desa/kelurahan/ distrik bid kesehatan
Jumlah kegiatan penggalangan kemitraan dengan dunia usaha dan lintas sektor tingkat
3 desa/ kelurahan dan kecamatan bidang kesehatan
4 Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau kelompok masyarakat
5 Jumlah jenis media yang digunakan dalam penyebaran informaso
B Promosi Kesehatan Penyakit Menular
1 Jumlah kegiatan penyuluhan di Puskesmas dan jaringannya topik diare
2 Jumlah kegiatan penyuluhan di Puskesmas dan jaringannya topik Malaria
3 Jumlah kegiatan penyuluhan di Puskesmas dan jaringannya topik Kusta
4 Jumlah kegiatan penyuluhan di Puskesmas dan jaringannya topik Filaria
5 Jumlah kegiatan penyuluhan di Puskesmas dan jaringannya topik TBC
6 Jumlah kegiatan penyuluhan di Puskesmas dan jaringannya topik HIV/AIDS
7 Jumlah SLTP/SLTA yang melaksanakan konseling / penyuluhan individual kesehatan
remaja (HIV/AIDS)
C Promosi Kesehatan Lingkungan
Jumlah pasien mendapat penyuluhan kesling di rumahnya (luar gedung)
Jumlah pasien mendapat penyuluhan kesling di rumahnya (dalam gedung)
D Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja
1 Jumlah sekolah yang melaksanakan KIE kesehatan remaja oleh tenaga kesehatan
Jumlah kelompok remaja di luar sekolah (karang taruna, remaja masjid, gereja, pura,
2 vihara dll, yang mendapat KIE/ penyuluhan kesehatan remaja
3 Jumlah remaja mendapat KIE / penyuluhan kesehatan reproduksi
4 Jumlah ibu hamil mendapat konseling / penyuluhan kesehatan reproduksi
E Promosi Kesehatan Pelayanan Kesehatan (UKS)
Jumlah SD/MI yang mendapat penyuluhan
F Promosi Kesehatan Penyakit Tidak Menular
1 Jumlah sosialisasi / penyuluhan Germas penyakit Diabetes Militus
2 Jumlah sosialisasi / penyuluhan Germas Hipertensi
3 Jumlah sosialisasi / penyuluhan Germas Penyakit Jantung
 LAPORAN KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN

Puskesmas Bulan
Kabupaten Tahun : 2023

No KEGIATAN NAMA POSYANDU Jumlah

Jumlah
1 2 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Total
A Kriteria Posyandu Aktif
1 Kegiatan rutin posyandu minimal 10 x / Tahun
2 Memiliki minimal 5 org kader
3 Cakupan KIA (K4) %
Jmlh ibu hamil ke 4 yg memeriksa kehamilan
jmlh seluruh ibu hamil di wilayah Posyandu
4 Cakupan Gizi (D/S) %
Jmlh balita yg ditimbang
jmlh seluruh balita di wilayah Posyandu
5 Cakupan Imunisasi (IDL) %
Jumlah bayi yang mendapat imunisasi dasar lengkap
Jumlah seluruh bayi yang ada di wilayah posyandu
6 Cakupan KB %
Jumlah pasangan usia subur yg mendapat pelayanan KB
Jumlah pasangan usia subur diwilayah posyandu
7 Memiliki alat pemantau pertumbuhan
8 Mengembangkan kegiatan tambahan kesehatan minimal 1 kegiatan (remaja,Usia
kerja, lansia, Toga, penanggulangan penyakit)

B Melaksanakan Pembinaan Posyandu Aktif

1 Memiliki SK Bupati/walikota tentang pokjanal
2 Pertemuan Pokjanal minimal 2x setahun
3

Mengetahui …………………………..
Kepala Puskesmas Petugas Promkes
……………………………………………….. ……………………………………………..
 NO

2
1
BULAN
TAHUN
PUSKESMAS

PUSKESMAS
:
:
:

Jumlah individu yang mendapatkan asuhan

keperawatan di puskesmas

Jumlah individu dengan hasil asuhan keperawatan

SASARAN INDIVIDU

membutuhkan tindak lanjut perawatan

Jumlah keluarga binaan yang yang mendapatkan

asuhan keperawatan

Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-I

Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-II

Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-III

SASARAN KELUARGA

Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-IV

Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan lepas bina

Jumlah Kelompok binaan yang yang mendapatkan

asuhan keperawatan
KEGIATAN

Jumlah Kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-I

Jumlah Kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-II

SASARAN KELOMPOK

Jumlah Kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-III

Jumlah Kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-IV

LAPORAN BULANAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

Jumlah desa/kelurahan binaan yang mendapatkan

asuhan keperawatan
SASARAN DESA/KELURAHAN BINAAN

Jumlah desa/kelurahan binaan yang sudah total

coverage dalam melaksanakan kegiatan PIS/PK
 LAPORAN CAKUPAN IMUNISASI KABUPATEN NABIRE

PUSKESMAS :
BULAN / TAHUN :

No DESA JUMLAH JUMLAH DPT-HB-HIB

PENDUDUK SASARAN BAYI DPT-HB-HIB
HB 0 <24Jam HB 0 <1-7hari BCG booster 2-3 thn
1 2 3 1
L P L P L P L P L P L P L P L P L
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DALAM GEDUNG
JUMLAH BULAN INI
JUMLAH SELURUH BULAN INI (L+P)
KOMULATIF S/D BULAN INI
PRESENTASE (%)

KET : IPV = Incativated Polio Vaksin (Polio Injeksi) dengan sasaran usia 4 bulan saja
IDL = Imunisasi Dasar Lengkap (Bayi yang mendapat Imunisasi lengkap pada bulan tersebut)

VAKSN BCG HB 0 Bln DPT/HB HIb POLIO CAMPAK IPV Td DT Kepala Puskesmas
STOK AWAL
TERIMA TGL
PEMAKAIAN
SISA AKHIR ……………………………
PERMINTAAN NIP. ………………………
 TAHUN : 2022

HASIL CAKUPAN IMUNISASI

POLIO CAMPAK / Td BUMIL Td WUS
CAMPAK /
IPV MR IDL MR BALITA
1 2 3 4 2-3 th 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
P L P L P L P L P L P L P L P

Nabire, ……………………………………….
Kepala Puskesmas …………………………………….. Juru Imunisasi

…………………………………………………….. ……………………………………………………
NIP. ……………………………………………. NIP. …………………………………………..
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS
(Kasus Baru)

Puskesmas : Tahun : 2023

Kabupaten : Bulan :
Jmlh Kunjungan

Golongan Umur
Total Total
No Jenis Penyakit 0-7 hr 8-28 hr < 1 thn 1-4 thn 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th 70+
Kunjungan
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Kolera
2 Diare
3 Diare berdarah (Dysentri)
4 Tipus perut klinis
5 TBC Paru BTA (+)
6 Tersangka TBC Paru
7 Kusta PB
8 Kusta MB
9 Campak
10 Dipteri
11 Batuk Rejan
12 Tetanis
13 Hepatitis klinis
14 Malaria klinis
15 Malaria tertiana (P.Vivax)
16 Malaria tropika (P.Falcifarum)
17 Malaria mix
18 Demam berdarah Dengue
19 Demam Dengue
20 Pneumonia
21 Sifilis
22 Gonorhoe
23 Frambusia
24 Filariasis
25 Influensa/ISPA
Lampiran 5b (Form Laporan Bulanan Kasus DBD berdasarkan Jenis Kelamin dan Umur)

DATA KASUS DBD PER GOLONGAN UMUR

PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA
TAHUN
BULAN

GOLONGAN UMUR
TOTAL JML KASUS
PUSKESMAS/RUMAH < 1 TH 1-4 TH 5-44 TH > 44 TH
NO
SAKIT LAKI PRMP LAKI PRMP LAKI PRMP LAKI PRMP LAKI PRMP
P M
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M

JUMLAH

Nabire,
PJ. Program DBD

NIP.
LAPORAN PELAKSANAAN SPM PELAYANAN KESEHATAN ORANG TERDUGA TBC

Nama Fasyankes
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Lokasi Pelayanan
Periode Pelayanan

JENIS KELAMIN TERDUGA TBC PEMERIKSAAN PENUNJANG

NO NAMA UMUR NIK ALAMAT KETERANGAN
L P YA TIDAK MIKROSKOP TCM RONTGEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

JUMLAH

………………….., ……… 2022

Pelaksana Layanan
 ………………………………..

Cara Pengisian
Nama Fasyankes Nama institusi yang melaksanakan pelayanan, termasuk klinik, dokter praktek mandiri dsb
Kabupaten/kota Nama kabupaten/kota lokasi fasyankes berada
Lokasi pelayanan Tempat dilaksanakan pelayanan orang terduga TBC (puskesmas, Lembaga pemasyarakatan, pondok pesantren, dsb)
Periode pelayanan Periode pelayanan (per semester)
Nomor 1 Nomor urut orang yang dilayani
Nomor 2 Nama orang yang dilayani
Nomor 3 Umur orang yang dilayani (ditulis dalam tahun)
Nomor 4 L = Laki-laki
Nomor 5 P = Perempuan
Nomor 6 NIK = Nomor Induk Kependudukan
Nomor 7 Alamat lengkap orang yang dilayani
Nomor 8 terduga TB bila orang tersebut mempunyai gejala batuk > 2minggu (dan atau disertai dengan panas badan, berat badan tidak naik, sesak napas)
Nomor 9 tidak terduga TB bila orang tersebut tidak menunjukan gejala TBC
Nomor 10 Di tulis "YA" bila orang tersebut diambil dahak untuk kemudian diperiksa dengan mikroskop
Nomor 11 Di tulis "YA" bila orang tersebut diambil dahak untuk kemudian dilakukan pemeriksaan dengan Tset Cepat Molekuler (TCM)
Nomor 12 Di tulis "YA" bila orang tersebut kemudian dilakukan pemeriksaan rontgen dada
Nomor 13 Dituliskan keterangan lain yang diperlukan
Cara perhitungan
Capaian Pelaksanaan SPM = ((10+11+12)/8) x 100%
Laporan MTBS

PUSKESMAS
BULAN / TAHUN :

Umur 0-2 th Jenis Parasit Jenis Parasit

Total Positif Umur 2-5 th Total Positif
Kecamatan Puskesmas TOTAL pf pv po pm mix Total pf pv po pm mix
L P
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

Nabire Nabarua
 Laporan Bulanan Penemuan dan Pengobatan Malaria
Kabupaten Nabire

Puskesmas/PU/RSU/KLINIK/Praktek Dokter :
Kabupaten :
Provinsi :
Bulan :

UMUR PASIEN
METODE DIAGNOSIS
NO Puskesmas Kampung/Desa/Kelurahan L P TOTAL TOTAL 0-11 bln 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-64 th > 64 th
MIK RDT P L P L P L P L P L P L

Kel. Nabarua
Nabarua
LUAR WILAYAH

JUMLAH
EN POSITIF MALARIA STOK LOGISTIK
PENGOBATAN
Total KEMATIAN KRN total DHP PRIMAKUIN ARTESUNAT ARTEM
TOTAL Ibu Hamil PF PV PM PO MIX JMLH
P L MALARIA positif STANDAR NON PROGRAM STOK AKHIR STOK AKHIR STOK AKHIR STOK AKHIR
 LAPORAN BULANAN PROGRAM P2 KUSTA

PUSKESMAS :
KAB./KOTA :
BULAN / TAHUN :

PENEMUAN PENDERITA BARU MURNI PB MB Total

Cara penemuan Jml diperiksa < 15 th > 15 th < 15 th > 15 th
a. : Sukarela / pemberitahuan
b. : Pemeriksaan kontak
Pemeriksaan anak sekolah
Survey : …………………………………….
Jumlah Penderita Baru Murni

Tingkat Cacat Penderita Baru Murni Jumlah cacat tingkat 0

Jumlah cacat tingkat 1
Jumlah cacat tingkat 2

PENGOBATAN PENDERITA

A. Penderita yang mendapat pengobatan (tercatat dalam register) PB MB Total

1. Jumlah penderita yang masih terdaftar pada awal bulan ini
( = Jumlah penderita pada akhir bulan lalu)
2. Jumlah penderita baru murni bulan ini ( lihat diatas / I)
3. Jumlah penderita baru lainnya a. Kambuh
b. Pindah dari UPK / Puskesmas lain
c. Ganti klasifikasi
d. Pernah putus berobat

Total jumlah penderita yang mendapat pengobatan ( 1+ 2+3)

B. Penderita yang sudah tidak berobat lagi pada bulan ini
1. Penderita yang sudah tidak berobat lagi, karena :
a. RTF / sembuh / selesai MDT
b. Pindah ke UPK / puskesmas lain
c. Putus berobat / OOC
d. Meninggal
Total jumlah penderita yang sudah tidak berobat lagi pada bulan ini

C. Jumlah Penderita yang Terdaftar / masih bea akhir

bulan ini ( jumlah total A - jumlah total B)

D. Jumlah penderita yang mengalami reaksi berat

a. Penderita yang masih terdaftar
b. Penderita yang sudah RFT

E. Jumlah penderita yang mengalami alergi Dapson (DDS)

F. Stok / sisa obat (MDT) pada akhir bulan ini MB anak : blister
MB Dewasa : blister

PB anak : blister
PB Dewasa : blister

Petugas Kusta Mengetahui,

Kepala Puskesmas
NIP. NIP.
Laporan Diare

PUSKESMAS :
BULAN / TAHUN :
KABUPATEN : NABIRE

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

JMLH 0-6 Bln > 6 bln < 1 th 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th > 20 th Jumlah
NO DESA
PENDUDUK P M P M P M P M P M P M P M P M
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

Jumlah

Kader Total
Jumlah Penderita
0<1 th 1-4 th < 5 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th > 20 th Jumlah Fasyankes
Pemakai
L P L P L P L P L P L P L P L P Oralit L P
48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
Jumlah
 Penderita diare < 5 th Penderita diare Jumlah Pemakai
Zinc > 5 th diberi Zinc
RL RL
Oralit 0-6 bln > 6 bln < 1 th 1-5 th Oralit RL Oralit 0-6 bln > 6 bln < 1 th 1-5 th
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

….............................................

Kepala Puskesmas …………………. Pengelola Program

LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN JIWA TAHUN 2023

Bulan / Tahun :
Provinsi :
Kabupaten :
Kode Puskesmas :
Nama Puskesmas :
Puskesmas Pembantu Yang ada :

JUMLAH KASUS PER GOLONGAN UMUR

1-4 TH 5-9 TH 10-14 TH 15-19 TH 20-44 45-59 TH 60-69 < 70 TH JUMLAH
NO KODE ICD JENIS PENYAKIT
B L B L B L B L B L B L B L B L B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 F00# Gangguan Mental Organik
Delirium
Demensia
2 F10# Gangguan Mental dan Prilaku akibat Penggunaan Zat
3 F20# Skizofrenia dan Gangguan Psikotok kronik lainnya
4 F23 Gangguan Psikotik Akut
5 F31 Gangguan Bipolar
6 F32# Gangguan Depresi
7 F40# Gangguan Neurotik
F40# Gangguan Pobia
F41 Gangguan Panik
F41.1 Gangguan cemas menyeluruh (GAD)
F42 Gangguan Obsesif Compulsif (OCD)
F43 Gangguan stres pasca trauma (PTSD)
F44 Gangguan Dissosiatif (Konversi Histeri)
F45 Gangguan Somatoform
8 F51 Gangguan tidur Non-Organik
F51.0 Insomnia Non Organik
9 F53 Gangguan jiwa dan prilaku yg berhubungan dengan Masa Nifas
Faktor psikotik dan perilaku yang berhubungan dg gangguan atau
10 F54 penyakit YDK
11 F70# Retardasi Mental (RM)
12 F80-F90# Gangguan kesehatan jiwa anak dan remaja
F84.0 Gangguan perkembangan pervasif (Autis)
F90 Gangguan Hiperkinetik (Gangguan Hiperaktif)
Enuresis Non Organik (Ngompol)
 Enkopresis Non Organik (Ngobrok)
Lain-lain (diagnosa gangguan jiwa yang tidak tercantum di nomor
13 1 s.d 13)
14 BD Bunuh Diri
15 PBD Percobaan Bunuh Diri
16 KP Kasus Pasung
17 RJ Rujukan

Keterangan : L = Lama B = Baru

Kepala Puskesmas………………. Pengelola Program

…………………………………………………. ……………………………….
NIP. ……………………………………… NIP. ……………………….
 FORM PENCATATAN KUNJUNGAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

Nama Puskesmas : Tahun :

Kab/Kota : Bulan :
Kode Puskesmas : Jumlah Penduduk :
Jumlah Kunjungan :

KUNJUNGAN MENURUT GOLONNGAN UMUR

No Nama Penyakit ICD X 0-7 hr 8-28 hr < 1th 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th 70 +
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Hypertensi
2 Penyakit Jantung Koroner
3 Diabetes militus (kencing manis)
4 Obesitas
5 Penyakit Tiroid
6 Stroke
7 Asma
8 PPOK
9 Osteoporosis
10 Penyakit Ginjal Kronis
11 Tumor Payudara
12 Retinoblastoma
13 Leukemia
14 Lesi pra Kanker Leher rahim
15 Cedera akibat kecelakaan lalu lintas
16 cedera akibat kekerasan rumah tangga
17 Cedera akibat lain
18 Hiperkolestrol
19 CA servikd Positif
20 CA servikd Negatif
21 Lain-lain : Asam Urat

JUMLAH

Mengetahui Nabire, ……………………………

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Program
 LAPORAN BULANAN PENIMBANGAN BALITA

PUSKESMAS :
JUMLAH PENDUDUK :
KABUPATEN :
BULAN / TAHUN :

No Kegiatan Uraian Jumlah

1 2 3 4
I JUMLAH PUSKESMAS/POSYANDU/ KADER
1 Puskesmas yang Ada
2 Puskesmas yang Lapor
3 Posyandu yang Ada
4 Posyandu yang Lapor
5 Jumlah Kader
6 Jumlah Kader yang Aktif
II PEMANTAU PERTUMBUHAN BALITA / PPB Jumlah
1 Jumlah Saran Balita (Proyeksi)
2 Jumlah Bayi Balita Riil
3 Jumlah Bayi dan Balita yang terdaftar dan memilliki KMS / buku KIA (Kumulatif) (K)
4 Jumlah Bayi (< 1 tahun) ditimbang (D)
5 Jumlah anak Balita (12-59 bln) ditimbang (D)
6 Jumlah Kunjungan Bayi Balita Baru (B)
7 Jumlah Balita yg datang ditimbang ('D) = kolom (4+5) - (6+10)
8 Jumlah Balita yang Naik berat badan (N)
9 Jumlah Balita yang tidak datang timbang ( - )
10 Julah Balita yang tidak Hadir bulan lalu ( O )
11 Jumlah Balita dengan Usia 36 bulan ( S 36 )
12 Jumlah Balita dengan Usia 36 bulan dengan berat badan 11,5 kg ( L )
13 Jumlah Bayi dan Balita yang Turun/Tetap Berat badannya
14 Jumlah Bayi dan Balita 2T yang hadir
15 Jumlah Bayi dan Balita BGM yang baru hadir
II PEMANTAU STATUS GIZI/PSG 0-11 bln 12-23 bln 24-59 bln Jumlah
1 Jumlah Balita yang kurang Gizi yang di Timbang dan di Ukur
2 Jumlah balita Berat Badan Kurang atau BB/U <-2 SD s.d - 3 SD
3 Jumlah balita Berat Badan Sangat Kurang atau BB/U < - 3 SD
4 Jumlah balita Pendek atau PB/U atau TB/U <-2 SD s.d - 3 SD
5 Jumlah balita sangat Pendek atau PB/U atau TB/U < - 3 SD
6 Jumlah balita Kurus atau BB/U <-2 SD s.d - 3 SD
7 Jumlah balit Sangat Kurus atau BB/U < - 3 SD
III GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN 0-11 bln 12-23 bln 24-59 bln Jumlah
1 Jumlah Balita Gizi buruk yang ditemukan
2 Jumlah Balita Gizi Buruk di Rujuk dan dirawat dari yang ditemukan
3 Jumlah Balita Gizi buruk yang Meninggal
IV PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN BALITA KURUS 0-5 bln 6-11 bln 12-59 bln Jumlah
1 Jumlah Balita kurus
2 Jumlah Balita mendapat MP-ASI bubur dan biskuit (a+b)
a. Bayi dapat MP-ASI pabrikan
a. Bayi dapat PMT pabrikan
V PEMBERIAN VITAMIN A BAYI DAN BALITA BIRU MERAH JUMLAH
1 Jumlah Bayi dapat Vitamin A 100.000 IU
2 Jumlah Bayi dapat Vitamin A 200.000 IU
VI PEMBERIAN TABLET TAMBAH DARAH TRI I TRI II TRI III TRI IV JUMLAH
1 Jumlah remaja putri usia 12-18 tahun yang ada
2 Jumlah Rematri yang mendapat TTD
3 Jumlah Rematri yang minum TTD dalam sebulan
VII IBU HAMIL
1 Jumlah ibu hamil yang datang pertama kali dan diperiksa
P Jumlah ibu hamil yang diperiksa Haemoglobine (Hb) saat kunjungan pertama (K1)
3 Jumlah ibu hamil yang HB < 11,0 gr/dl
4 Jumlah ibu hamil dapat SF 30 tablet (Fe-1)
5 Jumlah ibu hamil dapat SF 90 tablet (Fe-3)
6 Jumlah ibu hamil baru diukur LILA
 7 Jumlah ibu hamil KEK LILA <23,5 cm
VIII PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN IBU HAMIL JUMLAH
1 Jumlah ibu hamil KEK dapat PMT 90 hari makan (a+b)
a. PMT Pabrikan
b. PMT lokal
IX IBU NIFAS
1 Jumlah Ibu nifas
2 Jumlah Ibu nifas dapat Vit. A 200.000 IU
X BAYI JUMLAH
1 Jumlah Bayi lahir hidup
2 Jumlah Bayi lahir hidup dengan BBLR <2.500 gram
3 Jumlah Bayi yang mendapat IMD
XI ASI EKSKLUSIF FEB AGUST JUMLAH
1 Jumlah Bayi kurang dari 6 bulan (N)
a. Jumlah Bayi ASI Eksklusif (v)
b. Jumlah Bayi yg sdh diberikan makan dan minum (X)
c. Jumlah Bayi yang Recall dibulan ini (n)
2 Jumlah Bayi kurang dari 6 bulan (N)
a. Jumlah Bayi ASI Eksklusif (v)
b. Jumlah Bayi yang Recall dibulan ini (n)
XII WANITA SUBUR JUMLAH
1 Jumlah WUS (15-49 tahun) yang Ada
2 Jumlah WUS (15-49 tahun) diukur LILA
XIII KONSUMSI GARAM BER-IODIUM DI RUMAH TANGGA FEB AGUST JUMLAH
1 Jumlah rumah tangga yang diperiksa
2 Jumlah Rumah tangga yang mengkonsumsi garam Beriodium
LAPORAN BULANAN PENIMBANGAN BALITA

PUSKESMAS :
KABUPATEN :
BULAN / TAHUN :

JUMLAH POSYANDU JML KADER Diwilayah

NO KAMPUNG Umur (0<6 bln) Umur (6-11 bln) Umur (12-23) Umur (24-59 bln) TOTAL (0-59 bln) Penimabangan (S)
Proyeksi
Yang Ada Yang Lapor Yang Ada Yang Lapor
L P L P L P L P L P L P
 JUMLAH PAUD/TK JML GURU Diwilayah
NO KAMPUNG Umur (0<6 bln) Umur (6-11 bln) Umur (12-23) Umur (24-59 bln) TOTAL (0-59 bln) Penimabangan (S)
Yang Ada Yang Lapor Yang Ada Yang Lapor Proyeksi
L P L P L P L P L P L P

Jumlah b :
Jumlah a+b :

: Tidak diisi

PERSEDIAAN BAHAN-BAHAN
Yang
Sisa bulan Diterima Sisa akhir
No Bahan dikeluarkan
lalu Bulan Bln ini
bln ini
1
2
3
4
5
6
 JUMLAH
Diwilayah
Penimabangan (S) Yg Punya KMS (K) Yg naik BB nya (N) Yg Turun /tetap BB Yg tidak hadir Yg baru Hadir (B) Yg datang timbang Usia 36 bln S.36 36 bln BB 11,5 Kg (L) Tidak hadir
nya (T) bulan lalu (O) (D)
Riil
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
 JUMLAH
Diwilayah
Yg Turun /tetap BB Yg tidak hadir Yg datang timbang
Penimabangan (S) Yg Punya KMS (K) Yg naik BB nya (N) Yg baru Hadir (B) Usia 36 bln S.36 36 bln BB 11,5 Kg (L) Tidak hadir
nya (T) bulan lalu (O) (D)
Riil
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
 Jumlah Bumil
BB 2 T yang hadir BGM yang hadir Jml Gizi buruk (BB/TB) Memoeroleh Vit. A
Memperoleh
Bayi Anak Bayi Anak Bayi Anak Bayi Anak
Ibu Nifas Fe1 Fe3
L P L P L P L P L P L P L P L P
 Jumlah Bumil
BB 2 T yang hadir BGM yang hadir Jml Gizi buruk (BB/TB) Memoeroleh Vit. A
Memperoleh
Bayi Anak Bayi Anak Bayi Anak Bayi Anak
Ibu Nifas Fe1 Fe3
L P L P L P L P L P L P L P L P
FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN / TAHUN :

SASARAN KUNJUNGAN Jumlah lansia (usia > 60

th)yang diskrining
JUMLAH 45-59 60-69 > 70 45-59 60-69 > 70 kesehatannya
NO NAMA DESA
POSYANDU
L P L P L P
L P L P L P L P
B L B L B L B L B L B L
1 2 3 4 5 6

JUMLAH
KEGIATAN SEHARI-HARI Jumlah Lansia Dengan Kelainan
KEMANDIRIAN Ggn ME IMT Tekanan Darah Hb Kurang Kolestrol Tinggi DM As. Urat tinggi Ggn ginjal
L P Tekanan Darah R
A B C
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
7 8 9 10 11 12 13 14 15
 Jumlah lansia Pengobatan
Konseling Jumlah
dengan Penyuluh Pemberdayaa panti Jumlah
Ggn kognitif Ggn penglihatan Ggn pendengaran Lain-lain kunjungan Ket
kelainan an n lansia Wredha
Diobati Dirujuk rumah
B L S dibina
L P L P L P L P L P
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
 PERSENTASE RUMAH SEHAT MENURUT KABUPATEN / KOTA DAN PUSKESMAS
KABUPATEN NABIRE
PROVINSI PAPUA
TAHUN 2023

PUSKESMAS :

TRIWULAN IV (empat)
JUMLAH 2021 2022
No KAMPUNG SELURUH RUMAH MEMENUHI SYARAT JUMLAH RUMAH DIBINA RUMAH DIBINA MEMENUHI RUMAH MEMENUHI SYARAT
RUMAH JUMLAH % RUMAH YANG JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %

TOTAL
PENDUDUK DENGAN AKSES BERKELANJUTAN TERHADAP AIR INUM BERKUALITAS (LAYAK) MENURUT KABUPATEN/KOTA DAN PUSKESMAS
KABUPATEN NABIRE

PUSKESMAS : NABARUA
BULAN / TAHUN : JULI/2023

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

SUMUR GALI TERLINDUNGI SUMUR GALI DENGAN POMPA SUMUR BOR DENGAN POMPA TERMINAL AIR
MEMENUHI

JUMLAH SASARAN

JUMLAH SASARAN

JUMLAH SASARAN

JUMLAH SASARAN
MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT SYARAT

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA

SARANA
SARANA

SARANA
NO KAMPUNG PENDUDUK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 Nabarua

TOTAL KABUPATEN
20
JUMLAH SASARAN

JUMLAH

21
PENDUDUK
PENGGUNA

22
JUMLAH
SARANA
MATA AIR TERLINDUNGI

JUMLAH

23
PENDUDUK
MEMENUHI SYARAT

PENGGUNA

24
JUMLAH SASARAN

JUMLAH
25

PENDUDUK
PENGGUNA
26

JUMLAH
SARANA
PENAMPUNG AIR HUJAN

JUMLAH
27

PENDUDUK
MEMENUHI SYARAT

PENGGUNA
28

JUMLAH SASARAN

JUMLAH
29

PENDUDUK
PENGGUNA
30

JUMLAH
SARANA
PERPIPAAN (PDAM.BPSPAM)

JUMLAH
31

PENDUDUK
MEMENUHI SYARAT

PENGGUNA
32

JUMLAH SASARAN

JUMLAH
33

PENDUDUK
PENGGUNA
34

JUMLAH
SARANA

JUMLAH
35

PENDUDUK
MEMENUHI SYARAT

PENGGUNA
PERSENTASE KUALITAS AIR MINUM DI PENYELENGGARA AIR MINUM YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
KABUPATEN NABIRE

PUSKESMAS
BULAN / TAHUN

JUMLAH JUMLAH SAMPEL MEMENUHI SYARAT

NO PUSKESMAS
PENYELENGGARA DIPERIKSA JUMLAH %
1 2 3 4 5 6

TOTAL
 PENDUDUK DENGAN AKSES TERHADAP FASILITAS SANITASI YANG LAYAK (JAMBAN SEHAT) MENURUT JENIS JAMBAN KABUPATEN/KOTA, DAN PUSKESMAS
PROVINSI PAPUA

PUSKESMAS
BULAN / TAHUN

JENIS SARANA JAMBAN

PENDUDUK
KOMUNAL LEHER ANGSA PLENGSENGAN CEMPLUNG DENGAN AKSES
SANITASI LAYAK

JUMLAH PENDUDUK

JUMLAH PENDUDUK

JUMLAH PENDUDUK

JUMLAH PENDUDUK
JUMLAH SASARAN (JAMBAN SEHAT)

JUMLAH SASARAN

JUMLAH SASARAN

JUMLAH SASARAN
MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT
NO PUSKESMAS PENDUDUK

% PENDUDUK

% PENDUDUK
% PENDUDUK

% PENDUDUK
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
PENGGUNA
PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK
JUMLAH %

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA

SARANA
SARANA

SARANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 24 25

TOTAL
 DESA YANG MELAKSANAKAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT
PUSKESMAS NABIRE
PROVINSI PAPUA

PUSKESMAS
BULAN / TAHUN

SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)

JUMLAH
NO PUSKESMAS DESA MELAKSANAKAN DESA STOP BABS DESA STBM
DESA/KELURAHAN
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9
PERSENTASE TEMPAT-TEMPAT UMUM MEMENUHI SYARAT KESEHATAN MENURUT KAB/KOTA DAN PUSKESMAS
KABUPATEN NABIRE
PROVINSI PAPUA
TAHUN 2023

PUSKESMAS
BULAN / TAHUN

TEMPAT-TEMPAT UMUM
YANG ADA MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
SARANA PENDIDIKAN SARANA KESEHATAN HOTEL
SARANA SARANA HOTEL TTU MS
PENDIDIKAN KESEHATAN NON
SD SLTP SLTA PUSKESMAS RSU BINTANG

JUMLAH TTU
NO PUSKESMAS BINTANG

SAKIT UMUM
PUSKESMAS

BINTANG

BINTANG

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
RUMAH

NON
SLTA
SLTP
SD

%
TEMPAT PENGOLAHAN MAKANAN (TPM) MENURUT STATUS HIGIENE SANITASI
KABUPATEN NABIRE
PROVINSI PAPUA
TAHUN 2023

PUSKESMAS :
BULAN / TAHUN :

TPM MEMENUHI SYARAT HIGIENE SANITASI TPM TIDAK MEMENUHI SYARAT HIGIENE SANITASI

NO PUSKESMAS JUMLAH TPM RUMAH DEPOT AIR RUMAH DEPOT AIR

MAKANAN MAKANAN
JASA BOGA MAKAN / MINUM TOTAL % JASA BOGA MAKAN / MINUM TOTAL %
RESTORAN (DAM) JAJANAN RESTORAN (DAM) JAJANAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

TOTAL
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :
PROVINSI :
BULAN PELAPORAN :

NO URAIAN JUMLAH Ket

1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Kelompok/ kelas ibu hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok jemaah haji
d. Kelompok pekerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lain
2 PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Pemeriksaan kesehatan
b. Penyuluhan kesehatan
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA Orang Kasus Baru
a. konsultasu/konseling kesehatan olahraga
b. Pengukuran kebugaran jasmani
c. Penanganan cedera olahraga akut
d. Pelayanan kesehatan pada evetn OR

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, diawal bulan
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
BULANAN KESEHATAN PEKERJA

Puskesmas :
Kabupaten
Distrik
Kabupaten/kota
Bulan / Tahun

No Uraian Jumlah Ket

1 Pekerja sakit yang dilayani
2 Kasus penyakit umum pada pekerja
3 Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja
6 Jumlah Pos UKK yang dibina;
a. Masyarakat Nelayan
b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal lainnya
Persentase (%) petugas puskesmas yanng menggunakan APD (masker dan
7 atau handskun) sesuai standar

Keterangan :
* Rekapan pelaporan dari Puskesmas dan fasilitas kesehatan
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahu, Nabire,
Kepala Puskesmas Pj. Program Kesehatan Kerja
 PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT (PWS-KIA)

PUSKESMAS :
Bulan / Tahun :

Deteksi Dini Risti

Sasaran K1 K2 Neonatus Salin oleh Nakes
Oleh Nakes Oleh Masyarakat
No kelurahan
Bulan Bulan Kumulatif Bulan Bulan Kumulatif Bulan Bulan Kumulatif Bulan Bulan Kumulatif Bulan Bulan Kumulatif Bulan Bulan Kumulatif
Bumil Bulin Bayi
Lalu ini Abs % Lalu ini Abs % Lalu ini Abs % Lalu ini Abs % Lalu ini Abs % Lalu ini Abs %

TOTAL