No   Indikator Kinerja / Jenis Layanan SPM Indikator Pencapaian / Output

-1 -2 -3
KATEGORI INDEKS PENCAPAIAN SPM BELUM TUNTAS
1:00 Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 0 0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia

1 . Alat deteksi resiko Ibu Hamil, Test Kehamilan,

Pemeriksaan HB, Pemeriksaan Golongan Darah,
Pemeriksaan Glukoprotein Urin 0 0
2 . Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 0 0
3 . Vaksin Tetanus Difteri (Td) 0 0
4 . Tablet tambah darah 0 0
5 . Kartu ibu/rekam medis ibu 0 0
6 . Dokter/dokter spesialis kebidanan 0 0
7 . Bidan 0 0
8 . Perawat 0 0
JUMLAH 0 0
2:00 Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 0 0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia
1 . Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 0 0
2 . Formulir Partograf 0 0
3 . Kartu ibu (rekam medis) 0 0
4 . Dokter/dokter spesialis Kebidanan dan
Kandungan 0 0
5 . Bidan 0 0
6 . Perawat 0 0
JUMLAH 0 0
3:00 Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 0 0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia
 1 . Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 0 0
2 . Formulir Manajemen Terpadu Bayi Muda
(MTBM) 0 0
3 . Vaksin Hepatitis B0 0 0
4 . Salep/tetes mata antibiotik 0 0
5 . Vitamin K1 injeksi 0 0
6 . Formulir bayi baru lahir 0 0
7 . Dokter/dokter spesialis Anak 0 0
8 . Bidan 0 0
9 . Perawat 0 0
JUMLAH 0 0
4:00 Pelayanan Kesehatan Balita
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 0 0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia
1 . Peralatan Anafilaktik 0 0

2 . Kuisioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)

atau instrumen standar lain yang berlaku 0 0
3 . Buku Kartu Ibu dan Anak (KIA) 0 0
4 . Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak
(DDTK) 0 0
5 . Vaksin imunisasi lanjutan : DPT -HB -Hib,
Campak, Rubella 0 0
6 . Vaksin imunisasi dasar: HBO, BCG, Polio, IPV,
DPT -HB -Hib, Campak, Rubella 0 0
7 . Vitamin A Biru 0 0
8 . Vitamin A Merah 0 0

9 . Jarum suntik dan Bahan Habis Pakai (BHP) 0 0

10 . Bidan 0 0
11 . Dokter 0 0
12 . Perawat 0 0
13 . Ahli Gizi 0 0
14 . Guru PAUD 0 0
15 . Kader Kesehatan 0 0
JUMLAH 0 0
Pelayanan Kesehatan Pada Usia Pendidikan
5:00 Dasar
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 0 0
 PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia
1 . Kuesioner skrining kesehatan 0 0
2 . Buku pemantauan kesehatan 0 0
3 . Formulir rekapitulasi hasil pelayanan
kesehatan usia sekolah dan remaja di luar
sekolah 0 0
4 . Buku raport kesehatanku 0 0
5 . Formulir rekapitulasi hasil pelayanan
kesehatan usia sekolah dan remaja di dalam
sekolah 0 0
6 . Dokter/Dokter gigi 0 0
7 . Bidan 0 0
8 . Perawat 0 0
9 . Ahli Gizi 0 0
10 . Tenaga Kesehatan Masyarakat 0 0
11 . Guru 0 0
12 . Kader Kesehatan 0 0
JUMLAH 0 0
6:00 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Produktif
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 0 0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia
1 . Pedoman dan media Komunikasi, Informasi,
Edukasi (KIE) 0 0

2 . Alat ukur berat badan, Alat ukur tinggi badan,

Alat ukur lingkar perut, Tensimeter, Glukometer,
Tes Strip Gula Darah, Lancet, Kapas Alkohol, KIT
IVA Tes 0 0

3 . Formulir pencatatan dan pelaporan aplikasi

Sistem Informasi Penyakit Tidak Menular (SIPTM) 0 0
4 . Perawat 0 0
5 . Dokter 0 0
6 . Bidan 0 0
7 . Ahli Gizi 0 0
8 . Tenaga Kesehatan Masyarakat 0 0
9 . Tenaga Non Kesehatan Terlatih 0 0
JUMLAH 0 0
7:00 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Lanjut
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total
LAYANAN DASAR (80%)
 PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 0 0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia

1 . Strip uji pemeriksaan gula darah, kolesterol 0 0

2 . Buku kesehatan lansia 0 0

3 . Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS),

Intrumen Abbreviated Mental Test (AMT) dan
Instrumen Activity Daily Living (ADL) dalam Paket
Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri (P3G) 0 0
4 . Dokter 0 0
5 . Bidan 0 0
6 . Perawat 0 0
7 . Ahli Gizi 0 0
8 . Tenaga Kesehatan Masyarakat 0 0
9 . Tenaga Non Kesehatan Terlatih 0 0
JUMLAH 0 0
8:00 Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 0 0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia
1 . Pedoman pengendalian Hipertensi dan media
Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE) 0 0

2 . Formulir pencatatan dan pelaporan aplikasi

Sistem Informasi Penyakit Tidak Menular (SIPTM) 0 0
3 . Tensimeter 0 0
4 . Dokter 0 0
5 . Bidan 0 0
6 . Perawat 0 0
7 . Tenaga Kesehatan Masyarakat 0 0
JUMLAH 0 0
Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes
9:00 Melitus
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 0 0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
 B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia

1 . Formulir pencatatan dan pelaporan aplikasi

Sistem Informasi Penyakit Tidak Menular (SIPTM) 0 0
2 . Glukometer, Strip Tes Gula Darah, Kapas
Alkohol, Lancet 0 0
3 . Pedoman dan media Komunikasi, Informasi,
Edukasi (KIE) 0 0
4 . Dokter 0 0
5 . Bidan 0 0
6 . Perawat 0 0
7 . Ahli Gizi 0 0
8 . Tenaga Kesehatan Masyarakat 0 0
JUMLAH 0 0
Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Gangguan
10:00 Jiwa (ODGJ) Berat
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 0 0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia

1 . Buku Pedoman Diagnosis Penggolongan

Gangguan Jiwa (PPDGJ III) atau Buku Pedoman
Diagnosis Penggolongan Gangguan Jiwa terbaru
(bila sudah tersedia) 0 0
2 . Kit berisi 2 Alat Fiksasi 0 0
3 . Penyediaan formulir pencatatan dan
pelaporan 0 0

4 . Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE) 0 0

5 . Dokter dan/atau perawat terlatih jiwa
dan/atau tenaga kesehatan lainnya 0 0
JUMLAH 0 0
Pelayanan Kesehatan Orang Terduga
11:00 Tuberkulosis
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 0 0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia
1 . Pot dahak, Kaca slide, Bahan Habis Pakai (Oil
Emersi, Ether Alkohol Lampu Spirtus/Bunsen,
Ose/Lidi), Rak pengering 0 0
 2 . Catridge tes cepat molekuler 0 0
3 . Formulir pencatatan dan pelaporan 0 0
4 . Pedoman/Standar Operasional Prosedur
(SOP) 0 0
5 . Media KIE (Leaflet, Lembar Balik, Poster,
Banner) 0 0
6 . Reagen Zn TB 0 0

7 . Masker jenis rumah tangga dan Masker N95 0 0

8 . Analis Teknik Laboratorium Medik (ATLM) 0 0

9 . Penata Rontgen 0 0
10 . Tenaga non kesehatan terlatih atau
mempunyai 0 0
11 . Tenaga kesehatan masyarakat 0 0
12 . Dokter/ dokter spesialis penyakit dalam/
dokter spesialis paru 0 0
13 . Perawat 0 0
JUMLAH 0 0

Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Risiko

Terinfeksi Virus Yang Melemahkan Daya Tahan
Tubuh Manusia (Human Immunodeficiency
12:00 Virus)
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 0 0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia
1 . Tes cepat HIV (RDT) pertama 0 0
2 . Media KIE (Lembar Balik, Leaflet, Poster,
Banner) 0 0

3 . Alat tulis, Rekam medis yang berisi nomor

rekam medis, Nomor fasilitas pelayanan
kesehatan pelaksana, Nomor KTP/NIK 0 0

4 . Bahan Medis Habis Pakai, Handschoen,

Alkohol Swab, Plester, Lancet/Jarum Steril, Jarum
Spuit yang sesuai/Vacutainer dan Jarum Sesuai 0 0
5 . Dokter/dokter spesialis penyakit
dalam/dokter spesialis kulit dan kelamin 0 0
6 . Perawat 0 0
7 . Bidan 0 0

8 . Ahli Teknologi Laboratorium Medis (ATLM) 0 0

9 . Tenaga kesehatan masyarakat 0 0
10 . Tenaga non kesehatan terlatih atau
mempunyai kualifikasi tertentu 0 0
JUMLAH 0 0
 Total Pencapaian
-3 -4
0.00 %
0.00 %
Yang Belum
Terlayani 0.00 %
0 0.00 %
0.00 %
Jumlah Mutu Barang /
Jasa Yang Belum Tersedia 0.00 %

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 %
0.00 %
Yang Belum
Terlayani 0.00 %
0 0.00 %
0.00 %
Jumlah Mutu Barang /
Jasa Yang Belum Tersedia 0.00 %
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 %
0.00 %
Yang Belum
Terlayani 0.00 %
0 0.00 %
0.00 %
Jumlah Mutu Barang /
Jasa Yang Belum Tersedia 0.00 %
0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 %
0.00 %
Yang Belum
Terlayani 0.00 %
0 0.00 %
0.00 %
Jumlah Mutu Barang /
Jasa Yang Belum Tersedia 0.00 %
0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 %

0.00 %
Yang Belum
Terlayani 0.00 %
0 0.00 %
 0.00 %
Jumlah Mutu Barang /
Jasa Yang Belum Tersedia 0.00 %
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 %
0.00 %
Yang Belum
Terlayani 0.00 %
0 0.00 %
0.00 %
Jumlah Mutu Barang /
Jasa Yang Belum Tersedia 0.00 %

0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 %
0.00 %
Yang Belum
0.00 %
 Terlayani 0.00 %
0 0.00 %
0.00 %
Jumlah Mutu Barang /
Jasa Yang Belum Tersedia 0.00 %

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 %
0.00 %
Yang Belum
Terlayani 0.00 %
0 0.00 %
0.00 %
Jumlah Mutu Barang /
Jasa Yang Belum Tersedia 0.00 %

0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 %

0.00 %
Yang Belum
Terlayani 0.00 %
0 0.00 %
0.00 %
Jumlah Mutu Barang /
0.00 %
Jasa Yang Belum Tersedia 0.00 %

0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 %

0.00 %
Yang Belum
Terlayani 0.00 %
0 0.00 %
0.00 %
Jumlah Mutu Barang /
Jasa Yang Belum Tersedia 0.00 %

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 %

0.00 %
Yang Belum
Terlayani 0.00 %
0 0.00 %
0.00 %
Jumlah Mutu Barang /
Jasa Yang Belum Tersedia 0.00 %

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 %

0.00 %
Yang Belum
Terlayani 0.00 %
0 0.00 %
0.00 %
Jumlah Mutu Barang /
Jasa Yang Belum Tersedia 0.00 %
0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 %
  No   Indikator Kinerja / Jenis Layanan SPM Indikator Pencapaian / Output
-1 -2
KATEGORI INDEKS PENCAPAIAN SPM BELUM TUNTAS
1:00 Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN Jumlah Total
DASAR (80%) Yang Harus Dilayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Jasa Yang Dibutuhkan

1 . Alat deteksi resiko Ibu Hamil, Test Kehamilan,

Pemeriksaan HB, Pemeriksaan Golongan Darah,
Pemeriksaan Glukoprotein Urin 0
2 . Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 0
3 . Vaksin Tetanus Difteri (Td) 0
4 . Tablet tambah darah 0
5 . Kartu ibu/rekam medis ibu 0
6 . Dokter/dokter spesialis kebidanan 0
7 . Bidan 0
8 . Perawat 0
JUMLAH 0
2:00 Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN Jumlah Total
DASAR (80%) Yang Harus Dilayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Jasa Yang Dibutuhkan
1 . Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 0
2 . Formulir Partograf 0
3 . Kartu ibu (rekam medis) 0
4 . Dokter/dokter spesialis Kebidanan dan Kandungan
0
5 . Bidan 0
6 . Perawat 0
JUMLAH 0
3:00 Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN Jumlah Total
DASAR (80%)
 PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN
DASAR (80%) Yang Harus Dilayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Jasa Yang Dibutuhkan
1 . Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 0

2 . Formulir Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) 0

3 . Vaksin Hepatitis B0 0
4 . Salep/tetes mata antibiotik 0
5 . Vitamin K1 injeksi 0
6 . Formulir bayi baru lahir 0
7 . Dokter/dokter spesialis Anak 0
8 . Bidan 0
9 . Perawat 0
JUMLAH 0
4:00 Pelayanan Kesehatan Balita
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN Jumlah Total
DASAR (80%) Yang Harus Dilayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Jasa Yang Dibutuhkan

1 . Peralatan Anafilaktik 0
2 . Kuisioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) atau
instrumen standar lain yang berlaku 0
3 . Buku Kartu Ibu dan Anak (KIA) 0
4 . Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak
(DDTK) 0
5 . Vaksin imunisasi lanjutan : DPT -HB -Hib, Campak,
Rubella 0
6 . Vaksin imunisasi dasar: HBO, BCG, Polio, IPV, DPT -
HB -Hib, Campak, Rubella 0
7 . Vitamin A Biru 0
8 . Vitamin A Merah 0
9 . Jarum suntik dan Bahan Habis Pakai (BHP) 0
10 . Bidan 0
 11 . Dokter 0
12 . Perawat 0
13 . Ahli Gizi 0
14 . Guru PAUD 0
15 . Kader Kesehatan 0
JUMLAH 0
7:00 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Lanjut
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN Jumlah Total
DASAR (80%) Yang Harus Dilayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Jasa Yang Dibutuhkan
1 . Strip uji pemeriksaan gula darah, kolesterol 0
2 . Buku kesehatan lansia 0

3 . Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS),

Intrumen Abbreviated Mental Test (AMT) dan
Instrumen Activity Daily Living (ADL) dalam Paket
Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri (P3G) 0
4 . Dokter 0
5 . Bidan 0
6 . Perawat 0
7 . Ahli Gizi 0
8 . Tenaga Kesehatan Masyarakat 0
9 . Tenaga Non Kesehatan Terlatih 0
JUMLAH 0
capaian / Output Total Pencapaian
-3 -4
AS 0.00 %
0.00 %
Jumlah Total Yang Belum
Yang Terlayani Terlayani 0.00 %
0 0 0.00 %
0.00 %
Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /
Jasa Yang Tersedia Jasa Yang Belum Tersedia 0.00 %

0 0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 0 0 0.00 % 0
0 0 0.00 %
0.00 %
Jumlah Total Yang Belum
Yang Terlayani Terlayani 0.00 %
0 0 0.00 %
0.00 %
Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /
Jasa Yang Tersedia Jasa Yang Belum Tersedia 0.00 %
0 0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 0 0 0.00 % 0

0 0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 0 0 0.00 % 0
0 0 0.00 %
0.00 %
Jumlah Total Yang Belum
0.00 %
 Yang Terlayani Terlayani 0.00 %
0 0 0.00 %
0.00 %
Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /
Jasa Yang Tersedia Jasa Yang Belum Tersedia 0.00 %
0 0.00 0 0 0.00 % 0

0 0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 0 0 0.00 % 0
0 0 0.00 %
0.00 %
Jumlah Total Yang Belum
Yang Terlayani Terlayani 0.00 %
0 0 0.00 %
0.00 %
Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /
Jasa Yang Tersedia Jasa Yang Belum Tersedia 0.00 %

0 0.00 0 0 0.00 % 0

0 0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 0 0 0.00 % 0

0 0.00 0 0 0.00 % 0

0 0.00 0 0 0.00 % 0

0 0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 0 0 0.00 % 0
 0 0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 0 0 0.00 % 0
0 0 0.00 %
0.00 %
Jumlah Total Yang Belum
Yang Terlayani Terlayani 0.00 %
0 0 0.00 %
0.00 %
Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /
Jasa Yang Tersedia Jasa Yang Belum Tersedia 0.00 %
0 0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 0 0 0.00 % 0

0 0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 0 0 0.00 % 0
0 0 0.00 %
  No   Indikator Kinerja / Jenis Layanan SPM Total Pencapaian
-1 -2 -4
KATEGORI INDEKS PENCAPAIAN SPM
5:00 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Pendidikan Dasar
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN Jumlah Total DINKES Jumlah Total Yang Belum
DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani

(isi jumlah Capaian

(isi jumlah siswa target siswa smpai TW
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : sasaran SPM / tahun) terakhir) #VALUE! #VALUE!
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia Jasa Yang Belum Tersedia

(isi jumlah Capaian

(isi jumlah siswa target siswa smpai TW
1 . Kuesioner skrining kesehatan sasaran SPM / tahun) terakhir) #VALUE! #VALUE!

(isi sesuai real buku

(isi jumlah siswa target yang ada/sudah
2 . Buku pemantauan kesehatan sasaran SPM / tahun) dibagikan) #VALUE! #VALUE!

(form = total sasaran

3 . Formulir rekapitulasi hasil pelayanan kesehatan luar sekolah/Ponpes (isi jumlah capaian
usia sekolah dan remaja di luar sekolah atau madrasah) SPM di luar sekolah) #VALUE! #VALUE!

(isi sesuai real buku

(isi jumlah siswa target yang ada/sudah
4 . Buku raport kesehatanku sasaran SPM / tahun) dibagikan) #VALUE! #VALUE!

(isi jumlah capaian

5 . Formulir rekapitulasi hasil pelayanan kesehatan (total sasaran dalam SPM di dalam
usia sekolah dan remaja di dalam sekolah sekolah) sekolah) #VALUE! #VALUE!
(jumlah drg/dr
6 . Dokter/Dokter gigi 2 sebagai tim UKS) #VALUE! #VALUE!
(Jumlah Bidan PKM
7 . Bidan 1 sebagai tim UKS) #VALUE! #VALUE!

(Jumlah Perawat PKM

8 . Perawat 1 sebagai tim UKS) #VALUE! #VALUE!

(Jumlah Ahli Gizi PKM

9 . Ahli Gizi 1 sebagai tim UKS) #VALUE! #VALUE!

(Jumlah tenaga
10 . Tenaga Kesehatan Masyarakat 1 Kesmas sbg tim UKS) #VALUE! #VALUE!
(Jumlah Guru UKS = (Jumlah Guru UKS
11 . Guru jumlah sekolah) yang real) #VALUE! #VALUE!

(Jumlah Kader
(Kader kesehatan kesehatan
"dokcil/kader kesehatan "dokcil/kader
remaja = jumlah sekolah kesehatan remaja
12 . Kader Kesehatan x 10) real) #VALUE! #VALUE!
  No   Indikator Kinerja / Jenis Layanan SPM Indikator Pencapaian / Output
-1 -2
KATEGORI INDEKS PENCAPAIAN SPM BELUM TUNTAS
6:00 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Produktif
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN Jumlah Total Jumlah Total
DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 0 0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia
1 . Pedoman dan media Komunikasi, Informasi,
Edukasi (KIE) 0 0

2 . Alat ukur berat badan, Alat ukur tinggi badan,

Alat ukur lingkar perut, Tensimeter, Glukometer,
Tes Strip Gula Darah, Lancet, Kapas Alkohol, KIT
IVA Tes 0 0

3 . Formulir pencatatan dan pelaporan aplikasi

Sistem Informasi Penyakit Tidak Menular (SIPTM) 0 0
4 . Perawat 0 0
5 . Dokter 0 0
6 . Bidan 0 0
7 . Ahli Gizi 0 0
8 . Tenaga Kesehatan Masyarakat 0 0
9 . Tenaga Non Kesehatan Terlatih 0 0
JUMLAH 0 0
8:00 Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN Jumlah Total Jumlah Total
DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 0 0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia
1 . Pedoman pengendalian Hipertensi dan media
Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE) 0 0

2 . Formulir pencatatan dan pelaporan aplikasi

Sistem Informasi Penyakit Tidak Menular (SIPTM) 0 0
3 . Tensimeter 0 0
4 . Dokter 0 0
 5 . Bidan 0 0
6 . Perawat 0 0
7 . Tenaga Kesehatan Masyarakat 0 0
JUMLAH 0 0
9:00 Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Melitus
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN Jumlah Total Jumlah Total
DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 0 0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia

1 . Formulir pencatatan dan pelaporan aplikasi

Sistem Informasi Penyakit Tidak Menular (SIPTM) 0 0
2 . Glukometer, Strip Tes Gula Darah, Kapas
Alkohol, Lancet 0 0
3 . Pedoman dan media Komunikasi, Informasi,
Edukasi (KIE) 0 0
4 . Dokter 0 0
5 . Bidan 0 0
6 . Perawat 0 0
7 . Ahli Gizi 0 0
8 . Tenaga Kesehatan Masyarakat 0 0
JUMLAH 0 0
Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Gangguan Jiwa
10:00 (ODGJ) Berat
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN Jumlah Total Jumlah Total
DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 0 0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia

1 . Buku Pedoman Diagnosis Penggolongan

Gangguan Jiwa (PPDGJ III) atau Buku Pedoman
Diagnosis Penggolongan Gangguan Jiwa terbaru
(bila sudah tersedia) 0 0
2 . Kit berisi 2 Alat Fiksasi 0 0
3 . Penyediaan formulir pencatatan dan
pelaporan 0 0
4 . Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE) 0 0
5 . Dokter dan/atau perawat terlatih jiwa
dan/atau tenaga kesehatan lainnya 0 0
JUMLAH 0 0
 Total Pencapaian
-3 -4
0.00 %
0.00 %
Yang Belum
Terlayani 0.00 %
0 0.00 %
0.00 %
Jumlah Mutu Barang /
Jasa Yang Belum Tersedia 0.00 %

0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 %
0.00 %
Yang Belum
Terlayani 0.00 %
0 0.00 %
0.00 %
Jumlah Mutu Barang /
Jasa Yang Belum Tersedia 0.00 %

0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 %
0.00 %
Yang Belum
Terlayani 0.00 %
0 0.00 %
0.00 %
Jumlah Mutu Barang /
Jasa Yang Belum Tersedia 0.00 %

0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 %

0.00 %
Yang Belum
Terlayani 0.00 %
0 0.00 %
0.00 %
Jumlah Mutu Barang /
Jasa Yang Belum Tersedia 0.00 %

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 %
  No   Indikator Kinerja / Jenis Layanan SPM Indikator Pencapaian / Output
-1 -2
KATEGORI INDEKS PENCAPAIAN SPM BELUM TUNTAS
11:00 Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN Jumlah Total Jumlah Total
DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 0 0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia

1 . Pot dahak, Kaca slide, Bahan Habis Pakai (Oil

Emersi, Ether Alkohol Lampu Spirtus/Bunsen,
Ose/Lidi), Rak pengering 0 0
2 . Catridge tes cepat molekuler 0 0
3 . Formulir pencatatan dan pelaporan 0 0
4 . Pedoman/Standar Operasional Prosedur (SOP)
0 0

5 . Media KIE (Leaflet, Lembar Balik, Poster, Banner) 0 0

6 . Reagen Zn TB 0 0
7 . Masker jenis rumah tangga dan Masker N95 0 0
8 . Analis Teknik Laboratorium Medik (ATLM) 0 0
9 . Penata Rontgen 0 0

10 . Tenaga non kesehatan terlatih atau mempunyai 0 0

11 . Tenaga kesehatan masyarakat 0 0
12 . Dokter/ dokter spesialis penyakit dalam/ dokter
spesialis paru 0 0
13 . Perawat 0 0
JUMLAH 0 0
Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Risiko Terinfeksi
Virus Yang Melemahkan Daya Tahan Tubuh Manusia
12:00 (Human Immunodeficiency Virus)
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN Jumlah Total Jumlah Total
DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 0 0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu Barang / Jumlah Mutu Barang /
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Jasa Yang Dibutuhkan Jasa Yang Tersedia
1 . Tes cepat HIV (RDT) pertama 0 0
2 . Media KIE (Lembar Balik, Leaflet, Poster, Banner) 0 0
3 . Alat tulis, Rekam medis yang berisi nomor rekam
medis, Nomor fasilitas pelayanan kesehatan
pelaksana, Nomor KTP/NIK 0 0

4 . Bahan Medis Habis Pakai, Handschoen, Alkohol

Swab, Plester, Lancet/Jarum Steril, Jarum Spuit yang
sesuai/Vacutainer dan Jarum Sesuai 0 0
5 . Dokter/dokter spesialis penyakit dalam/dokter
spesialis kulit dan kelamin 0 0
6 . Perawat 0 0
7 . Bidan 0 0
8 . Ahli Teknologi Laboratorium Medis (ATLM) 0 0
9 . Tenaga kesehatan masyarakat 0 0
10 . Tenaga non kesehatan terlatih atau mempunyai
kualifikasi tertentu 0 0
JUMLAH 0 0
 Total Pencapaian
-3 -4
0.00 %
0.00 %
Yang Belum
Terlayani 0.00 %
0 0.00 %
0.00 %
Jumlah Mutu Barang /
Jasa Yang Belum Tersedia 0.00 %

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 %

0.00 %
Yang Belum
Terlayani 0.00 %
0 0.00 %
0.00 %
Jumlah Mutu Barang /
Jasa Yang Belum Tersedia 0.00 %
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 %