Total
No Indikator Kinerja / Jenis Layanan SPM Indikator Pencapaian / Output
Pencapaian
1. Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 27 27 0 100.0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
4 4 0 100.0
2 . Formulir Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
3 . Vaksin Hepatitis B0 5 5 0 100.0
4 . Salep/tetes mata antibiotik 5 5 0 100.0
5 . Vitamin K1 injeksi 5 5 0 100.0
6 . Formulir bayi baru lahir 5 5 0 100.0
7 . Dokter/dokter spesialis Anak 4 4 0 100.0
8 . Bidan 6 6 0 100.0
9 . Perawat 15 15 0 100.0
JUMLAH 53 53 0
4. Pelayanan Kesehatan Balita
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 374 236 138 63.1
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
1 1 0 100.0
3 . Penyediaan formulir pencatatan dan pelaporan
4 . Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE) 1 0 1 0.0
5 . Dokter dan/atau perawat terlatih jiwa dan/atau 2 1 1 50.0
tenaga kesehatan lainnya
JUMLAH 7 3 4 42.9
11 . Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 9 9 0 100.0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
1 1 0 100.0
4 . Pedoman/Standar Operasional Prosedur (SOP)
1 1 0 100.0
5 . Media KIE (Leaflet, Lembar Balik, Poster, Banner)
6 . Reagen Zn TB 1 1 0 100.0
7 . Masker jenis rumah tangga dan Masker N95 1 1 0 100.0
8 . Analis Teknik Laboratorium Medik (ATLM) 0 0 0 0.0
9 . Penata Rontgen 0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
10 . Tenaga non kesehatan terlatih atau mempunyai
11 . Tenaga kesehatan masyarakat 1 1 0 100.0
12 . Dokter/ dokter spesialis penyakit dalam/ dokter 4 4 0 100.0
spesialis paru
13 . Perawat 15 15 0 100.0
JUMLAH 26 26 0 100.0
1 1 0 100.0
2 . Media KIE (Lembar Balik, Leaflet, Poster, Banner)
3 . Alat tulis, Rekam medis yang berisi nomor rekam
medis, Nomor fasilitas pelayanan kesehatan 3 3 0 100.0
pelaksana, Nomor KTP/NIK
Total
No Indikator Kinerja / Jenis Layanan SPM Indikator Pencapaian / Output
Pencapaian
1. Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 27 27 0 100.0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
4 4 0 100.0
2 . Formulir Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
3 . Vaksin Hepatitis B0 5 5 0 100.0
4 . Salep/tetes mata antibiotik 5 5 0 100.0
5 . Vitamin K1 injeksi 5 5 0 100.0
6 . Formulir bayi baru lahir 5 5 0 100.0
7 . Dokter/dokter spesialis Anak 4 4 0 100.0
8 . Bidan 6 6 0 100.0
9 . Perawat 15 15 0 100.0
JUMLAH 53 53 0
4. Pelayanan Kesehatan Balita
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 374 236 138 63.1
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
1 1 0 100.0
3 . Penyediaan formulir pencatatan dan pelaporan
4 . Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE) 1 0 1 0.0
5 . Dokter dan/atau perawat terlatih jiwa dan/atau 2 1 1 50.0
tenaga kesehatan lainnya
JUMLAH 7 3 4 42.9
11 . Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 9 9 0 100.0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
1 1 0 100.0
4 . Pedoman/Standar Operasional Prosedur (SOP)
1 1 0 100.0
5 . Media KIE (Leaflet, Lembar Balik, Poster, Banner)
6 . Reagen Zn TB 1 1 0 100.0
7 . Masker jenis rumah tangga dan Masker N95 1 1 0 100.0
8 . Analis Teknik Laboratorium Medik (ATLM) 0 0 0 0.0
9 . Penata Rontgen 0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
10 . Tenaga non kesehatan terlatih atau mempunyai
11 . Tenaga kesehatan masyarakat 1 1 0 100.0
12 . Dokter/ dokter spesialis penyakit dalam/ dokter 4 4 0 100.0
spesialis paru
13 . Perawat 15 15 0 100.0
JUMLAH 26 26 0 100.0
1 1 0 100.0
2 . Media KIE (Lembar Balik, Leaflet, Poster, Banner)
3 . Alat tulis, Rekam medis yang berisi nomor rekam
medis, Nomor fasilitas pelayanan kesehatan 3 3 0 100.0
pelaksana, Nomor KTP/NIK
Total
No Indikator Kinerja / Jenis Layanan SPM Indikator Pencapaian / Output
Pencapaian
1. Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 27 27 0 100.0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
4 4 0 100.0
2 . Formulir Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
3 . Vaksin Hepatitis B0 5 5 0 100.0
4 . Salep/tetes mata antibiotik 5 5 0 100.0
5 . Vitamin K1 injeksi 5 5 0 100.0
6 . Formulir bayi baru lahir 5 5 0 100.0
7 . Dokter/dokter spesialis Anak 4 4 0 100.0
8 . Bidan 6 6 0 100.0
9 . Perawat 15 15 0 100.0
JUMLAH 53 53 0
4. Pelayanan Kesehatan Balita
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 374 236 138 63.1
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
1 1 0 100.0
3 . Penyediaan formulir pencatatan dan pelaporan
4 . Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE) 1 0 1 0.0
5 . Dokter dan/atau perawat terlatih jiwa dan/atau 2 1 1 50.0
tenaga kesehatan lainnya
JUMLAH 7 3 4 42.9
11 . Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 9 9 0 100.0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
1 1 0 100.0
4 . Pedoman/Standar Operasional Prosedur (SOP)
1 1 0 100.0
5 . Media KIE (Leaflet, Lembar Balik, Poster, Banner)
6 . Reagen Zn TB 1 1 0 100.0
7 . Masker jenis rumah tangga dan Masker N95 1 1 0 100.0
8 . Analis Teknik Laboratorium Medik (ATLM) 0 0 0 0.0
9 . Penata Rontgen 0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
10 . Tenaga non kesehatan terlatih atau mempunyai
11 . Tenaga kesehatan masyarakat 1 1 0 100.0
12 . Dokter/ dokter spesialis penyakit dalam/ dokter 4 4 0 100.0
spesialis paru
13 . Perawat 15 15 0 100.0
JUMLAH 26 26 0 100.0
1 1 0 100.0
2 . Media KIE (Lembar Balik, Leaflet, Poster, Banner)
3 . Alat tulis, Rekam medis yang berisi nomor rekam
medis, Nomor fasilitas pelayanan kesehatan 3 3 0 100.0
pelaksana, Nomor KTP/NIK
Total
No Indikator Kinerja / Jenis Layanan SPM Indikator Pencapaian / Output
Pencapaian
1. Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 27 27 0 100.0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
4 4 0 100.0
2 . Formulir Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
3 . Vaksin Hepatitis B0 5 5 0 100.0
4 . Salep/tetes mata antibiotik 5 5 0 100.0
5 . Vitamin K1 injeksi 5 5 0 100.0
6 . Formulir bayi baru lahir 5 5 0 100.0
7 . Dokter/dokter spesialis Anak 4 4 0 100.0
8 . Bidan 6 6 0 100.0
9 . Perawat 15 15 0 100.0
JUMLAH 53 53 0
4. Pelayanan Kesehatan Balita
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 374 236 138 63.1
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
1 1 0 100.0
3 . Penyediaan formulir pencatatan dan pelaporan
4 . Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE) 1 0 1 0.0
5 . Dokter dan/atau perawat terlatih jiwa dan/atau 2 1 1 50.0
tenaga kesehatan lainnya
JUMLAH 7 3 4 42.9
11 . Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 9 9 0 100.0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
1 1 0 100.0
4 . Pedoman/Standar Operasional Prosedur (SOP)
1 1 0 100.0
5 . Media KIE (Leaflet, Lembar Balik, Poster, Banner)
6 . Reagen Zn TB 1 1 0 100.0
7 . Masker jenis rumah tangga dan Masker N95 1 1 0 100.0
8 . Analis Teknik Laboratorium Medik (ATLM) 0 0 0 0.0
9 . Penata Rontgen 0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
10 . Tenaga non kesehatan terlatih atau mempunyai
11 . Tenaga kesehatan masyarakat 1 1 0 100.0
12 . Dokter/ dokter spesialis penyakit dalam/ dokter 4 4 0 100.0
spesialis paru
13 . Perawat 15 15 0 100.0
JUMLAH 26 26 0 100.0
1 1 0 100.0
2 . Media KIE (Lembar Balik, Leaflet, Poster, Banner)
3 . Alat tulis, Rekam medis yang berisi nomor rekam
medis, Nomor fasilitas pelayanan kesehatan 3 3 0 100.0
pelaksana, Nomor KTP/NIK
Total
No Indikator Kinerja / Jenis Layanan SPM Indikator Pencapaian / Output
Pencapaian
1. Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 27 27 0 100.0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
4 4 0 100.0
2 . Formulir Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
3 . Vaksin Hepatitis B0 5 5 0 100.0
4 . Salep/tetes mata antibiotik 5 5 0 100.0
5 . Vitamin K1 injeksi 5 5 0 100.0
6 . Formulir bayi baru lahir 5 5 0 100.0
7 . Dokter/dokter spesialis Anak 4 4 0 100.0
8 . Bidan 6 6 0 100.0
9 . Perawat 15 15 0 100.0
JUMLAH 53 53 0
4. Pelayanan Kesehatan Balita
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 374 236 138 63.1
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
1 1 0 100.0
3 . Penyediaan formulir pencatatan dan pelaporan
4 . Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE) 1 0 1 0.0
5 . Dokter dan/atau perawat terlatih jiwa dan/atau 2 1 1 50.0
tenaga kesehatan lainnya
JUMLAH 7 3 4 42.9
11 . Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 9 9 0 100.0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
1 1 0 100.0
4 . Pedoman/Standar Operasional Prosedur (SOP)
1 1 0 100.0
5 . Media KIE (Leaflet, Lembar Balik, Poster, Banner)
6 . Reagen Zn TB 1 1 0 100.0
7 . Masker jenis rumah tangga dan Masker N95 1 1 0 100.0
8 . Analis Teknik Laboratorium Medik (ATLM) 0 0 0 0.0
9 . Penata Rontgen 0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
10 . Tenaga non kesehatan terlatih atau mempunyai
11 . Tenaga kesehatan masyarakat 1 1 0 100.0
12 . Dokter/ dokter spesialis penyakit dalam/ dokter 4 4 0 100.0
spesialis paru
13 . Perawat 15 15 0 100.0
JUMLAH 26 26 0 100.0
1 1 0 100.0
2 . Media KIE (Lembar Balik, Leaflet, Poster, Banner)
3 . Alat tulis, Rekam medis yang berisi nomor rekam
medis, Nomor fasilitas pelayanan kesehatan 3 3 0 100.0
pelaksana, Nomor KTP/NIK
Total
No Indikator Kinerja / Jenis Layanan SPM Indikator Pencapaian / Output
Pencapaian
1. Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 27 27 0 100.0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
4 4 0 100.0
2 . Formulir Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
3 . Vaksin Hepatitis B0 5 5 0 100.0
4 . Salep/tetes mata antibiotik 5 5 0 100.0
5 . Vitamin K1 injeksi 5 5 0 100.0
6 . Formulir bayi baru lahir 5 5 0 100.0
7 . Dokter/dokter spesialis Anak 4 4 0 100.0
8 . Bidan 6 6 0 100.0
9 . Perawat 15 15 0 100.0
JUMLAH 53 53 0
4. Pelayanan Kesehatan Balita
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 374 236 138 63.1
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
1 1 0 100.0
3 . Penyediaan formulir pencatatan dan pelaporan
4 . Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE) 1 0 1 0.0
5 . Dokter dan/atau perawat terlatih jiwa dan/atau 2 1 1 50.0
tenaga kesehatan lainnya
JUMLAH 7 3 4 42.9
11 . Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 9 9 0 100.0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
1 1 0 100.0
4 . Pedoman/Standar Operasional Prosedur (SOP)
1 1 0 100.0
5 . Media KIE (Leaflet, Lembar Balik, Poster, Banner)
6 . Reagen Zn TB 1 1 0 100.0
7 . Masker jenis rumah tangga dan Masker N95 1 1 0 100.0
8 . Analis Teknik Laboratorium Medik (ATLM) 0 0 0 0.0
9 . Penata Rontgen 0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
10 . Tenaga non kesehatan terlatih atau mempunyai
11 . Tenaga kesehatan masyarakat 1 1 0 100.0
12 . Dokter/ dokter spesialis penyakit dalam/ dokter 4 4 0 100.0
spesialis paru
13 . Perawat 15 15 0 100.0
JUMLAH 26 26 0 100.0
1 1 0 100.0
2 . Media KIE (Lembar Balik, Leaflet, Poster, Banner)
3 . Alat tulis, Rekam medis yang berisi nomor rekam
medis, Nomor fasilitas pelayanan kesehatan 3 3 0 100.0
pelaksana, Nomor KTP/NIK
Total
No Indikator Kinerja / Jenis Layanan SPM Indikator Pencapaian / Output
Pencapaian
1. Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 27 27 0 100.0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
4 4 0 100.0
2 . Formulir Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
3 . Vaksin Hepatitis B0 5 5 0 100.0
4 . Salep/tetes mata antibiotik 5 5 0 100.0
5 . Vitamin K1 injeksi 5 5 0 100.0
6 . Formulir bayi baru lahir 5 5 0 100.0
7 . Dokter/dokter spesialis Anak 4 4 0 100.0
8 . Bidan 6 6 0 100.0
9 . Perawat 15 15 0 100.0
JUMLAH 53 53 0
4. Pelayanan Kesehatan Balita
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 374 236 138 63.1
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
1 1 0 100.0
3 . Penyediaan formulir pencatatan dan pelaporan
4 . Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE) 1 0 1 0.0
5 . Dokter dan/atau perawat terlatih jiwa dan/atau 2 1 1 50.0
tenaga kesehatan lainnya
JUMLAH 7 3 4 42.9
11 . Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
A. JUMLAH YANG HARUS DILAYANI : 9 9 0 100.0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
1 1 0 100.0
4 . Pedoman/Standar Operasional Prosedur (SOP)
1 1 0 100.0
5 . Media KIE (Leaflet, Lembar Balik, Poster, Banner)
6 . Reagen Zn TB 1 1 0 100.0
7 . Masker jenis rumah tangga dan Masker N95 1 1 0 100.0
8 . Analis Teknik Laboratorium Medik (ATLM) 0 0 0 0.0
9 . Penata Rontgen 0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
10 . Tenaga non kesehatan terlatih atau mempunyai
11 . Tenaga kesehatan masyarakat 1 1 0 100.0
12 . Dokter/ dokter spesialis penyakit dalam/ dokter 4 4 0 100.0
spesialis paru
13 . Perawat 15 15 0 100.0
JUMLAH 26 26 0 100.0
1 1 0 100.0
2 . Media KIE (Lembar Balik, Leaflet, Poster, Banner)
3 . Alat tulis, Rekam medis yang berisi nomor rekam
medis, Nomor fasilitas pelayanan kesehatan 3 3 0 100.0
pelaksana, Nomor KTP/NIK