No Indikator Kinerja / Jenis Layanan SPM Indikator Pencapaian / Output

-1 -2 -3
KATEGORI INDEKS PENCAPAIAN SPM BELUM TUNTAS
1. Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN
DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
• Jumlah yang Harus Dilayani : 1,852 0 1,852
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah yang Jumlah yang Jumlah yang
harus dilayani terlayani belum terlayani
-1 -2 -3
1 . Vaksin Tetanus Difteri (Td) 186 0 186
2 . Tablet tambah darah 166,680 0 166,680
3 . Alat deteksi resiko Ibu Hamil : Test Kehamilan 7,408 0 7,408
4 . Alat deteksi resiko Ibu Hamil : Pemeriksaan HB 0 0 0
5 . Alat deteksi resiko Ibu Hamil : Pemeriksaan
Golongan Darah 0 0 0
6 . Alat deteksi resiko Ibu Hamil : Pemeriksaan
Glukoprotein Urin 0 0 0
7 . Kartu ibu/rekam medis ibu 1,852 0 1,852
8 . Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 1,852 0 1,852
9 . Tenaga kesehatan : Dokter/dokter spesialis
kebidanan 21 0 21
10 . Tenaga kesehatan : Bidan 20 0 20
11 . Tenaga kesehatan : Perawat 20 0 20
JUMLAH 178,039 0 178,039
2. Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN
DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
• Jumlah yang Harus Dilayani : 1,768 0 1,768
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah yang Jumlah yang Jumlah yang
harus dilayani terlayani belum terlayani
-1 -2 -3
1 . Formulir Partograf 1,768 0 1,768
2 . Kartu ibu (rekam medis) 1,768 0 1,768
3 . Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 1,768 0 1,768
4 . Tenaga kesehatan : Dokter/dokter spesialis
Kebidanan dan Kandungan 21 0 21
5 . Tenaga kesehatan : Bidan 20 0 20
 6 . Tenaga kesehatan : Perawat 20 0 20
JUMLAH 5,365 0 5,365
3. Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir
Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN
DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
• Jumlah yang Harus Dilayani : 1,683 0 1,683
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah yang Jumlah yang Jumlah yang
harus dilayani terlayani belum terlayani
-1 -2 -3
1 . Vaksin Hepatitis B0 1,683 0 1,683
2 . Vitamin K1 injeksi 1,683 0 1,683
3 . Salep/tetes mata antibiotik 1,683 0 1,683
4 . Formulir bayi baru lahir 1,683 0 1,683
5 . Formulir Manajemen Terpadu Bayi Muda
(MTBM) 1,683 0 1,683
6 . Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 1,683 0 1,683

7 . Tenaga kesehatan : Dokter/dokter spesialis Anak 21 0 21

8 . Tenaga kesehatan : Bidan 20 0 20
9 . Tenaga kesehatan : Perawat 20 0 20
JUMLAH 10,159 0 10,159
4. Pelayanan Kesehatan Balita
Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN
DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
• Jumlah yang Harus Dilayani : 7,350 0 7,350
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah yang Jumlah yang Jumlah yang
harus dilayani terlayani belum terlayani
-1 -2 -3
1 . Kuisioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)
atau instrumen standar lain yang berlaku 7,350 0 7,350
2 . Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak
(DDTK) 7,350 0 7,350
3 . Buku Kartu Ibu dan Anak (KIA) 7,350 0 7,350
4 . Vitamin A Biru 0 0 0
5 . Vitamin A Merah 0 0 0
6 . Vaksin imunisasi dasar: HBO 1,661 0 1,661
7 . Vaksin imunisasi dasar: BCG 0 0 0
8 . Vaksin imunisasi dasar: Polio 0 0 0
 9 . Vaksin imunisasi dasar: IPV 0 0 0
10 . Vaksin imunisasi dasar: DPT -HB -Hib 0 0 0
11 . Vaksin imunisasi dasar: Campak 0 0 0
12 . Vaksin imunisasi dasar: Rubella 0 0 0
13 . Vaksin imunisasi lanjutan : DPT -HB -Hib 1,661 0 1,661
14 . Vaksin imunisasi lanjutan : Campak 0 0 0
15 . Vaksin imunisasi lanjutan : Rubella 0 0 0
16 . Jarum suntik dan Bahan Habis Pakai (BHP) 14,700 0 14,700
17 . Peralatan Anafilaktik 20 0 20
18 . Tenaga kesehatan : Dokter 20 0 20
19 . Tenaga kesehatan : Bidan 20 0 20
20 . Tenaga kesehatan : Perawat 20 0 20
21 . Tenaga kesehatan : Ahli Gizi 20 0 20
22 . Tenaga kesehatan : Kader Kesehatan 109 0 109
23 . Tenaga Non kesehatan : Guru PAUD 99 0 99
JUMLAH 40,380 0 40,380
5. Pelayanan Kesehatan Pada Usia Pendidikan Dasar
Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN
DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
• Jumlah yang Harus Dilayani : 6,994 0 6,994
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah yang Jumlah yang Jumlah yang
harus dilayani terlayani belum terlayani
-1 -2 -3
1 . Buku raport kesehatanku 6,994 0 6,994
2 . Buku pemantauan kesehatan 6,994 0 6,994
3 . Kuesioner skrining kesehatan 6,994 0 6,994
4 . Formulir rekapitulasi hasil pelayanan kesehatan
usia sekolah dan remaja di dalam sekolah 17 0 17
5 . Formulir rekapitulasi hasil pelayanan kesehatan
usia sekolah dan remaja di luar sekolah 17 0 17
6 . Tenaga kesehatan : Dokter/Dokter gigi 34 0 34
7 . Tenaga kesehatan : Bidan 17 0 17
8 . Tenaga kesehatan : Perawat 17 0 17
9 . Tenaga kesehatan : Ahli Gizi 17 0 17
10 . Tenaga Kesehatan : Masyarakat 17 0 17
11 . Tenaga kesehatan : Kader Kesehatan 25 0 25
12 . Tenaga Non kesehatan : Guru 109 0 109
JUMLAH 21,252 0 21,252
6. Pelayanan Kesehatan Pada Usia Produktif
 Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN
DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
• Jumlah yang Harus Dilayani : 54,197 0 54,197
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah yang Jumlah yang Jumlah yang
harus dilayani terlayani belum terlayani
-1 -2 -3
1 . Pedoman dan media Komunikasi, Informasi,
Edukasi (KIE) 17 0 17
2 . Alat ukur berat badan 216,873 0 216,873
3 . Alat : Alat ukur tinggi badan 0 0 0
4 . Alat : Alat ukur lingkar perut 0 0 0
5 . Alat : Tensimeter 0 0 0
6 . Alat : Glukometer 0 0 0
7 . Alat : Tes strip gula darah 0 0 0
8 . Alat : Lancet 0 0 0
9 . Alat : Kapas alkohol 0 0 0
10 . Alat : KIT IVA Tes 0 0 0
11 . Formulir pencatatan dan pelaporan aplikasi
Sistem Informasi Penyakit Tidak Menular (SIPTM) 54,197 0 54,197
12 . Tenaga kesehatan : Dokter 20 0 20
13 . Tenaga kesehatan : Bidan 20 0 20
14 . Tenaga kesehatan : Perawat 20 0 20
15 . Tenaga kesehatan : Ahli Gizi 20 0 20
16 . Tenaga Kesehatan Masyarakat 20 0 20
17 . Tenaga non kesehatan Terlatih/Mempunyai
Kualifikasi tertentu 75 0 75
JUMLAH 271,262 0 271,262
7. Pelayanan Kesehatan Pada Usia Lanjut
Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN
DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
• Jumlah yang Harus Dilayani : 4,689 0 4,689
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah yang Jumlah yang Jumlah yang
harus dilayani terlayani belum terlayani
-1 -2 -3
1 . Strip uji pemeriksaan gula darah, kolesterol 9,378 0 9,378
 2 . Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS),
Intrumen Abbreviated Mental Test (AMT) dan
Instrumen Activity Daily Living (ADL) dalam Paket
Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri (P3G) 20 0 20
3 . Buku kesehatan lansia 4,689 0 4,689
4 . Tenaga kesehatan : Dokter 20 0 20
5 . Tenaga kesehatan : Bidan 20 0 20
6 . Tenaga kesehatan : Perawat 20 0 20
7 . Tenaga kesehatan : Ahli Gizi 20 0 20
8 . Tenaga Kesehatan Masyarakat 20 0 20
9 . Tenaga non kesehatan Terlatih/Mempunyai
Kualifikasi tertentu 75 0 75
JUMLAH 14,262 0 14,262
8. Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi
Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN
DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
• Jumlah yang Harus Dilayani : 5,096 0 5,096
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah yang Jumlah yang Jumlah yang
harus dilayani terlayani belum terlayani
-1 -2 -3
1 . Pedoman pengendalian Hipertensi dan media
Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE) 20 0 20
2 . Tensimeter 20 0 20
3 . Formulir pencatatan dan pelaporan aplikasi
Sistem Informasi Penyakit Tidak Menular (SIPTM) 5,096 0 5,096
4 . Tenaga kesehatan : Dokter 20 0 20
5 . Tenaga kesehatan : Bidan 20 0 20
6 . Tenaga kesehatan : Perawat 20 0 20
7 . Tenaga Kesehatan Masyarakat 20 0 20
JUMLAH 5,216 0 5,216
9. Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Melitus
Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN
DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
• Jumlah yang Harus Dilayani : 745 0 745
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah yang Jumlah yang Jumlah yang
harus dilayani terlayani belum terlayani
-1 -2 -3
1 . Alat : Glukometer 2,255 0 2,255
 2 . Alat : Strip Tes Gula Darah 0 0 0
3 . Alat : Kapas Alkohol 0 0 0
4 . Alat : Lancet 0 0 0
5 . Formulir pencatatan dan pelaporan aplikasi
Sistem Informasi Penyakit Tidak Menular (SIPTM) 745 0 745
6 . Pedoman dan media Komunikasi, Informasi,
Edukasi (KIE) 20 0 20
7 . Tenaga kesehatan : Dokter 20 0 20
8 . Tenaga kesehatan : Bidan 20 0 20
9 . Tenaga kesehatan : Perawat 20 0 20
10 . Tenaga kesehatan : Ahli Gizi 20 0 20
11 . Tenaga Kesehatan Masyarakat 20 0 20
JUMLAH 3,120 0 3,120
Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Gangguan
10 . Jiwa (ODGJ) Berat
Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN
DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
• Jumlah yang Harus Dilayani : 147 0 147
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah yang Jumlah yang Jumlah yang
harus dilayani terlayani belum terlayani
-1 -2 -3

1 . Buku Pedoman Diagnosis Penggolongan

Gangguan Jiwa (PPDGJ III) atau Buku Pedoman
Diagnosis Penggolongan Gangguan Jiwa terbaru
(bila sudah tersedia) 20 0 20
2 . Kit berisi 2 Alat Fiksasi 20 0 20
3 . Penyediaan formulir pencatatan dan pelaporan 147 0 147
4 . Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE) 20 0 20
5 . Tenaga kesehatan : Dokter 40 0 40
6 . Tenaga kesehatan : Perawat Terlatih Jiwa 0 0 0
7 . Tenaga kesehatan : Tenaga Kesehatan Lainnya 0 0 0
JUMLAH 247 0 247

11 . Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis

Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN
DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
• Jumlah yang Harus Dilayani : 1,538 0 1,538
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah yang Jumlah yang Jumlah yang
 harus dilayani terlayani belum terlayani
-1 -2 -3

1 . Media KIE (Leaflet, Lembar Balik, Poster, Banner) 20 0 20

2 . Reagen Zn TB 270 0 270
3 . Masker jenis rumah tangga dan Masker N95 1,538 0 1,538

4 . Pot dahak, Kaca slide, Bahan Habis Pakai (Oil

Emersi, Ether Alkohol Lampu Spirtus/Bunsen,
Ose/Lidi), Rak pengering 3,242 0 3,242
5 . Catridge tes cepat molekuler 600 0 600
6 . Formulir pencatatan dan pelaporan 1,620 0 1,620
7 . Pedoman/Standar Operasional Prosedur (SOP) 20 0 20
8 . Dokter/ dokter spesialis penyakit dalam/ dokter
spesialis paru 22 0 22
9 . Tenaga kesehatan : Perawat 20 0 20
10 . Tenaga kesehatan : Analis Teknik Laboratorium
Medik (ATLM) 20 0 20
11 . Tenaga kesehatan : Penata Rontgen 2 0 2
12 . Tenaga kesehatan masyarakat 20 0 20
13 . Tenaga non kesehatan Terlatih/Mempunyai
Kualifikasi tertentu 75 0 75
JUMLAH 7,469 0 7,469

Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Risiko

Terinfeksi Virus Yang Melemahkan Daya Tahan
12 . Tubuh Manusia (Human Immunodeficiency Virus)
Jumlah Total Jumlah Total Yang Belum
PERSENTASE PENCAPAIAN PENERIMA LAYANAN
DASAR (80%) Yang Harus Dilayani Yang Terlayani Terlayani
• Jumlah yang Harus Dilayani : 2,233 0 2,233
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah yang Jumlah yang Jumlah yang
harus dilayani terlayani belum terlayani
-1 -2 -3

1 . Media KIE (Lembar Balik, Leaflet, Poster, Banner) 20 0 20

2 . Tes cepat HIV (RDT) pertama 2,233 0 2,233

3 . Bahan Medis Habis Pakai, Handschoen, Alkohol

Swab, Plester, Lancet/Jarum Steril, Jarum Spuit
yang sesuai/Vacutainer dan Jarum Sesuai 8,932 0 8,932

4 . Alat tulis, Rekam medis yang berisi nomor rekam

medis, Nomor fasilitas pelayanan kesehatan
pelaksana, Nomor KTP/NIK 2,233 0 2,233
5 . Tenaga kesehatan : Dokter/dokter spesialis
penyakit dalam/dokter spesialis kulit dan kelamin 22 0 22
6 . Tenaga kesehatan : Perawat 20 0 20
7 . Tenaga kesehatan : Bidan 20 0 20
8 . Tenaga kesehatan : Ahli Teknologi Laboratorium
Medis (ATLM) 20 0 20
9 . Tenaga kesehatan masyarakat 20 0 20
10 . Tenaga non kesehatan terlatih atau
mempunyai kualifikasi tertentu 75 0 75
JUMLAH 13,595 0 13,595
Total Pencapaian
-4
0.00%
0.00%

0.00%
0%
0.00%

0.00%
0%
0%
0%
0%

0%

0%
0%
0%

0%
0%
0%
331.73%
0.00%

0.00%
0%
0.00%

0.00%
0%
0%
0%

0%
0%
 0%
330.37%
0.00%

0.00%
0%
0.00%

0.00%
0%
0%
0%
0%

0%
0%

0%
0%
0%
368.57%
0.00%

0.00%
0%
0.00%

0.00%

0%

0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
 0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
712.12%
0.00%

0.00%
0%
0.00%

0.00%
0%
0%
0%

0%

0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
650.00%
0.00%
 0.00%
0%
0.00%

0.00%

0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%

0%
0%
0%
0%
0%
0%

0%
681.73%
0.00%

0.00%
0%
0.00%

0.00%
0%
 0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%

0%
714.92%
0.00%

0.00%
0%
0.00%

0.00%

0%
0%

0%
0%
0%
0%
0%
640.38%
0.00%

0.00%
0%
0.00%

0.00%
0%
 0%
0%
0%

0%

0%
0%
0%
0%
0%
0%
746.54%

0.00%

0.00%
0%
0.00%

0.00%

0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
338.10%

0.00%

0.00%
0%
0.00%

0.00%
 0.00%

0%
0%
0%

0%
0%
0%
0%

0%
0%

0%
0%
0%

0%
806.66%

0.00%

0.00%
0%
0.00%

0.00%

0%
0%

0%

0%
 0%
0%
0%

0%
0%

0%
724.27%