CHEKLIST MONTORING PENCAPAIAN SPM KABUPATEN PESAWARAN

TAHUN 2021

SPM PUSKESMAS (diisinamaPuskesmas)

Jumlah yang Jumlah yang Keterangan

harusdilayani dilayani
1. Pelayanankesehatanibuhamil
Jumlah yang Jumlahtersedia
dibutuhkan
Buku KIA 779 270
Tablet Tambah Darah 70.110 30.240
VaksinTetasusDifetri (Td)
Kartu Ibu/ RekamMedis Ibu 779 150
Alat DeteksiResiko Ibu Hamil
* Test Kehamilan 779 200
* Pemeriksaan HB 779 150
* Pemeriksaan Golongan Darah 779 1 paket
* Pemeriksaan Glukoprotein Urin 150 80
Anggaran
Kegiatan yang dilakukan

Permasalahan

Jumlah yang Jumlah yang Keterangan

harusdilayani dilayani
2. Pelayanan kesehatan ibu bersalin
Jumlah yang Jumlahtersedia
dibutuhkan
Buku KIA 779 270
Kartu Ibu (RekamMedis Ibu) 779 200
FormulirPhotograf 715 59
Anggaran
Kegiatan yang dilakukan

Permasalahan
 Jumlah yang Jumlah yang Keterangan
harusdilayani dilayani
3. Pelayanan kesehatan bayi barulahir
Jumlah yang Jumlahtersedia
dibutuhkan
Vaksin Hepatitis BO
Vitamin K1 Injeksi 708 50
Salep/Tetes Mata Antibiotik 280 70
Formulir Bayi Baru Lahir 1.300 800
Formulir MTBM 1.300 800
Buku KIA 779 270
Anggaran
Kegiatan yang dilakukan 1. Kunjungan bayi

Permasalahan

Jumlah yang Jumlah yang Keterangan

harusdilayani dilayani
4. Pelayanan Kesehatan Balita
Jumlah yang Jumlahtersedia
dibutuhkan
KuisionerPra Skrining Perkembangan
(KPSP) atau Instrumen Standart lain yang
berlaku
Formulir DDTK
Buku KIA 779
Vitamin A Biru 354 0
Vitamin A Merah 3817 2650
VaksinImunisasiLanjutan :
* DPT -HB -Hib 448 500
* Campak Rubella 500 2400 dosis
Jarum Suntik dan BHP 3.000 2.000
Peralatan Anafilaktik 5 set 3 set
VaksinImunisasi Dasar:
* HBO 715 197
* BCG 205 200 dosis
* Polio 450 350 dosis
 * IPV 700 150 dosis
* DPT -HB -Hib 448 500 dosis
* Campak Rubell 500 2400 dosis

Anggaran
Kegiatan yang dilakukan 1. Posyandu rutin bayi dan balita
2. BIAN di sekolah dan di posyandu

Permasalahan

Jumlah yang Jumlah yang Keterangan

harusdilayani dilayani
5. Pelayanan kesehatan pada usia
pendidikan dasar
Jumlah yang Jumlahtersedia
dibutuhkan
Buku Raport Kesehatanku 3394 1697
Buku Pemantauan Kesehatan 3394 1697
Kuesioner Skrining Kesehatan 3394 1697
Formulir Rekapitulasi Hasil Pelayanan 3394 1697
Kesehatan UsiaSekolah dan Remaja di
Luar Sekolah
Formulir Rekapitulasi Hasil Pelayanan
Kesehatan UsiaSekolah dan Remaja di
Dalam Sekolah
Anggaran
Kegiatan yang dilakukan

Permasalahan

Jumlah yang Jumlah yang Keterangan

harusdilayani dilayani
6. Pelayanankesehatan pada usia
produktif
Jumlah yang Jumlahtersedia
dibutuhkan
 Formulir Pencatatan dan Pelaporan
Aplikasi Sistem Informasi Penyakit Tidak
Menular (SIPTM)
Pedoman dan Media KIE
* Alat Ukur Berat Badan 3
* Alat Ukur Tinggi Badan 3
* Alat UkurLingkar Perut 1
* Tensimeter 2
* Glukometer 1
* Tes Strip Gula Darah 1
* Lancet 3 Box
* Kapas Alkohol 3 Box
* KIT IVA Tes 1 Set
Anggaran
Kegiatan yang dilakukan

Permasalahan

Jumlah yang Jumlah yang Keterangan

harusdilayani dilayani
7. Pelayanankesehatan pada usia lanjut
Jumlah yang Jumlahtersedia
dibutuhkan
Strip Uji Pemeriksaan
* Gula Darah 2647 strip 50 strip
* Kolesterol 2647 strip 50 strip
Buku Kesehatan Lansia 2647 buku 91 buku
Instrumen Geriatric Depression Scale 2647 buah 0
(GDS),
Intrumen Abbreviated Mental Test (AMT)
dan
Instrumen Activity Daily Living (ADL)
dalam Paket
PengkajianParipurnaPasienGeriatri (P3G)
Anggaran
Kegiatan yang dilakukan 1. Pemeriksaan lansia rutin
2. Senam lansia

Permasalahan 1. Kunjungan lansia sedikit

2. Stik gula darah dan kolesterol
sedikit.
 Jumlah yang Jumlah yang Keterangan
harusdilayani dilayani
9 Pelayanankesehatanpenderitahipertensi
Jumlah yang Jumlahtersedia
dibutuhkan
PedomanPengendalianHipertensi dan 10 1
Media KIE
Tensimeter 10 5
FormulirPencatatan dan 2000 200
PelaporanAplikasiSistemInformasi PTM
Anggaran
Kegiatan yang dilakukan

Permasalahan

Jumlah yang Jumlah yang Keterangan

harusdilayani dilayani
10 Pelayanan kesehatan penderita diabetes
melitus
Jumlah yang Jumlahtersedia
dibutuhkan
* Glukometer Strip Tes Gula Darah 2010 80
* Kapas Alkohol
* Lancet
FormulirPencatatan dan
PelaporanAplikasi SI PTM
Pedoman dan Media KIE
Anggaran
Kegiatan yang dilakukan

Permasalahan
 Jumlah yang Jumlah yang Keterangan
harusdilayani dilayani
11 Pelayanankesehatan orang
denganrisikoterinfeksi virus yang
melemahkandayatahantubuhmanusia
(Human Immunodeficiency Virus)
Jumlah yang Jumlahtersedia
dibutuhkan
Media KIE Berupa Lembar Balik, Leaflet,
Poster, Banner
TesCepat HIV (RDT) Pertama
Bahan Medis Habis Pakai
* Handschoen
* Alkohol Swab
* Plester
* Lancet/ Jarum Steril
* Jarum Spuit yang sesuai/Vacutainer dan
jarumsesuai
*Alat tulis
* RekamMedis yang
berisiNomorRekamMedis,
NomorFasilitasPelayanan Kesehatan
Pelaksana, Nomor KTP/NIK
Anggaran
Kegiatan yang dilakukan

Permasalahan

Jumlah yang Jumlah yang Keterangan

harusdilayani dilayani
12 Pelayanankesehatan orang terduga
tuberculosis
Jumlah yang Jumlahtersedia
dibutuhkan
Media KIE (Leaflet, Lembar Balik, 100 Lembar balik
Poster, Banner) 20 buah
Reagen Zn TB
Masker Jenis Rumah Tangga dan Masker 20 Kotak 5 kotak
N95
Catridge Tes Cepat Molekuler
Formulir Pencatatan dan Pelaporan TB 01. 2 1
TB 02. 2 1
TB 03. 2 1
Pedoman/Standar Operasional Prosedur 1 0
Pot Dahak, Kaca Slide, Bahan Habis
Pakai (Oil Emersi, Ether Alkohol Lampu
 Spirtus/Bunsen, Ose/Lidi), RakPengering
Anggaran
Kegiatan yang dilakukan

Permasalahan

Jumlah yang Jumlah yang Keterangan

harusdilayani dilayani
12. Pelayanan kesehatan Orang Dengan
Gangguan Jiwa (ODGJ) berat
BukuPedoman Diagnosis 47 0
PenggolonganGangguan Jiwa (PPDGJ III)
atauBukuPedoman Diagnosis
PenggolonganGangguan Jiwa terbaru
(bilasudahtersedia)
Kit Berisi 2 Alat Fiksasi 47 0
PenyediaanFormulirPencatatan dan 47 6
Pelaporan
Media KIE 47 6
Anggaran
Kegiatan yang dilakukan 1. Refreshing kader ODGJ
2. Pembekalan materi tentang ODGJ
3. Kunjungan pasien ODGJ dan
pemberian therapi pada ODGJ.

Permasalahan 1. Jarak tempuh

2. Kurangnya penyuluhan kepada
keluarga tentang cara terapi ODGJ
3. Sulitnya menerapkan kepatuhan
minum obat pada ODGJ

InformasiTambahanlainnya :