PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP LURAGUNG
JL Raya Luragung – Kuningan Nomor 12 Telp. (0232) 8910782
Hotline sms 082127622448
E-mail : luragungpuskesmas@gmail.com
KUNINGAN Kode Pos 45581

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP LURAGUNG

Nomor : 440/ /PKM – LRG/2018
TENTANG

INDIKATOR MUTU DAN INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS

DI UPTD PUSKESMAS DTP LURAGUNG

KEPALA UPTD PUSKESMAS

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan penyelenggaraan tugas

Puskesmas perlu dilakukan penilaian hasil kinerja
Puskesmas;
b. bahwa mutu dan kinerja Puskesmas dinilai secara
periodik berdasarkan 3 indikator yang ditetapkan
yaitu : Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas (1),
Indikator Layanan Klinis (2) dan Standar Pelayanan
Minimal (3);
c. bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas maka
perlu ditetapkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kuningan tentang Penilaian Kinerja di UPTD
Puskesmas Luragung.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2014 tentang Tenaga Kesehatan;
 3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72
Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masayarkat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan
MEMUTUSKAN

Menetapkan : INDIKATOR MUTU DAN INDIKTOR PENILAIAN KINERJA

PUSKESMAS DI UPTD PUSKESMAS DTP LURAGUNG.

KESATU : Indikator Mutu dan Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas

di UPTD Puskesmas DTP Luragung sebagaimana terlampir
dalam keputusan ini dan merupakan bagian yang tidak
bisa terpisahkan dari Surat Keputusan ini;

KEDUA : Dengan dikeluarkannya Surat Keputusan ini, maka Surat

Keputusan yang lama tidak berlaku. Surat Keputusan ini
mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat
kesalahan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Luragung
Pada Tanggal : 02 Januari 2018
Kepala UPTD Puskesmas DTP Luragung

FAHMI NURDIN
NIP. 19690513 199903 1 002
Lampiran 1 : Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas DTP Luragung
Nomor : 440/ /PKM-LRG/ 2018
Tanggal : 02 Januari 2018
Tentang : Indikator Mutu dan Indikator Penilaian Kinerja
Puskesmas Di UPTD Puskesmas DTP Luragung.

Kinerja Puskesmas dinilai secara periodik berdasarkan 3 indikator yang

ditetapkan yaitu : Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas (1), Indikator
Layanan Klinis (2) dan Standar Pelayanan Minimal (3).

INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB

Puskesmas : DTP Luragung
Kabupaten : Kuningan

No. JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET

I. UPAYA KESEHATAN WAJIB

A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling 1,375 5.00
(KIP/K)
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di 96 100.00
dalam gedung Puskesmas
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 17 100.00
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di 14,737 65.00
Tatanan Rumah Tangga
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui 192 100.00
Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di Masyarakat

6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui 64 65.00

persentase (%) Posyandu Purnama & Mandiri

7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat 16 60.00

dilihat melalui Persentase (%) Desa Siaga Aktif
(untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)

8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui 150 50.00

Kunjungan Rumah
CAKUPAN
VARIABEL 1.A.
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 1,000 75.00
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 1,000 80.00
3 Cakupan Pengawasan Jamban 1,000 75.00
4 Cakupan pengawasan SPAL 1,000 80.00
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum 115 75.00
(TTU)
 6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan 128 75.00
Makanan (TPM)
7 Cakupan Pengawasan Industri 29 75.00
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi - 25.00
CAKUPAN
VARIABEL 1.B.
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 830 85.52
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga 792 80.44
Kesehatan
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 166 63.42

4 Cakupan Pelayanan Nifas 792 84.00

KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 754 90.00
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN 754 88.00
Lengkap)
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang 105 80.00
ditangani
8 Cakupan Kunjungan Bayi 754 90.00
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 1,604 85.50
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 9,130 57.55
CAKUPAN
VARIABEL 1.C.
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) : Balita yang 1,604 100.00
ditimbang Berat Badannya
2 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Bayi (6 - 754 80.00
11 bulan)
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak 850 100.00
Balita (12 - 59 bulan)
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 858 90.00

5 Balita 6 – 59 bulan dapat Kapsul Vitamin A 1,604 100.00

6 Balita Gizi Buruk Mendapat Perawatan 4 90.00
7 Bayi 0 – 6 bulan Mendapat ASI Eksklusif 754 100.00
8 Rumah Tangga Mengonsumsi Garam BerIodium 480 100.00

9 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu 830 90.00

hamil
CAKUPAN
VARIABEL 1.D.
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 754 98.00
2 Cakupan DPTHB 1 754 98.00
3 Cakupan DPTHB 3 754 90.00
4 Cakupan Polio 4 754 90.00
5 Cakupan Campak 754 90.00
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 741 95.00
7 Cakupan BIAS TT 1,448 95.00
8 Cakupan BIAS Campak 741 95.00
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 830 90.00

10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child 16 100.00

Immunization (UCI)
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 52 90.00
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 12 100.00
13 Cakupan Pengendalian KLB 3 100.00
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA
PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 410 86.00
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 173 80.00

16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 21 85.00

 17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 28 100.00
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 1,686 75.00
CAKUPAN
VARIABEL 1.E.
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 6,155 100.00
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 1,641 100.00
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan 34,358 20.00
Laboratorium Puskesmas
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang 7,979 10.00
dirujuk
5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada 1,866 100.00
Pasien Rawat Inap
CAKUPAN
VARIABEL 1.F.
CAKUPAN
VARIABEL 1.

INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN

PENGEMBANGAN

Puskesmas : DTP Luragung

Kabupaten : Kuningan
TARGET
No JENIS KEGIATAN TARGET
SASARAN
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan 31 100.00
penjaringan Kesehatan
CAKUPAN
VARIABEL 2.A.
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 16 100.00
CAKUPAN
VARIABEL 2.B.
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 259 100.00
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 259 100.00
3 Cakupan Keluarga Mandiri III 259 100.00
CAKUPAN
VARIABEL 2.C.
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK - 100.00
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan - 100.00
Panyakit Akibat Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN
VARIABEL 2.D.
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 64 60.00
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 11 80.00
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 31 80.00
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 12 80.00
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 4,583 80.00
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan 435 100.00
Perawatan Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan 2,261 100.00
Perawatan Kesehatan Gigi
CAKUPAN
VARIABEL 2.E.
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 5,695 20.00
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan 1,708 100.00
Kesehatan Jiwa
CAKUPAN
VARIABEL 2.F.
G. UPAYA KESEHATAN INDERA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak 6,660 80.00
sekolah
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 119 100.00
3 Cakupan skrining katarak 5,823 100.00
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 174 100.00
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus 84 100.00
Diabetes Militus ke RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan 742 80.00
Pendengaran di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang - 100.00
ditangani
CAKUPAN
VARIABEL 2.G.
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 6,658 70.00
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 16 100.00
CAKUPAN
VARIABEL 2.H.
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional 9 13.00
(Kestrad)
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 4 100.00
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga 1 100.00
(TOGA)
CAKUPAN
VARIABEL 2.I.
CAKUPAN
VARIABEL 2.
INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEM PUSKESMAS

NILAI = NILAI = NILAI = NILAI = NILAI =

NO JENIS VARIABEL NILAI = 2 LURAGUNG
10 8 6 4 0
1 2 3 4 5 6 7
MANAJEMEN
I OPERASIONAL 194.00
PUSKESMAS
Visi Organisasi Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2
1.1. Ada, 1 Item Tidak Ada
Puskesmas Item Item Item Item
Ada
Makna dari Visi
Keterkaitan dengan
Visi Dinas Kesehatan
Kab/Kota
Tolok Ukur
Keberhasilan Visi
Pemahaman Staf
tentang Visi (minimal
3 orang)
Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2
1.2. Misi Puskesmas Ada, 1 Item Tidak Ada
Item Item Item Item
Ada
Kesesuaian dengan
tujuan untuk
mencapai Visi
Makna dari Misi
Tolok Ukur
Keberhasilan Misi
Pemahaman staf
tentang Misi (minimal
3 orang)
Dokumen
Ada, 9 Ada, 7 - 8 Ada, 5 - 6 Ada, 3 - 4
1.3. Perencanaan Ada, 1 Item Tidak Ada
Item Item Item Item
Puskesmas
Ada
Ada, Analisa Situasi
Ada, Identifikasi
Masalah
Ada, Prioritas Masalah
Ada, Upaya
Pemecahan Masalah
Ada, Prioritas
Pemecahan Masalah
Ada, Rencana
Evaluasi / Indikator
Keberhasilan
Ada, Plan Of Action
(POA)
Ada, Gant Chart
Dokumen
Perencanaan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2
1.4. Ada, 1 Item Tidak Ada
Puskesmas memuat Item Item Item Item
Uraian Permasalah
Masalah Kesehatan
Masalah dan
Pencapaian Visi
Puskesmas
Masalah dalam
melaksanakan Fungsi
Puskesmas
Explorasi Akar
Penyebab Masalah
Perumusan Akar
Penyebab Masalah (4
W 1 H)
 Ada, rencana
Evaluasi/ Indikator
Keberhasilan.
Lokakarya Mini
Bulanan adalah
pertemuan yang
diselenggarakan
setiap bulan di
Puskesmas yang 11 - 12 8 – 10 5-7 2-4
1.5. 1 kali/tahun Tidak Ada
dihadiri oleh seluruh kali/tahun kali/tahun kali/tahun kali/tahun
staf di Puskesmas,
Puskesmas Pembantu
dan Bidan di desa
serta dipipin oleh
Kepala Puskesmas,
dengan keluaran
Rencana kerja Bulan
yang akan datang
Mini Lokakarya Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2
1.6. Ada, 1 Item Tidak Ada
bulanan Item Item Item Item
Sosialisasi masalah
masalah kesehatan
terkini
Evaluasi kegiatan
kegiatan yang telah
dilaksanakan
Problem solving
Rencana Tindak
Lanjut (RTL)
Ada notulen, daftar
hadir, dan bukti fisik
yang lain
Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2
1.7. Lokakarya Triwulanan Ada, 1 Item Tidak Ada
Item Item Item Item
Dipimpin oleh camat
atau sekcam
Dihadiri minimal 5
sektor terkait : disdik,
kesra, PKK, Agama,
KB
Evaluasi kegiatan
kegiatan yang telah
dilaksanakan
Sosialisasi masalah
masalah kesehatan
terkini
Ada notulen, daftar
hadir, dan bukti fisik
yang lain
Laporan Bulanan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2
1.8. Ada, 1 Item Tidak Ada
Puskesmas LB 1 Item Item Item Item
Ada
Terisi Lengkap
Dilaporkan maximal
tanggal 5 bulan
berikutnya
Dibuat Penyajian Pola
Penyakit terbanyak
(Data 21 Penyakit
terbanyak)
Ditanda tangani oleh
Pengelola
SP3/Program dan
Kepala Puskesmas.
Laporan Bulanan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2
1.9. Ada, 1 Item Tidak Ada
Puskesmas LB 3 Item Item Item Item
Ada
Terisi Lengkap
Dilaporkan maximal
tanggal 5 bulan
berikutnya
Dibuat Penyajian Data
Cakupan Program
 (Cakupan Program
Gizi, KIA, Immunisasi,
P2M)
Ditanda tangani oleh
Pengelola
SP3/Program dan
Kepala Puskesmas.
Laporan Bulanan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2
1.10. Ada, 1 Item Tidak Ada
Puskesmas LB 4 Item Item Item Item
Ada
Terisi Lengkap
Dilaporkan maximal
tanggal 5 bulan
berikutnya
Dibuat Penyajian Data
Cakupan Program (a.l.
Cakupan Program
UKS, Penyuluhan,
Kesehatan Gigi dll)
Ditanda tangani oleh
Pengelola
SP3/Program dan
Kepala Puskesmas.
Laporan Tahunan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2
1.11. Ada, 1 Item Tidak Ada
Puskesmas LSD 1 Item Item Item Item
Ada
Terisi Lengkap
Dilaporkan maximal
tanggal 5 bulan
Januari tahun
berikutnya
Dibuat Penyajian
Ketersediaan Sarana
dan Fasilitas
Pelayanan)
Ditanda tangani oleh
Pengelola
SP3/Program dan
Kepala Puskesmas.
Laporan Tahunan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2
1.12. Ada, 1 Item Tidak Ada
Puskesmas LSD 2 Item Item Item Item
Ada
Terisi Lengkap
Dilaporkan maximal
tanggal 5 bulan
Januari tahun
berikutnya
Dibuat Penyajian
Sumber Daya Manusia
di Puskesmas
Ditanda tangani oleh
Pengelola
SP3/Program dan
Kepala Puskesmas.
Laporan Tahunan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2
1.13. Ada, 1 Item Tidak Ada
Puskesmas LSD 3 Item Item Item Item
Ada
Terisi Lengkap
Dilaporkan maximal
tanggal 5 bulan
Januari tahun
berikutnya
Dibuat Penyajian
Ketersediaan Alat
Kesehatan yang ada
di Puskesmas
Ditanda tangani oleh
Pengelola
SP3/Program dan
Kepala Puskesmas.
Laporan Kejadian Luar Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2
1.14. Ada, 1 Item Tidak Ada
Biasa (KLB) Item Item Item Item
 Ada W1 dan atau W2
Dilaporkan W2 setiap
seminggu sekali pada
hari Senin
Terisi Lengkap
Ditanda tangani oleh
Kepala Puskesmas
dan Pengelola
Program
Dibuat Penyajian Data
Kejadian Luar Biasa
atau Wabah.
Ada, 5-6 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2
1.15. Laporan Tahunan Ada, 1 Item Tidak Ada
Item Item Item Item
Ada
Kesesuaian dengan
Perencanaan
Puskesmas
Kesesuaian dengan
Data Laporan Bulanan
dan Tahunan
Indikator Keberhasilan
meliputi Input,
Proses, Output dan
Outcome
Teridentifikasi
Masalah pada
Pelaksanaan Kegiatan
dan Pencapaian
Program
Terdapat Rencana
Tindak Lanjut dan
Rekomendasi
Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2
1.16. Laporan Kegiatan Ada, 1 Item Tidak Ada
Item Item Item Item
Ada
Kesesuaian dengan
Output Program
Indikator Keberhasilan
meliputi Input, Proses
dan Output
Dibuatnya Jadwal
Kegiatan
Terdapat Rencana
Tindak Lanjut dan
atau Rekomendasi
Kesesuaian dan satu
data laporan SP3 Ada, > 6 Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 1-2
1.17. Tidak Ada
dengan data yang item item item item item
dilaporkan program
LB3 KIA dengan PWS
KIA
LB3 Gizi dengan
Laporan Gizi
LB3 P2P dengan
laporan Immunisasi
LB3 P2P dengan
laporan Penyakit
Diare
LB3 P2P dengan
laporan Penyakit TB
Paru
LB3 P2P dengan
laporan Kusta
LB3 P2P dengan
laporan Pneumonia
LB3 P2P dengan
laporan Malaria
LB4 dengan laporan
Promkes
1.18. Kelengkapan Ada Ada Tidak ada
Pengisian Rekam rekam rekam rekam
 medik,
medik,
tidak
sesuai
sesuai
Medik standar, medik
standar,
terisi
tidak terisi
lengkap
lengkap
Ada rekam/ Status
Pasien
Sesuai Standar terdiri
dari
- Identitas Pasien
- Tanggal/ Waktu
- Anamnesa
- Pemeriksaan Fisik/
penunjang medik
- Diagnosa
- Pengobatan/ tidakan
- Tanda tangan oleh
pemeriksa/ dokter
Ya, setiap
Ya, setiap Ya, setiap
Melaksnakan Validasi Ya, setiap satu Ya, tidak Tidak
1.19. 3 bulan 6 bulan
Data di Puskesmas bulan tahun tentu pernah
sekali sekali
sekali
Jika ada
Jika ada item no.1. Jika ada, Jika Jika tidak
Profil Kesehatan
1.20. item ditambah item no.1 hanya ada ada item
Puskesmas
no.1,2,3,4 no.2.& dan 2 item no. 1 no.1
no.3.
Ada
Data tahun yang
bersangkutan
Kesinambungan sata
satu dengan data
lainnya yang terkait
(lihat data sasaran
kesehatannya/
penduduknya yang
sama.
Peta/ Grafik data
cakupan
Penyajian Data Ada, > 7 Ada, 6 Ada, 5 Ada, 3,4 Ada, 1-2
1.21. Tidak Ada
Program Kesehatan item item item item item
Ada
Situasi Daerah, misal
geografi, jalur
angkutan, desa
Fasilitasi Kesehatan,
misal Pustu, pusling,
rumah sakit, rumah
bersalin, Balai
Pengobatan,
Posyandu dan lain lain
Sarana Pendidikan
misal SD, SMP, SMA,
Akademi/ Perguruan
tinggi
Data kependudukan
misal jumlah KK,
Penduduk per-desa/
kelurahan, penduduk
per-golongan umur,
per-jenis kelamin
Vital Statistik, misal
jumlah kematian
kasar, kelahiran,
kematian ibu,
kematian Balita,
Kematian Bayi
Data Ketenagaan
Puskesmas, misal
tenaga menurut jenis
ketenagaan
 Gambaran 10
Penyakit terbanyak
Gambaran Cakupan
program-program
(minimal 6 program
wajib)
Distribusi Penyebaran
Penyakit misal
malaria, kusta,
tuberkolosis, Diare,
DBD, HIV/AIDS dan
lain lain
MANAJEMEN ALAT
II 106.00
DAN OBAT
Pengelolaan Obat
di Gudang Obat
Puskesmas
Kegiatan Permintaan
Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2
2.1. Obat, Narkotika, Ada, 1 Item Tidak Ada
Item Item Item Item
Psikotropika
Petugas puskesmas
membuat permintaan
obat menggunakan
form LPLPO
Semua kolom dalam
LPLPO diisi lengkap
Puskesmas
menetapkan stok
optimum untuk setiap
item obat
PLPO ditandatangani
kepala puskesmas,
petugas puskesmas,
kepala GFK Kab/kota
dan Kepala Dinas
Kesehatan Kab/kota
LPLPO diarsipkan
minimal 1 (satu)
tahun terakhir
Penerimaan Obat,
Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2
2.2. Narkotika dan Ada, 1 Item Tidak Ada
Item Item Item Item
Psiktropika
Ada petugas khusus
di puskesmas yang
bertugas menerima
obat
Petugas selalu
memeriksa kemasan
dan bentuk fisik obat
pada saat penerimaan
obat
Petugas memeriksa
kesesuaian antara
obat yang diterima
dengan item obat
yang dikirim dan yang
tercatat dalam LPLPO
Petugas memeriksa
dan mencatat tanggal
kadaluarsa obat
Petugas penerima
mencatat dokumen
penyerahan obat
dalam buku
penerimaan obat,
serta mencatat obat
narkotika dan
psikotropika dalam
buku khusus
Pemeriksaan terhadap
Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2
2.3. obat yang diragukan Ada, 1 Item Tidak Ada
Item Item Item Item
kualitasnya
 Petugas
menolak/tidak
menerima obat yang
kadaluarsa atau obat
rusak
Petugas menyimpan
secara terpisah obat
rusak/kadaluarsa
Terdapat buku
catatan obat rusak
dan kadaluarsa
Terdapat Berita Acara
Pemusnahan obat
rusak/kadaluarsa
Terdapat kesesuaian
antara obat
rusak/kadaluarsa
dengan catatan
Lokasi dan
kelengkapan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2
2.4. Ada, 1 Item Tidak Ada
penyimpanan obat di Item Item Item Item
gudang
Gudang obat terpisah
dari ruang pelayanan
Tersedia kartu stok
seluruh item obat
yang ada
Tersedia buku
penerimaan obat
Tersedia rak
penyimpanan atau
pallet
Tersedia cukup
ventilasi, sirkulasi
udara dan
penerangan
Sarana / gudang obat Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2
2.5. Ada, 1 Item Tidak Ada
Puskesmas Item Item Item Item
Jumlah obat sesuai
dengan kapasitas
gudang / tersedia
ruang yang cukup
untuk bergerak
Bersih, tidak berdebu,
atap gudang obat
dalam keadaan baik
dan tidak ada yang
bocor
Jendela mempunyai
teralis
Sarana / Gudang Obat
selalu terkunciKunci
dipegang oleh satu
orang petugas
Bebas dari tikus,
kecoa, dan
tandatanda yang
menunjukkan tikus
hidup di dalamnya
Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2
2.6. Fasilitas penyimpanan Ada, 1 Item Tidak Ada
Item Item Item Item
Tersedia lemari
khusus untuk
narkotika
Tersedia lemari es
khusus untuk produk
tertentu
Obat dikelompokkan
dalam jumlah yang
mudah dihitung
 Obat dengan
kadaluarsa lebih
pendek disimpan lebih
depan dibandingkan
dengan obat yang
mempunyai masa
kadaluarsa lebih
panjang ( First Expire
First Out )
Untuk obat yang tidak
mempunyai masa
kadaluarsa,
penyimpanan
berdasarkan
kedatangannya. Yang
lebih dahulu datang
disimpan lebih depan
dibandingkan dengan
yang datang
belakangan (First In
First Out)
Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2
2.7. Proses distribusi Ada, 1 Item Tidak Ada
Item Item Item Item
Tersedia rencana dan
jadwal distribusi obat
ke sub unit
Tersedia permohonan
permintaan dari
masingmasing sub
unit
Tersedia catatan
pengiriman,
penerimaan,
pemerikasaan barang
oleh sub unit
Tersedia laporan
distribusi kepada
Kepala Puskesmas
dari sub unit dengan
menggunakan LPLPO
sub unit
Tersedia sarana
repacking
Kegiatan
Pengelolaan Obat
di Kamar Obat
(Apotik)
Puskesmas
Kegiatan pelayanan Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1
2.8. Tidak Ada
obat Item Item Item
Adanya buku
pencatatan harian
pemakaian obat
Resep yang dilayani
dicatat dan disimpan
sesuai dengan
masing-masing
kelompok pasien
(umum, Gakin/ Gratis,
Askes dan lain-lain)
Arsip resep disimpan
di tempat khusus
sekurangkurangnya
selama 3 (tiga) tahun
Kelengkapan Resep Ada, 8-9 Ada, 6-7 Ada, 4-5 Ada, 1-3
2.9. Ada, ≥10 tidak ada
Obat item item item item
Setiap resep diberi
nomor urut tiap
harinya
Mencantumkan :
nama penulis resep
Mencantumkan :
alamat puskesmas
 Mencantumkan :
nama obat
Mencantumkan : cara
pakai
Mencantumkan :
Tanda tangan/ paraf
Mencantumkan :
nama pasien
Mencantumkan :
alamat pasien
Mencantumkan : jenis
kelamin
Mencantumkan :
umur/ berat badan
Proses pelayanan Ada, ≥5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2
2.10. Ada, 1 Item Tidak Ada
obat Item Item Item Item
Tidak terdapat obat
yang telah
disimpan/dikemas
dalam wadah yang
siap diberikan kepada
pasien
Tidak mengambil obat
dalam bentuk
tablet/kapsul/kaplet
secara langsung, tapi
menggunakan
sendok/spatula
Tidak terdapat obat
berlebih di luar wadah
obat (petugas kamar
obat mengembalikan
kelebihan
tablet/kapsul ke
dalam wadah dan
ditutup sebelum
membuka yang lain )
Tidak terdapat obat
puyer yang dikemas
sebelum ada
permintaan resep
Tidak menyediakan
obat antibiotika yang
telah dioplos sebelum
permintaan
Jumlah obat yang
diberikan sesuai
dengan jumlah yang
tertulis pada resep
Cara penyerahan dan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2
2.11. Ada, 1 Item Tidak Ada
pemberian informasi Item Item Item Item
Petugas kamar obat
memanggil pasien
berdasarkan no urut
dan menanyakan
kembali nama pasien
dan no urut setelah
dipanggil
Petugas kamar obat
memberikan informasi
nama obat, cara
pemakaian, manfaat
obat, apa yang
dilakukan bila
terdapat efek samping
obat
Petugas kamar obat
meminta pasien untuk
mengulang petunjuk
yang telah diberikan
kepada pasien
Petugas memisahkan
setiap jenis obat
 dalam kemasan yang
berbeda
Petugas kamar obat
memberi etiket dan
label pada kemasan
dengan nama pasien,
tanggal, cara
pemakaian
Puskesmas selalu
Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2
2.12 membuat PWS Ada, 1 Item Tidak Ada
Item Item Item Item
indikator peresepan
Presentase
penggunaan
antibiotika untuk
kasus ISPA tidak lebih
dari 20 %
Presentase
penggunaan
antibiotika untuk
kasus diare tidak lebih
dari 20 %
Presentase
penggunaan injeksi
untuk kasus mialgia
tidak lebih dari 20 %
Ratarata jumlah obat
yang diresepkan tidak
lebih dari 3 jenis
Penggunaan injeksi
tidak lebih dari 10 %
Kegiatan Pelayanan Ada, 10- Ada, 7-9 Ada, 4-6 Ada, 2-3
2.13. Ada, 1 item Tidak ada
Farmasi Klinik 11 item item item item
SDM pengelola obat
adalah apoteker
sesuai PPSI
Sosialisasi tentang
pelayanan farmasi
(PIO) melalui
pertemuan, leaflet,
poster dan spanduk
Pelayanan Informasi
Obat untuk petugas
kesehatan
Penyuluhan/ promosi
kesehatan kepada
masyarakat
Konseling
Visite mandiri dan
visite bersama tim
medis
Pembuatan leaflet,
Newslatter, poster
obat
Home care
Evaluasi kegiatan PIO
dan penyampaian
hasil evaluasi
PIO untuk pasien
rawat jalan dan rawat
inap
Ada ruangan untuk
konseling PIO
MANAJEMEN
III
KEUANGAN
Puskesmas
Tidak ada
mempunyai Item no. Item no. Item no. Item no.
3.1. Item no. 5 Dokumen
buku/catatan 1 2 3 4
Keuangan
administrasi keuangan
Dokumen lengkap
(buku kas berisi: uang
masuk & uang keluar)
berdasarkan kegiatan
dan sumber anggaran
 Dokumen lengkap
(buku kas berisi: uang
masuk & uang keluar)
berdasarkan sumber
anggaran
Dokumen lengkap
(buku kas berisi: uang
masuk & uang keluar)
berdasarkan kegiatan
Dokumen retribusi
yang lengkap tetapi
dokumen keuangan
lainnya tidak lengkap
Ada dokumen tetapi
tidak lengkap
Membuat catatan
Ya, setiap Ya, setiap Ya, satu
bulanan uang masuk- Ya, setiap Ya, Tidak Tidak
3.2. 3 (tiga) 6 (enam) tahun
keluar dalam buku bulan Tentu Pernah
bulan bulan sekali
kas
Kepala Puskesmas
melakukan Ya, setiap Ya, setiap Ya, satu
Ya, setiap Ya, Tidak Tidak
3.3. pemeriksaan 3 (tiga) 6 (enam) tahun
bulan Tentu Pernah
keuangan secara bulan bulan sekali
berkala
Laporan
pertanggungjawaban
keuangan program
Membuat Membuat
Jamkesmas. Laporan
Membuat laporan laporan
keuangan lengkap Tidak Tidak
laporan keuangan keuangan Membuat
meliputi Sisa dana membuat membuat
dan dan dan laporan
tahun lalu; Total dana laporan laporan
Mengisi mengisi mengisi keuangan
Ynakes tahun keuangan keuangan
3.4. format Format Format tetapi tdk
berjalan; Biaya Pelkes dan dan tidak
laporan pelaporan pelaporan mengisi
yg dikeluarkan bulan mengisi mengisi
keuangan (Tidak (Tidak format
ini (untuk Yandas & Format format
dengan lengkap lengkap laporan
persalinan) ; Biaya pelaporan laporan
lengkap salah dua-
Pelkes yang telah
satunya) duanya)
dikeluarkan sampai
dgn bulan ini (untuk
Yandas & persalinan)
MANAJEMEN
IV
KETENAGAAN
Membuat daftar /
catatan kepegawaian
Ada, 8 Ada, 6 – 7 Ada, 4 – 5 Ada, 2 – 3
petugas / Daftar Ada, 1 item
4.1. item (no. item (no 1 item (no 1 item (no 1 Tidak ada
Urutan Kepangkatan (no 1)
1 – 8) – 6/7) – 4/5) – 2/3)
(DUK) : Ada dan
setiap kolom berisi :
1. Seluruh Petugas
2. Nomor, Nama, dan
NIP
3. Pendidikan Terakhir
4. Umur
5. Pangkat / Golongan
6. TMT Pangkat /
Golongan
7. Jabatan
8. Status Perkawinan
9. DUK dibuktikan
dengan bukti fisik
Puskesmas
mempunyai arsip
Ada, 9 Ada, 7 – 8 Ada, 5 – 6 Ada, 3 – 4 Ada, 1 – 2
kepegawaian petugas
4.2. item (no. item (no. item item item (no.1- Tidak ada
(semua item
1 – 9) 1–7/8) (no.1-5/6) (no.1-3/4) 1/2)
dibuktikan dengan
arsip)
1. Seluruh Petugas
2. FC SK Calon
Pegawai
3. FC SK PNS
4. FC SK Terakhir
5. FC Ijazah
 Pendidikan Terakhir
6. FC SK Penugasan
7. DP3
8. Kenaikan Gaji
Berkala
9. Surat Keterangan
Cuti
Puskesmas membuat
Struktur Organisasi Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2
Ada, 1 item
4.3. beserta uraian tugas item (no. item (no. item (no. item (no. Tidak ada
(no. 1)
dan tanggung jawab 1 – 5) 1 – 4) 1 – 3) 1 – 2)
setiap petugas
1. Adanya Struktur
Organisasi yang jelas
2. Adanya uraian
tugas dan tanggung
jawab yang jelas
untuk seluruh petugas
3. Jabatan jelas
sesuai dengan
pendidikan dan
jenjang karier yang
ditetapkan
4. Uraian tugas harus
realistik dari aspek
teknik
5. Uraian tugas harus
realistik dari aspek
keterjangkauan
sumber daya
Puskesmas membuat
rencana kerja bulanan
dan tahunan bagi Ada, 2 Ada, 2 Ada, 3 Ada, 2
4.4. setiap petugas sesuai item (no. item (no. item (no. item (no. Ada, 1 item Tidak ada
dengan tugas, 1 & 2) 1 & 4) 2, 3 & 5) 3 & 4)
wewenang, dan
tanggung jawab
1. Rencana kerja
bulanan ada bagi
seluruh petugas
2. Rencana kerja
tahunan bagi seluruh
petugas
3. Rencana kerja
bulanan ada bagi
50% <100% petugas
4. Rencana kerja
tahunan ada untuk
50% <100 %
petugas
5. Rencana kerja
bulanan dan atau
tahunan hanya ada di
sebagian kecil
petugas (< 50 %)
Puskesmas melakukan
pembinaan kepada Memenuhi
Memenuhi Memenuhi Memenuhi
petugas dengan cara ke-4 Memenuhi
ke- 4 hanya 3 hanya 2
penilaian DP3, aspek hanya satu
aspek aspek aspek
4.5. pemberian tersebut aspek Tidak ada
tersebut tersebut tersebut
penghargaan, dan tidak tersebut dan
dan tepat dan tepat dan tepat
kesejahteraan tepat tepat waktu
waktu waktu waktu
petugas, dan waktu
pemberian sanksi
Penilaian DP3
Pemberian
penghargaan
Kesejahteraan
petugas
Pemberian sanksi
 Puskesmas
mempunyai data
keadaan, kebutuhan, Data
Hanya Hanya Hanya
Nakes, Non Nakes, lengkap Tidak sesuai
memenuhi memenuhi memenuhi
4.6. PNS, Non PNS, dan memenuhi dengan PP3 Tidak ada
5–6 3–4 1–2
sesuai PP 32 ke 7 tahun 1996
aspek aspek aspek
Tahun1996 / sesuai aspek
format rutin Jawa
Barat
Puskesmas
mempunyai data
Ada, item Ada, item
4.7 keadaan dan
no.1 no.2
kebutuhan Bidan di
Desa
Ada dan lengkap
dengan data
kepegawaiannya
Ada tetapi tidak
lengkap dengan data
kepegawaiannya
Puskesmas
mempunyai daftar Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi 1
4.8.
pejabat fungsional 5 aspek 4 aspek 3 aspek 2 aspek aspek
yang disusun
Perjenis tenaga
Membuat tugas pokok
dan fungsi sesuai
dengan profesi
Membuat catatan
kegiatan harian,
membuat DUPAK
persemester
DUPAK
ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas
Puskesmas
mempunyai data Tidak
4.9. sarana pelayanan Ada, no. 1 ada, no.
kesehatan yang ada 2
di wilayah kerjanya
Ada, nilai 5
Tidak ada, nilai 0
Puskesmas
mempunyai daftar Tidak
4.10. Institusi Pendidikan Ada, no. 1 ada, no.
Kesehatan yang ada 2
di wilayah kerjanya
Ada
Tidak ada
PROGRAM
PENGAMATAN DAN
V
PENCEGAHAN
PENYAKIT
Membuat PWS per 5 jenis 4 jenis 3jenis 2 jenis tidak ada
5.1. 1 Jenis PWS
desa / per wilayah PWS PWS PWS PWS PWS
DPT – HB 1
Polio 4
Hepatitis B1 < 7 hari
Campak
DO DPTHB1 –
Campak
Menyampaikan hasil
analisis dan rencana
12 kali 8 kali 6 kali 4 kali tidak /
tindak lanjut PWS 2 kali dalam
5.2. dalam dalam dalam dalam belum
dalam rapat setahun
setahun setahun setahun setahun pernah
koordinasi tingkat
kecamatan
tidak /
1 mitra 1 mitra
Menjalin kemitraan belum
5.3. lengkap 3 mitra 2 mitra instansi program
dengan terjalin
terkait terkait
kemitraan
Program terkait (KIA,
 Promkes, SE)
Instansi terkait
(Diknas, Depag)
Kepala Desa
Tokoh masyarakat
membuat
Kewaspadaan Dini
membuat membuat laporan W2
KLB penyakit membuat tidak ada
5.4. lengkap No 1-3 No 1-2 tanpa
potensial wabah No 1 SKD W2
SKD SKD membuat
melalui
grafik
Membuat grafik
mingguan.
Melakukan analisis.
Membuat rencana
berdasarkan no.12.
Melaksanakan
rencana yag dibuat
Menjalankan Sistem
Kewaspadaan Dini
faktor risiko (pilih 1
membuat membuat membuat hanya
5.5. atau lebih penyakit lengkap tidak ada
No 1-3 No 1-2 No 1 dokumentasi
potensial KLB di Wil.
Kerja Puskesmas)
melalui
Pemetaan faktor risiko
Dokumentasi faktor
risiko penyakit
Ada rencana
intervensi faktor risiko
Ada dokumentasi
intervensi faktor risiko
TOTAL NILAI
NILAI RATA - RATA
INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN
 NILAI = NILAI =
NO JENIS KEGIATAN NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0
10 8

1 2
UPAYA PROMOSI
I.
KESEHATAN

KIP/K (Komunikasi tidak ada

1.1. Interpersonal dan ≥5% 4-4,9% 3-3,9% 2-2,9% 1-1,9% kegiatan
Konseling) KIP/K

Pelaksanaan
Penyuluhan Kelompok tidak ada
1.2. 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20%
di dalam gedung data
Puskesmas
Cakupan Pembinaan
Pemberdayaan
tidak ada
1.3. Masyarakat dilihat ≥80% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20%
data
melalui Desa Siaga (%)
Desa Siaga Aktif

Cakupan Penyuluhan
tidak ada
1.4. Kelompok oleh Petugas 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20%
data
di Masyarakat

UPAYA KESEHATAN
II.
LINGKUNGAN
ada, item ada, item
ada, item ada, item ada, item tidak ada
2.1. Kegiatan Klinik Sanitasi no.1,2,3,4, no.1,2,3,
no.1,2,3 no.1,2 no.1 item no.1
5 4
1. Ada Petugas
(Sanitarian)
2. Ada ruangan
Konseling
3. Ada Pencatatan
4. Ada data yang
dianalisis
5. Ada Rencana Tindak
Lanjut
Pengawasan Rumah 60%-
2.2. ≥75% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30%
Sehat 74%
Cakupan Pengawasan 65%-
2.3. ≥80% 55%-64% 45%-54% 30%-44% ≤ 30%
Sarana Air Bersih 79%
60%-
2.4. Pengawasan Jamban ≥75% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30%
74%
Pengawasan Tempat- 60%-
2.5. ≥75% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30%
Tempat Umum 74%
Pengawasan Tempat 60%-
2.6. ≥75% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30%
Pengolahan Makanan 74%
60%-
2.7. Pengawasan Industri ≥75% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30%
74%
Pengawasan SPAL 60%-
2.8. ≥75% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30%
Rumah Tangga 74%
UPAYA KESEHATAN
III. IBU & ANAK
TERMASUK KB

Drop out pelayanan 2,5– 4,9 Tidak ada

3.1. 0 – 2,4 % 5 – 7,4 % 7,5 – 10 % > 10 %
ANC (K1–K4) % data

Persalinan oleh Tenaga 81 – 99

3.2. 100% 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 %
Kesehatan %
Pemeriksaan Antenatal 81 – 90
3.3. 91-100% 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 %
sesuai Standar (K4) %
Kepatuhan terhadap
standar Pelayanan Bayi 81 – 90
3.4. 91-100% 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 %
Baru Lahir (K4 %
Lengkap)
 Akseptor KB MJP Aktif > 0,7- >1,4 -2,1
3.5. 0 - 0,7 % >2,1-2,8% >2,8-<3,5% >3,5%
dengan Komplikasi 1,4 % %
UPAYA PERBAIKAN
IV.
GIZI MASYARAKAT
Prosentase Balita yang
70- tidak ada
4.1. naik berat badannya ≥75% 65-69,9% 60-64,9% <60%
74,9% data
(%N/D)

Prosentase Balita BGM

tidak ada
4.2. diatangani Puskesmas 90-100% 70-89% 50-69% 30-49% 0-29%
data
(%BGM) tiap bulan

UPAYA
V. PENANGGULANGAN
PENYAKIT
Jika item
Jika item Jika item Jika item Jika item
Kepatuhan tatalaksana no.1 s.d. Hanya no.1
5.1. no.1 s.d. 6 no.1 s.d. 4 no.1 s.d. 3 no.1 s.d. 2
kasus TB Paru 5 terpenuhi
terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi
terpenuhi
1. Diagnosa TB orang
Dewasa dengan BTA
2. Diagnosas TB Anak
dengan sistem Skoring
3. Ada Pendamping
Minum Obat (PMO)
4. Pencatatan
Pelaporan Baku
5. Pelacakan Penderita
Mangkir
6. Pemeriksaan Kontak
Jika item
Jika item Jika item Jika item Jika item
Pertugas mengetahui no.1 s.d. Hanya no.1
5.2. no.1 s.d. 6 no.1 s.d. 4 no.1 s.d. 3 no.1 s.d. 2
tatalaksana ISPA Balita 5 terpenuhi
terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi
terpenuhi
1. Klasifikasi ISPA
berdasarkan umur < 2
bulan
2. Klasifikasi ISPA
berdasarkan umur 2
bulan s.d. < 5 tahun
3. Mengetahui Nafas
Cepat Usia < 2 Bulan;
2 bulan -< 1 tahun
4. Mengetahui
pengobatan untuk
Pneumonia
5. Mengetahui tanda
bahaya untuk anak < 2
tahun
6. Mengetahui tanda
bahaya untuk anak 2
bulan - < 5 tahun
Jika item Jika item Jika item
Tatalaksanan Diare Jika item no.
no. 1-4 no. 1-3 no. 1 & 2 Jika item Tidak
5.3. sesuai dengan Standar 3 saja
dilaksanak dilaksana dilaksanak no. 1 saja dilaksanakan
Operasional dilaksnakan
an kan an
1. Berikan Oralit
2. Berikan tablet Zine
selama 10 hari
3. Konseling
4. Beri antibiotika
selektif
 Suhu lemari es
memenuhi syarat (2-
Suhu Suhu Suhu
8o) dan dicatata 2 kali
Suhu memenu memenuhi memenuhi Suhu
dalam sehari
memenuhi hi syarat, syarat, syarat, memenuhi
(Pencatatan suhu tidak ada
5.4. syarat, suhu dicatat 2 dicatat 1 syarat,
lemari es yang dapat catatan suhu
dicatat 2 dicatat kali, tetapi kali, tetapi catatan tidak
diketahui dari grafik/
kali sehari 1 tidak tidak lengkap
buku suhu lemari es
kali lengkap lengkap
pada program
immunisasi)
5.5. DO DPTHB1 -Campak ≤ 8% > 8%

5.6. DO DPTHB1 -DPTHB3 ≤ 8% > 8%

5.7. DO DPTHB1 -Polio4 ≤ 8% > 8%

≥ 40-
≥80% 60-70% 40-59,9%
59,9% <40% desa/ 0% desa/
Universal Child desa/ desa/ desa/
5.8. desa/ kelurahan kelurahan
Imunisation kelurahan keluraha kelurahan
kelurahan UCI UCI
UCI n UCI UCI
UCI

Sistem Kewaspadaan 60-70% ≥ 40- 40-59,9%

5.9. ≥80% W2 <40% W2 0% W2
Dini Mingguan W2 59,9% W2 W2

Pengendali Pengend Pengendali

Pengendali
an < 24 alian < an 48,1
an >1
jam 100% 24 jam - jam - 1
minggu Tidak ada
5.10. Pengendalian KLB frequansi 48 jam minggu
100% pengendalian
KLB atau 100% 100%
frequansi
tidak ada frequansi frequansi
KLB
KLB KLB KLB
UPAYA
PENGOBATAN DAN
VI. PENANGANAN
KEGAWATDARURAT
AN
Peralatan dan
kelengkapan di ruang Ada, 4
6.1. Ada, 5 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada
rawat jalan/ BP dan BP item
Gigi
Tersedianya peralatan
poliklinik set
Alat Habis Pakai
Peralatan Gawat
Darurat
Peralatan Sterilisator
Tempat Cuci tangan
dengan air mengalir
dan sabun
Sistem pencatatan dan
Ada, 4
6.2. pelaporan di ruang Ada, 5 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada
item
rawat jalan BP
Tersedia kartu rawat
jalan
Sensus harian penyakit
Laporan bulanan
penyakit
Kartu inventaris
ruangan
Formulir resep, surat
sakit, surat keterangan
sehat
Pelayanan Petugas di Ada, 4
6.3. Ada, 5 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada
ruang rawat jalan BP item
Pembagian Jadwal
petugas pelayanan
Tupoksi petugas
Uraian tugas masing-
masing petugas
 Protap pelayanan
Terdapat 10 besar
penyakit
Penanggulangan Syok
Anaphylaktik di ruang Ada, 4
6.4. Ada, 5 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada
rawat jalan BP dan BP item
Gigi
Ada Protap syok
anaphylaktik
Ada obat-obatan
penanganan syok
anaphylaktik dengan
tempat khusus/
tersendiri
Obat terinci
berdasarkan jenis/
macam dan jumlah
obat
Penempatannya
mudah untuk
dipergunakan/
terjangkau

Ratio Penambalan dan Tidak ada

6.5. ≥1 <1
Pencabutan Gigi tindakan

Prosedur petugas pada

Ada, 4
6.6. saat memberikan Ada, 5 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada
item
pelayanan
Petugas melakukan
anamnesa
Petugas melakukan
pemeriksaan fisik/
penunjang
Penempatan diagnosa

Terapi
Konseling & rujukan
bila diperlukan
Kelengkapan Prasarana Ada, 4
6.7. Ada, 5 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada
UGD item
Tersedia pemeriksaan
kesehatan
Tersedia alat
penunjang resusitasi
Tersedia alat habis
pakai
Tersedia lemari khusus
& terkunci untuk
menyimpan obat-
obatann penanganan
kasus
kegawatdaruratan
Tersedia tempat cuci
tangan dengan air
mengalir dan sabun
Ada, 3
6.8. Ketenagaan UGD Ada, 4 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada
item
Terdapat tenaga
dokter, perawat
Tenaga kesehatan
yang ada telah dilatih
PPGD
Tenaga kesehatan
yang ada telah terlatih
ATLS, ACLS
Mempunyai jadwal
pelayanan dengan 3
pembagian waktu
Ada, 4
6.9. Sarana UGD Ada, 5 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada
item
 Lokasi terletak di
paling depan dari
Puskesnas/ akses
mudah
Mempunyai ruangan
tersendiri/ khusus,
dengan lantai &
dinding mudah
dibersihkan
Ukuran ruangan cukup
memadai untuk
melakukan kegiatan
penanganan kasus
gender
Pintu/ akses keluar
masuk cukup besar
untuk keluar masuk
tempat tidur pasien
Rata-rata Lamanya
Dirawat (Average
Length of Stay =
6.10. 1-3 hari 4-5 hari >5 hari
ALOS) Puskesmas
Dengan Tempat
Perawatan (DTP)
70%-
79% 60%-69%
> 100 %
6.11. BOR 80% atau atau 91%- 41-59% 10-40%
atau <10 %
81%- 100%
90%
Survey Kepuasan 81 – 99
6.12. 100% 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 %
Pelanggan %
TOTAL NILAI
INDIKATOR LAYANAN KLINIS
NO UNIT LAYANAN INDIKATOR STANDAR

1 Pelayanan 1. Pemberi pelayanan kegawatdaruratan

Kegawatdaruratan yang bersertifikat (ATLS/ACLS/GELS/)
yang masih berlaku untuk dokter umum
dan AMED untuk dokter Gigi
2. Pemberi pelayanan kegawatdaruatan
yang bersertifikat (BTCLS/PPGD) yang
masih berlaku untuk perawat
3. Pemberi pelayanan kegawatdaruatan 100%
yang bersertifikat PPGDON yang masih
berlaku untuk bidan

4. Ketersediaan tim Penanggulangan 1 Tim

bencana
5. Jam buka pelayanan gawat darurat 24 Jam

6. Waktu tanggap pelayanan paramedis di ≤ 5 menit terlayani

Gawat Darurat
setelah pasien
datang

7. Kepuasan pasien ≥ 70 %

2 Pelayanan Rawat 1. Jam buka pelayanan dengan ketentuan 07.30 s/d 13.45
Jalan
Setiap hari kerja

2. Waktu tunggu panggilan untuk di

≤ 60 menit
periksa rawat jalan

3. Ketersediaan Pelayanan VCT (HIV) Tersedia dengan

tenaga terlatih

4. Peresepan obat sesuai formularium 100 %

5. Pencatatan dan Pelaporan TB di ≥ 60%

Puskesmas
6. Kepuasan pasien ≥ 70 %

3 Pelayanan Rawat 1. Pemberi pelayanan di Rawat Inap Sesuai perhitungan

Inap pola ketenagaan

2. Dokter penanggung jawab pasien rawat 100 %

inap
3. Ketepatan waktu jam visite dokter

≥ 80 %
 4. Kejadian pulang atas permintaan ≤ 5%
sendiri
5. Pasien dirawat lebih dari 5 hari ≤5%

6. Kepuasan pasien ≥ 70 %

4 Pelayanan tindakan 1. Ketersediaan peralatan bedah minor 80%

bedah minor
2. Ketersediaan ruang tindakan bedah Sesuai dengan
minor permenkes
75/2014

3. Ketersediaan dokter/dokter gigi untuk Sesuai dengan

melakukan bedah minor permenkes
75/2014

4. Tidak adanya kejadian salah sisi 100 %

5. Tidak adanya kejadian tindakan salah 100 %

orang
6. Tidak adanya kejadian salah tindakan 100 %
pada bedah minor
7. Tidak adanya kejadian tertinggalnya 100 %
benda asing/lain pada tubuh pasien
setelah tindakan bedah minor
8. Komplikasi anestesi ≤6%

9. Kejadian infeksi luka bedah ≤1%

5 PONED 1. Ketersediaan tenaga dokter dan bidan

untuk pertolongan persalinan normal
100 %

2. Ketersediaan tim emergency PONED Ada

3. Pertolongan persalinan normal Sesuai dengan APN

70 %

4. Pertolongan persalinan dengan penyulit

oleh dokter terlatih

5. Tidak terjadinya kematian ibu karena 100 %

persalinan
6. Kepuasan pelanggan ≥ 70 %

6 Pelayanan 1. Penanggung jawab laboratorium sesuai

laboratorium dengan permenkes No 75/2014
100 %
 2. Fasilitas dan peralatan laboratorium 100 %
sesuai permenkes 75/2014
3. Waktu tunggu hasil pelayanan ≤ 120 menit
laboratorium

4. Tidak adanya kejadian tertular

specimen pemeriksaan
100 %

5. Kemampuan melakukan penapisan Sesuai standar

(screening HIV-AIDS) klinik VCT

6. Kemampuan Mikroskopis TB paru Tersedia tenaga,

peralatan, dan
reagen untuk
pemeriksaan
mikroskopis
tuberculosis

7. Tidak adanya kesalahan pemberian

hasil pemeriksaan laboratorium
100%

8. Kepuasan pelanggan ≥ 70 %

7 Pelayanan Farmasi 1. Pemberi pelayanan farmasi Sesuai persyaratan

permenkes No
75/2014

2. Ketersediaan formularium Tersedia dan

updated paling
lama 3 thn

3. Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 20 menit

4. Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤ 30 menit

5. Tidak adanya kejadian kesalahan 100 %

pemberian obat
6. Kepuasan pelanggan ≥ 70 %

8 Pelayanan rekam 1. Pemberi pelayanan rekam medis Sesuai dengan

medic persyaratan
permenkes No
75/2015

2. Waktu penyediaan dokumen rekam ≤ 10 menit

medis

3. Kepuasan pelanggan
≥ 70 %

9 Pelayanan 1. Ketersediaan pelayanan ambulans 24 jam

Ambulance
2. Kecepatan memberikan pelayanan ≤ 30 menit
ambulans
 3. Waktu tanggap pelayanan ambulans ≤ 30 menit
kepada masyarakat yang membutuhkan
( Mulai masyara kat
meminta sampai
dengan ambulan
berangkat dari
Puskes mas)

4. Tidak terjadinya kecelakaan ambulans

yang menyebabkan kecacatan atau 100 %
kematian
10 Radiodiagnostik 1. Pemberi pelayanan seorang Radiografer 100%

2. Expertise di bacakan oleh dokter 100%

spesialis Radiologi
3. Pesawat rontgen yang berijin
pemanfaatan dari Dinas Kesehatan dan 100%
BAPETEN
4. Memiliki alat Proteksi Radiasi 100%

5. Ketersediaan ruangan radiologi Sesuai permen kes

780/menkes/per/XI
II/2008
INDIKATOR STANDAR PELAYANAN PUSKESMAS (SPM)

SASARAN TARGET DLM

NO INDIKATOR
DLM 1 TAHUN Tahun (%)

1 PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL

- Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan 830 95
K4 di fasilitas pelayanan kesehatan milik
pemerintah dan swasta
2 PELAYANAN KESEHATAN IBU BERSALIN
- Jumlah ibu bersalin yang mendapatkan 792 90
pelayanan persalinan sesuai standar di fasilitas
kesehatan
3 PELAYANAN KESEHATAN BAYI BARU LAHIR
- Jumlah bayi baru lahir usia 0 - 28 hari yang 754 90
mendapatkan pelayanan kesehatan bayi baru
lahir sesuai dengan standar
4 PELAYANAN KESEHATAN BALITA
- Jumlah balita 0 - 59 bulan yang mendapat 1603 90
pelayanan kesehatan balita sesuai standar
dalam kurun waktu satu tahun
5 PELAYANAN KESEHATAN PADA USIA
PENDIDIKAN DASAR
- Jumlah anak usia pendidikan dasar kelas 1 dan 1517 100
7 yang mendapat pelayanan skrining kesehatan
di satuan pendidikan dasar
6 PELAYANAN KESEHATAN PADA USIA PRODUKTIF

- Jumlah pengunjung usia 15 - 59 tahun 34014 100

mendapat pelayanan skrining kesehatan sesuai
standar dalam kurun waktu satu tahun
7 PELAYANAN KESEHATAN PADA USIA LANJUT

- Jumlah pengunjung berusia 60 tahun ke atas 6117 35

mendapat skrining kesehatan sesuai standar
minimal 1 kali dalam kurun waktu satu tahun

8 PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA

HIPERTENSI
11 PELAYANAN KESEHATAN ORANG DENGAN
TUBERKULOSIS (TB)
- Jumlah orang yang mendapatkan pelayanan TB 44 80
sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun

12 PELAYANAN KESEHATAN ORANG DENGAN

RISIKO TERINFEKSI HIV
- Jumlah orang beresiko terinfeksi HIV yang 874 100
mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai standar
di fasyankes dalam kurun waktu satu tahun

Kepala UPTD Puskesmas DTP Luragung

FAHMI NURDIN
NIP. 19690513 199903 1 002