PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UOBF PUSKESMAS SUMURGUNG
Desa Sumurgung Kecamatan Palang Kabupaten Tuban
Telepon 085338020224 Email pkmsumurgung@gmail.com
TUBAN 62391

KEPUTUSAN KEPALA UOBF PUSKESMAS SUMURGUNG

Nomor : 188.4/042/KPTS/414.102.32/2022

TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN KINERJA
DI UOBF PUSKESMAS SUMURGUNG

KEPALA UOBF PUSKESMAS SUMURGUNG,

Menimbang : a. bahwa dalam mewujudkan pelayanan kesehatan yang

bermutu di Puskesmas, perlu disusun sasaran atau
indikator mutu dan kinerja Puskesmas yang dapat
digunakan sebagai tolok ukur perbaikan mutu dan
kinerja;
b. bahwa upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilaksanakan secara berkesinambungan berupa tindakan
korektif maupun tindakan preventif;
c. bahwa sehubungan dengan maksud tersebut pada huruf
a dan b, maka Kepala UOBF Puskesmas Sumurgung
perlu menetapkan keputusan tentang Penetapan
Indikator Mutu dan Kinerja di UOBF Puskesmas
Sumurgung;

Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan
Nasional sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 1 Tahun
2009 tentang Rencana Pembangunan Jangka Panjang
Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2016-2025;
6. Peraturan Bupati Tuban Nomor 70 Tahun 2016 tentang
Uraian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan
Kabupaten Tuban;
7. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban
Nomor 440/65.1/KPTS/414.102.2/2022 Tentang
Perubahan Atas Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tuban Nomor 440/146/KPTS/414.103/2021
tentang Penetapan Indikator Mutu dan Kinerja
Puskesmas Kabupaten Tuban Tahun 2022;
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

KESATU : Penetapan Indikator Mutu dan Kinerja di UOBF Puskesmas

Sumurgung;

KEDUA : Indikator mutu di UOBF Puskesmas Sumurgung

meliputi : Indikator Mutu Administrasi dan Manajemen,
Indikator Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat dan
Indikator Mutu Upaya Kesehatan Perorangan tercantum
dalam lampiran I keputusan ini;

KETIGA : Indikator Kinerja Puskesmas Tahun 2022 sebagaimana

tercantum dalam Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas di
lampiran II Surat Keputusan ini;

KEEMPAT : Dengan diberlakukannya surat keputusan ini, maka SK

Kepala UOBF Puskesmas Sumurgung Nomor
440/002/kpts/414.103.20/2021 tidak berlaku

Ditetapkan di Sumurgung
pada tanggal 9 Maret 2022

KEPALA UOBF PUSKESMAS

SUMURGUNG,

DIAN AMBARSARI
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UOBF PUSKESMAS SUMURGUNG
NOMOR 188.4/042/KPTS/414.102.32/2022
TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN KINERJA
DI UOBF PUSKESMAS SUMURGUNG

INDIKATOR MUTU ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

Target
Indikator Satuan
No Tahun 2022

Sistem Informasi Puskesmas

1 Ketepatan pelaporan dari puskesmas ke Dinas Persen 100
Kesehatan ≤ tanggal 5 bulan berikutnya

1 Tingkat kedisiplinan pegawai sesuai jam dinas Persen 90

pegawai
Keuangan
1 Prosentase penyerapan penggunaan
anggaran (tiap tribulan) :
Realisasi Pendapatan Persen 100
-
Realisasi belanja BLUD Persen 100
Realisasi APBD Persen 100
Rumah Tangga
1 Kalibrasi Alat kesehatan Persen 80

INDIKATOR MUTU UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

1. Indikator Mutu UKM Essensial

No Unit Kegiatan Target
.
1. Promkes a. Rumah Tangga Sehat yang 63 %
memenuhi 10 indikator PHBS
(Klasifikasi IV )
b. Tercapainya intervensi bagi 90%
keluarga berisiko tinggi

2. KIA/KB a. Pelayanan Persalinan oleh 100 %

tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan
b. Pelayanan kesehatan balita (0 - 100 %
59 bulan)

3. P2P a.Kasus TBC yang ditemukan dan 80%

diobati
b. IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 93%

4. Kesling a. TTU Prioritas yang memenuhi 63 %

 syarat kesehatan

5. Gizi Stunting ditemukan dan 98 %

ditangani

2. Indikator Mutu Pelayanan UKM Pengembangan

No. Unit Kegiatan Target

1. Kes. Jiwa Kepatuhan berobat pasien ODGJ 70 %

yang terdaftar
2. Kes. Pelayanan Kesehatan paripurna 68 %
Lansia pada lansia ≥60 tahun
3. Kesehatan Terlaksananya pembinaan K3 100 %
kerja internal dan perkantoran
4. Kes. Terlaksananya kegiatan peningkatan 100%
Olahraga kebugaran bagi karyawan
5. Kesehatan Terlaksananya pelayanan kesehatan 100 %
Remaja peduli remaja (10-18 tahun) sesuai
target
6. Kesehatan Terlaksananya penyuluhan dan 90%
Gigi pemeriksaan kesehatan gigi di TK
7. Perkesmas KK naik tingkat kemandiriannya 60%
8. Kesehatan Skrining katarak pada posyandu 100%
Indera lansia / kegiatan PTM

INDIKATOR MUTU UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

No. Ruang Kegiatan Target

1. Pendaftaran a. Waktu pelayanan pendaftaran 100%

sesuai dengan jadwal
b. Kelengkapan identitas pasien
95%
2. Rekam Medis a. Ketepatan pendistribusian RM 95%
pada unit layanan yang dituju
b. Pengembalian Rekam Medis
dalam waktu 1x24 jam 95%
3. Pemeriksaan a. Kepatuhan petugas terhadap 100%
Umum SOP klinis
4. Tindakan / a. Kelengkapan pengisian 100%
UGD lembar inform consent
5. KIA a. Kelengkapan pengisian status 90%
RM MTBS/MTBM
b. Kelengkapan pengisian 100%
asuhan kebidanan
6. KB Kelengkapan pengisian inform 90%
consent
7. Pemeriksaan a. Kelengkapan pengisian inform 100%
Gigi consent 95%

8. Imunisasi Suhu kulkas vaksin 2-8 C 100%

9. P2 a. Kepatuhan petugas terhadap SOP 100%
P2
b. Kelengkapan pengisian status
pasien
10. Gizi Kepatuhan petugas terhadap SOP 100%
Gizi
11. Sanitasi Kepatuhan petugas terhadap SOP 100%
klinik sanitasi
12. Farmasi a. Waktu tunggu pelayanan obat 95%
jadi < 5 menit
b. Pemberian informasi obat
sesuai standart 95%

13. Laboratorium a. ketepatan waktu 100%

penyampaian hasil
pemeriksaan laboratorium
sesuai standar
b. kepatuhan petugas terhadap 100%
SOP pelayanan laboratorium
14. Persalinan a. Terlaksananya persalinan sesuai 100%
standar/APN (Asuhan Persaliann
Normal)
b. Terlaksananya SBAR TBK 90%

KEPALA UOBF PUSKESMAS SUMURGUNG,

DIAN AMBARSARI

*
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UOBF PUSKESMAS SUMURGUNG
NOMOR 188.4/042/KPTS/414.102.32/2022
TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN KINERJA
DI UOBF PUSKESMAS SUMURGUNG

INDIKATOR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

A. MANAJEMEN PUSKESMAS

Skala
Jenis Definisi
No
Variabel Operasional Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1.1.Manajemen
         
Umum
  1.Rencana Rencana 5 (lima) Tidak ada Ada, tidak Ada, sesuai Ada, sesuai
5 (lima) tahunan sesuai rencana 5 sesuai visi, visi, misi, visi, misi,
tahunan visi, misi, tugas (lima) misi, tugas tugas pokok tugas pokok
pokok dan fungsi tahunan pokok dan dan fungsi dan fungsi
Puskesmas fungsi Puskesmas, Puskesmas
bedasarkan pada Puskesmas, tidak bedasarkan
analisis kebutuhan tidak berdasarkan pada analisis
masyarakat akan berdasarkan pada analisis kebutuhan
pelayanan pada analisis kebutuhan masyarakat
kesehatan sebagai kebutuhan masyarakat
upaya untuk masyarakat
meningkatkan
derajat kesehatan
masyarakat secara
optimal
  2. RUK RUK (Rencana Tidak ada Ada , tidak Ada, sesuai Ada , sesuai
Tahun Usulan Kegiatan) sesuai visi, visi, misi, visi, misi,
(N+1) Puskesmas untuk misi, tugas tugas pokok tugas pokok
tahun yad ( N+1) pokok dan dan fungsi dan fungsi
dibuat fungsi Puskesmas, Puskesmas,
berdasarkan Puskesmas,tid tidak bedasarkan
analisa situasi, ak berdasarkan pada analisis
kebutuhan dan berdasarkan pada analisis kebutuhan
harapan pada analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat dan kebutuhan masyarakat dan kinerja ,
hasil capaian masyarakat dan kinerja ada
kinerja, prioritas dan kinerja pengesahan
serta data 2 ( dua) kepala
tahun yang lalu Puskesmas
dan data survei,
disahkan oleh
Kepala Puskesmas
  3.RPK/ Dokumen Rencana Tidak ada dokumen RPK dokumen RPK dokumen RPK
POA Pelaksanaan Ada tidak sesuai sesuai RUK, sesuai RUK,
bulanan/t Kegiatan (RPK), dokumen RUK, Tidak tidak ada ada
ahunan sebagai acuan RPK ada pembahasan pembahasan
pelaksanaan pembahasan dengan LP dengan LP
kegiatan yang dengan LP maupun LS maupun LS
akan dijadwalkan maupun LS, dalam dalam
selama 1 (satu) dalam penentuan penentuan
tahun dengan penentuan jadwal jadwal
memperhatikan jadwal
visi misi dan tata
nilai Puskesmas
  4.Lokakary Rapat Lintas Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen
a Mini Program (LP) dokumen tidak memuat corrective yang
bulanan membahas review evaluasi action,dafar menindaklanju
 (lokmin kegiatan, bulanan hadir, notulen ti hasil lokmin
bulanan) permasalahan pelaksanaan hasil bulan
LP,rencana tindak kegiatan dan lokmin,undan sebelumnya
lanjut (corrective langkah gan rapat
action) , beserta koreksi lokmin tiap
tindak bulan lengkap
lanjutnyasecara
lengkap. Dokumen
lokmin awal tahun
memuat
penyusunan POA,
briefing penjelasan
program dari
Kapus dan detail
pelaksanaan
program (target,
strategi pelaksana)
dan kesepakatan
pegawai
Puskesmas.
Notulen memuat
evaluasi bulanan
pelaksanaan
kegiatan dan
langkah koreksi.
  5.Lokakary Rapat lintas Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen
a Mini program dan dokumen tidak memuat corrective yang
tribulanan Lintas Sektor (LS) evaluasi action,dafar menindaklanju
(lokmin membahas review bulanan hadir, notulen ti hasil lokmin
tribulanan) kegiatan, pelaksanaan hasil yang
permasalahan LP, kegiatan dan lokmin,undan melibatkan
corrective action, langkah gan rapat peran serta LS
beserta tindak koreksi lokmin
lanjutnya secara lengkap
lengkap tindak
lanjutnya.
Dokumen memuat
evaluasi kegiatan
yang memerlukan
peran LS
  6. Survei Survei meliputi: survei Dilakukan Dilakukan Dilakukan
Keluarga 1. KB kurang survei >30%, survei survei
Sehat (12 2. Persalinan di dari 30% dilakukan >30%,dilakuka minimal lebih
Indikator faskes intervensi awal n intervensi dari 30%,
Keluarga 3. Bayi dengan dan dilakukan awal, telah
Sehat) imunisasi dasar entri data dilakukakan dilakukan
lengkap, bayi aplikasi entri data intervensi
dengan ASI apalikasi dan awal,
eksklusif dilakukan dilakukan
analisis hasil entri data
4. Balita ditimbang survei aplikasi,
5. Penderita TB, dilakukan
hipertensi dan analisis data
gangguan jiwa dan dilakukan
mendapat intervensi
pengobatan, tidak lanjut`
merokok, JKN, air
bersih dan jamban
sehat yang
dilakukan oleh
Puskesmas dan
jaringannya
  7.Survei Kegiatan Tidak Ada dokumen Ada dokumen Ada SOP SMD,
Mawas Diri mengenali keadaan dilakukan KA dan SOP KA dan SOP kerangka
(SMD) dan masalah yang SMD tapi SMD, acuan,
dihadapi belum dilaksanakan pelaksanaan,
masyarakat serta dilaksanakan SMD, ada rekapan,
potensi yang rekapan hasil analisis dan
dimiliki SMD, tidak jenis kegiatan
 masyarakat untuk ada analisis yang
mengatasi masalah dan jenis dibutuhkan
tersebut.Hasil kegiatan yang masyarakat
identifikasi dibutuhkan dari hasil
dianalisis untuk masyarakat SMD.
menyusun upaya,
selanjutnya
masyarakat dapat
digerakkan untuk
berperan serta
aktif untuk
memperkuat
upaya
perbaikannya
sesuai batas
kewenangannya..
  8. Pertemuan dengan Tidak ada Ada ada ada
Pertemuan masyarakat dalam pertemua pertemuan pertemuan pertemuan
dengan rangka n minimal 2 kali minimal 2 kali minimal 2 kali
masyaraka pemberdayaan setahun setahun, ada setahun, ada
t dalam (meliputi hasil hasil
rangka keterlibatan dalam pembahasan pembahasan
pemberday perencanaan, untuk pemberdayaan
aan pelaksanaan dan pemberdayaan masyarakat,
Individu, evaluasi kegiatan) masyarakat ada
Keluarga Individu, Keluarga tindaklanjut
dan dan Kelompok. pemberdayaan
Kelompok
  9.SK Tim Surat Keputusan Tidak ada Ada SK Tim Ada SK Tim Ada SK Tim
mutu dan Kepala Puskesmas SK Tim, Mutu, tidak Mutu dan Mutu dan
uraian dan uraian tugas uraian ada uraian uraian tugas, uraian tugas
tugas Tim Mutu (UKM tugas tugas dan tidak ada serta evaluasi
Essensial, UKM serta evaluasi evaluasi pelaksanaan
pengembangan , evaluasi pelaksanaan pelaksanaan uraian tugas
UKP, Administrasi pelaksana uraian tugas uraian tugas
Manajemen, Mutu, an uraian
PPI, Keselamatan tugas
Pasien serta Audit
Internal), serta
dilaksanakan
evaluasi terhadap
pelaksanaan
uraian tugas
minimal sekali
setahun
  10.Rencan Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen
a program perbaikan/peningk dokumen pelaksanaan dokumen rencana
mutu dan atan mutu dan rencana kegiatan rencana program mutu
keselamata keselamatan program perbaikan dan pelaksanaan dan
n pasien pasien lengkap mutu dan peningkatan kegiatan keselamatan
dengan sumber keselamat mutu, tidak perbaikan dan pasien lengkap
dana dan sumber an pasien ada bukti peningkatan dengan
daya, jadwal audit pelaksanaan mutu dan sumber dana,
internal,kerangka dan bukti sumber daya
acuan kegiatan evaluasinya pelaksanaan serta bukti
dan notulen serta dan evaluasi pelaksanaan
bukti pelaksanaan belum dan
serta evaluasinya dilakukan evaluasinya
  11.Pelaksa proses identifikasi, Tidak Melakukan Melakukan Melakukan
naan evaluasi, melakuka identifikasi identifikasi identifikasi
manajeme pengendalian dan n proses risiko, tidak risiko, ada risiko, ada
n risiko di meminimalkan manajeme ada upaya upaya upaya
Puskesmas risiko di Puskesms n risiko pencegahan pencegahan pencegahan
dan tidak dan dan dan
ada penanganan penanganan penanganan
dokumen risiko, tidak risiko, ada risiko, ada
register ada dokumen dokumen dokumen
risiko register risiko register risiko register risiko
tidak lengkap lengkap
  12.Pengelol Pengelolaan tidak ada Media dan Media dan Media dan
aan pengaduan media data tidak data ata data ada,
Pengaduan meliputi pengadua lengkap, ada lengkap,analis analisa
Pelanggan menyediakan n, data analisa , a sebagian lengkap
media pengaduan, ada, rencana ada , rencana dengan
mencatat analisa tindak lanjut , tindak lanjut, rencana
pengaduan (dari lengkap tindak lanjut tindak lanjut tindak lanjut,
Kotak saran, sms, dengan dan evaluasi dan evaluasi tindak lanjut
email, wa, telpon rencana belum ada belum ada . dan evaluasi
dll), melakukan tindak
analisa, membuat lanjut,
rencana tindak tindak
lanjut, tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi evaluasi
  13.Survei Survei Kepuasan Tidak ada Data tidak Data Data ada,
Kepuasan adalah kegiatan data lengkap,analis lengkap,analis analisa
Masyaraka yang dilakukan a , rencana a sebagian lengkap
t dan untuk mengetahui tindak lanjut , ada , rencana dengan
Survei kepuasan tindak lanjut tindak lanjut, rencana
Kepuasan masyarakat/pasie dan evaluasi tindak lanjut tindak lanjut,
Pasien n terhadap serta publikasi dan evaluasi tindak lanjut
kegiatan/pelayana belum ada serta publikasi dan evaluasi
n yang telah belum ada serta telah
dilakukan dipublikasikan
Puskesmas
  14.Audit Pemantauan mutu Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan,
internal layanan sepanjang dilakukan dokumen dokumen dokumen
tahun, meliputi audit lengkap, tidak lengkap, ada lengkap, ada
audit input, internal ada analisa, analisa, analisa,
proses (PDCA) dan rencana rencana rencana
output pelayanan, tindak lanjut, tindak lanjut, tindak lanjut,
ada jadwal selama tindak lanjut tidak ada tindak lanjut
setahun, dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi
instrumen, hasil dan evaluasi
dan laporan audit
internal
  15.Rapat Rapat Tinjauan Tidak ada Dilakukan 1 Dilakukan 2 Dilakukan > 2
Tinjauan Manajemen (RTM) RTM, kali setahun, kali setahun, kali setahun,
Manajeme dilakukan minimal dokumen dokumen ada notulen, ada notulen,
n 2x/tahun untuk dan notulen, daftar daftar hadir, daftar hadir,
meninjau kinerja rencana hadir lengkap, ada analisa, analisa,
sistem manajemen pelaksana ada analisa, rencana rencana
mutu, dan kinerja an rencana tindak lanjut tindak lanjut
pelayanan/ upaya kegiatan tindak lanjut (perbaikan/pe (perbaikan/pe
Puskesmas untuk perbaikan (perbaikan/pe ningkatan ningkatan
memastikan dan ningkatan mutu), tindak mutu), tindak
kelanjutan, peningkat mutu),belum lanjut dan lanjut dan
kesesuaian, an mutu ada tindak belum evaluasi
kecukupan, dan lanjut dan dilakukan
efektifitas sistem evaluasi evaluasi
manajemen mutu
dan sistem
pelayanan,
menghasilkan
luaran rencana
perbaikan serta
peningkatan mutu
  16.Penyaji Penyajian/ Tidak ada Kelengkapan Kelengkapan Lengkap
an/ updating data dan data dan data 50% data75% pencatatan
updating informasi tentang : pelaporan dan pelaporan,
data dan capaian program benar
informasi (PKP), KS, hasil
survei SMD,
IKM,data dasar,
data kematian ibu
dan anak, status
gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM,
Pemantauan
 Standar
Puskesmas
1.2. Manajemen Peralatan dan Sarana        
Prasarana
  1.Kelengka Nilai data Nilai data Nilai data Nilai data Nilai data
pan dan kumulatif SPA kumulatif kumulatif SPA kumulatif SPA kumulatif SPA
Updating >60 % dan >50% SPA < 60 <60 % dan >60 % dan >60 % dan
data berdasarkan data % dan kelengkapan kelengkapan kelengkapan
Aplikasi ASPAK yang telah kelengkap alat kesehatan alat kesehatan alat kesehatan
Sarana, diupdate secara an alat <50 % <50 % > 50%
Prasarana, berkala ( minimal kesehatan berdasarkan berdasarkan berdasarkan
Alat 2 kali dalam <50 % dan data ASPAK data ASPAK data ASPAK
Kesehatan setahun, tgl 30 data yang sudah yang sudah yang sudah
(ASPAK) Juni dan 31 ASPAK diupdate dan diupdate dan diupdate dan
Desember tahun belum divalidasi divalidasi divalidasi
berjalan ) dan diupdate Dinkes Dinkes Dinkes
telah divalidasi dan Kab/Kota Kab/Kota Kab/Kota
Dinkes Kab/Kota. divalidasi
Dinkes
Kab/Kota
  2.Analisis Analisis data Tidak ada Ada analisis Ada analisis Ada analisis
data ASPAK berisi analisis data , rencana data SPA , data lengkap
ASPAK dan ketersediaan data tindak lanjut , rencana dengan
rencana Sarana , Prasarana tindak lanjut tindak lanjut, rencana
tindak dan alkes (SPA) di dan evaluasi tidak ada tindak lanjut,
lanjut masing-masing belum ada tindak lanjut tindak lanjut
ruangan dan dan evaluasi dan evaluasi
kebutuhan SPA
yang belum
terpenuhi.Tindak
lanjut berisi upaya
yang akan
dilakukan dalam
pemenuhan
kebutuhan SPA.
  3.Pemeliha Pemeliharaan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
raan prasarana jadwal pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
prasarana terjadwal serta pemelihar dan tidak dan dan
Puskesmas dilakukan, aan dilakukan dilakukan dilakukan
dilengkapi dengan prasarana pemeliharaan pemeliharaan. pemeliharaan.
jadwal dan bukti dan tidak Tidak ada Ada bukti
pelaksanaan dilakukan bukti pelaksanaan.
pemelihar pelaksanaan.
aan
  4.Kalibrasi Kalibrasi alkes Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
alat dilakukan sesuai jadwal kalibrasi dan kalibrasi dan kalibrasi dan
kesehatan dengan daftar kalibrasi tidak dilakukan dilakukan
peralatan yang dan tidak dilakukan kalibrasiTidak kalibrasi Ada
perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi ada bukti bukti
ada jadwal, dan kalibrasi pelaksanaan. pelaksanaan.
bukti pelaksanaan
kalibrasi.

  5.Perbaika Perbaikan dan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
n dan pemeliharaan jadwal pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
pemelihara peralatan medis pemelihar dan tidak dan dan
an dan non medis aan dilakukan dilakukan dilakukan
peralatan terjadwal dan peralatan pemeliharaan pemeliharaan. pemeliharaan.
medis dan sudah dilakukan dan tidak Tidak ada Ada bukti
non medis yang dibuktikan dilakukan bukti pelaksanaan.
dengan adanya pemelihar pelaksanaan.
jadwal dan bukti aan
pelaksanaan
1.3. Manajemen Keuangan        
  1.Data Realisasi capaian Tidak ada Data/laporan Data/laporan Ada
realisasi keuangan yang data tidak lengkap, lengkap, ada data/laporan
keuangan disertai bukti belum di sebagian keuangan,
lakukan analisa, belum analisa
analisa, ada rencana lengkap
rencana tindak lanjut, dengan
tindak lanjut, tindak lanjut rencana
tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut,
dan evaluasi tindak lanjut
dan evaluasi
  2.Data Data pencatatan Tidak ada Data dan Data/laporan Data /laporan
keuangan pelaporan data laporan tidak lengkap,analis ada, analisa
dan pertanggung lengkap, a sebagian lengkap
laporan jawaban belum ada ada , rencana dengan
pertanggun keuangan ke analisa, tindak lanjut, rencana
g jawaban Dinkes rencana tindak lanjut tindak lanjut,
Kab/Kota,penerim tindak lanjut, dan evaluasi tindak lanjut
aan dan tindak lanjut belum ada dan evaluasi
pengeluaran , dan evaluasi
realisasi capaian
keuangan yang
disertai bukti
1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia        
  1. Rencana Metode Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen
Kebutuhan Penghitungan dokumen renbut, renbut, renbut,
Tenaga Kebutuhan SDM dengan hasil < dengan hasil < dengan hasil <
(Renbut) Kesehatan secara 4 jenis nakes 7 jenis nakes 9 jenis nakes
riil sesuai dari 9 nakes (termasuk (termasuk
kompetensinya sesuai dokter, dokter dokter, dokter
berdasarkan beban kebutuhan gigi, bidan dan gigi, bidan dan
kerja perawat) dari 9 perawat)
nakes sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan

  2.SK, Surat Keputusan Tidak ada Ada SK Ada SK Ada SK

uraian Penanggung Jawab SK Penanggung Penanggung Penanggung
tugas dengan uraian tentang Jawab dan Jawab dan Jawab dan
pokok tugas pokok dan SO dan uraian tugas uraian tugas uraian tugas
(tanggung tugas integrasi uraian 50% karyawan 75% karyawan seluruh
jawab dan jabatan karyawan tugas karyawan
wewenang
) serta
uraian
tugas
integrasi
  3. Data data kepegawaian Tidak ada Data tidak Data Data lengkap,
kepegawai meliputi data lengkap, tidak lengkap,analis analisa
an dokumentasi ada analisa , a sebagian lengkap
STR/SIP/SIPP/SIB rencana ada , rencana dengan
/SIK/SIPA dan tindak lanjut, tindak lanjut, rencana
hasil tindak lanjut tindak lanjut tindak lanjut,
pengembangan dan evaluasi dan evaluasi tindak lanjut
SDM belum ada dan evaluasi
( sertifikat,Pelatiha
n, seminar,
workshop, dll),a
nalisa pemenuhan
standar jumlah
dan kompetensi
SDM di
Puskesmas,
rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi
nya
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1. SOP SOP pengelolaan Tidak ada Ada SOP, tidak Ada SOP, Ada SOP,
Pelayanan sediaan farmasi SOP lengkap lengkap lengkap, ada
Kefarmasia (perencanaan, dokumentasi
n permintaan/ pelaksanaan
pengadaan, SOP.
penerimaan, Dokumen
penyimpanan, pelaksanaan :
distribusi, (perencanaan
pencatatan dan (RKO),
pelaporan, dll) dan permintaan/
pelayanan farmasi pengadaan(LP
klinik (Pengkajian LPO/SP),
Dan Pelayanan penerimaan( B
Resep , penyiapan AST),
obat, penyerahan penyimpanan(
obat, pemberian kartu stok),
informasi obat, distribusi(LPLP
konseling, evaluasi O unit/SBBK),
penggunaan obat pencatatan
(EPO), Visite dan pelaporan(
pemantauan terapi LPLPO,
obat (PTO) khusus Ketersediaan
untuk Puskesmas 40 item obat
rawat inap , dan 5 item
pengelolan obat vaksin,
emergensi dll) laporan
narkotika
psikotropika)
dan pelayanan
farmasi klinik
(Pengkajian
Dan Pelayanan
Resep
(skrining
resep),
penyiapan
obat,
penyerahan
obat,
pemberian
informasi obat
( lembar
pemberian
informasi
obat),
konseling( for
m konseling),
evaluasi
penggunaan
obat (EPO)
( POR dan
ketersediaan
obat thd
fornas), Visite
untuk dalam
gedung dan
Home
Pharmacy
Care untuk
luar gedung
(dokumen
catatan
penggunaan
obat
pasien/dokum
en PTO)
pemantauan
terapi
obat(PTO)
( dokumen
PTO)khusus
 untuk
Puskesmas
rawat inap ,
pengelolan
obat emergensi
(ada
emergency kit
dan buku
monitoring
obat
emergency)
2. Sarana Sarana prasarana Tidak ada Ada sarana Ada sarana Ada sarana
Prasarana yang terstandar sarana prasarana, prasarana, prasarana,
Pelayanan dalam pengelolaan prasarana tidak lengkap lengkap sesuai lengkap sesuai
Kefarmasia sediaan farmasi sesuai kebutuhan kebutuhan,
n (adanya pallet, rak kebutuhan penggunaan
obat, lemari obat, sesuai SOP
lemari narkotika (kondisi
psikotropika, terawat,
lemari es untuk bersih)
menyimpan obat,
APAR, pengatur
suhu,
thermohigrometer,
kartu stok, dll) dan
sarana pendukung
farmasi klinik
( alat peracikan
obat, perkamen,
etiket, dll)
3. Data dan Data dan informasi Tidak ada Data tidak Data lengkap, Data ada,
informasi terkait pengelolaan data/doku lengkap, tidak terarsip terarsip
Pelayanan sediaan farmasi men ada dokumen dengan baik, dengan baik,
Kefarmasia (pencatatan kartu hasil tidak ada analisa
n stok/sistem pelaksanaan, analisa, tidak lengkap
informasi data stok Monitoring ada tindak dengan
obat, laporan evaluasi, tidak lanjut dan rencana
narkotika/psikotro terarsip evaluasi tindak lanjut
pika, LPLPO, dengan baik, dan evaluasi
laporan rencana
ketersediaan obat) tindak lanjut
maupun pelayanan dan evaluasi
farmasi klinik belum ada
(dokumentasi
Verifikasi Resep,
PIO, Konseling,
EPO, PTO, Visite
(khusus untuk
puskesmas rawat
inap) , MESO,
laporan POR,
kesesuaian obat
dengan Fornas)
secara lengkap,
rutin dan tepat
waktu,serta
adanya Dokumen
kegiatan UKM
mulai dari
perencanaan
(Rencana Usulan
Kegiatan dan
Rencana
Pelaksanaan
Kegiatan), Hasil
pelaksanaan,
monitoring dan
evaluasi kegiatan
gema cermat
B. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESSENSIAL

Target
Indikator UKM Cara Sumber
No Definisi Operasional Th
Esensial Penghitungan Data
2022

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.1.UKM Esensial          
2.1.1.Upaya Promosi
       
Kesehatan   
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)        
  1. Rumah Tangga Rumah Tangga (RT) yang Jumlah Rumah 20% Laporan
yang dikaji dikaji/dilaksanakan survey Tangga yang Tahunan
PHBS tatanan RT di wilayah dikaji PHBS
kerja Puskesmas pada kurun dibagi jumlah
waktu tertentu. Pelaksanaan sasaran Rumah
pengkajian pada masa Tangga dikali
pandemi : pada zona hijau 100%
sesuai protokol kesehatan,
pada zona kuning, orange &
merah dilakukan melalui
group WA atau google form.
  2. Institusi Institusi Pendidikan (SD/ MI , Jumlah 50% Laporan
Pendidikan yang SLTP / MTs, SLTA/ MA ) yang Institusi Tahunan
dikaji dikaji/dilaksanakan survey Pendidikan
PHBS tatanan Instistusi yang dikaji
Pendidikan di wilayah kerja PHBS dibagi
Puskesmas pada kurun waktu jumlah sasaran
tertentu Institusi
Pendidikan
dikali 100%
  3. Pondok Pondok Pesantren yang Jumlah Pondok 70% Laporan
Pesantren dikaji/dilaksanakan survey Pesantren yang Tahunan
(Ponpes) yang PHBS tatanan Pondok dikaji PHBS
dikaji Pesantren di wilayah kerja dibagi jumlah
Puskesmas pada kurun waktu Ponpes dikali
tertentu. Pelaksanaan 100%
pengkajian untuk zona hijau
sesuai protokol kesehatan,
untuk zona kuning, orange &
merah dilakukan melalui WA
grub.
2.1.1.2.Tatanan Sehat         
  1. Rumah Tangga Rumah Tangga (minimal yang Jumlah Rumah 63% Laporan
Sehat yang dikaji adalah 20% dari Total Tangga yang Tahunan
memenuhi 10 Rumah Tangga) yang memenuhi 10
indikator PHBS memenuhi 10 indikator PHBS indikator PHBS
rumah tangga (persalinan rumah tangga
ditolong oleh nakes, bayi diberi dibagi jumlah
ASI eksklusif, menimbang sasaran rumah
bayi/balita, menggunakan air tangga yang
bersih, mencuci tangan pakai dikaji dikali
air bersih dan sabun, 100%
menggunakan jamban sehat,
memberantas jentik dirumah,
makan buah dan sayur tiap
hari, aktivitas fisik tiap hari,
tidak merokok di dalam
rumah) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu.
  2. Institusi Institusi Pendidikan (minimal Jumlah 73% Laporan
Pendidikan yang yang dikaji adalah 50% dari Institusi Tahunan
memenuhi 7-8 institusi pendidikan yang ada ) Pendidikan
indikator PHBS yang memenuhi 7-8 indikator yang memenuhi
(klasifikasi IV) PHBS Institusi Pendidikan 7-8 Indikator
 (mencuci tangan dengan air PHBS Institusi
yang mengalir & menggunakan Pendidikan
sabun, mengkonsumsi jajanan dibagi jumlah
sehat di kantin sekolah, sasaran
menggunakan jamban bersih Institusi
dan sehat, melaksanakan Pendidikan
olahraga teratur, memberantas yang dikaji
jentik, tidak merokok di dikali 100%
sekolah, mengukur BB dan TB
6 (enam) bulan sekali,
membuang sampah pada
tempatnya) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
  3. Pondok Pondok Pesantren (minimal Jumlah Ponpes 45% Laporan
Pesantren yang yang dikaji adalah 70 % dari yang memenuhi Tahunan
memenuhi 16-18 Ponpes yang ada) yang 16-18 indikator
indikator PHBS memenuhi 16-18 indikator PHBS Ponpes
Pondok PHBS Pondok Pesantren dibagi jumlah
Pesantren (kebersihan perorangan, Pondok
(Klasifikasi IV) penggunaan air bersih, Pesantren yang
kebersihan tempat wudhu, dikaji dikali
menggunakan jamban, 100%
kebersihan asrama, kepadatan
penghuni asrama, kebersihan Catatan: tidak
ruang belajar, kebersihan dihitung sebagai
halaman, ada kader santri pembagi bila
husada, kader terlatih, tidak ada
kegiatan rutin kader, bebas Ponpes
jentik, penggunaan garam
beryodium, makanan gizi
seimbang, pemanfaatan sarana
yankes, tidak merokok, sadar
AIDS, menjadi peserta dana
sehat) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu.
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan       
 
  1. Kegiatan Kelompok RT di Posyandu Jumlah 100% Laporan
intervensi pada Balita yang telah diintervensi kegiatan Tribulana
Kelompok Rumah minimal 4 kali per Posyandu penyuluhan n
Tangga terkait 10 indikator PHBS bisa kelompok
dengan penyuluhan kelompok /bentuk
langsung atau memberikan intervensi lain
informasi kesehatan melalui terkait 10
WA grub dan atau bentuk indikator PHBS
intervensi lain (dengan metode pada rumah
apapun) oleh petugas tangga melalui
Puskemas di wilayah kerja Posyandu Balita
Puskesmas pada kurun waktu yang ada di
tertentu wilayah
Puskesmas
selama 1 tahun
dibagi (4 kali
jumlah
posyandu Balita
yang ada di
wilayah kerja
puskesmas)
dikali 100 %
  2. Kegiatan Institusi Pendidikan (SD / MI ; Jumlah 100% Laporan
intervensi pada SLTP / MTs, SLTA/MA ) yang kegiatan Semester
Institusi telah diintervensi minimal 2 penyuluhan/be an
Pendidikan kali per institusi pendidikan ntuk intervensi
baik dengan penyuluhan dan lain pada
atau bentuk intervensi lainnya institusi
(dengan metode apapun) oleh pendidikan
petugas Puskesmas di wilayah yang dikaji
 kerja Puskesmas pada kurun PHBS selama 1
waktu tertentu tahun dibagi (2
kali jumlah
institusi
pendidikan
yang dikaji
PHBS) dikali
100 %
  3. Kegiatan Pondok Pesantren yang telah Jumlah 100% Laporan
intervensi pada diintervensi minimal 2 kali tiap kegiatan Semester
Pondok ponpes baik dengan penyuluhan/be an
Pesantren penyuluhan kelompok ntuk intervensi
langsung atau memberikan lain pada
informasi kesehatan melalui pondok
WA grub dan atau bentuk pesantren yang
intervensi lainnya ( dengan dikaji PHBS
metode apapun ) oleh petugas selama 1 tahun
Puskesmas di wilayah kerja dibagi (2 kali
Puskesmas pada kurun waktu jumlah pondok
tertentu pesantren yang
dikaji PHBS)
dikali 100 %
2.1.1.4.Pengembangan UKBM 
  1. Posyandu Balita Posyandu Balita yang berstrata Jumlah 76% Laporan
PURI (Purnama Purnama dan Mandiri di Posyandu Balita Tahunan
Mandiri) wilayah kerja Puskesmas Purnama dan
dalam waktu 1 tahun Mandiri dibagi
jumlah
Posyandu Balita
dikali 100%
  2. Poskesdes/ Poskesdes/Poskeskel yang Jumlah 77% Laporan
Poskeskel Aktif berstrata Madya, Purnama dan Poskesdes/Posk Tahunan
Mandiri di wilayah kerja eskel yang
Puskesmas pada kurun waktu berstrata
tertentu Madya,
Purnama dan
Mandiri dibagi
jumlah
Poskesdes/Posk
eskel yang ada
dikali 100%
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif       
  1. Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Siaga Aktif Jumlah 98% Laporan
Siaga Aktif dengan Strata Pratama, Desa/Keluraha Tahunan
Madya, Purnama dan Mandiri n Siaga Aktif
di wilayah kerja Puskesmas dengan Strata
pada kurun waktu tertentu Pratama,
Madya,
Purnama dan
Mandiri dibagi
jumlah total
desa dikali
100%
  2. Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Siaga Aktif Jumlah 18% Laporan
Siaga Aktif PURI dengan Strata Purnama dan Desa/Keluraha Tahunan
(Purnama Mandiri di wilayah kerja n Siaga Aktif
Mandiri ) Puskesmas Purnama dan
Mandiri dibagi
jumlah total
Desa Siaga
dikali 100%
  3. Pembinaan Pembinaan Desa/Kelurahan Jumlah 100% Laporan
Desa/Kelurahan Siaga oleh petugas Puskesmas Desa/Keluraha Tribulana
Siaga Aktif minimal 2 (dua) kali dalam n Siaga yang n
satu tahun di wilayah kerja dibina 2 kali
Puskesmas pada kurun waktu per tahun
tertentu dibagi jumlah
total
 desa/Kelurahan
Siaga dikali 100
%
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat      
  1. Promosi Puskesmas dan jaringannya Jumlah 100% Laporan
kesehatan untuk (Puskesmas, Pustu, Ponkesdes) Puskesmas dan Bulanan
program prioritas memberikan promosi jaringannya
di dalam gedung kesehatan program prioritas melakukan
Puskesmas dan (Penurunan AKI & AKB, promosi
jaringannya Stunting, Covid, HIV/AIDS, kesehatan
(sasaran TB, Kusta, Napza, Diabetes program
masyarakat) Melitus, Hipertensi, Gangguan prioritas
Jiwa , Imunisasi, Germas dan sebanyak 12
Posyandu ) kepada masyarakat (dua belas) kali
yang datang ke Puskesmas dalam kurun
dan jaringannya minimal 12 waktu satu
(dua belas) kali dalam satu tahun kepada
tahun masyarakat
yang datang ke
Puskesmas dan
jaringannya
dibagi jumlah
Puskesmas dan
jaringannya di
satu wilayah
kerja dalam
kurun waktu
satu tahun yang
sama dikali 100
%
  2 Pengukuran dan Pengukuran dan pembinaan Jenis UKBM 100% Profil
Pembinaan tingkat perkembangan UKBM yang diukur Promkes
Tingkat adalah penentuan strata dan dibina
Perkembangan UKBM yang terdiri dari strata tingkat
UKBM Pratama, Madya, Purnama & perkembangann
Mandiri serta pembinaan ya dibagi jenis
tingkat perkembangannya agar UKBM yang
meningkat stratanya. UKBM ada di satu
yang diukur dan dibina tingkat wilayah kerja
perkembangannya adalah dalam kurun
Posyandu Balita, Poskesdes, waktu satu
Pos Kesehatan Pesantren, Saka tahun dikali
Bhakti Husada, yang ada di 100 %
wilayah kerja Puskesmas, oleh
petugas Puskesmas selama 1
(satu) tahun . Skor strata
berdasarkan Buku Pedoman
Pengukuran Tingkat
Perkembangan UKBM yaitu
Posyandu Balita ( Pratama :
<60; Madya : 64-74;
Purnama :75-94; Mandiri : 95 -
100 ); Poskesdes dan
Poskestren (Pratama : <50;
Madya : 50 - 69;Purnama:70-
89;Mandiri : 90 - 100); SBH
( Pratama : < 30; Madya : 30 -
49: Purnama: 50 - 69;
Mandiri : 70 -100). Penentuan
cakupan dilihat berdasarkan
jenis UKBM yang ada di
wilayah kerja Puskesmas.
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan       
 
2.1.2.1.Penyehatan Air        
  1. Inspeksi Monitoring/ Inspeksi Jumlah SAB / 45% Laporan
Kesehatan Kesehatan Lingkungan /IKL SAM yang di IKL Bulanan
Lingkungan terhadap Sarana Air Bersih dibagi jumlah
 Sarana Air Bersih (SAB) / Sarana Air Minum SAB / SAM
(SAB) / Sarana (SAM),yaitu yang meliputi : yang ada dikali
Air Minum (SAM) - jaringan perpipaan, (PDAM, 100 %
Hippam / BPSPAM),
- Bukan Jaringan Perpipaan
Komunal (sumur pompa
tangan,
sumur bor dengan pompa,
sumur gali terlindung, sumur
gali dengan pompa),
- Depot Air Minum (DAM),
- Perlindungan Mata Air (PMA),

- Penampungan Air Hujan

(PAH)
yang disebut sebagai sistim
penyediaan air bersih/Minum
(SPAM) di wilayah kerja
Puskesmas selamap kurun
waktu tertentu.
  2. Sarana Air Bersih .Sarana Air Bersih Jumlah 89% Laporan
(SAB)/Sarana Air (SAB)/Sarana Air Minum SAB/SAM yang Bulanan
Minum (SAM) (SAM) dimana hasil Inspeksi di IKL dan
yang memenuhi Kesehatan Lingkungan (IKL) memenuhi
syarat kesehatan secara teknis sudah memenuhi syarat
syarat kesehatan (kategori kesehatan
resiko rendah dan sedang), dibagi jumlah
sehingga aman untuk dipakai SAB/SAM yang
kebutuhan sehari-hari di inspeksi
(termasuk untuk kebutuhan Sanitasi dikali
makan dan minum) di wilayah 100 %
kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
  3. Sarana Air Bersih Sarana Air Bersih Jumlah 68% Laporan
(SAB)/Sarana Air (SAB)/Sarana Air Minum SAB/SAM yang Bulanan
Minum (SAM) (SAM) yang beresiko rendah di uji kualitas
yang diperiksa dan sedang di uji kualitas airnya dibagi
kualitas airnya airnya di wilayah kerja jumlah
Puskesmas selama kurun SAB/SAM
waktu tertentu resiko rendah
dan sedang
dikali 100%
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman       
  1. Pembinaan Monitoring/ Inspeksi Jumlah TPM 67% Laporan
Tempat Kesehatan Lingkungan (IKL) yang di IKL Tribulan
Pengelolaan Tempat Pengelolaan Makanan dibagi jumlah
Makanan (TPM) (TPM) dengan sasaran: TPM yang ada
1. Jasa Boga / Katering; dikali 100 %
2. Rumah Makan / Restoran
3. DAM (Depot Air Minum)
4. Kantin / sentra makanan
jajanan
5. Makanan Jajanan
pada kurun waktu tertentu
  2. TPM yang TPM yang dari segi fisik Jumlah TPM 50% Laporan
memenuhi syarat(sanitasi) , penjamah, kualitas yang memenuhi Tribulan
kesehatan makanan memenuhi syarat syarat
tidak berpotensi menimbulkan kesehatan
kontaminasi atau dampak dibagi jumlah
negatif kesehatan, lebih valid TPM yang
apabila disertai dengan bukti dibina dikali
hasil Inspeksi sanitasi dan 100 %
sertifikat laik hygiene sanitasi
selama di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
2.1.2.3.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )        
  1. Pembinaan Inspeksi kesehatan lingkungan Jumlah TTU 88% Laporan
 sarana TTU dan pembinaan yang meliputi Prioritas yang Tribulan
Prioritas rekomendasi teknis dll dibina dibagi
terhadap penanggung jawab jumlah TTU
dan petugas. TTU Prioritas Prioritas yang
(Puskesmas, SD, SLTP, Pasar) ada dikali 100
di wilayah kerja Puskesmas %
pada kurun waktu tertentu.
  2. TTU Prioritas TTU prioritas yang memenuhi Jumlah TTU 45% Laporan
yang memenuhi syarat kesehatan sesuai Prioritas yang Tribulan
syarat kesehatan dengan pedoman yang ada, memenuhi
dimana secara teknis cukup syarat
aman untuk dipergunakan dan kesehatan
tidak memiliki resiko negatif dibagi jumlah
terhadap pengguna, petugas TTU Prioritas
dan lingkungan sekitar di yang
wilayah kerja Puskesmas pada dibina/yang
kurun waktu tertentu diperiksa dikali
100 %
2.1.2.4.Yankesling (Klinik Sanitasi)       
  1. Konseling Pelayanan berupa Konseling Jumlah pasien 10% Laporan
Sanitasi Sanitasi yang diberikan kepada PBL yang Bulanan
pasien/penderita Penyakit dikonseling Puskesma
yang Berbasis Lingkungan dibagi dengan s (LB1),
(PBL), yaitu ISPA, TBC, DBD, jumlah Pasien laporan/j
Malaria, Chikungunya, Flu PBL di wilayah umlah
burung, Filariasis, Diare, Puskesmas pasien
Kecacingan, Kulit, keracunan dikali 100 % jumlah
makanan dan peptisida di
wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu .
  2. Inspeksi Sanitasi Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Jumlah IS 20% Laporan
PBL Kesehatan Lingkungan sarana pasien Bulanan
terhadap sarana pasien PBL PBL yang Puskesma
yang telah dikonseling dikonseling s
dibagi dengan
jumlah pasien
yang
dikonseling
dikali 100%
  3. Intervensi Pasien PBL menindaklanjuti Jumlah pasien 40% Laporan
terhadap pasien hasil inspeksi PBL yang Bulanan
PBL yang di IS menindaklanjuti Puskesma
hasil inspeksi s
dibagi jumlah
pasien PBL yang
di IS dikali
100%
2.1.2.5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat  

  1. Kepala Keluarga KK yang akses jamban sehat Jumlah KK 93% Laporan

(KK) yang Akses apabila KK tersebut dengan yang akses Bulanan
terhadap jamban mudah dapat menjangkau dan jamban sehat STBM
sehat memanfaatkan jamban dibagi jumlah
terdekat /mengakses terhadap Rumah tangga
jamban sehat di wilayah kerja yang ada dikali
Puskesmas dalam waktu 1 100 %
(satu) tahun berjalan
  2. Desa/kelurahan Desa/Kelurahan yang Jumlah 82% Laporan
yang Stop Buang masyarakatnya sudah tidak Desa/Keluraha Bulanan
Air Besar ada yang berperilaku buang air n yang sudah STBM
Sembarangan besar di sembarangan tempat Stop Buang Air
(SBS) tetapi sudah buang air besar di Besar
tempat yang terpusat/jamban Sembarangan
sehat pada kurun waktu (SBS) dibagi
tertentu. jumlah
desa/kelurahan
yang ada dikali
100 %
  3. Desa/ Kelurahan Desa/Kelurahan yang Jumlah Desa/ 10% Laporan
 ber STBM 5 Pilar masyarakatnya 100% sudah Kelurahan Bulanan
berperilaku STBM 5 Pilar, yang STBM 5 Pilar STBM.
meliputi : dibagi jumlah
1. Tidak buang air besar di Desa/
sembarang tempat: Kelurahan yang
ada dikali 100
2. Cuci tangan pakai sabun; %

3. Mengelola air minum dan

makanan yang aman;
4. Mengelola sampah dengan
benar;
5. Mengelola limbah cair
rumah tangga dengan aman
dibuktikan dengan Berita
Acara Verifikasi
2.1.3
Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana  
2.1.3.1.Kesehatan Ibu      
  1. Kunjungan Adalah Kontak pertama ibu Jumlah Ibu 100% Laporan
Pertama Ibu hamil dengan tenaga hamil yang PWS KIA
Hamil (K1) kesehatan yang mempunyai mendapatkan
kompetensi, untuk pelayanan ANC
mendapatkan pelayanan sesuai standar
terpadu dan komprehensif (K1) dibagi
sesuai standar sasaran ibu
hamil dikali
100%
  2 Pelayanan Adalah Ibu bersalin yang Jumlah 100% Laporan
Persalinan oleh mendapatkan pelayanan persalinan oleh PWS-KIA
tenaga kesehatan persalinan sesuai standar di tenaga
di fasilitas fasilitas pelayanan kesehatan kesehatan yang
kesehatan (Pf) - kompeten di
SPM fasilitas
pelayanan
kesehatan
dibagi jumlah
sasaran ibu
bersalin dikali
100%
  3 Pelayanan Nifas Adalah pelayanan kesehatan Jumlah ibu 92% Laporan
oleh tenaga sesuai standar pada ibu mulai nifas yang PWS-KIA
kesehatan (KF) 6 jam sampai 42 hari pasca memperoleh 4
bersalin oleh tenaga kali pelayanan
kesehatan, dengan distribusi nifas sesuai
waktu; 1 kali pada 6 - 48 jam, standar dibagi
1 kali pada 3 - 7 hari, 1 kali sasaran ibu
pada 8 - 28 hari dan 1 kali bersalin dikali
pada 29 - 42 hari 100%
  4 Penanganan Adalah penanganan Jumlah ibu 80% Laporan
komplikasi komplikasi kebidanan, hamil,bersalin PWS-KIA
kebidanan (PK) penyakit menular maupun dan nifas
tidak menular serta masalah dengan
gizi yang terjadi pada waktu komplikasi
hamil, bersalin dan nifas oleh kebidanan yang
tenaga kesehatan yang mendapatkan
mempunyai penanganan
kompetensiabortus, antara definitif (sampai
lain: perdarahan, Pre eklamsi/ selesai) dibagi
eklamsi, persalinan macet, 20% sasaran
infeksi, abortus, malaria, ibu hamil
HIV/AIDS, Sifilis, Hepatitis, dikali 100%
TB, hipertensi, diabetes
melitus, anemia gizi besi dan
Kurang Energi Kronis (KEK)
  5 Ibu hamil yang Adalah Ibu hamil diperiksa Jumlah ibu 95% LAPORAN
diperiksa HIV Human Imuno Deficiency Virus hamil yang LB3KIA
(HIV) diperiksa HIV
dibagi ibu hamil
 K1 dikali 100 %
2.1.3.2. Kesehatan Bayi       

  1. Pelayanan Neonatus yang mendapatkan Jumlah 100% Laporan

Kesehatan pelayanan sesuai standar neonatus yang PWS-KIA
Neonatus pada 6 (enam) sd 48 (empat mendapat
pertama (KN1) puluh delapan) jam setelah pelayanan
lahir. Pelayanan yang sesuai standar
diberikan meliputi: Inisiasi pada 6-48 jam
Menyusu Dini (IMD), salep setelah lahir di
mata, perawatan tali pusat, bagi sasaran
injeksi vitamin K1, imunisasi lahir hidup
Hepatitis B (HB0) dan dikali 100%
pemeriksaan menggunakan
Form Manajemen Terpadu Bayi
Muda (MTBM)
  2. Pelayanan Neonatus umur 0-28 hari yang Jumlah 100% Laporan
Kesehatan memperoleh pelayanan neonatus umur PWS KIA
Neonatus 0 - 28 kesehatan sesuai standar 0-28 hari yang
hari (KN lengkap) paling sedikit 3 (tiga) kali memperoleh
-SPM dengan distribusi waktu : minimal 3 kali
pelayanan
1 (satu) kali pada 6 – 48 jam sesuai standar
setelah lahir; dibagi sasaran
1 (satu) kali pada hari ke 3 – 7; lahir hidup
dikali 100%
1 (satu) kali pada hari ke 8 –
28
  3. Penanganan Neonatus dengan komplikasi Jumlah 80% Laporan
komplikasi yang mendapat penanganan neonatus PWS-KIA
neonatus sesuai standar oleh tenaga dengan
kesehatan kompeten pada komplikasi yang
tingkat pelayanan dasar dan mendapat
rujukan tertentu.Neonatal penanganan
dengan komplikasi adalah sesuai standar
neonatus dengan penyakit dan dibagi 15%
kelainan yang dapat sasaran lahir
menyebabkan kesakitan, hidup kali 100%
kecacatan dan/kematian, dan
neonatus dengan komplikasi
meliputi trauma lahir, asfiksia,
ikterus, hipotermi,Tetanus
Neonatorum, sepsis, Bayi
Berat Badan Lahir (BBLR)
kurang dari 2500 gr, kelainan
kongenital, sindrom gangguan
pernafasan maupun termasuk
klasifikasi kuning dan merah
pada MTBM .
  4. Pelayanan Bayi yang mendapatkan Jumlah bayi 92% PWS-KIA
kesehatan bayi pelayanan paripurna sesuai usia 29 hari- 11
29 hari - 11 standar minimal 4 (empat) kali bulan yang
bulan yaitu 1 (satu) kali pada umur telah
29 hari – 2 bulan; 1 (satu) kali memperoleh 4
pada umur 3-5 bulan, 1 (satu) kali pelayanan
kali pada umur 6-8 bulan dan kesehatan
1( satu) kali pada umur 9-11 sesuai standar
bulan sesuai standar dan telah dibagi sasaran
lulus KN lengkap pada kurun bayi dikali
waktu tertentu. Pelayanan 100%
kesehatan tersebut meliputi ,
pemberian Vitamin A 1 (satu)
kali, imunisasi dasar lengkap,
SDIDTK 4 kali bila sakit di
MTBS.
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah       

  1 Pelayanan Pelayanan kesehatan balita Jumlah Balita 100% Laporan

kesehatan balita berusia 0-59 bulan sesuai usia 12-23 PWS-KIA
(0 - 59 bulan) standar meliputi pelayanan bulan yang
 kesehatan balita sehat dan mendapat
balita sakit Pelayanan
1. Pelayanan kesehatan balita Kesehatan
usia 0-11 bulan sehat sesuai Standar
meliputi: 1 + Jumlah
a). Penimbangan minimal 8 Balita usia 24-
kali setahun 35 bulan
b).pengukuran panjang/tinggi mendapatkan
badan minimal 2 kali/tahun. pelayanan
c). Pemantauan perkembangan kesehatan
minimal 2 kali/tahun. sesuai standar
d).Pemberian kapsul vitamin A 2 + Balita usia
pada fusia 6-11 bulan 1 kali 36-59 bulan
setahun. mendapakan
pelayanan
e) Pemberian imunisasi dasar sesuai standar
lengkap. 3 sesuai
Pelayanan kesehatan Balita standar dalam
usia 12-23 bulan: kurun waktu
(1) Penimbangan minimal 8 satu tahun
kali setahun (minimal 4 kali dibagi Jumlah
dalam kurun waktu 6 bulan). balita usia 12 –
(2) Pengukuran panjang/tinggi 59 bulanpada
badan minimal 2 kali/tahun kurun waktu
(3) Pemantauan perkembangan satu tahun yang
minimal 2 kali/tahun sama dikali
(4).Pemberian kapsul vitamin A 100%
sebanyak 2 kali setahun.
(5) Pemberian Imunisasi
Lanjutan.
Pelayanan kesehatan Balita
usia 24-59 bulan:
(1) Penimbangan minimal 8
kali setahun (minimal 4 kali
dalam kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi
badan minimal 2 kali/tahun.
(3) Pemantauan perkembangan
minimal 2 kali/ tahun.
(4) Pemberian kapsul vitamin A
sebanyak 2 kali setahun.
d) Pemantauan perkembangan
balita.
e) Pemberian kapsul vitamin A.
f) Pemberian imunisasi dasar
lengkap.
g) Pemberian imunisasi
lanjutan.
h) Pengukuran berat badan
dan panjang/tinggi badan.
i) Edukasi dan informasi.
3) Pelayanan kesehatan balita
sakit adalah pelayanan balita
menggunakan pendekatan
manajemen terpadu balita
sakit (MTBS)
  2 Pelayanan Anak pra sekolah umur 60-72 Jumlah anak 84% Laporan
kesehatan Anak bulan yang memperoleh umur 60-72 PWS-KIA
pra sekolah (60 - pelayanan sesuai standar bulan yang
72 bulan) meliputi pemantauan memperoleh
pertumbuhan minimal 8 pelayanan
(delapan) kali dalam 1 (satu) kesehatan
tahun; pemantauan sesuai standar
perkembangan minimal 2 (dua) dibagi sasaran
kali dalam 1 (satu) tahun pada anak
kurun waktu tertentu. prasekolah
dikali 100%
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja       
  1. Sekolah setingkat Sekolah setingkat Jumlah sekolah 100% Laporan
SD/MI/SDLB SD/MI/SDLB yang setingkat SD/ Penjaringa
yang mendapatkan pemeriksaan MI/ SDLB yang n
melaksanakan penjaringan kesehatan di melaksanakan Kesehatan
pemeriksaan wilayah kerja Puskesmas pemeriksaan
penjaringan dalam kurun waktu satu penjaringan
kesehatan tahun ajaran pendidikan kesehatan di
(contoh: data PKP 2020 wilayah kerja
menggunakan data Juli 2019 tertentu dalam
sd Juni 2020) kurun waktu
satu tahun
ajaran
pendidikan
dibagi jumlah
seluruh sekolah
setingkat
SD/MI/ SDLB
di wilayah kerja
tertentu dalam
kurun waktu
satu tahun
ajaran
pendidikan
yang sama
dikali 100%
  2. Sekolah setingkat Sekolah setingkat Jumlah sekolah 100% Laporan
SMP/MTs/SMPL SMP/MTs/SMPLB yang setingkat SMP/ Penjaringa
B yang mendapatkan pemeriksaan MTs/ SMPLB n
melaksanakan penjaringan kesehatan di yang Kesehatan
pemeriksaan wilayah kerja tertentu dalam melaksanakan
penjaringan kurun waktu satu tahun pemeriksaan
kesehatan ajaran pendidikan penjaringan
kesehatan di
wilayah kerja
tertentu dalam
kurun waktu
satu tahun
ajaran
pendidikan
dibagi jumlah
seluruh sekolah
setingkat
SD/MI/ SDLB
di wilayah kerja
tertentu dalam
kurun waktu
satu tahun
ajaran
pendidikan
yang sama
dikali 100%
  3. Sekolah setingkat Sekolah setingkat Jumlah sekolah 100% Laporan
SMA/MA/SMK/S SMA/MA/SMK/SMALB yang setingkat SMA/ skrining/p
MALB yang mendapatkan pemeriksaan MA/SMK/SMAL enjaringan
melaksanakan penjaringan kesehatan di B yang kesehatan
pemeriksaan wilayah kerja tertentu dalam melaksanakan
penjaringan kurun waktu satu tahun pemeriksaan
kesehatan ajaran pendidikan penjaringan
kesehatan di
wilayah kerja
tertentu dalam
kurun waktu
tahun ajaran
pendidikan
dibagi jumlah
seluruh sekolah
setingkat
SMA/MA/SMK/
SMALB di
 wilayah kerja
tertentu dalam
kurun waktu
satu tahun
ajaran
pendidikan
yang sama
dikali 100%
  4. Pelayanan Murid kelas 1 sampai dengan Jumlah murid 100% Laporan
Kesehatan pada kelas 9 (SD/MI dan SMP/MTs) kelas 1 sampai skrining/p
Usia Pendidikan dan usia 7 -15 tahun diluar dengan kelas 9 enjaringan
Dasar kelas 1 sekolah (pondok pesantren, (SD/MI dan kesehatan
sampai dengan panti/LKSA, lapas/LPKA dan SMP/MTs) dan (dalam
kelas 9 dan lainnya) yang mendapatkan usia 7 -15 dan luar
diluar satuan pelayanan kesehatan sesuai tahun diluar sekolah)
pendidikan dasar standar di wilayah kerja sekolah (pondok
tertentu dalam kurun waktu pesantren,
satu tahun ajaran pendidikan. panti/LKSA,
Pelayanan kesehatan sesuai lapas/LPKA dan
standar meliputi : skrining lainnya) yang
kesehatan (penilaian status mendapat
gizi, penilaian tanda vital, pelayanan
penilaiankesehatan gigi dan kesehatan
mulut dan penilaian sesuai standar
ketajaman indera) dan tindak di wilayah kerja
lanjut hasil skrining kesehatan tertentu dalam
(Standar Pelayanan Minimal kurun waktu
ke 5) satu tahun
ajaran
pendidikan
dibagi jumlah
semua murid
kelas 1 sampai
dengan kelas 9
(SD/MI dan
SMP/MTs) dan
usia 7 -15
tahun diluar
sekolah (pondok
pesantren,
panti/LKSA,
lapas/LPKA dan
lainnya) di
wilayah kerja
tertentu dalam
kurun waktu
satu tahun
ajaran
pendidikan
yang sama
dikali 100%
  5. Pelayanan Remaja usia 10 – 18 tahun Jumlah remaja 100% Laporan
kesehatan remaja yang mendapatkan pelayanan usia 10 - 18 pelayanan
kesehatan remaja berupa tahun yang kesehatan
skrining kesehatan sesuai mendapat remaja,
standar, Komunikasi, pelayanan Laporan
Informasi dan Edukasi (KIE) , kesehatan skrining/p
konseling dan pelayanan medis remaja berupa enjaringan
di wilayah kerja tertentu dalam skrining kesehatan
kurun waktu satu tahun . kesehatan .
Skrining kesehatan sesuai sesuai standar,
standar meliputi : KIE, konseling
a. pengukuran tinggi badan, dan pelayanan
berat badan dan lingkar perut, medis di
b. pengukuran tekanan darah, wilayah kerja
c. anamnesis perilaku berisiko. tertentu dalam
kurun waktu
satu tahun
dibagi jumlah
 semua remaja
usia 10 - 18
tahun di
wilayah kerja
tertentu dalam
kurun waktu
tahun yang
sama dikali
100%
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)       
  1. KB aktif Peserta KB baru dan lama Jumlah Peserta 70% LB3 USUB
(Contraceptive yang masih aktif memakai KB aktif dibagi
Prevalence Rate/ alokon terus-menerus hingga jumlah PUS
CPR) saat ini untuk menjarangkan dikali 100%
kehamilan atau yang < 65 % =
mengakhiri kesuburan. sesuaia capaian
65 % - 70 % =
100 %
71 % - 75 % =
90 %
76 % - 80 % =
80 %
81 % - 85 % =
70 %
86 % - 90 % =
60 %
90 % - 100
%=50 %
  2. Peserta KB baru Pasangan Usia Subur (PUS) Jumlah peserta 10% LB3 USUB
yang baru pertama kali KB baru dibagi
menggunakan metode jumlah PUS
kontrasepsi termasuk mereka dikali 100%
yang pasca keguguran,
sesudah melahirkan, atau
pasca istirahat minimal 3 (tiga)
bulan pada kurun waktu
tertentu .
  3. Akseptor KB Peserta yang tidak Jumlah peserta < 10 % LB3 USUB
Drop Out melanjutkan penggunaan KB aktif yang
kontrasepsi (drop out) dalam 1 drop out dibagi
(satu) tahun kalender jumlah KB aktif
diwilayah kerja Puskesmas dikali 100%
pada kurun waktu Jumlah peserta
tertentu .Kasus drop out tidak KB yang drop
termasuk mereka yang ganti out dibagi
cara. jumlah peserta
KB aktif dikali
100 %.

Catatan untuk
kinerja
Puskesmas :
< 10% =
100%;

10 - 12,5% =
75%;

>12,5-15%
=50%;

>15 -17,5%
=25%
>17,5% =
0%
  4. Peserta KB Peserta KB baru atau lama Jumlah peserta < 3 ,5 LB3 USUB
mengalami yang mengalami gangguan KB yang %
komplikasi kesehatan dan mengarah pada mengalami
keadaan patologis sebagai komplikasi
 akibat dari proses tindakan/ dibagi jumlah
pemberian/ pemasangan alat KB aktif dikali
kontrasepsi yang digunakan 100% .
seperti perdarahan, infeksi/
abses, flour albus patologis,
perforasi, translokasi, Catatan untuk
hematoma, tekanan darah kinerja
meningkat, perubahan Puskesmas:
Hemoglobin, edikalipusi. < 3,5% =
Komplikasi yang terjadi dalam 100%;
periode 1 (satu) tahun kalender
dihitung 1 (satu) kali serta 3,5 - 4,5% =
dihitung per metode (IUD, 75%;
implant, suntik, pil, MOP dan
MOW) di wilayah kerja > 4,5-7,5% =
Puskesmas pada kurun waktu 50%;
tertentu
> 7,5 -10% =
25%

> 10% =
0%
  6. PUS dengan 4 T PUS dimana istrinya memiliki Jumlah PUS 4T 80% LB3
ber KB salah satu kriteria “4T” yaitu : ber KB dibagi USUB,
1) berusia kurang dari 20 jumlah PUS
tahun; dengan 4T
2) berusia lebih 35 tahun; dikali 100 %
3) telah memiliki anak hidup
lebih dari 3 orang; atau
4) jarak kelahiran antara satu
anak dengan lainnya kurang
dari 2 tahun.
  7. KB pasca Ibu yang mulai menggunakan jumlah ibu 60% LB3 USUB
persalinan alat kontrasepsi langsung paska
sesudah melahirkan (sampai persalinan ber
dengan 42 hari sesudah KB dibagi
melahirkan). Jumlah sasaran
ibu bersalin x
100%
  8. CPW dilayanan calon pengantin perempuan Jumlah calon 62% Laporan
kespro catin yang telah mendapat pengantin Bulanan
pelayanan kesehatan perempuan Catin
reproduksi calon pengantin di yang telah
Puskesmas dalam kurun mendapat
waktu 1 tahun pelayanan
kesehatan
reproduksi
calon
pengantin,
dibagi jumlah
calon pengantin
perempuan
yang terdaftar
di KUA/lembaga
agama lain di
wilayah kerja
Puskesmas
dalam kurun
waktu 1 tahun
dikali 100%
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi     
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat      

  1. Pemberian kapsul Bayi umur 6 - 11 bulan yang Jumlah balita 6 88% Sigizi
vitamin A dosis mendapat kapsul vitamin A - 59 bulan yang (Indikator
tinggi pada balita berwarna biru dengan mendapat Kinerja
(6-59 bulan ) kandungan vitamin A sebesar kapsul Vit. A di Gizi /IKG)
100.000 Satuan Internasional bagi Jumlah
(SI) dan anak umur 12 sampai balita 6 - 59
 59 bulan yang mendapat bulan di kali
kapsul vitamin A berwarna 100 %.
merah dengan kandungan
vitamin A sebesar 200.000 SI .
  2 Pemberian 90 Ibu hamil yang mendapatkan jumlah ibu 82% Sigizi
tablet Besi pada Tablet Tambah Darah (TTD) hamil yang (Indikator
ibu hamil sekurangnya mengandung zat mendapat Kinerja
besi setara dengan 60 mg besi minimal 90 Gizi /IKG)
elemental dan 0,4 mg asam Tablet Tambah
folat yang disediakan oleh darah di bagi
pemerintah minimal 90 tablet Jumlah ibu
selama masa kehamilan . hamil yang ada
di kali 100 %.
  3 Pemberian Tablet Remaja perempuan berusia Jumlah remaja 54% Sigizi
Tambah Darah 12-18 tahun yang bersekolah putri mendapat (Indikator
pada Remaja di SMP/SMA atau sederajat TTD di bagi Kinerja
Putri mendapat Tablet tambah Jumlah seluruh Gizi /IKG)
darah (TTD) seminggu sekali remaja puteri
yang sekurangnya 12-18 tahun di
mengandung zat besi setara sekolah di kali
dengan 60 mg besi elemental 100 %.
dan 0,4 mg asam folat .
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi       

  1. Pemberian Balita usia 6 bulan sampai Jumlah balita 85% Sigizi

makanan dengan 59 bulan dengan gizi kurang (Indikator
tambahan bagi kategori status gizi mendapat Kinerja
balita gizi kurang berdasarkan indeks Berat makanan Gizi /IKG)
Badan menurut Panjang tambahan di
Badan (BB/PB) atau Berat bagi jumlah
Badan menurut Tinggi Badan seluruh balita
(BB/TB) memiliki Z-score -3 gizi kurang di
SD sampai kurang dari -2 SD kali 100 % .
yang mendapat tambahan
asupan gizi selain makanan
utama dalam bentuk makanan
tambahan pabrikan .
  2 Pemberian Ibu hamil dengan risiko Jumlah ibu 82% Sigizi
makanan Kekurangan Energi Kronik hamil KEK yang (Indikator
tambahan pada (KEK) yang di tandai dengan mendapat Kinerja
ibu hamil ukuran Lingkar Lengan Atas makanan Gizi /IKG)
Kurang Energi (LILA) kurang dari 23,5 cm. tambahan di
Kronik (KEK ) Yang mendapat makanan bagi Jumlah
tambahan asupan zat gizi di sasaran ibu
luar makanan utama dalam hamil KEK yang
bentuk makanan tambahan ada di kali 100
pabrikan . %.
  3 Balita gizi buruk Anak usia 0 - 59 bulan yang Jumlah gizi 86% Sigizi
mendapat memiliki tanda klinis gizi buruk pada bayi (Indikator
perawatan sesuai buruk dan atau indeks Berat 0-5 bulan + Kinerja
standar Badan menurut panjang balita 6 - 59 Gizi /IKG)
tatalaksana gizi Badan (BB/Pb) atau Berat bulan yang
buruk badan menurut Tinggi badan mendapat
(BB/TB) dengan nilai Z-score perawatan di
kurang dari -3 SD atau LILA bagi Jumlah
<11,5 cm pada balita usia 6 - seluruh gizi
59 bulan yang di hrawat inap buruk pada
maupun rawat jalan di fasilitas balita 0-59
pelayanan kesehatan dan bulan di kali
masyarakat sesuai dengan tata 100 % .
laksana gizi buruk .
  4 Pemberian Proses proses asuhan gizi pada jumlah kasus 12 Dokumen
Asuhan Gizi di (bayi,balita,remaja,bumil,busui yang di tangani dokum PAG
Puskesmas , lansia ) yang mempunyai (12 kasus ) di en
(sesuai buku masalah gizi seperti : bagi jumlah ( 100
pedoman asuhan pemantauan dokumen yang %)
gizi tahun 2018 pertumbuhan,status gizi dan di buat (12
warna kuning ) PTM serta PMBA dokumen )
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi      
  1. Balita yang di Anak yang berusia 0 bulan Jumlah balita di 75% Sigizi
timbang berat sampai 59 bulan yang di timbang (D) di (Indikator
badanya ( D/S) timbang berat badanya (D/S) bagi Jumlah Kinerja
Balita yang ada Gizi /IKG)
(S) di kali 100 %
  2. Balita ditimbang Anak yang berusia 0 bulan Jumlah balita 84% Sigizi
yang naik berat sampai 59 bulan yang memiliki naik berat (Indikator
badannya (N/D) grafik berat badan mengikuti badannya (N) di Kinerja
garis pertumbuhan atau bagi Jumlah Gizi /IKG)
kenaikan berat badan pada seluruh balita
bulan ini dibandingkan bulan yang di timbang
sebelumnya sesuai standar. (D ) di kali 100
%
  3 Balita stunting Anak umur 0 - 59 bulan Jumlah balita 18,40 e-PPGBM
( pendek dan dengan kategori status gizi pendek di bagi %
sangat pendek ) berdasarkan indeks Panjang Jumlah balita
Badan menurut Umur (PB/U) yang diukur
atau Tinggio Badan menurut panjang /tinggi
Umur (TB/U) memiliki Z-score badan di kali
kurang dari -2SD 100 % .
  4 Bayi usia 6 Bayi yang sampai usia 6 bulan Jumlah bayi 45% Sigizi
(enam) bulan yang hanya diberi ASI saja usia 6 bulan (Indikator
mendapat ASI tanpa makanan atau cairan mendapat ASI Kinerja
Eksklusif lain kecuali obat, vitamin dan Eksklusif di Gizi /IKG)
mineral sejak lahir. bagi jumlah
bayi usia 6
bulan di kali
100 %
  5 Bayi yang baru Inisiasi Menyusu Dini (IMD ) Jumlah bayi 62% Sigizi
lahir mendapat adalah Proses menyusu di baru lahir hidup (Indikator
IMD (Inisiasi mulai segera setelah lahir. yang mendapat Kinerja
Menyusu Dini) IMD dilakukan dengan cara IMD di bagi Gizi /IKG)
kontak kulit ke kulit antara Jumlah seluruh
bayi dengan ibunya segera bayi baru lahir
setelah lahir dan berlangsung hidup di kali
minimal 1 (satu) jam . 100 %
2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit       
2.1.5.1. Diare       
  1. Pelayanan Diare Penemuan kasus diare balita Jumlah balita 100% Diare.04.B
Balita di sarana kesehatan dan kader Diare yang ln.Pkm
di wilayah kerja Puskesmas ditemukan (Rekapitul
pada kurun waktu tertentu. dibagi target asi Kasus
dikali 100% Diare di
Target = (20% x dalam dan
843/1000) x luar
jumlah balita Wilayah
(sesuai BPS) di Puskesma
wilayah kerja s)
Puskesmas
  2. Proporsi Penderita diare balita yang Jumlah 100% Register
penggunaan berobat mendapat oralit di penderita diare Diare
oralit pada balita fasilitas pelayanan kesehatan balita yang
dan kader di wilayah kerja diberi oralit di
Puskesmas pada kurun waktu fasilitas
tertentu pelayanan
kesehatan dan
kader dibagi
total penderita
diare balita
dikali 100 %
  3. Proporsi Penderita diare balita yang Jumlah 100% Register
penggunaan Zinc berobat mendapat tablet Zinc penderita diare Diare
difasilitas pelayanan kesehatan balita yang
di wilayah kerja Puskesmas diberi tablet
pada kurun waktu tertentu Zinc di fasilitas
pelayanan
kesehatan
 dibagi total
penderita diare
balita dikali 100
%
  4. Pelaksanaan LROA aktif bila melakukan Kegiatan LROA 100% Form 13
kegiatan Layanan minimal 2 ( dua) dari 6 secara terus A, 13 B
Rehidrasi Oral kegiatan LRO, yaitu menerus dalam ( Register
Aktif (LROA) 3 bulan dengan harian
1. Layanan konseling rehidrasi periode LROA dan
diare/promosi upaya rehidrasi pelaporan per Laporan
oral dan pemberian Zinc tribulan. bulanan
2. Tata laksana diare Dalam 1 LROA)
tribulan,
3. Sosialisasi dan peningkatan laporan
kapasitas masyarakat tentang bulanan harus
diare dan upaya pencegahan ada dan
dan penanggulangannya 4. lengkap` Kalau
Pemberian pelayanan dalam 1
penderita diare dengan tribulan hanya
dehidrasi ringan sampai ada laporan 1
sedang bulan, maka
5.Observasi penderita diare dianggap tidak
dengan dehidrasi ringan ada LROA.
sampai sedang paling sedikit 3 Kalau dalam 1
( tiga) jam tahun hanya
6.Mengajarkan cara lapor tribulan 4
penyiapan oralit dan berapa saja, dianggap
banyak oralit yang harus kinerja
diminum kepada orang mencapai 25%
tua/pengasuh/keluarganya
2.1.5.2. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas)       
  1 Penemuan Kasus Pneumonia balita yang Jumlah 65% Register
penderita ditemukan dan diberikan penderita ISPA/Pne
Pneumonia balita tatalaksana sesuai standar di Pnemonia balita umonia
wilayah kerja Puskesmas pada yang ditangani
kurun waktu tertentu. dibagi target
balita dikali
100%.
Target balita =
4,45 % x (10%x
jumlah
penduduk)
2.1.5.3.Kusta         
  1. Pemeriksaan Pemeriksaan kontak serumah Jumlah kontak lebih Register
kontak dari dan tetangga sejumlah lebih dari kasus dari kohort PB
kasus Kusta baru kurang 10 (sepuluh) rumah Kusta baru 80% dan MB
disekitar penderita Kusta baru yang diperiksa
yang diperiksa. Dengan asumsi dalam 1 (satu)
jumlah kontak yang ada tahun dibagi
disekitar penderita sejumlah jumlah kontak
25 (dua puluh lima) orang di dari kasus
wilayah kerja Puskesmas pada Kusta baru
kurun waktu tertentu seluruhnya
dikali 100%
  2. RFT penderita Release From Treatment (RFT) Jumlah lebih Register
Kusta bila penderita baru tipe PB 1 penderita baru dari kohort PB
(satu) tahun sebelumnya dan PB 1 (satu) 90% dan MB
tipe MB 2 (dua) tahun tahun
sebelumnya menyelesaikan sebelumnya dan
pengobatan tepat waktu di MB 2 (dua)
wilayah kerja Puskesmas pada tahun
kurun waktu tertentu sebelumnya
yang
menyelesaikan
pengobatan
dibagi jumlah
penderita baru
PB 1 (satu)
tahun
 sebelumnya dan
MB 2 (dua)
tahun
sebelumnya
yang
seharusnya
menyelesaikan
pengobatan
dikali 100%,
  3 Proporsi tenaga Prosentase tenaga kesehatan Jumlah tenaga lebih Daftar
kesehatan Kusta yang ada telah tersosialisasi kesehatan telah dari hadir
tersosialisasi Program P2 Kusta dari seluruh mendapat 95%
tenaga kesehatan yang ada sosialisasi kusta
dibagi jumlah
seluruh tenaga
kesehatan
dikali 100%
  4. Kader Posyandu Kader Posyandu yang telah Jumlah kader lebih Daftar
yang telah tersosialisasi Program P2 Posyandu telah dari hadir
mendapat Kusta terutama untuk mendapat 95%
sosialisasi kusta membantu penemuan suspek sosialisasi
kusta di wilayah kerja kusta dibagi
Puskesmas pada kurun waktu jumlah seluruh
tertentu kader Posyandu
dikali 100%
  5. SD/ MI telah SD/ MI yang telah dilakukan Jumlah SD / MI 100% Form
dilakukan screening Kusta pada kurun telah dilakukan Surveilans
screening Kusta waktu tertentu screening Kusta bercak
dibagi jumlah pada anak
seluruh SD / MI SD
dikali 100%
2.1.5.4.TBC      

  1. Kasus TBC yang Jumlah kasus TBC yang jumlah semua TB 01, TB
ditemukan dan ditemukan, diobati secara kasus TB yang 03 & TB
diobati baku dan dilaporkan diobati dan 07 SITB
dilaporkan di
antara
≥ 81%
perkiraan
jumlah semua
kasus TB
(insiden) dikali
100%.
  2. Persentase Pelayanan orang terduga TBC Jumlah orang 100% TB 06
Pelayanan orang sesuai standar bagi orang terduga TBC
terduga TBC terduga TBC meliputi : yang
mendapatkan mendapatkan
pelayanan TBC 1. Pemeriksaan klinis terduga pelayanan TBC
sesuai standar TBC dilakukan minimal 1 kali sesuai standar
(Standar setahun, adalah pemeriksaan di fasyankes
Pelayanan gejala seseorang dengan batuk dalam kurun
Minimal ke 11) lebih dari 2 minggu disertai waktu satu
dengan gejala dan tanda tahun dibagi
lainnya Jumlah orang
terduga TBC
2. Pemeriksaan penunjang , yang ada di
adalah pemeriksaan dahak wilayah kerja
dan/atau bakteriologis pada kurun
dan/atau radiologis waktu satu
tahun yang
3. Edukasi perilaku beresiko sama dikali
dan pencegahan penularan 100% (Jumlah
4. Melakukan rujukan jika orang terduga
diperlukan TBC yang ada di
5. Edukasi Etika Batuk wilayah kerja
pada kurun
waktu satu
tahun
ditentukan oleh
 Dinas
Kesehatan
Kab/Kota
masing-masing)
  3. Angka Jumlah pasien TBC yang Jumlah pasien ≥ 90% TB 01, TB
Keberhasilan sembuh dan pengobatan TBC yang 08 SITT
pengobatan lengkap dari semua pasien sembuh dan
kasus TBC TBC yang diobati, dicatat dan pengobatan
(Success dilaporkan lengkap dibagi
Rate/SR) jumlah semua
kasus TBC yang
diobati, dicatat
dan dilaporkan
dikali 100%
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan      
HIV/AIDS 
  1. Sekolah (SMP Sekolah (SMP dan Jumlah 100% Data dari
dan SMA/sederajat) yang sudah sekolah (SMP laporan
SMA/sederajat) disuluh atau dijelaskan dan kegiatan
yang sudah tentang penyakit HIV/AIDS di SMA/sederajat) penyuluha
dijangkau wilayah kerja Puskesmas yang n
penyuluhan selama bulan pada kurun mendapatkan
HIV/AIDS waktu tertentu penyuluhan
HIV/AIDS
dibagi jumlah
seluruh sekolah
(SMP dan
SMA/sederajat)
di wilayah kerja
Puskesmas
dikali 100%
  2. Orang yang Setiap orang yang beresiko Jumlah orang 100% Data dari
beresiko terinfeksi HIV (ibu hamil, TB, yang beresiko SIHA
terinfeksi HIV pasien Infeksi Menular terinfeksi HIV ( Sistim
mendapatkan Sexual/IMS), waria, Warga dibagi jumlah Informasi
pemeriksaan HIV Binaan Pemasyarakatan orang beresiko HIV AIDS)
(Standar (WBP), pengguna napza terinfeksi HIV
Pelayanan mendapatkan pemeriksaan yang
Minimal ke 12) HIV oleh tenaga kesehatan mendapatkan
sesuai kewenangannya di pemeriksaan
Puskesmas dan jaringannya HIV sesuai
serta lapas/rutan narkotika standar di
Puskesmas dan
jaringannya
dalam kurun
waktu 1 tahun
dikali 100%
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)       
  1. Angka Bebas Rumah yang bebas jentik di Jumlah rumah ≥95% Laporan
Jentik (ABJ) wilayah kerja puskesmas pada bebas jentik PJB
kurun waktu tertentu dibagi jumlah Puskesma
rumah yang s
diperiksa
jentiknya dikali
100 %
  2. Penderita DBD Kasus Demam Berdarah Jumlah kasus 100% Kewaspad
ditangani Dengue (DBD) yang ditemukan DBD yang aan Dini
berdasarkan kriteria World ditangani sesuai Rumah
Health Organization (WHO) standar Sakit
dan ditangani sesuai standar Tatalaksana ( KDRS)
Tatalaksana Pengobatan DBD Pengobatan
di wilayah kerja Puskesmas DBD dibagi
pada kurun waktu tertentu dengan jumlah
seluruh DBD
yang
terlaporkan di
wilayah
Puskesmas
dikali 100%
 Catatan: tidak
dihitung sebagai
pembagi bila
tidak ada kasus
  3. PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) Jumlah kasus 100% Laporan
meliputi kegiatan pemeriksaan DBD yang Form PE
jentik, pencarian kasus DBD dilakukan PE
yang lain serta menentukan dibagi jumlah
tindakan penanggulangan seluruh kasus
fokus selanjutnya. yang DBD di wilayah
dilakukan terhadap setiap Puskesmas
kasus DBD di wilayah kerja dikali 100%.
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu Catatan: tidak
dihitung sebagai
pembagi bila
tidak ada
kasus DBD
2.1.5.7. Malaria         
  1. Penderita Malaria Kasus klinis malaria yang Jumlah kasus 100% Form
yang dilakukan diperiksa Sediaan Darah (SD) klinis Malaria Rujukan
pemeriksaan SD nya secara laboratorium di yang diperiksa Pemeriksa
wilayah kerja Puskesmas pada SD nya secara an
kurun waktu tertentu laboratorium Laboratori
dibagi jumlah um
suspect kasus
Malaria dikali
100%
  2. Penderita positif Penderita malaria berdasarkan Jumlah 100% Laporan E
Malaria yang hasil pemeriksaan penderita Sismal
diobati sesuai laboratorium, yang dalam Malaria yang online
pengobatan sediaan darahnya terdapat mendapat
standar Plasmodium baik Plasmodium pengobatan ACT
Falciparum, Vivax atau sesuai jenis
campuran yang mendapat Plasmodium
pengobatan standart dibagi jumlah
((Artesunat Combination kasus Malaria
Therapi (ACT)/DHP dan dikali 100 %
primaquin) dengan dosis
pengobatan sesuai jenis
Plasmodium di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
  3. Penderita positif Kasus malaria yang dilakukan Jumlah kasus 100% Register
Malaria yang di follow up pengobatannya pada malaria yang penderita,
follow up hari ke 3, 7, 14 dan 28 sampai telah dilakukan register
hasil pemeriksaan follow up laboratori
laboratoriumnya negatif di pengobatannya um
wilayah kerja Puskesmas pada pada hari ke 3,
kurun waktu tertentu 7, 14 dan 28
sampai hasil
pemeriksaan
laboratoriumny
a negatif dibagi
jumlah kasus
malaria dikali
100 %
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies       
  1. Cuci luka Kasus gigitan HPR (Hewan Jumlah kasus 100%  
terhadap kasus Penular Rabies) yang gigitan HPR
gigitan HPR dilakukan cuci luka di wilayah yang dilakukan
kerja Puskesmas pada kurun cuci luka dibagi
waktu tertentu jumlah kasus
gigitan HPR
dikali 100 %
  2. Vaksinasi Kasus gigitan HPR terindikasi Jumlah kasus 100%  
terhadap kasus yang mendapatkan vaksinasi gigitan HPR
gigitan HPR yang di wilayah kerja Puskesmas terindikasi yang
 berindikasi pada kurun waktu tertentu mendapatkan
vaksinasi dibagi
jumlah kasus
gigitan HPR
terindikasi
dikali 100%
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi      
  1. IDL (Imunisasi Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) Jumlah bayi 93% Kohort
Dasar Lengkap) bila bayi berusia kurang dari 1 yang mendapat bayi
(satu) tahun telah IDL dibagi
mendapatkan 1 (satu) kali Surviving
Hepatitis B, 1(satu) kali Infant/SI) dikali
imunisasi BCG, 3 (tiga) kali 100 %
imunisasi DPT-HB-Hib, 4
(empat) kali imunisasi Polio,
dan 1 (satu) kali imunisasi
MR/ Measles Rubella di
wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
  2. UCI desa Jumlah desa yang tercapai UCI Jumlah Desa 100% Kohort
(Universal Child Immunization) UCI dibagi bayi
adalah suatu kelurahan telah jumlah Desa di
tercapai minimal 80 % bayi wilayah
yang ada di desa tersebut Puskesmas
mendapatkan imunisasi dasar dikali 100 %
lengkap di wilayah kerja
Puskesmas selama kurun
waktu tertentu.
  3. Imunisasi Imunisasi Lanjutan Baduta : Jumlah baduta 95% kohort
Lanjutan Baduta Imunisasi yang diberikan yang mendapat balita
( usia 18 sd 24 kepada bayi dibawah usia dua Imunisasi
bulan) tahun dengan pemberian DPTHB-Hib dan
imunisasi DPT-HB-Hib dan MR MR dibagi
pada usia 18 bulan sampai jumlah baduta
dengan < 24 bulan dikali 100%
  4. Imunisasi DT Hasil cakupan imunisasi DT Jumlah murid 95% Laporan
pada anak kelas ( Difteri Tetanus) pada anak SD/MI klas I imunisasi
1 SD SD/MI kelas 1 di wilayah kerja yang mendapat (BIAS)
Puskesmas pada kurun waktu DT dibagi
tertentu jumlah murid
SD/MI kelas I
yang ada dikali
100 %
  5. Imunisasi Hasil cakupan imunisasi Jumlah murid 95% Laporan
Campak pada campak pada anak SD/MI SD/MI klas I imunisasi
anak kelas 1 SD kelas 1 di wilayah kerja yang mendpt (BIAS)
Puskesmas pada kurun waktu campak dibagi
tertentu jumlah murid
SD/MI kelas I
yang ada dikali
100 %
  6. Imunisasi Td Hasil cakupan imunisasi Jumlah murid 95% Laporan
pada anak SD Td(Tetanus Difteri) pada anak SD/ MI kelas 2 imunisasi
kelas 2 dan 5 SD/MI kelas 2 dan 5 di dan 5 yang (BIAS)
wilayah kerja Puskesmas pada mendapat Td
kurun waktu tertentu dibagi jumlah
murid SD/MI
kelas 2 dan 5
yang ada dikali
100 %
  7. Imunisasi TT 5 Hasil cakupan penapisan dan Jumlah WUS 85% Laporan
pada WUS (15-49 imunisasi TT pada WUS yang status TT imunisasi
th) (Wanita Usia Subur) umur 15- 5 dibagi Jumlah TT
49 tahun dengan status TT5 WUS tahun
(Imunisasi TT ke 5) di wilayah yang sama
kerja Puskesmas pada kurun dikali 100 %
waktu tertentu (Keterangan :
laporan T5 WUS pada tahun
sebelumnya dimasukkan pada
 bulan Januari tahun
berikutnya setelah dikurangi
WUS usia > 50 tahun
ditambah dengan hasil
imunisasi T5 pada bulan
berjalan )
  8. Imunisasi TT2 Hasil cakupan imunisasi TT Jumlah bumil 85% Kohort ibu
plus bumil (15-49 pada ibu hamil usia 15-49 yang status (T2 dan
th) tahun dengan status T2 + T3 + T4 +T 5) laporan
( Vaksin TT atau Td kedua) dibagi jumlah imunisasi
ditambah T3 ditambah T4 bumil tahun TT
ditambah T5 di wilayah kerja yang sama
Puskesmas pada kurun waktu dikali 100 %
tertentu
  9. Pemantauan Pencatatan suhu, Kondisi Vial Jumlah bulan 100% Buku
suhu, VVM, serta Vaccine Monitor (VVM) pemantauan grafik
Alarm Dingin (A/B/C/D) serta Kondisi alarm (grafik) suhu suhu per
pada lemari es dingin (V) dengan freeze tag/ lemari es pagi lemari es
penyimpan freeze alert/ fride tag 2 di dan sore tiap
vaksin lemari es penyimpanan vaksin hari (lengkap
2 (dua) kali sehari pagi dan harinya,VVM
siang pada buku grafik suhu di dan alarm
Puskesmas pada kurun waktu dingin) dibagi
tertentu jumlah bulan
dalam setahun
(12) dikali 100
%
  1 Ketersediaan Ketersediaan buku catatan Jumlah buku 100% Buku stok
0. buku catatan stok vaksin sesuai jumlah stok vaksin dan vaksin
. stok vaksin vaksin dan pelarut serta terisi pelarut yg telah
sesuai dengan lengkap sesuai penerimaan diisi lengkap
jumlah vaksin dan pengeluarannya dibagi 12 bulan
program ditunjukkan dengan pengisian dikali 100 %
imunisasi serta buku stok vaksin di wilayah
pelarutnya kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
  1 Laporan KIPI Laporan zero reporting KIPI / Jumlah laporan 90% Laporan
1. Zero reporting / KIPI ( Kejadian Ikutan Paska KIPI non serius KIPI
KIPI Non serius Imunisasi) non serius yang dibagi jumlah
lengkap di wilayah kerja laporan 12
Puskesmas pada kurun waktu bulan dikali 100
tertentu %
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)      
  1. Laporan STP Laporan STP Jumlah laporan >80% Laporan
yang tepat waktu (SurveilansTerpadu Penyakit) STP tepat waktu STP
yang tepat waktu sampai (Ketepatan
dengan tanggal 5 ( lima) setiap waktu) dibagi
bulan. jumlah laporan
(12 bulan) dikali
100 %
  2. Kelengkapan Laporan STP yang lengkap 12 ( Jumlah laporan > 90% Laporan
laporan STP dua belas) bulan di wilayah STP yang STP
kerja Puskesmas pada kurun lengkap
waktu tertentu (kelengkapan
laporan) dibagi
jumlah laporan
(12 bulan) dikali
100 %
  3. Laporan C1 tepat Laporan C1 (Campak) yang Jumlah laporan >80% Laporan
waktu tepat waktu sampai dengan C1 tepat waktu C1
tanggal 5 setiap bulan. dibagi jumlah
laporan (12
bulan) dikali
100 %
  4. Kelengkapan Laporan C1 yang lengkap di Jumlah laporan > 90% Laporan
laporan C1 wilayah kerja Puskesmas pada C1 lengkap C1
kurun waktu tertentu dibagi jumlah
laporan (12
 bulan) dikali
100 %
  5. Laporan W2 Laporan W2 (Wabah Mingguan) Jumlah laporan >80% Laporan
(mingguan) yang yang tepat waktu tiap minggu W2 tepat waktu W2
tepat waktu dibagi jumlah
laporan W2
dikali 100 %
  6. Kelengkapan Laporan W2 yang lengkap (52 Jumlah laporan > 90% Laporan
laporan W2 minggu)di wilayah kerja W2 yang W2
(mingguan) Puskesmas pada kurun waktu diterima dibagi
tertentu jumlah laporan
(52 minggu)
dikali 100 %
  7. Grafik Trend Grafik mingguan penyakit Jumlah grafik 100% Laporan
Mingguan potensial wabah yang mingguan KLB/ W1
Penyakit digunakan untuk mengamati penyakit
Potensial Wabah pola kecenderungan mingguan potensial wabah
penyakit potensial wabah di yang terjadi di
wilayah Puskesmas pada wilayah kerja
kurun waktu tertentu. 17 Puskesmas
Penyakit Potensial Wabah dikali 100%
menurut Permenkes Nomor :
1501 Tahun 2010 yaitu :
Kolera, Pes, Demam Berdarah
Dengue, Campak, Polio/ AFP,
Difteri, Pertusis, Rabies,
Malaria, Avian Influenza H5N1,
Antraks, Leptospirosis,
Hepatitis, Influenza A baru
(H1N1)/Pandemi 2009,
Meningitis, Yellow Fever dan
Chikungunya.
  8. Desa/ Kelurahan Desa/ Kelurahan yang Jumlah 100% Laporan
yang mengalami mengalami Kejadian Luar desa/kelurahan KLB/ W1
KLB Biasa (KLB) yang laporan yang mengalami
ditanggulangi Wabah (W1) nya diselidiki dan KLB dan
dalam waktu ditanggulangi dalam waktu ditanggulangi
kurang dari 24 kurang dari 24 (dua puluh dalam waktu
(dua puluh empat) jam oleh Puskesmas kurang dari 24
empat) jam dan atau Kabupaten/Kota dan (dua puluh
atau Provinsi. empat) jam
dibagi jumlah
desa/kelurahan
yang mengalami
KLB dikali 100
%
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak      
Menular
  1 Sekolah yang ada Semua sekolah yang ada di Jumlah sekolah 70% terdapat
di wilayah wilayah Puskesmas yang ada di SK KTR di
Puskesmas melaksanakan Kawasan Tanpa wilayah sekolah
melaksanakan Rokok (KTR) ( 100% bebas Puskesmas yang
KTR asap rokok), yaitu melaksanakan dikeluarka
KTR dibagi n Kepala
1. Tidak ditemukan orang jumlah sekolah Sekolah
merokok di dalam gedung di wilayah
2. Tidak ditemukan ruang Puskesmas
merokok di dalam gedung dikali 100%
(SD, SMP, SMA
3. Tidak tercium bau rokok dan yang
sederajat)
4. Tidak ditemukan puntung
rokok
5. Tidak ditemukan penjualan
rokok
6. Tidak ditemukan asbak atau
korek api
7. Tidak ditemukan iklan atau
promosi rokok
 8. Ada tanda dilarang merokok
  2 Persentase Jumlah penduduk usia 10-18 Jumlah <  
merokok tahun yang merokok diwilayah penduduk usia 8,9%
penduduk usia kerja puskesmas 10-18 tahun
10 - 18 tahun yag merokok
diwilayah kerja
puskesmas
dibagi jumlah
penduduk usia
10-18 tahun di
wilayah
puskesmas
dikali 100%
  3 FKTP yang FKTP di wilayah puskesmas FKTP di wilayah ≥ 40% SK UBM
menyelenggaraka (puskesmas, dokter praktek puskesmas dan
n layanan Upaya mandiri, klinik pratama) yang (puskesmas, Laporan
Berhenti Merokok menyelenggarakan layanan dokter praktek Bulanan
(UBM) Upaya Berhenti Merokok mandiri, klinik
(UBM) dengan tenaga terlatih pratama) yang
menyelenggarak
an layanan
Upaya Berhenti
Merokok (UBM)
dibagi FKTP di
wilayah
puskesmas
dikali 100%
4 Pelayanan Skrining yang dilakukan Jumlah orang 100% Layanan
Kesehatan Usia minimal sekali setahun untuk usia 15 - 59 puskesma
Produktif penyakit menular dan penyakit tahun di s dan
tidak menular meliputi : puskesmas jaringanny
yang mendapat a
a. Pengukuran tinggi badan, pelayanan
berat badan dan lingkar perut skrining
b. Pengukuran tekanan darah kesehatan
sesuai standar
c. Pemeriksaan gula darah dalam kurun
waktu satu
 
d. Anamnesa perilaku beresiko tahun dibagi
jumlah orang
Keterangan : wanita usia 30-50 usia 15 - 59
tahun yang sudah menikah tahun di
atau mempunyai riwayat wilayah kerja
berhubungan seksual berisiko puskesmas
dilakukan pemeriksaan dalam kurun
SADANIS dan cek IVA waktu satu
tahun yang
(Standar Pelayanan Minimal sama dikali
Ke 6) 100%
5 Deteksi Dini Deteksi dini faktor risiko PTM Jumlah orang 80% Layanan
Faktor Risiko yang dilakukan minimal sekali usia ≥ 15 tahun puskesma
PTM usia ≥ 15 setahun bagi usia ≥ 15 tahun di puskesmas s dan
tahun meliputi : yang mendapat jaringanny
a. Pengukuran tinggi badan, pelayanan a
berat badan dan lingkar perut deteksi dini
faktor risiko
b. Pengukuran tekanan darah PTM dalam
kurun waktu
c. Pemeriksaan gula darah satu tahun
 
dibagi jumlah
orang usia ≥ 15
tahun di
wilayah kerja
puskesmas
dalam kurun
waktu satu
tahun yang
sama dikali
100%
 6 Deteksi dini Deteksi Dini kanker leher Jumlah 40% Layanan
kanker payudara rahim melalui pemeriksaan perempuan usia Puskesma
dan kanker IVA tes / papsmear / metode 30-50 tahun s dan
serviks pada lainnya dan kanker payudara atau perempuan jaringanny
perempuan usia melalui pemeriksaan payudara yang memiliki a
30-50 tahun atau klinis (SADANIS) pada riwayat sexual
perempuan yang perempuan usia 30 - 50 atau aktif yang telah
memiliki riwayat perempuan yang memiliki dilaksanakan
seksual aktif riwayat seksual aktif pemeriksaan
IVA tes /
papsmear /
metode lainnya
dan SADANIS
dibagi jumlah
perempuan usia
30-50 tahun
(tahun 2020)
kali 100 %
Catatan :
Capaian tahun
2022
merupakan
akumulasi
capaian tahun
2020 + tahun
2021 + tahun
  2022
C. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN

Target
Indikator UKM Cara Sumber
No Definisi Operasional Th
Pengembangan Penghitungan Data
2022

2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat

     
( Perkesmas)
  1 Keluarga binaan Jumlah keluarga binaan baru Keluarga yang 60% Kartu
yang mendapatkan dan lanjutan pada bulan ini dibina dan asuhan
asuhan keperawatan yang mendapatkan asuhan mendapat keperaw
keperawatan keluarga oleh tim Asuhan atan
terpadu Puskesmas (medis, Keperawatan, keluarga
paramedis, gizi, kesling, dibagi jumlah berdasar
promkes sesuai kebutuhan) keluarga yang kan PMK
Yang termasuk keluarga mempunyai 31 tahun
binaan adalah keluarga masalah 2019
dengan penyakit menular, kesehatan dikali
tidak menular, termasuk jiwa , 100 %
ibu hamil resiko tinggi, KEK
dan balita resiko tinggi, KEK
dan lain-lain di Puskesmas
dan jaringannya pada periode
Januari - Desember.
  2 Keluarga yang dibina Jumlah Keluarga binaan pada Keluarga yang 40%  
dan telah Mandiri/ bulan ini yang telah dibina dan telah
memenuhi Mandiri /mencapai KM IV Mandiri/mencapa
kebutuhan (adalah keluarga mampu i KM IV, dibagi
kesehatan melakukan tindakan preventif jumlah seluruh
dan promotif secara aktif keluarga yang
sesuai kasus/anjuran dibina, dikali
petugas) pada periode Januari 100%
- Desember
  3 Kelompok binaan Jumlah Kelompok binaan Kelompok yang 50% Kartu
yang mendapatkan baru dan lanjutan pada bulan dibina dibagi asuhan
asuhan keperawatan ini yang mendapat asuhan jumlah kelompok keperaw
keperawatan kelompok oleh yang ada, dikali atan
tim terpadu Puskesmas 100 % kelompo
(medis, paramedis, gizi, k
kesling, promkes sesuai berdasar
kebutuhan). Yang termasuk kan PMK
kelompok binaan antara lain 31
 Posyandu Balita, Posyandu Tahun
Lansia, Posbindu, posyandu 2019
Jiwa, Poskestren, Pos UKK,
Sekolah, Panti Asuhan, Panti
Werda, Lapas dll pada periode
Januari - Desember
  4 Desa/kelurahan Jumlah desa/kelurahan Desa/kelurahan 30% Kartu
binaan yang binaan baru dan lanjutan yang dibina asuhan
mendapatkan bulan ini yang mendapatkan dibagi keperaw
asuhan keperawatan asuhan keperawatan pada desa/kelurahan atan
periode Januari - Desember yang ada, dikali kelompo
100 % k
berdasar
kan PMK
31
Tahun
2019
2.2.2.Pelayanan Kesehatan        
Jiwa
  1 Pelayanan Kesehatan Pengertian : Persentase 100% Data
Orang Dengan 1. Gangguan jiwa adalah Pelayanan dari Simkesw
Gangguan Jiwa. sindrom pola perilaku individu Kesehatan Orang Target a
(ODGJ) Berat. yang Dengan SPM Puskesm
berkaitan dengan suatu Gangguan Jiwa as
gejala penderitaan dan adalah : Jumlah
pelemahan ODGJ Berat di
didalam satu atau lebih wilayah kerja
fungsi penting dari manusia, Puskesmas yg
yaitu fungsi mendapat
psikologik, perilaku, pelayanan
biologik, gaangguan tersebut kesehatan jiwa di
mempengaruhi fasilitas
hubungan antara dirinya pelayanan
sendiri dan juga masyarakat kesehatan dibagi
2. ODGJ berat adalah Jumlah ODGJ
Penderita Skizofrenia dan berat
Psikotik Akut berdasarkan
yang didiagnosis oleh prevalensi/
dokter, psikolog klinis dan estimasi riskedas
psikiater. terbaru di
3. Mendapat pelayanan sesuai wilayah kerja
standar adalah Pelayanan Puskesmas
kesehatan pada ODGJ dalam kurun
berat bagi psikotik akut dan waktu satu tahun
Skizofrenia di kali 100%.
meliputi : 1) Pemeriksaan
status mental dan wawancara; Contoh
2) perhitungan No.1
Edukasi Kepatuhan Minum Pelayanan
Obat ; 3) Rujukan jika Kesehatan Orang
diperlukan. Dengan
4. Hasil estimasi ODGJ berat Gangguan Jiwa
diperoleh dari prevalensi (ODGJ) Berat di
ODGJ Puskesmas
Kabupaten/Kota dari data Wonoasih Kota
Riskesdas terbaru dikalikan Probolinggo :
jumlah - Prevalensi
penduduk di wilayah ODGJ Berat
Puskemas tersebut dalam berdasarkan data
kurun waktu Riskesdas di Kota
yang sama. Probolinggo
0,32%. (untuk
Numerator: Jumlah ODGJ menghitung
berat yang mendapatkan estimasi
pelayanan kesehatan jiwa Puskesmas
sesuai standar dalam kurun Wonoasih).
waktu satu tahun. Jumlah
Denominator: Jumlah penduduk
penderita ODGJ berdasarkan wilayah kerja
 estimasi dalam kurun waktu Puskesmas
satu tahun yang sama. Wonoasih pada
tahun ini adalah
3.395 Jiwa (pddk
total).
Estimasi ODGJ
berat Puskesmas
Wonoasih
(0,32%)* x 33.395
= 107 kasus
(hasil
pembulatan).
-
Target/Sasaran
SPM Kota
Probolinggo
tahun 2022
sebesar : 58,47%
(Sasaran Kota
Probolinggo 452 :
estimasi 773)
- Capaian
layanan ODGJ
Berat di
Puskesmas
Wonoasih pada
tahun ini
sebesar/sebanya
k 65 kasus, maka
persentase ODGJ
Berat yg
mendapat
layanan di
Puskesmas
Wonoasih
adalah : (65/107)
x 100% = 60,74%
Kesimpulan : PKP
layanan ODGJ
berat di
Puskesmas
Wonoasih
tercapai karena
target 100%
capaian 60,74%
  2 Pelayanan Kesehatan Pengretian : Pelayanan Prosentase
Jiwa Depresi Kesehatan Jiwa Depresi Pelayanan
adalah : jumlah Penderita Kesehatan Jiwa
depresi pada penduduk usia Depresi adalah :
≥15 tahun, berdasarkan Jumlah penderita
wawancara psikiatrik dengan Depresi yang
merujuk pada PPDGJ III yang mendapat
mendapatkan layanan di pelayanan
fasyankes oleh tenaga kesehatan berupa
kesehatan berupa promosi promosi
kesehatan, dan/ atau kesehatan, dan/ Data
4%
penanganan awal dan/ atau atau penanganan Simkesw
dari
rujukan dan/atau awal dan/atau a
estimas
penanganan lanjutan dengan rujukan dan/ Puskesm
i
sekrining menggunakan atau as
instrument Mini International penangangan
Neuropsychiatric Interview lanjutan di bagi
(MINI) di wilayah kerja Jumlah kasus
Puskesmas dalam kurun Depresi
waktu satu tahun. berdasarkan
Prevalensi
proyeksi di
wilayah kerja
Puskesmas
 tersebut di kali
100%.
Contoh
perhitungan No.2
Pelayanan
Kesehatan Jiwa
(Depresif) di
Puskesmas
Wonoasih Kota
Probolinggo
Prevalensi
Depresi
berdasarkan data
Riskesdas di Kota
Probolinggo
adalah 4,36%.
(utk menghitung
Prevalensi
Puskesmas
Wonoasih).
Jumlah
penduduk ≥ 15
tahun di
Puskesmas
Wonoasih pada
tahun ini 33.395
x 70% = 23.377
jiwa.
Estmasi kasus
Depresi di
Puskesmas
Wonoasih 4,36%
x 23.377 (pddk
usia ≥ 15 th) =
1.020 orang
(hasil
pembulatan).
Target capaian
PKP penderita
Depresi yang
mendapat
layanan pada
tahun ini 3% x
1.020 = 30 kasus
Bila capaian
layanan
penderita Depresi
di Puskesmas
Wonoasih tahun
ini
sebesar/sebanya
k 35 kasus, maka
persentase
penderita Depresi
yang mendapat
layanan adalah :
35/1.020 x 100%
= 3,43%.
Kesimpulan : PKP
Puskesmas
Wonoasih belum
tercapai karena
target 4 %
capaian (3.43%).
  3 Pelayanan Kesehatan Pengertian : Penderita GME Persentase
Data
Gangguan Mental adalah : penduduk usia > 15 Pelayanan 4%
Simkesw
Emosional (GME) tahun yang dilakukan deteksi Kesehatan dari
a
dini dengan menggunakan Gangguan Mental estimas
Puskesm
instrument Self Reporting Emosional (GME) i
as
Questionnaire (SRQ-29) adalah : Jumlah
kasus/Penderita
Numerator : Jumlah GME pada usia ≥
penderita GME pada 15 tahun di
penduduk wilayah kerja
> 15 tahun di wilayah kerja Puskesmas yg
Puskesmas yang mendapat
mendapatkan pelayanan pelayanan
kesehatan jiwa dalam kurun kesehatan di
waktu satu tahun. fasyankes dibagi
Jumlah
Denominator : Jumlah Kasus/Penderita
penderita GME pada GME usia ≥ 15
penduduk > 15 tahun th berdasarkan
berdasarkan estimasi di prevalensi
wilayah kerja Kab/Kota proyeksi di
(untuk menghitun estimasi wilayah kerja
Puskesmas) dalam kurun Puskesmas
waktu satu tahun yang sama. dalam kurun
waktu satu tahun
dikali 100%.
Contoh
perhitungan No.3
Pelayanan
Kesehatan Jiwa
(Gangguan
Mental
Emosional) di
Puskesmas
Pandanwangi
Kota Malang :
Prevalensi GME
berdasarkan data
Riskesdas Kota
Malang adalah
15,52%.(utk
menghitung
Prevalensi
Puskesmas
Pandanwangi).
Estimasi GME
usia ≥ 15 tahun
di Puskesmas
Pandanwangi
15,52% x 21.842
(pddk usia ≥ 15
th) = 3.390 Kasus
(hasil
pembulatan).
Target capaian
PKP penderita
GME yang
mendapat
layanan pada
tahun ini 2% x
3.390 = 68
kasus.
Bila capaian
layanan
penderita GME di
Puskesmas
Pandanwangi
tahun ini
sebesar/sebanya
k 72 kasus, maka
persentase
penderita GME
yang mendapat
layanan adalah :
 (72/3.390) x
100% = 2,12%.
Kesimpulan : PKP
Puskesmas
Pandanwangi
belum tercapai
karena realisasi
2,12% dari taget
yang harus
dicapai sebesar
4%.
  4 Temuan Kasus Pengertian : Persentase 15% Data
Pemasungan pada 1. Pemasungan adalah suatu Temuan Kasus dari Simkesw
Orang Dengan tindakan berupa pengikatan Pemasungan estimas a
Gangguan Jiwa dan atau pada (ODGJ) i Puskesm
(ODGJ) Berat. pengekangan mekanis/ fisik berat usia ≥ 15 as
lainnya dan atau penelantaran tahun adalah
dan Jumlah kasus
atau pengisolasian sehingga ODGJ berat usia
merampas kebebasan dan hak ≥ 15 tahun yang
asasi masih mengalami
seseorang, termasuk hak pemasungan
untuk mendapatkan pada tahun
pelayanan tersebut dibagi
kesehatan. estimasi ODGJ
2. Temuan Kasus adalah berat pasung ≥
ODGJ berat dalam kondisi 15 tahun
sedang diwilayah kerja
dipasung yang dilaporkan Puskesmas dikali
oleh 100% .
masyarakat/kader/laporan Contoh Estmasi
keluarga/ aparat. Kasus ODGJ
Numerator : Ditemukannya berat di
Orang Dengan Gangguan Jiwa Puskesmas
(ODGJ) berat dalam kondisi Wonoasih 0,32%
sedang/masih dipasung x 33.395 = 107
dalam kurun waktu tersebut. kasus.
Denominator : Estimasi Estimasi Riwayat
ODGJ Berat masih Pasung ( Orang
mengalami/ sedang dipasung dengan Usia ≥ 15
dalam kurun waktu yang Tahun Pernah
sama. dan/atau Sedang
di Pasung) di
Puskesmas
Wonoasih adalah
14,90% x (107 x
70%) = 11,16
Kasus.
(dibulatkan 12
kasus)
Estimasi ODGJ
berat masih
dalam
pemasungan
31,8% x 12 =
3,82 kasus
(dibulatkan 4
kasus)
Target PKP untuk
temuan kasus
pasung tahun ini
10% x 4 = 0,4
(dibulatkan 1
Kasus)
Temuan Kasus
Pemasungan
ODGJ berat di
Puskesmas
Wonoasih pada
 tahun ini 2
kasus.
Kesimpulannya :
Capaian PKP
penemuan kasus
ODGJ berat yang
masih dipasung
di Puskesmas
Wonoasih adalah
2/4 x100 = 50%
(tercapai) karena
target 15%.

  5 Penurunan Jumlah Pengertian : Penurunan

Kasus Pasung Jumlah Kasus Pasung adalah Jumlah kasus
dibebaskan/ dilepasnya ODGJ berat yang
(ODGJ) Berat yang masih masih dipasung
mengalami pemasung dalam pada tahun lalu
kurun waktu tersebut di Puskesmas
Numerator : Jumlah ODGJ Pandanwangi 0
berat yang dilepas/dibebaskan kasus.
dalam kurun waktu tersebut. Temuan kasus
Denominator : Jumlah ODGJ ODGJ berat
Berat masih mengalami/ dalam
sedang dipasung dalam kurun pemasungan
waktu satu tahun yang sama. tahun ini 2
kasus.
Total Kasus
ODGJ berat
pasung
Puskesmas
Pandanwangi
tahun ini (jumlah
kasus tahun lalu
+ temuan kasus
tahun ini) : 0+2 =
2 kasus.
Target PKP
10,03
penurunan jml
% Data
kasus ODGJ
dari Kohort
berat pasung
kasus Puskesm
tahun ini 15,3% x
yang as
2 = 0,31 kasus
ada
(dibulatkan 1
kasus).
Pada tahun ini di
Puskesmas
Pandanwangi
membebaskan 1
(satu) ODGJ
pasung.
Kesimpulannya :
Penurunan
jumlah kasus
ODGJ berat
pasung di
Puskesmas
Pandanwangi
pada tahun ini
1/2x 100 = 50 %,
maka target
penurunan kasus
pasung di
Puskesmas
Pandanwangi
tercapai karena
target 10,03%
capaian 50%.
  6 Kunjungan Pasien Pengertian : Kunjungan Persentase 50% Data
 ODGJ Pasien ODGJ adalah jumlah/ Kunjungan ODGJ
banyaknya pasien ODGJ yang adalah Jumlah
berobat ke kunjungan ODGJ
Puskesmas/dikunjungi yang dengan
petugas atau Kader Kesehatah teratur
Jiwa (KKJ) dalam rangka berkunjung/
konseling/edukasi/ berobat ke
pengobatan, dengan status puskesmas, dan
kemandirian pasien adalah atau dikunjungi
self care (Kemampuan pasien petugas
mengendalikan gejala, kesehatan atau
Merawat diri, bersosialisasi, KKJ sebanyak
kemampuan melakukan minimal 12 kali
kegiatan sehari-hari) dan per tahun dibagi
Produktif. minimal 12 kali per ODGJ yang ada
tahun. diwilayah kerja
Numerator : Jumlah Puskesmas
penderita ODGJ yang tersbut. dikali
berkunjung dan atau 100%
dikunjungi oleh petugas, KKJ Contoh
untuk mendapatkan perhitungan No.
pelayanan kesehatan jiwa 6 KUNJUNGAN
sesuai standar minimal 12 KE PUSKESMAS
kali 1 tahun. di Puskesmas
Denominator : Jumlah ODGJ Wonoasih Kota
yang ada diwilayah keja Probolinggo :
Puskesmas tersebut. Estimasi ODGJ
berat di
Puskesmas
Wonoasih 0,16%
x 33.395 = 54
kasus. (Hasil
pembulatan) dari
Siskewa
Jumlah kasus kasus
Puskesm
ODGJ di yang
as
Puskesmas ada
Wonoasih dari
laporan data
kohort 60
kasus/orang.
Target capaian
PKP kunjungan
tahun ini 40% x
60 = 24
kasus/orang.
(Hasil
pembulatan)
Capaian layanan
pasien ODGJ
yang rutin
berkunjung/diku
njungi minimal
sebanyak 12 kali
sebesar/sebanya
k 20 pasien,
maka persentase
kunjungan
pasien ODGJ :
(20/60) x 100 =
33,34%.
Kesimpulan :
Kunjungan ODGJ
berat di
Puskesmas
Wonoasih belum
tercapai. Karena
target 50%
capaian 33,34%.
  7 Penanganan Kasus Pengertian : Penanganan Persentase
30% Data
 Melalui Rujukan ke Kasus Melalui Rujukan ke Penanganan
Rumah Sakit Rumah Sakit Umum / RSJ Kasus Melalui
Umum / RSJ. adalah : Jumlah Pasien yang Rujukan ke
mendapat layanan di Rumah Sakit
Fasyankes sekunder (RSU), Umum / RSJ.
tersier (RSJ) dan praktek Adalah Jumlah
dokter special jiwa. dalam kasus ODGJ yg
kurun waktu satu tahun. dirujuk ke
Numerataor : Jumlah ODGJ RSU/RSJ/
yang dilakukan rujukan Praktek dokter
spesilis dibagi
Denominator : Jumlah Jumlah seluruh
kasus/pasien yang ada di kasus yang ada
wilayah kerja Puskesmas dikali 100%.
tersebut dalam kurun waktu Contoh No.7
tersebut. perhitungan
Penanganan
Kasus Melalui
Rujukan ke
Rumah Sakit
Umum / RSJ. di
Puskesmas
Wonoasih :
- Jumlah kasus
(Batas
ODGJ di
Maksim
Puskesmas
al
Wonoasih s/d. Siskewa
rujuka
Oktober 2021 ini Puskesm
n) dari
dari data kohort as
kasus
60 kasus.
yang
Batas maksimal
ada
pasien ODGJ
yang dirujuk 25%
x 60 = 15
kasus/pasien.
Bila jumlah
pasien ODGJ
yang dirujuk
Puskesmas
Wonoasih
sebanyak 20
orang dalam 1
tahun, maka
persentase
Rujukan adalah
25/108 x 100 =
33,34%.
Kesimpulan :
Pasien yang
dirujuk dari
Puskesmas
Wonoasih
melebihi batas
maksimal 25%
realisasi 33,34%.
2.2.3 Penanganan Masalah Penyalahgunaan Napza      
  1. Penyediaan dan Penyuluhan tentang Jumlah sekolah 10% laporan
penyebaran pencegahan & (setingkat SD, tribulan
informasi tentang penanggulangan bahaya SLTP & SLTA)
pencegahan & penyalahgunaan Napza yang
penanggulangan kepada siswa sekolah mendapatkan
bahaya (setingkat SD, SLTP & SLTA). penyuluhan
penyalahgunaan dibagi jumlah
Napza seluruh sekolah
(setingkat SD,
SLTP & SLTA) di
wilayah kerja
Puskesmas dikali
100%.
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat      
  1. PAUD dan TK yang PAUD dan TK yang mendapat Jumlah PAUD 50% Lap
mendapat penyuluhan/ pemeriksaan dan TK yang puskesm
penyuluhan/pemerik kesehatan gigi dan mulut di mendapat as
saan gigi dan mulut wilayah kerja Puskesmas penyuluhan/
dalam waktu 1 tahun pemeriksaan
kesehatan gigi
dan mulut dibagi
jumlah PAUD/TK
di wilayah kerja
Puskesmas dikali
100%
  2. Kunjungan ke Kunjungan petugas Jumlah 30% Lap
Posyandu terkait Puskesmas terkait kesehatan kunjungan puskesm
kesehatan gigi dan gigi dan mulut ke Posyandu di petugas as
mulut wilayah kerja Puskesmas Puskesmas
dalam waktu 1 tahun terkait kesehatan
gigi dan mulut ke
Posyandu dibagi
jumlah Posyandu
di wilayah kerja
Puskesmas dikali
100%
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Tradisional      
  1. Penyehat Tradisional Penyehat Tradisional yang Jumlah Penyehat 15% Laporan
yang memiliki STPT memiliki STPT ( Surat Tradisional yang Tribulan
Terdaftar Penyehat memiliki STPT PKT
Tradisional) yang ada di dibagi jumlah (Pelayan
wilayah kerja Puskesmas. Penyehat an
Penyehat Tradisional adalah Tradisional yang Kesehata
seseorang yang memiliki ada di wilayah n
pengetahuan pengobatan kerja Puskesmas Tradisio
radisional dengan modalitas dikali 100% nal)
ketrampilan dan ramuan yang
diperoleh secara turun
temurun atau kursus pada
penyehat tradisional senior
  2. Kelompok Asuhan Desa/Kelurahan yang Jumlah 20% Laporan
Mandiri yang memiliki Kelompok Asuhan Desa/Kelurahan Tribulan
terbentuk Mandiri dengan SK Kepala yang memiliki PKT
Desa/Kelurahan di wilayah kelompok Asuhan
kerja Puskesmas. Kelompok Mandiri yang ber
Asuhan Mandiri adalah SK dibagi
kelompok masyarakat yang dengan jumlah
mampu memelihara dan desa/kelurahan
meningkatkan kesehatan serta yang ada di
mencegah dan mengatasi wilayah kerja
masalah gangguan kesehatan Puskesmas dikali
ringan secara mandiri oleh 100%
individu dalam keluarga,
kelompok atau masyarakat
dengan memanfaatkan Taman
Obat Keluarga/TOGA dan
akupresur.
  3. Panti Sehat Panti Sehat berkelompok yang Jumlah Panti 15% Laporan
berkelompok yang berijin yang ada di wilayah Sehat Tribulan
berijin Kerja Puskesmas.Panti Sehat berkelompok PKT
adalah tempat yang yang berijin
digunakan untuk melakukan dibagi jumlah
perawatan kesehatan Panti Sehat
tradisional empiris yang berkelompok
berijin dan yang memberikan yang ada di
pelayanan lebih dari 1 (satu) wilayah kerja
orang penyehat tradisional Puskesmas dikali
(Hattra) 100%
  4 Pembinaan Penyehat Penyehat Tradisional yang ada Jumlah Penyehat 50% Laporan
Tradisional di wilayah kerja Puskesmas Tradisional yang Tribulan
yang mendapat pembinaan mendapat PKT
 oleh petugas kesehatan pembinaan oleh
petugas
kesehatan di bagi
jumlah Penyehat
Tradisional yang
ada di wilayah
kerja Puskesmas
dikali 100%
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Olahraga      
  1. Kelompok /klub Kelompok/ klub olahraga, Jumlah 35% Data
olahraga yang dibina meliputi kelompok olahraga di kelompok/klub dasar
sekolah, klub antara lain olahraga yang
jantung sehat, senam asma, dibina dibagi
senam usila, senam ibu hamil, jumlah
senam diabetes, senam kelompok/ klub
osteoporosis, kebugaran olahraga yang
jamah haji dan kelompok ada dikali 100%
olahraga/latihan fisik lainnya
yang dibina di wilayah kerja
Puskesmas selama pada
kurun waktu tertentu.
  2. Pengukuran Calon Jamaah Haji (CJH) Jumlah CJH 80% Data
Kebugaran Calon yang dilakukan pengukuran yang dilakukan dasar,
Jamaah Haji kebugaran jasmani sesuai Pengukuran Kemente
dengan pedoman yang ada. Kebugaran rian
Jasmani oleh agama
Puskesmas pada
tahun berjalan
dibagi Jumlah
CJH yang
terdaftar di
Puskesmas pada
tahun berjalan
dikali 100 %
  3. Puskemas Puskesmas yang Jumlah bulan 30% Data
menyelenggarakanmelaksanakan pelayanan yang mencapai Dasar/L
pelayanan kesehatan
kesehatan olahraga internal , Indikator BKO
Olahraga internal
yaitu : 1. perencanaan layanan
tahunan dan/atau bulanan; 2. kesehatan
peregangan minimal satu kali olahraga
dalam sehari; 3. senam internal (capaian
bersama seminggu sekali; 4. indikator dibagi
pengukuran kebugaran 4) dibagi 12
jasmani karyawan Puskesmas bulan X 100 %
minimal 1 kali per tahun)
  4 Pengukuran Sekolah Dasar/MI adalah Jumlah Sekolah 20%  
kebugaran Anak lembaga pendidikan yang Dasar/MI yang
Sekolah menyelenggarakan program diukur
pendidikan enam tahun bagi kebugaran
anak usia 6-12 tahun. jasmani dibagi
Pengukuran Kebugaran Anak jumlah SD/MI
Sekolah /Madarasah adalah yang ada di
pengukuran kebugaran pada wilayah kerja x
anak kelas 4-6 tahun yang 100 %
berusia 10 - 12 tahun
2.2.7.Pelayanan Kesehatan Indera      
  1 Deteksi dini ganguan
Deteksi dini ganguan Hasil kegiatan 40%  
penglihatan dan penglihatan melalui E- Deteksi Dini
ganguan tumbling, E-chart Snellen chart Ganguan Indera
pendengaran paling
dan pendengaran melalui tes (Penglihatandan
kurang pada 40% suara, garpu tala pada Pendengaran)
populasi minimal40% penduduk. dibagi Total
Kompilasi data deteksi dini di Populasi
UKBM (Posbindu, Posyandu, /penduduk dikali
UKS, UKK) dan FKTP Integrasi 100%
dengan SPM Balita, UKS dan
Lansia
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Lansia      
  1. Pelayanan Kesehatan Setiap warga negara usia 60 Jumlah warga 100% Laporan
pada Usia Lanjut tahun atau lebih yang negara berusia Pelayana
(usia ≥ 60 tahun ) mendapatkan skrining 60 tahun atau n
(Standar Pelayanan kesehatan sesuai standar lebih yang Kesehata
Minimal ke 7) minimal 1 kali pada kurun mendapat n Usia
waktu satu tahun. skrining Lanjut
kesehatan sesuai
Skrining meliputi : standar minimal
1 (satu) kali di
1. Pengukuran tinggi badan, suatu wilayah
berat badan dan lingkar perut kerja dalam
2. Pengukuran tekanan darah kurun waktu
satu tahun di
3. Pemeriksaan gula darah bagi jumlah
dan kolesterol. semua warga
4. Pemeriksaan gangguan negara berusia
mental 60 tahun atau
5. Pemeriksaan gangguan lebih di suatu
kognitif wilayah kerja
6. Pemeriksaan tingkat dalam kurun
kemandirian usia lanjut waktu satu tahun
7.Anamnesa perilaku berisiko. yang sama di kali
Tindaklanjut hasil skrining 100 %.
kesehatan meliputi:
a) Melakukan rujukan jika
diperlukan
b) Memberikan penyuluhan
kesehatan
  2. Pelayanan Kesehatan Setiap warga negara usia 45 Jumlah warga 100% Laporan
pada Pra usia lanjut tahun sampai 59 tahun yang negara usia 45 Pelayana
(45 - 59 tahun) mendapatkan pelayanan tahun sampai 59 n
kesehatan sesuai standar di tahun yang Kesehata
wilayah kerja dalam kurun mendapatkan n Usia
waktu satu tahun. pelayanan Lanjut
Pelayanan kesehatan sesuai kesehatan sesuai dan Pra
standar meliputi : standar di Usia
1. Edukasi kesehatan wilayah kerja lanjut
2. Skrining faktor resiko yang tertentu dalam
dilakukan minimal 1 kali kurun waktu
dalam setahun. satu tahun di
bagi Jumlah
semua warga
negara usia 45
tahun sampai 59
tahun di wilayah
kerja tertentu
dalam kurun
waktu satu tahun
yang sama di kali
100 %.
2.2.9. Pelayanan Kesehatan Kerja      
   1 Puskesmas Puskesmas menyelenggarakan Jumlah bulan 30% Dokume
menyelenggarakan K3 Puskesmas (internal) yang mencapai n
K3 Puskesmas adalah puskesmas minimal 80% pelaksan
(internal) menyelenggarakan K3 di dari 11 aan
internal sesuai dengan indikator K3 kegiatan
permenkes nomor 52 Tahun Fasyankes yang K3
2018 yaitu : 1) Pengenalan ada pada puskesm
potensi bahaya dan Permenkes as, Data
pengendalian risiko K3 Nomor 52 Tahun dasar
Fasyankes (minimal ada 2018 dalam satu dan
identifikasi bahaya fisik, bulan dibagi 12 Buku
kimia, biologi, ergonomi dan bulan dikali Regester
psikososial dan ada 100% Bantu
perencanaan K3 internal). 2) Kesehata
Penerapan kewaspadaan n Kerja
standar (minimal cuci tangan,
memakai APD, dan
pengelolaan jarum suntik) 3)
 Penerapan prinsip ergonomi
(minimal ada salah satu SOP
postur tubuh saat kerja, dan
pengaturan shift kerja) 4)
pemberian imunisasi (Program
imunisasi : hepatitis/ covid-19
/ dll) 5) Pembudayaan
perilaku hidup bersih dan
sehat di fasyankes (minimal
ada peraturan internal
pelaksanaan aktifitas fisik
(olahraga) dan tidak merokok
di tempat kerja) 6)
Pemeriksaan kesehatan
berkala (program pemeriksaan
berkala minimal posbindu) 7)
Pengelolaan sarana dan
prasarana fasyankes dari
aspek K3 (mempunyai jadwal
pemeliharaan sarpras berkala)
8) Pengelolaan peralatan
medis dari aspek K3
(mempunyai daftar
inventarisasi peralatan dan
jadwal pemeliharaannya), 9)
kesiapsiagaan menghadapi
kondisi darurat atau bencana,
termasuk kebakaran (minimal
peta risiko di puskesmas dan
jalur evakuasi) 10) Pengelolan
bahan B3 dan limbah B3
(minimal ada tempat khusus
penyimpanan barang dan
limbah B3), 11) Pengelolaan
limbah domestik
   2 Puskesmas Puskesmas menyelenggarakan Jumlah kantor 35% Data
menyelenggarakan pembinaan K3 adalah yang dibina K3 dasar
pembinaan K3 pembinaan setiap SDM di Perkantoran dan
perkantoran puskesmas yang melakukan dibagi jumlah Laporan
assesment dan atau total Pelaksan
intervensi. Perkantoran adalah perkantoran aan
kantor kecamatan dan kantor (kelurahan dan Kegiatan
kelurahan kecamatan) yang puskesm
ada di wilayah as dan
kerja dikali Buku
100% Regester
Bantu
Kesehata
n Kerja
  3. Promotif dan Salah satu atau seluruh Jumlah 40% Data
preventif yang kegiatan promosi kelompok kerja dasar,
dilakukan pada (penyuluhan, konseling, (Pos UKK) yang Laporan
kelompok kesehatan latihan olahraga dll) dan/ atau dilakukan Bulanan
kerja preventif (imunisasi, kegiatan Kesehata
pemeriksaan kesehatan, APD, promotif dan n Pekerja
ergonomi, pengendalian preventif yang (LBKP)
bahaya lingkungan dll) yang dilakukan dalam dan
dilakukan minimal 1 (satu) satu bulan Buku
kali tiap bulan selama 12 dibagi jumlah Register
( dua belas) bulan pada seluruh Pos UKK Bantu
kelompok kesehatan kerja. (kali 12) di Kesehata
wilayah binaan n Kerja
dikali 100%
2.2.10. Kesehatan Matra        
  1. Hasil pemeriksaan Jemaah haji yang dilakukan Jumlah hasil 100% Laporan
kesehatan jamaah pemeriksaan kesehatan yang pemeriksaan online
haji 3 bulan sebelum dientry dalam siskohat jemaah haji yang
operasional terdata. (Sistem Komputerisasi dientry dalam
Kesehatan Terpadu) pada 3 siskohat pada 3
 (tiga) bulan sebelum (tiga) bulan
operasional sebelum
operasional
dibagi dengan
jumlah kuota
jemaah haji pada
tahun berjalan
dikali 100 %
2.2.11 Kefarmasian        
Edukasi dan Pemberdayaan masyarakat tentang obat pada Gerakan masyarakat
cerdas menggunakan obat    
  1. Kader aktif pada Jumlah kader yang telah % Kader aktif 25% Data
kegiatan Edukasi tersosialisasi gema cermat pada kegiatan /notulen
dan Pemberdayaan yang aktif menjadi fasilitator Edukasi dan kegiatan
masyarakat tentang kegiatan gema cermat kepada Pemberdayaan penyulu
obat pada Gerakan masyarakat diwilayah masyarakat han di
masyrakat cerdas kerjanya. tentang obat puskesm
menggunakan obat pada Gerakan as
masyrakat cerdas
menggunakan
obat = Jumlah
kader aktif yang
telah
tersosialisasikan
gema cermat
dibagi jumlah
kader yang
mengikuti
sosialisasi x
100%
  2 Jumlah wilayah yang Jumlah desa/kelurahan di % Jumlah 25% Data
dilakukan Kegiatan wilayah kerja puskesmas yang wilayah yang /notulen
Gerakan Masyarakat telah tersosialisasi kegiatan dilakukan kegiatan
Cerdas gema cermat. Kegiatan penyulu
Menggunakan Obat Gerakan han di
Masyarakat puskesm
Cerdas as
Menggunakan
Obat = Jumlah
desa atau
kelurahan yang
telah
tersosialisasikan
gema cermat
dibagi jumlah
desa kelurahan di
wilayah kerja x
100%
  3 Jumlah masyarakat Jumlah masyarakat ( usia > Jumlah 25% Data
yang telah 15 tahun) yang telah masyarakat yang /notulen
tersosialisasikan tersosialisasi kegiatan gema telah kegiatan
gema cermat cermat. tersosialisasikan penyulu
gema cermat = han di
Jumlah puskesm
masyarakat yang as
telah
tersosialisasikan
gema cermat
dibagi jumlah
masyarakat
(usia>15 tahun)
yang ditargetkan
di wilayah kerja
dikali 100%

D. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

 Target
Cara Sumber
No Indikator Definisi Operasional Th
Penghitungan Data
2022
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap      
1. Angka Indikator untuk mengetahui Perbandingan ≥150 Register
Kontak aksesabilitas dan pemanfaatan jumlah peserta per mil Pelayanan
Komunikasi pelayanan primer oleh peserta terdaftar yang UKP dan
berdasarkan jumlah peserta melakukan Laporan
jaminan kesehatan (per nomor kontak dengan Pelayanan
identitas peserta) yang FKTP dengan UKM
mendapatkan pelayanan total Jumlah
kesehatan (kontak sakit maupun Peserta terdaftar
sehat) di Puskesmas per bulan di Puskesmas
baik di dalam gedung maupun di dikali 1000
luar gedung tanpa (seribu)
memperhitungkan frekuensi Catatan Kinerja
kedatangan peserta dalam satu Puskesmas :
bulan ≥150 ‰
= 100%
> 145 - <150 ‰
= 75%
> 140 - 145 ‰
= 50%
> 135 - 140 ‰
= 25%
≤ 135
= 0%
2. Rasio Indikator untuk mengetahui Perbandingan ≤2% Register
Rujukan kualitas pelayanan di Puskesmas antara jumlah rujukan,
Rawat Jalan sehingga sistem rujukan rujukan kasus P-Care.
Kasus Non terselenggara sesuai indikasi non spesialistik
Spesialistik medis dan kompetensinya. dengan jumlah
(RRNS) Kasus non spesialistik adalah seluruh rujukan
kasus terkait 144 diagnosa yang oleh Puskesmas
harus ditangani di Puskesmas dikali 100%
serta kriteria Time-Age-
Complication-Comorbidity Catatan kinerja
(TACC). Kelayakan rujukan Puskesmas:
kasus tersebut berdasarkan
kesepakatan dalam bentuk ≤ 2% =
perjanjian kerjasama antara 100%
BPJS Kesehatan, Puskesmas, > 2 - 2,5% =
Dinkes Kabupaten/Kota dan 75%
organisasi profesi dengan
memperhatikan kemampuan > 2,5 - 3% =
pelayanan Puskesmas serta 50%
progresifitas penyakit yang
merupakan keadaan khusus > 3 - 3,5% =
dan/atau kedaruratan medis 25%

>3,5% =
0%
3. Rasio Peserta Indikator untuk mengetahui Capaian rasio ≥ 5% Aplikasi P-
Prolanis optimalisasi penatalaksanaan peserta prolanis Care,
 Terkendali prolanis oleh Puskesmas dalam DM terkendali Laporan
(RPPT) menjaga kadar gula darah puasa ditambah capaian pelaksanaa
bagi pasien diabetes tipe 2 (DM) rasio peserta n Prolanis
atau tekanan darah bagi pasien prolanis HT
HT. Penyakit kronis masuk terkendali dibagi
Prolanis yaitu Diabetes Melitus 2
dan Hipertensi.
Aktifitas Prolanis: Catatan untuk
(1) Edukasi Klub kinerja
(2) Konsultasi Medis Puskesmas:
≥ 5% =
(3) Pemantauan Kesehatan 100%;
melalui pemeriksaan penunjang 4 - < 5% =
(4) Senam Prolanis 75%
3 - < 4% =
(5) Home visit/kunjungan rumah 50%
(6) Pelayanan Obat secara rutin 2 - < 3% =
(obat PRB) 25%
< 2% = 0%
4. Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai Jumlah penderita 100% Register
Kesehatan standar meliputi : a. hipertensi usia ≥ Pelayanan
Penderita Pengukuran tekanan darah 15 tahun di
Hipertensi dilakukan minimal satu kali wilayah kerjanya
(iStandar sebulan di fasilitas pelayanan yang
Pelayanan kesehatan b. Edukasi mendapatkan
Minimal ke perubahan gaya hidup dan / pelayanan
8) atau kepatuhan minum obat kesehatan sesuai
standar dibagi
c. Melakukan rujukan jika jumlah estimasi
diperlukan. Tekanan Darah penderita
Sewaktu (TDS) lebih dari 140 hipertensi usia
mmHg ditambahkan pelayanan ≥ 15 tahun yang
terapi farmakologi berada didalam
wilayah kerjanya
berdasarkan
angka prevalensi
Kab/Kota dalam
kurun waktu satu
tahun yang sama
dikali 100%.
5. Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai Jumlah penderita 100% Rekam
Kesehatan standar yang meliputi : a. Diabetes Mellitus Medik
Penderita Pengukuran gula darah usia > 15 tahun
Diabetes dilakukan minimal satu kali di dalam wilayah
Mellitus sebulan di fasilitas pelayanan kerjanya yang
(Standar kesehatan b. Edukasi mendapatkan
Pelayanan perubahan gaya hidup dan / pelayanan
Minimal ke atau nutrisi c. Melakukan kesehatan sesuai
9) rujukan jika diperlukan.Gula standar dalam
darah Sewaktu (GDS) lebih dari kurun waktu satu
200 mg/dl ditambahkan tahun dibagi
pelayanan terapi farmakologi jumlah estimasi
penderita
Diabetes Mellitus
usia ≥15 tahun
yang berada di
 dalam wilayah
kerjanya
berdasarkan
angka prevalensi
kab/kota dalam
kurun waktu satu
tahun yang sama
dikali 100%.
6. Kelengkapan Rekam medik yang lengkap Jumlah rekam 100% Rekam
pengisian dalam 24 jam setelah selesai medik rawat jalan Medik
rekam medik pelayanan, diisi oleh tenaga yang diisi lengkap
medis dan atau paramedis dibagi jumlah
(identitas, SOAP, KIE, askep, rekam medik
diagnosis, kode ICD X, kajian rawat jalan dikali
sosial, pengobatan, tanda 100%
tangan) serta pengisian
identitas rekam medik lengkap
oleh petugas rekam medik
(nama, nomor rekam medik,
tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat, no kartu BPJS)
7. Rasio gigi Pelayanan kuratif kesehatan gigi Jumlah gigi tetap >1 Register
tetap yang dan mulut yang dilakukan di yang di tambal gigi
ditambal Puskesmas, dinilai dengan permanen
terhadap gigi membandingkan perlakuan dibandingkan
tetap yang tambal/cabut gigi tetap dengan gigi tetap
dicabut yang dicabut.
Catatan kinerja
Puskesmas:
>1 = 100%
0,75 - 1 = 75 %,

0,5-<0,75 =50 %

0,25 -<0,5=25 %
< 0,25 =0%
8. Bumil yang Pelayanan kesehatan gigi ibu Jumlah ibu hamil 100% Register
mendapat hamil minimal 1 kali selama (minimal 1x gigi
pelayanan kehamilan di Puskesmas selama
kesehatan (konseling/ kehamilan) yang
gigi pemeriksaan/perawatan) mendapat
pelayanan
kesehatan gigi di
Puskesmas dibagi
jumlah ibu hamil
yang berkunjung
ke Puskesmas
dikali 100%
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat      
1 Kelengkapan Kelengkapan pengisian data Jumlah informed 100% Rekam
pengisian informed consent meliputi consent gawat Medik
informed identitas pasien, informasi darurat yang UGD/ruang
consent (diagnosis dan tata cara diisi lengkap tindakan
tindakan kedokteran, tujuan dibagi jumlah
tindakan kedokteran yang informed consent
dilakukan, alternatif tindakan di pelayanan
 lain dan risikonya, risiko dan gawat darurat
komplikasi yang mungkin terjadi, dikali 100%
prognosis dari tindakan yang
akan dilakukan serta perkiraan
pembiayaan) dan tanda tangan
saksi serta pemberi layanan.
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian    
1. Kesesuaian Evaluasi kesesuaian item obat Jumlah item obat 80% Data stok
item obat yang tersedia di Puskesmas di Puskemas yang obat
yang tersedia terhadap Fornas FKTP. sesuai dengan
dalam Fornas Perhitungan evaluasi kesesuaian Fornas FKTP
item obat yang tersedia dengan dibagi jumlah
Fornas dilakukan setiap bulan. item obat yang
tersedia di
Puskemas dikali
100 %.
Contoh: Jumlah
obat Puskesmas
yang sesuai
dengan fornas
297 item, yang
tersedia 513
item, maka %
kesesuaian
=297/513x 100
%= 57,89%
2. Ketersediaan Tersedianya obat dan vaksin Bila obat tersedia 85% Data stok
obat dan untuk pelayanan kesehatan untuk pelayanan obat/LPLP
vaksin dasar terhadap 45 item obat di Puskesmas O
terhadap 45 indikator (Albendazol /Pirantel maka diberi
item obat Pamoat, Alopurinol, angka 1, bila obat
indikator Amlodipin/Kaptopril, Amoksisilin tidak tersedia
500 mg, Amoksisilin sirup, untuk pelayanan
Antasida tablet kunyah/antasida di Puskesmas
suspensi, Amitriptilin tab, Asam maka diberi
Askorbat (Vitamin C), Asiklovir, angka 0
Betametason salep, (catatan : bila
Deksametason obat tidak
tablet/deksametason injeksi, dibutuhkan
Diazepam injeksi 5 mg/ml, oleh
Diazepam, Puskesmas dan
Dihidroartemsin+piperakuin tidak tersedia
(DHP) dan primaquin, (kosong) di
Difenhidramin Inj. 10 mg/ml, Puskesmas
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 tersebut maka
% (sebagai HCl), Fitomenadion dalam format
(Vitamin K) injeksi, Furosemid pelaporannya
40 mg/Hidroklorotiazid (HCT), ditulis N/A, dan
Garam Oralit serbuk, dalam
Glibenklamid/Metformin, perhitungan
Hidrokortison krim/salep, dianggap
Kotrimoksazol (dewasa) bernilai 1).
kombinasi tablet/Kotrimoksazol Perhitungan
suspensi, Ketoconazol tab, diperoleh dengan
Klorfeniramin Maleat (CTM) tab, cara = Jumlah
Lidokain inj, Magnesium Sulfat kumulatif item
 injeksi, Metilergometrin Maleat obat indikator
injeksi 0,200 mg-1 ml, Natrium yang tersedia di
Diklofenak, OAT FDC Kat 1, Puskesmas dibagi
Oksitosin injeksi, Parasetamol 45 dikali 100 %
sirup 120 mg / 5 ml,
Parasetamol 500 mg, Prednison
5 mg, Retinol 100.000/200.000
IU, Salbutamol, Salep
Mata/Tetes Mata Antibiotik,
Simvastatin, Tablet Tambah
Darah, Vitamin B6 (Piridoksin),
Zinc 20 mg), Vaksin Hepatitis B,
Vaksin BCG, Vaksin DPT - Hb -
HIB, Vaksin Polio, Vaksin
Campak/Vaksin Rubella)
Pemilihan obat dan vaksin 45
item tersebut adalah sesuai
dengan Indikator Kinerja
Kementerian pada Direktorat
Tata Kelola Obat Publik dan
Perbekkes Ditjen Farmalkes
Kemkes RI. Penilaian
ketersediaan obat dan vaksin
dilakukan setiap bulan.
3. Penggunaan Penggunaan antibiotika pada Jumlah ≤ 20 Resep,
antibiotika penatalaksanaan kasus ISPA non Penggunaan % diagnosa
pada pneumoni per lembar resep Antibiotika pada pasien ,
penatalaksan terhadap seluruh kasus tersebut. ISPA non Laporan
aan ISPA non Penggunaan antibiotik pada Pneumonia dibagi POR
pneumonia penatalaksanaan kasus ISPA Jumlah kasus bulanan
non-pneumonia memiliki batas ISPA non
toleransi maksimal sebesar 20%. Pneumonia dikali
Data sampel diambil dari resep 1 100 %
kasus per hari dengan urutan Catatan kinerja
pertama dengan diagnosa Puskesmas :
penyakit misal seperti ISPA ats ≤ 20% =
(acute upper respiratory tract 100%
infection) (diagnosa 21-40 % =75%
dokter/perawat tidak spesifik), 41-60 % = 50%
pilek (common cold), batuk- 61-80 % = 25%
pilek, otitis media, sinusitis atau > 80 % = 0%
dalam kode ICD X berupa J00,
J01, J04, J05, J06, J10, J11.
4 Penggunaan Penggunaan antibiotika pada Jumlah ≤ 8 % Resep,
antibiotika penatalaksanaan kasus diare penggunaan diagnosa
pada non spesifik terhadap seluruh Antibiotika pada pasien ,
penatalaksan kasus tersebut. Penggunaan diare non spesifik Laporan
aan kasus antibiotik pd penatalaksanaan dibagi jumlah POR
diare non kasus diare non-spesifik memiliki kasus diare non bulanan
spesifik batas toleransi maksimal 8 %. spesifik dikali
Diare Non Spesifik meliputi 100 %
Gastroenteritis, penyebab tidak Catatan kinerja
jelas, virus, dll (non bakterial). Puskesmas :
Data sampel diambil dari resep 1 ≤8% =
kasus per hari dengan urutan 100%
pertama dengan diagnosa 9 - 20 % =
 penyakit ditulis diare mencret 75%
atau sejenisnya atau dalam kode 21 - 40 % =
ICD X berupa A09 dan K52. 50%
41 - 60 % =
25%
> 60% =
0%
5. Penggunaan Penggunaan injeksi pada Jumlah ≤ 1 % Resep,
Injeksi pada penatalaksanaan kasus myalgia penggunaan diagnosa
Myalgia terhadap seluruh kasus tersebut. injeksi pada pasien ,
Penggunaan injeksi pada myalgia dibagi Laporan
penatalaksanaan kasus myalgia jumlah kasus POR
dengan batas toleransi maksinal myalgia dikali bulanan
1%. Data sampel diambil dari 100%
resep 1 kasus per hari dengan Catatan kinerja
urutan pertama dengan Puskesmas:
diagnosa penyakit nyeri otot, ≤ 1 % = 100%
pegal-pegal sakit pinggang, atau 2 - 10 % =75%
sejenisnya yang tidak 11 - 20 % = 50%
membutuhkan injeksi (misal 21 - 30 % = 25%
vitamin B1) > 30 % = 0%
6. Rerata item rerata item obat per lembar Jumlah item obat ≤ 2,6 Resep,
obat yang resep terhadap seluruh kasus per lembar resep diagnosa
diresepkan tersebut. Rerata item obat dibagi jumlah pasien ,
perlembar resep dengan batas resep Laporan
toleransi 2,6. ( perhitungan Catatan kinerja POR
sesuai dengan laporan Puskesmas: bulanan
Penggunaan Obat Rasional ≤ 2,6 = 100%
bulanan puskesmas) 2,7 - 4 =75%
5-7 = 50%
8-9 = 25%
>9 = 0%
7 Pengkajian Jumlah kegiatan pengkajian Jumlah 80% Resep,
resep,pelay resep ,pelayanan resep dan kegiatan diagnosa
anan resep pemberian informasi obat pengkajian pasien ,
dan yang terdokumentasi. resep ,pelayana dokumen
pemberian n resep dan tasi
informasi pemberian pengkajia
obat informasi obat n resep
yang dan
terdokumentasi pemberia
dibagi jumlah n
resep yang informasi
masuk setiap obat,
bulan dikali Laporan
100%. Pelayana
n
Kefarmas
ian
8 Konseling Jumlah Konseling yang Jumlah 5% Resep,
dilakukan pada pasien Konseling yang diagnosa
kronis ( penderita DM, dilakukan pada pasien ,D
Hipertensi, TB, HIV/AIDS, pasien kronis okument
ODGJ) yang terdokumentasi. ( penderita DM, asi
Hipertensi, TB, konseling
HIV/AIDS, , Laporan
 ODGJ) yang Pelayana
terdokumentasi n
dibagi jumlah Kefarmas
pasien ian
kronis( penderi
ta DM,
Hipertensi, TB,
HIV/AIDS,
ODGJ) yang
menerima
resep setiap
bulan dikali
100%
9 Pelayanan Jumlah pelayanan Informasi Jumlah 10% Dokumen
Informasi Obat yang terdokumentasi. pelayanan tasi PIO,
Obat informasi obat Laporan
yang Pelayana
terdokumentasi n
di bagi jumlah Kefarmas
kegiatan ian
pelayann
informasi obat
( aktif dan
pasif) setiap
bulan dikali
100%
     
2.3.4.Pelayanan laboratorium       
1. Kesesuaian 50 Jenis pelayanan meliputi: Jumlah jenis 60% Surat
jenis a.Hemoglobin, Hematokrit, pelayanan yang Keputusan
pelayanan Hitung eritrosit, Hitung tersedia dibagi Kepala
laboratorium trombosit, Hitung lekosit, Hitung Jumlah standar Puskesmas
dengan jenis lekosit, LED, Masa jenis pelayanan tentang
standar perdarahan dan Masa (50) dikali 100% Jenis
pembekuan. Layanan
b. Kimia klinik: Glukosa, Protein,
Albumin, Bilirubin total, Bilirubin
direk, SGOT, SGPT, Alkali
fosfatase, Asam
urat,Ureum/BUN, Kreatinin,
Trigliserida, Kolesterol total,
Kolesterol HDL dan Kolesterol
LDL.
c. Mikrobiologi dan Parasitologi:
BTA, Diplococcus gram negatif,
Trichomonas vaginalis, Candida
albicans, Bacterial vaginosis,
Malaria, Microfilaria dan Jamur
permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan,
Golongan darah, Widal, VDRL,
HbsAg, Anti Hbs, Anti HIV dan
Antigen/antibody dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis
(Warna, Kejernihan, Bau,
 Volume), pH, Berat jenis,
Protein, Glukosa, Bilirubin,
Urobilinogen, Keton, Nitrit,
Lekosit, Eritrosit dan Mikroskopik
(sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah
samar dan Mikroskopik.
2. Ketepatan Waktu mulai pasien diambil Jumlah pasien 100% Survey,
waktu sample sampai dengan dengan waktu register
tunggu menerima hasil yang sudah tunggu
penyerahan diekspertisi sesuai jenis penyerahan hasil
hasil pemeriksaan dan kebijakan pelayanan
pelayanan tentang waktu tunggu laboratorium
laboratorium penyerahan hasil sesuai jenis
pemeriksaan dan
kebijakan dibagi
jumlah seluruh
pemeriksaan
dikali 100%
3. Kesesuaian Pemeriksaan mutu pelayanan Jumlah 100% Hasil
hasil laboratorium oleh Tenaga pemeriksaan Pemeriksa
pemeriksaan Puskesmas yang kompeten, mutu internal an Baku
baku mutu dilakukan evaluasi, analisa dan yang memenuhi Mutu
internal tindak lanjut standar minimal 1 Internal
(PMI) (satu) parameter
dari hematologi,
Kimia Klinik,
serologi, dan
bakteriologi
dibagi jumlah
pemeriksaan
dalam 1 (satu)
bulan dikali 100%
4. Pemeriksaan Pemeriksaan Hemoglobin pada Jumlah 100% Register
Hemoglobin ibu hamil minimal 1 (satu) kali pemeriksaan Pemeriksa
pada ibu selama kehamilan oleh tenaga Hemoglobin an
hamil yang kompeten minimal 1 (satu) Laboratori
kali pada ibu um
hamil dibagi Pedoman
jumlah ibu hamil KIA
yang berkunjung
ke Puskesmas
dikali 100%
           

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap    

1. Bed Prosentase pemakaian tempat Jumlah hari 10% - Rekam
Occupation tidur di Puskesmas rawat inap perawatan dalam 60% Medik
Rate(BOR) setiap bulan 1 bulan dibagi
hasil kali jumlah
tempat tidur
dengan jumlah
hari dalam 1
bulan dikali 100
%
 Catatan kinerja
Puskesmas :

10% - 60%
= 100%

>60 - 70%
= 75%

>70 - 80%
= 50%

>80 - 90%
= 25%

<10% atau
>90% = 0%
2. Kelengkapan Rekam medik yang telah diisi Jumlah rekam 100% Rekam
pengisian lengkap pada pelayanan rawat medis yang Medik
rekam medik inap oleh staf medis dan atau lengkap dibagi
rawat inap tenaga yang diberikan jumlah rekam
pelimpahan kewenangan, medis per bulan
meliputi kelengkapan pengisian di pelayanan
identitas, SOAP, KIE, asuhan rawat inap dikali
keperawatan, lembar observasi , 100%
lembar rujukan, asuhan gizi,
resume medis, surat
pemulangan, informed concent,
monitoring rujukan, monitoring
pra, selama dan sesudah
pemberian anestesi dan laporan
operasi

E. MUTU

Target
Jenis Cara Sumber
No Definisi Operasional Thn
Variabel Penghitungan Data
2022
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2.5.1 Kepatuhan Kebersihan tangan dilakukan Jumlah tindakan > Hasil
Kebersihan dengan mencuci tangan kebersihan 85% observasi
Tangan menggunakan sabun dan air tangan yang
mengalir bila tangan tampak dilakukan dibagi
kotor atau terkena cairan tubuh, Jumlah total
atau menggunakan alkohol peluang
(alkohol-based handrubs) kebersihan
dengan kandungan alkohol 60- tanagan yang
80% bila tangan tidak tampak seharusnya
kotor. Kebersihan tangan yang dilakukan dalam
dilakukan dengan benar adalah periode observasi
kebersihan tangan sesuai dikali 100%
indikasi dan langkah kebersihan
tangan sesuai rekomendasi
WHO, yang terdiri dari lima
indikasi (five moment)
kebersihan tangan terdiri dari;
 1. Sebelum kontak dengan
pasien
2. Sesudah kontak dengan
pasien
3. Sebelum melakukan prosedur
aseptik
4. Setelah bersentuhan dengan
cairan tubuh pasien
5. Setelah bersentuhan dengan
lingkungan pasien
2.5.2 Kepatuhan Kepatuhan penggunaan APD Jumlah petugas 100% Hasil
Penggunaan adalah penilaian terhadap yang patuh observasi
Alat petugas dalam menggunakan menggunakan
Pelindung APD sesuai indikasi dengan APD sesuai
Diri (APD) tepat saat memberikan indikasi dalam
pelayanan kesehatan pada periode observasi
periode observasi dibagi Jumlah
seluruh petugas
yang terindikasi
menggunakan
APD dalam
periode observasi
dikali 100%
2.5.3 Kepatuhan Identifikasi pasien secara benar Jumlah pemberi 100% Hasil
Identifikasi adalah proses identifikasi yang pelayanan yang observasi
Pasien dilakukan pemberi pelayanan melakukan
dengan menggunakan minimal identifikasi pasien
dua penanda identitas seperti: secara benar
nama lengkap, tanggal lahir, dalam periode
nomor rekam medik, NIK sesuai observasi dibagi
dengan yang ditetapkan di Jumlah pemberi
Puskesmas pelayanan yang
diobservasi dalam
periode observasi
dikali 100%
2.5.4 KeberhasilanKeberhasilan pengobatan pasien Jumlah semua 100% Formulir
Pengobatan TB adalah angka yang pasien TB SO TB/Sistem
Pasien TB menunjukkan persentase semua yang sembuh dan Informasi
Semua Kasus pasien TB yang sembuh dan pengobatan TB (SITB)
Sensitif Obat
pengobatan lengkap di antara lengkap pada
(SO) semua pasien TB yang diobati tahun berjalan di
dan dilaporkan sesuai dengan wilayah keja
periodisasi waktu pengobatan Puskesmas dibagi
TB. Angka ini merupakan Jumlah semua
penjumlahan dari angka kasusTB SO yang
kesembuhan semua kasus dan diobati pada
angka pengobatan lengkap tahun berjalan di
semua kasus yang wilayah kerja
menggambarkan kualitas dikali 100%
pengobatan TB
2.5.5 Ibu Hamil Ibu hamil yangmendapatkan Jumlah ibu hamil 100% Kohort
Yang pelayanan ANC sesuai standar yang telah Ibu, Kartu
Mendapatkan adalah ibu hamil yang telah mendapatkan Ibu, PWS
Pelayanan bersalin serta mendapatkan pelayanan ANC KIA, Buku
ANC Sesuai pelayanan ANC lengkap sesuai lengkap sesuai Register
Standar dengan standar kuantitas dan standar di Ibu
 standar kualitas selama periode wilayah kerja
kehamilan di wilayah kerja Puskesmas pada
Puskesmas pada tahun berjalan. tahun berjalan
Standar kuantitas adalah dibagi Jumlah
kunjungan 4 kali selama periode seluruh ibu hamil
kehamilan (K4).Standar kualitas yang telah
yaitu pelayanan antenatal yang bersalin yang
memenuhi 10T. mendapatkan
pelayanan ANC di
wilayah kerja
Puskesmas pada
tahun berjalan
dikali 100%
2.5.6 Kepuasan Kepuasan pasien adalah hasil Total nilai > Hasil
Pasien pendapat dan penilaian pasien persepsi seluruh 76.61 survei
terhadap kinerja pelayanan responden dibagi
yang diberikan oleh fasilitas Total unsur yang
pelayanan kesehatan. terisi dari seluruh
Pengukuran secara responden dikali
komprehensif tentang tingkat 25
kepuasan pasien terhadap
kualitas layanan yang diberikan
oleh fasyankes terhadap pasien
dilakukan dengan survei
kepuasan pasien. Unsur survei
kepuasan pasien menurut
Permenpan RB No 14 Tahun
2017 tentang Pedoman
Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara
Pelayanan Publik meliputi:
1. Persyaratan
2. Sistem, Mekanisme, dan
Prosedur
3. Waktu Penyelesaian
4. Biaya/Tarif
5. Produk Spesifikasi Jenis
Pelayanan
6. Kompetensi Pelaksana
7. Perilaku Pelaksana
8. Penanganan Pengaduan,
Saran dan Masukan
9. Sarana dan prasarana

KEPALA UOBF PUSKESMAS SUMURGUNG,

 DIAN AMBARSARI

Nomor : 188.4/042/KPTS/414.102.32/2022
Revisi Ke : 04
Berlaku Tgl : 9 Maret 2022

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

TENTANG PERUBAHAN INDIKATOR MUTU

DAN KINERJA

DI UOBF PUSKESMAS SUMURGUNG

Ditetapkan
Kepala UOBF Puskesmas
Sumurgung
 dr.Dian Ambarsari
NIP.19750825 200312 2 008

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
KABUPATEN TUBAN
UOBF PUSKESMAS SUMURGUNG
Desa Sumurgung kecamatan Palang Kabupaten Tuban
Telp.082231931938 Email:pkmsumurgung@gmail.com
Kode Pos 62391