PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIMARO
Jl. Merdeka No.01 Desa Kalimaro Kec. Gebang Kab. Cirebon
e-mail : puskesmaskalimaro1@gmail.com
Gebang-45195

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIMARO

NOMOR: 440/038 - SK/PKM Kalimaro

TENTANG
INDIKATOR KINERJA DAN MUTU PUSKESMAS
DI UPTD PUSKESMAS KALIMARO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIMARO,

Menimbang : a. bahwa pengawasan, pengendalian dan penilaian

terhadap kinerja Puskesmas dilakukan dengan
menggunakan indikator dan mutu yang jelas untuk
memudahkandalam melakukan perbaikan kinerja
penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan;
b. bahwa dalam upaya mencapai target kinerja
diperlukan adanya penetapan indikator kinerja dan
mutu Puskesmas;
c. bahwa indikator kinerja untuk tiap jenis pelayanan
dan kegiatan perlu disusun, dipantau, dan dianalisis
secara periodic untuk perbaikan kinerja
penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud
pada huruf a, b dan c perlu ditetapkan Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Kalimaro tentang penetapan
Indikator Kinerja dan Mutu Puskesmas di UPTD
Puskesmas Kalimaro.

Mengingat : 1. Undang undang nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lemabaran Negara Nomor 5063);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 2 tahun 2018 Tentang
Standar Pelayanan Minimal (lembaran Negara Tahun
2018 Nomor 2, Tambahan Lembar Negara 6178);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas (Berita
 Negara Tahun 2016 Nomor 1423);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019
Tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan (Berita Negara Tahun 2019 Nomor 69);
5. Peraturan menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
tahun 2019 nomor 1335);
6. Peraturan Daerah Kabupaten Cirebon Nomor 07
Tahun 2016, tentang Penyelenggaraan Pelayanan
Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Cirebon
Tahun 2016 Nomor 7 Seri E.2);
7. Peraturan Bupati Cirebon Nomor 43 Tahun 2018
Tentang Organisasi, Fungsi, Tugas Pokok dan Tata
kerja Unit Pelaksana Teknis Daerah pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Cirebon (Berita Daerah
Kabupaten Cirebon Tahun 2018 Nomor 43 Seri D.11);
8. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Cirebon Nomor 065.1/Kpts-543/Dinkes/I/2023
tentang Indikator Kinerja Puskesmas di Kabupaten
Cirebon.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIMARO

TENTANG INDIKATOR KINERJA DAN MUTU
PUSKESMAS DI UPTD PUSKESMAS KALIMARO.
KESATU : Menetapkan Indikator Kinerja dan Mutu Puskesmas
dengan waktu penilaian capaian semester dan tahunan;
KEDUA : Menetapkan indikator puskesmas mengacu pada
penetapan indikator kinerja dan mutu puskesmas
meliputi indikator KMP, indikator UKPP, indikator
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Yang Berorientasi Pada Upaya Promotif Dan Preventif,
Program Prioritas Nasional (PPN) dan Peningkatan Mutu
Puskesmas (PMP);
KETIGA : Indikator Kinerja Puskesmas meliputi Indikator Kinerja
Utama, Indikator Kinerja Program dan Standar
 Pelayanan Minimal (SPM) dan Indikator Mutu;
KEEMPAT : Indikator kinerja dan Mutu Puskesmas sebagaimana
dalam Lampiran Keputusan ini yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dalam keputusan ini;
KELIMA : Profil Indikator Mutu Puskesmas sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dalam keputusan
ini;
KEENAM : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Gebang
Pada tanggal : 10 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIMARO,

WITONO
 Lampira : I
n
Nomor : 440/038 - SK/PKM.Kalimaro
Tanggal : 10 Januari 2023
Tentang : INDIKATOR KINERJA DAN MUTU PUSKESMAS
DI UPTD PUSKESMAS KALIMARO

INDIKATOR KINERJA DAN MUTU PUSKESMAS

DI UPTD PUSKESMAS KALIMARO

I. INDIKATOR KINERJA UTAMA

UKM ESENSIAL
NO JENIS LAYANAN INDIKATOR TARGET
1 PROMKES Cakupan Presentasi Posyandu aktif 100 %
Cakupan terbentuknya tatanan sehat 100 %
rumah tangga
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat 86 %
melalui presentase (%) Posyandu strata
Purnama dan Mandiri (Prosentase
Posyandu yang ada di wilayah kerja
Puskesmas Strata Purnama dan
Mandiri)
2 KESLING Jumlah desa yang melaksanakan 75 %
STBM
Presentase Inspeksi Kesehatan 80 %
lingkungan terhdap TFU (tempat
fasilitas umum)
Presentase Inspeksi Kesehatan 66,34 %
lingkungan terhadap TPP
3 KESGA Cakupan Presentase Ibu hamil 100 %
mendapatkan pelayanan antenatal
terpadu
Cakupan Presentase Balita 100 %
mendapatkan pelayanan sesuai
dengan standar minimal
Cakupan presentase anak usia sekolah 100 %
dan remaja masuk dalam penjaringan
kesehatan
Presentase calon penganten 100 %
mendapatkan screening kesehatan
Cakupan presentase PUS yang 75 %
mendapatkan pelayanan kontrasepsi
Cakupan presentase lanjut usia 100 %
mendapatkan pelayanan kesehatan
4 GIZI Presentase Bayi < 6 bulan 55 %
mendapatkan ASI Ekslusif
Presentase Anak usia 6-23 bulan 100 %
mendapatkan MPASI beraneka ragam
Presentase balita Gizi Kurang yang 85 %
mendapat tambahan asupan gizi
5 P2P DBD Pencegahan DBD dengan 95 %
 penghitungan Angka Bebas Jentik
(ABJ) Cakupan Angka Bebas Jentik
6 P2P ISPA Persentase cakupan penemuan 75 %
penderita pneumonia balita
7 P2P DIARE Persentase cakupan pelayanan diare 100%
pada kasus semua umur
UKM PENGEMBANGAN
1 Kesehatan Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan 13 %
Tradisional Tradisional
2 Kesehatan Prosentase Jemaah haji yang diperiksa 100 %
Olahraga kebugaran jasmani
3 Kesehatan Cakupan Skrining Kelainan / 80 %
Indera Gangguan Refraksi pada anak sekolah
4 Kesehatan Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang 100 %
Lansia dibina / yang mendapat pelayanan
5 Kesehatan Gigi Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi 80 %
dan Mulut Siswa SD
II. INDIKATOR MUTU PUSKESMAS
No JENIS LAYANAN INDIKATOR TARGET
1 Indikator a. Kepatuhan Kebersihan Tangan 85%
Nasional Mutu b. Kepatuhan penggunaan APD 100%
c. Ketepatan identifikasi pasien 100%
d. Keberhasilan pengobatan TB 90%
sensitif obat
e. Ibu hamil yang mendapatkan 100%
pelayanan ANC sesuai standar
f. Kepuasan pasien ≥ 76,6
2 Indikator Mutu 100 %
Cakupan Pelayanan Kesehatan
Prioritas
Penderita Hipertensi
Pelayanan
3 Indikator Mutu a. Pendaftaran
Pelayanan Unit Waktu tunggu layanan pendaftaran 80 %
pasien Lama ≤ 6 menit
b. Rekam Medik
Kelengkapan rekam medik rawat 100 %
jalan
c. KIA
Prosentase pemeriksaan ibu hamil 100 %
yang mendapat pemeriksaan sesuai
standar (10 T)
d. MTBS
Semua Balita Sakit dilakukan 100 %
tatalaksana MTBS
e. GIGI dan Mulut
Kepatuhan identifikasi pasien 100%
sebelum tindakan
f. Pemeriksaan Umum
Jam buka layanan setiap hari kerja 80 %
08.00 WIB
g. Tindakan 80 %
Respon time pelayanan di ruang
tindakan ≤ 5 menit
h. Kefarmasian
Waktu tunggu pelayanan
 a) Non Racikan ≤ 8 menit 80 %
b) Racikan ≤ 10 menit 80 %
i. Laboratorium
1) Tidak ada kejadian tertukar 100 %
spesimen pemeriksaan
2) Kesesuaian hasil pemeriksaan baku
mutu internal ( PMI )
100 %
j. TB
Prosentase jumlah orang terduga TB 100 %
yang mendapatkan pelayanan TB
4 Indikator Kepatuhan melakukan identifikasi 100%
Keselamatan pasien pada saat pendaftaran,
Pasien penyerahan obat, pengambilan
sampel pemeriksaan laboratorium,
dan sebelum tindakan pemberian
obat Intra Vena, KIA, KB dan
imunisasi, tindakan
kegawatdaruratan sertj a tindakan
pencabutan gigi
Kepatuhan petugas pada 100%
Pelaksanaan SBAR dalam proses
rujukan dan pelaporan nilai kritis,
instruksi verbal melalui telepon.
Kepatuhan melakukan pelabelan 100%
dan pengawasan obat hight alert
dan lasa oleh petugas farmasi
Kepatuhan melakukan penandaan 100%
lokasi operasi dan pengisian sign
in, time out, time out out oleh
petugas.
Kepatuhan petugas melakukan cuci ≥ 85 %
tangan dengan benar dengan 6
langkah dan 5 momen
Kepatuhan melakukan kajian risiko 100%
jatuh pada pasien lansia
5 Indikator a. Tidak adanya kejadian abses ≤2%
Pencegahan dan setelah tindakan pada area gigi
pengendalian b. Tidak adanya kejadian infeksi ≤2%
Infeksi setelah dilakukan pembedahan
(IDO)
c. Tidak adanya kejadian KIPI berat ≤2%
pasca imunisasi
d. Kepatuhan Kebersihan Tangan 85 %
(KKT)
e. Kepatuhan penggunaan APD 100 %
f. Terlaksananya Surveilans HAIs 100 %
g. Kepatuhan penggunaan 100 %
antimikroba sesuai indikasi
h. Pendidikan dan pelatihan PPI bagi Terlaksana
karyawan
i. Sosialisasi PPI kepada pengunjung Terlaksana
pasien, keluarga
j. Kepatuhan pemantauan 100 %
kewaspadaan isolasi
 6 Indikator K3 a. Penerapan kewaspadaan standar 100 %
b. Pemeriksaan kesehatan berkala 100 %
c. Pembudayaan PHBS 100 %
d. Pengelolaan B3 dan Limbah 100 %
7 Manajemen a. Adanya kebijakan Mutu Ada
Mutu Puskesmas
b. Adanya Tim Mutu Ada
c. Adanya rencana peningkatan Ada
Mutu Puskesmas
III. INDIKATOR KINERJA PROGRAM
NO JENIS LAYANAN INDIKATOR TARGET
UPAYA KEPEMIMPINAN MANAJEMEN PUSKESMAS
1. Manajemen 1. Adanya Rencana Lima Tahunan Ada
Puskesmas 2. Ada RUK Ada
3. Ada RPK Ada
4. Melaksanakan Mini Lokakarya 12 Kali
Bulanan
5. Melaksanakan Mini Lokakarya 4 Kali
Tribulanan
6. Membuat PKP 2 kali
2. Manajemen 1. Adanya Daftar Usulan Ada
Sumber Daya Kepangkatan
2. Adanya ketersediaan 9 tenaga Ada
sesuai PMK 43 tahu 2019
3. Adanya Arsip Kepegawaian Ada
Seluruh Pegawai
4. Adanya Struktur Organisasi yang Ada
jelas dan lengkap
5. Adanya Uraian tugas dan Ada
Tanggung jawab seluruh pegawai
6. Adanya rencana pengembangan Ada
SDM
7. Adanya Visualisasi Data SDM Ada
3. Manajemen 1. Adanya Catatan Administrasi Ada
Keuangan Keuangan
2. Adanya Laporan Ada
Pertanggungjawaban Keuangan
4. Manajemen 1. Adanya Buku Inventaris Aset Ada
BMN/BMD 2. Adanya KIB (Kartu Inventaris Ada
Barang)
3. Adanya KIR (Kartu Inventaris Ada
Ruangan)
4. Adanya Laporan Mutasi Tahunan Ada
5. Manajemen Data 1. Adanya susunan pengelolaan data Ada
dan informasi dan informasi
2. Adanya sistem informasi Ada
puskesmas
3. Kelengkapan dan ketepatan waktu Ada
dalam pelaporan puskesmas
6. Manajemen 1. Adanya perencanaan program Ada
program yang disusun berdasarkan RUK
(perprogram) dan RPK
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESSENSIAL
1. Upaya KESEHATAN IBU
Kesehatan Ibu
dan Anak serta a. Akses Pelayanan Antenatal (K1) 100 %
KB
100 %
b. Cakupan pelayanan Ibu Hamil (K4)
c. Cakupan Persalinan oleh Tenaga 100 %
Kesehatan (Pn)
d. Cakupan Pertolongan Persalinan 100 %
sesuai standar di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan (Pf)
e. Cakupan pelayanan Nifas oleh 100 %
Tenaga Kesehatan (KF3)
f. Deteksi factor resiko dan komplikasi 100 %
oleh masyarakat
g. Cakupan komplikasi kebidanan yang 100 %
ditangani
KESEHATAN ANAK
a. Cakupan Kunjungan Neonatal (KN1) 100 %
b. Cakupan Kunjungan Neonatal 100 %
Lengkap (KN Lengkap)
c. Cakupan Neonatus dengan 100 %
Komplikasi yang ditangani
d. Cakupan Kunjungan Bayi. 100%
2. Perbaikan Gizi a. Presentase Ibu Hamil mendapat 83 %
Masyarakat Tablet Tambah Darah (TTD) minimal
90º
b. Presentase Bayi Baru Lahir 66 %
Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini
(IMD)
c. Presentase Bayi umur 6 bulan 55 %
mendapat ASI Eksklusif
d. Presentase Balita yang ditimbang 80 %
berat badannya (D/S)
e. Presentase Balita ditimbang yang 86 %
Naik berat badannya (N/D)
f. Presentase Balita mempunyai buku 80 %
KIA/KMS
g. Presentase Balita 6-59 bulan 89 %
mendapat Kapsul Vitamin A
h. Presentase Remaja putri 56 %
mendapatkan Tablet Tambah Darah
(TTD)
i. Presentase Ibu Hamil Kurang Energi
Kronis (KEK) mendapat Makanan 80 %
Tambahan
 j. Presentase ibu nifas mendapat 79 %
kapsul vitamin A
k. Presentase kasus balita gizi buruk 88 %
yang mendapat perawatan
3. Promkes a. Penyuluhan PHBS pada :
1. Keluarga 100 %
2. Sekolah 100 %
3. Tempat-tempat umum 2 kali
4. Faskes 96 kali
b. Komunikasi Intrerpersonal dan 5%
Konseling
c. Penyuluhan kelompok oleh tenaga 96 Kali
kesehatan di dalam gedung
Puskesmas
d. Cakupan Pemberdayaan masyarakat 100 %
melalui penyuluhan kelompok oleh
petugas di masyarakat

e. Pembinaan PHBS di tatanan 100 %

Institusi Kesehatan (Puskesmas dan
Jaringannya : Puskesmas Pembantu,
Polindes, Poskesdes, dll).
f. Pemberdayaan Individu/Keluarga 50 %
melalui Kunjungan rumah
g. Cakupan pembinaan pemberdayaan 90 %
masyarakat dilihat melalui
presentase strata desa/kelurahan
siaga aktif
h. Pembinaan PHBS di tatanan rumah 73 %
tangga
i. Advokasi Puskesmas kepada Kepala 1 kali
Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas
Sektor
j. Penggalangan Kemitraan 12 keg
k. Orientasi Promosi Kesehatan 50 %
(Promkes) bagi Kader
l. Penggunaan Media KIE 85 %
menyebarluasan informasi)
m. Pendampingan pelaksanaan SMD 100 %
dan MMD tentang kesehatan
mendapat pendampingan kegiatan
pemberdayaan masyarakat (SMD,
MMD)
4. Upaya a. Prosentase Penduduk terhadap 90 %
Kesehatan akses sanitasi yang layak (jamban
Lingkungan sehat)
b. Persentase inspeksi kesehatan 85 %
lingkungan terhadap air bersih
c. Presentase Inspeksi Kesehatan 100 %
 lingkungan terhadap pasar sehat

5. Pencegahan dan PENYAKIT MENULAR

Pengendalian a. Cakupan Pelayanan Kesehatan 100 %
Penyakit Orang terduga Tuberkulosis
Menular b. Cakupan Pengobatan semua kasus 90 %
TB (case detection rate /CDR) yang
diobati
c. Angka Keberhasilan Pengobatan 90 %
Pasien TB Semua Kasus
d. Positif Rate 10 %
e. Pelayanan kesehatan orang dengan 100 %
risiko terinfeksi HIV
f. Presentase Cakupan penemuan 75 %
Penemuan penderita Pnemonia
balita
g. Presentase cakupan pelayanan diare 100 %
pada kasus semua umur
h.Cakupan Layanan Rehidrasi Oral 100 %
Aktif (LROA)
i. Persentase cakupan deteksi dini 100 %
Hepatitis B pada Ibu Hamil
j. Angka penemuan kasus baru /CDR ( 5
Case Detection Rate )
k. Angka Prevalensi /PR ( Prevalensi 1
Rate)
l. Proporsi cacat tingkat 2 5%
m. Proporsi kasus anak 5%
n.Angka kesembuhan / RFT (Release 100 %
From Treatment) MB
o. Angka kesembuhan / RFT (Release 100 %
From Treatment) PB
L. Cakupan tatalaksana kasus 100 %
Filariasis
PENYAKIT TIDAK MENULAR
a. Cakupan Pelayanan Skrining 100 %
Kesehatan Pada Usia Produktif
b. Cakupan Desa/Kelurahan yang 100 %
melaksanakan Pos Pembinaan
Terpadu (Posbindu) PTM
c. Cakupan Pelayanan Orang dengan 100 %
gangguan jiwa berat
d. Cakupan Pelayanan kesehatan 100 %
dengan penderita Diabetes Melitus
(DM)
6. Surveilans Dan a. Cakupan BCG 95 %
Imunisasi b. Cakupan DPT HB H1b1 95 %
 c. Cakupan DPT-HB-Hib3 95 %
d. Cakupan Polio 4 95 %
e. Cakupan Campak -Rubella (MR) 95 %
f. Cakupan BIAS DT 98 %
g. Cakupan BIAS Td 98 %
h. Cakupan BIAS MR 98 %
i. Cakupan pelayanan imunisasi ibu 95 %
hamil TT2+
j. Cakupan Desa /Kelurahan Universal 95 %
Child Immunization (UCI)
k. Cakupan campak lanjutan 75 %
l. Cakupan DPT-HB-Hib lanjutan 75 %
m. Cakupan IDL 95 %
n. Cakupan Kelengkapan laporan 100 %
Sistem Kewaspadaan Dini dan
Respon penyakit potensial KLB
o. Cakupan Ketepatan laporan Sistem 100 %
Kewaspadaan Dini dan Respon
penyakit potensial KLB
p. Cakupan kelengkapan surveilans 100 %
terpadu penyakit
q. Cakupan ketepatan surveilans 100 %
terpadu penyakit
e. Cakupan Penanggulangan Kejadian 100 %
Luar Biasa (KLB)

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN

1. Kesehatan a. Cakupan Penyehat Tradisional 100 %
Tradisional Terdaftar/Berizin
b. Cakupan Pembinaan Kelompok 70 %
Asuhan Mandiri Pemanfaatan
Taman Obat dan Keluarga (TOGA)
2. Kesehatan a. Prosentase pengukuran kebugaran 100 %
Olahraga anak sekolah
b. Orientasi tes kebugaran bagi guru 100 %
olah raga
c. jumlah kelompok olah raga 100 %
3. Kesehatan a. Cakupan Penanganan Kasus 100 %
Indera Kelainan Refraksi
b. Cakupan Skrining Katarak 100 %
c. Cakupan Penanganan Penyakit 100 %
Katarak
d. Cakupan Kegiatan Penjaringan 80 %
Penemuan Kasus Gangguan
Pendengaran di SD / MI
e. Cakupan Kasus Gangguan 100 %
Pendengaran di SD / MI yang
ditangani
4. Kesehatan a. Cakupan lansia mendapatkan 100 %
Lansia skrining kesehatan sesuai standar
b. Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun 100 %
yang dibina / yang mendapat
pelayanan
c. Jumlah kelompok lansia /posyandu 50 %
lansia yang aktif
5. Kesehatan Gigi a. Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi 80 %
di Masyarakat
b. Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi 80 %
dan Mulut di SD/ MI
c. Cakupan Pemeriksaan Kesehatan 80 %
Gigi dan Mulut Siswa SD
d. Cakupan Penanganan Siswa SD 100 %
yang Membutuhkan Perawatan
Kesehatan Gigi
PIS-PK
Indikator Keluarga Sehat (IKS) 0,35 %
UKP
1. RAWAT JALAN Kunjungan Rawat Jalan
NON DPT Cakupan Rawat Jalan Peserta JKN 15 %
Cakupan Kelengkapan pengisian 100 %
Rekam medis pada pasien kunjungan
rawat jalan di Puskesmas
Cakupan kunjungan rawat jalan gigi 100 %
Cakupan Kunjungan IGD 100 %
Ketersediaan dokter sesuai standar 100 %
Permenkes No. 43 th 2019 tentang
Puskesmas
PELAYANAN PERKESMAS
1 DALAM Kunjungan Rawat jalan umum 100 %
GEDUNG mendapat Askep Individu
2 LUAR GEDUNG a. Cakupan keluarga resiko tinggi 100 %
mendapat Askep Individu
b. Cakupan keluarga resiko tinggi 80 %
mendapat Askep keluarga
c. Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV 80 %
pada semua kasus
d. Cakupan Keluarga dengan TBC 80 %
yang mencapai (KM III dan IV)
setelah minimal 4 kali kunjungan
rumah .
e. Cakupan Keluarga Mandiri (KM III 80 %
dan IV) pada keluarga dengan
ODGJ yang mendapat askep
keluarga .

f. Cakupan Kelompok Resiko tinggi 25 %

 mendapat Askep
g. Cakupan masyarakat/Desa 25 %
mendapat Askep Komunitas
PELAYANAN KEFARMASIAN
Presentase ketersediaan obat di 100 %
Puskesmas

Presentase kesesuaian obat dengan 100 %

formularium nasional
LABORATORIUM
Cakupan kunjungan laboratorium 100 %
puskesmas

Ditetapkan di : Gebang
Pada tanggal : 10 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIMARO,

WITONO
Lampira : II
n
Nomor : 440/ - SK/PKM.Kalimaro
Tanggal : Januari 2023
Tentang : INDIKATOR KINERJA DAN MUTU PUSKESMAS
DI UPTD PUSKESMAS KALIMARO

I. PROFIL INDIKATOR MUTU NASIONAL UPTD PUSKESMAS KALIMARO

TAHUN 2023

a. Kepatuhan Kebersihan Tangan

Judul Kepatuhan kebersihan tangan
Indikator
Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan tentang
Pemikiran Keselamatan Pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan tentang
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
3. Keputusan Menteri Kesehatan tentang
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Coronavirus Disease 2019 (Covid-19)
4. Puskesmas harus memperhatikan
kepatuhan seluruh pemberi pelayanan
dalam melakukan cuci tangan sesuai
dengan
ketentuan WHO.
Dimensi Keselamatan
Mutu
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan
kesehatan sebagai dasar untuk memperbaiki
dan meningkatkan kepatuhan agar dapat
menjamin keselamatan pasien dengan cara
mengurangi risiko infeksi yang terkait
pelayanan
kesehatan.
Definisi 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan
Operasion mencuci tangan menggunakan sabun dan
al air mengalir bila tangan jelas kotor atau
terkena cairan tubuh, atau menggunakan
alkohol (alcohol-based handrubs) bila
tangan tidak
tampak kotor.
2. Kebersihan tangan dilakukan dengan 5
indikasi (Five moments) menurut WHO dan
5 indikasi sesuai dengan Keputusan
Menteri Kesehatan tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus
Disease 2019 (Covid-19)
3. Kebersihan tangan dilakukan dengan cara
6 langkah menurut WHO.
4. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan
adalah penilaian kepatuhan terhadap
petugas yang melakukan kebersihan
tangan sesuai dengan indikasi yang terdiri
 dari :
a. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu
sebelum menyentuh pasien
(permukaan tubuh atau pakaian
pasien).
b. Sesudah kontak dengan pasien yaitu
setelah menyentuh pasien (permukaan
tubuh atau pakaian pasien ).
c. Sebelum melakukan prosedur aseptik
contoh: Pemasangan intra vena kateter
(infus), perawatan luka, pemasangan
kateter urin, suctioning, pemberian
suntikan dan lain lain
d. Setelah bersentuhan dengan cairan
tubuh pasien seperti muntah, darah,
nanah, urin, feces, produksi drain, dan
setelah melepas sarung tangan
Setelah bersentuhan dengan
lingkungan pasien meliputi:
menyentuh tempat tidur pasien, linen
yang terpasang di tempat tidur, alat-
alat di sekitar pasien atau peralatan
lain yang digunakan pasien,
kertas/lembar untuk menulis yang
ada di sekitar pasien.
e. Melepas sarung tangan steril
f. Melepas APD
g. Setelah kontak dengan permukaan
benda mati dan objek termasuk
peralatan medis
h. Setelah melepaskan sarung tangan
steril.
i. Sebelum menangani obat-obatan atau
menyiapkan makanan.
5. Pemberi pelayanan kesehatan yang dinilai
adalah semua tenaga medis dan tenaga
kesehatan yang bertugas di ruang
pelayanan/perawatan pasien serta tenaga
penunjang yang bekerja sebagai cleaning
service, pemulasaran jenazah, sopir
ambulan, dan tenaga penunjang yang
kontak erat dengan pasien / spesimen.
6. Observer adalah orang yang paham dan
memiliki kompetensi untuk melakukan
penilaian kepatuhan kebersihan tangan
dengan metode dan tool yang telah
ditentukan.
7. Pengamatan dilakukan selama maksimal
15 menit dalam satu periode pengamatan
8. Peluang adalah indikasi kebersihan
tangan dalam 15 menit periode
pengamatan.
Jenis Proses
Indikator
Satuan Persentase
Pengukur
an
Numerator Jumlah peluang kebersihan
(pembilang) tangan yang dilakukan sesuai indikasi
Denominat Jumlah peluang kebersihan tangan yang
or seharusnya dilakukan dalam satu periode
(penyebut) pengamatan/observasi.
Target ≥ 85%
Pencapaia
n
Kriteria: Kriteria Inklusi :

Seluruh tenaga medis dan tenaga kesehatan

yang bertugas di ruang pelayanan/ perawatan
pasien serta tenaga penunjang yang bekerja
sebagai cleaning service, pemulasaran
jenazah, sopir ambulan, dan tenaga
penunjang yang kontak erat dengan
pasien/spesimen yang akan di observasi
Kriteria Ekslusi : Tidak ada
Formula Jumlah peluang kebersihan tangan yang
dilakukan sesuai indikasi x 100%
Jumlah peluang kebersihan tangan yang
seharusnya dilakukan dalam satu periode
pengamatan/observasi

Desain Concurrent (Survei harian)

Pengumpul
an
Data
Sumber Hasil observasi
Data
Instrumen Formulir Kepatuhan Kebersihan Tangan
Pengambil
an Data
Besar Sampel dihitung sesuai dengan kaidah
Sampel statistik
Frekuensi Harian
Pengumpu
lan Data
Periode Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan
Data
Periode Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Analisis
Data
Penyajian □Tabel
Data
Control chart  Run
chart
Penanggun Penanggung jawab mutu
g Jawab
b. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Judul Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri

Indikator (APD)

Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI tentang

Pemikiran Keselamatan Pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan tentang
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia tentang Pedoman Pencegahan
Dan Pengendalian Coronavirus Disease
2019 (Covid-19)
4. Pedoman Kementerian Kesehatan
tentang Petunjuk Teknis Alat Pelindung
Diri (APD).
5. Puskesmas harus memperhatikan
kepatuhan pemberi pelayanan dalam
menggunakan APD sesuai dengan
prosedur.
Dimensi Mutu Keselamatan, Efektif

Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas

Puskesmas dalam menggunakan APD
2. Menjamin keselamatan petugas dan
pengguna layanan dengan cara
mengurangi risiko infeksi.
Definisi 1. Alat pelindung diri (APD) adalah
Operasional perangkat alat yang dirancang sebagai
penghalang terhadap penetrasi zat,
partikel padat, cair, atau udara untuk
melindungi pemakainya dari cedera atau
penyebaran infeksi atau penyakit.
2. APD digunakan sesuai dengan standar
dan indikasiIndikasi penggunaan APD
adalah jika melakukan tindakan yang
memungkinkan tubuh atau membran
mukosa terkena atau
3. Alat pelindung diri (APD) adalah
perangkat alat yang dirancang sebagai
penghalang terhadap penetrasi zat,
partikel padat, cair, atau udara untuk
melindungi pemakainya dari cedera atau
penyebaran infeksi atau penyakit.
4. APD digunakan sesuai dengan standar
dan indikasi
Indikasi penggunaan APD adalah jika
melakukan tindakan yang
memungkinkan tubuh atau membran
mukosa terkena atau terpercik darah
 atau cairan tubuh atau kemungkinan
pasien terkontaminasi dari petugas.
5. Kepatuhan penggunaan APD adalah
kepatuhan petugas dalam
menggunakan APD sesuai standar dan
indikasi.
6. Penilaian kepatuhan penggunaan APD
adalah penilaian yang dilakukan
terhadap petugas dalam menggunakan
APD saat melakukan prosedur
pelayanan kesehatan.
7. Observer adalah orang yang
melakukan
8. pengamatan terhadap kepatuhan
kepada petugas.
Jenis Proses
Indikator
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah petugas yang menggunakan APD
(pembilang) sesuai indikasi dan standar dalam periode
pengamatan
Denominator Jumlah petugas yang diamati
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:

Semua petugas yang terindikasi harus

menggunakan APD
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula
Jumlah petugas yang menggunakan APD
sesuai indikasi
dan standar dalam periode
pengamatan Jumlah petugas yang
diamati
X 100 %
Desain Concurrent (Survei harian)
Pengumpulan
Data
Sumber Data Sumber data primer yaitu melalui observasi

Instrumen Formulir observasi

Pengambilan
Data
Besar Sampel Sampel dihitung sesuai dengan kaidah
statistik
Frekuensi Harian
Pengumpul
an
Data
Periode Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Periode Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Analisis Data
Penyajian Data □Tabel
Control chart  Run chart
Penanggung Penanggung jawab mutu
Jawab
c. Kepatuhan Identifikasi Pengguna Layanan
Judul Kepatuhan Identifikasi Pengguna Layanan
Indikator
Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI
Pemikiran tentang Keselamatan Pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI
tentang Puskesmas
3. Ketepatan identifikasi pengguna
layanan merupakan sasaran
keselamatan pasien yang pertama.
Yang dimaksud dengan keselamatan
pasien adalah keselamatan
pengguna layanan. Ketepatan
identifikasi menjadi sangat penting
untuk menjamin keselamatan
Pengguna Layanan selama proses
pelayanan dan mencegah insiden
keselamatan pengguna layanan.
4. Untuk menjamin ketepatan identifikasi
pengguna layanan maka diperlukan
indikator yang mengukur dan
memonitor tingkat kepatuhan pemberi
pelayanan dalam melakukan proses
identifikasi. Sehingga pemberi
pelayanan akan menjadikan
identifikasi sebagai proses rutin dalam
proses pelayanan.
Dimensi Keselamatan
Mutu
Tujuan Meningkatkan kepatuhan pemberi layanan
dalam melaksanakan identifikasi
pengguna layanan pada proses
pelayanan.
Definisi 1. Pengguna layanan adalah pasien,
keluarga, sasaran, kelompok
masyarakat dan lintas sektor
2. Identifikasi pengguna layanan secara
benar adalah proses mencocokkan
identitas pengguna layanan dengan
menggunakan minimal dua dari tiga
identitas yang tidak pernah berubah.
Misalnya nama, tanggal lahir, nomor
rekam medik, NIK sesuai dengan yang
ditetapkan di Puskesmas
3. Proses identifikasi pengguna layanan
oleh petugas dilakukan dengan
mencocokkan antara identitas yang
tertera di dokumen dengan hasil
klarifikasi pada pengguna layanan
secara visual dan atau verbal.
4. Peluang adalah indikasi dilakukan
identifikasi pengguna layanan secara
 benar pada saat :
a. Pendaftaran
b. Sebelum tindakan
c. Penyerahan hasil laboratorium
d. Penyerahan obat
Jenis Proses
Indikator
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah proses identifikasi
(pembilang) yang dilakukan secara benar
Denominator Jumlah pengguna layanan yang
(penyebut) mendapatkan pelayanan di puskesmas

Target 100%
Pencapaian

Kriteria: Kriteria Inklusi:

Semua pengguna layanan yang

mendapatkan pelayanan di Puskesmas
Kriteria Eksklusi: Tidak ada eksklusi
Formula

Desain Concurrent (Survei harian)

Pengumpulan
Data
Sumber Data Data Primer
Instrumen Formulir observasi
Pengambilan
Data
Besar Sampel Sampel dihitung sesuai dengan kaidah
statistik

Frekuensi Harian
Pengumpulan
Data
Periode Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan
Data
Periode Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Analisis Data

Penyajian □Tabel
Data
Control chart  Run chart
Penanggung Penanggung Jawab Mutu
Jawab
d. Angka keberhasilan pengobatan pasien TB semua
kasus Sensitif Obat (SO)
Judul Angka keberhasilan pengobatan pasien TB
Indikator semua kasus Sensitif Obat (SO)
Dasar 1. Peraturan Presiden RI tentang RPJMN
Pemikiran 2. Peraturan Menteri Kesehatan RI
tentang Penanggulangan Tuberkulosis
3. Peraturan Menteri Kesehatan tentang
Puskesmas
4. Angka keberhasilan pengobatan pasien
TB semua kasus minimal 90%
dengan memperhatikan upaya
penurunan angka putus berobat,
gagal, meninggal dan pasien
tidak dilakukan evaluasi.
Dimensi Mutu Efisien, Efektif, Tepat Waktu

Tujuan Untuk mengetahui jumlah keberhasilan

pengobatan pasien TB semua kasus
sensitif obat dan mengurangi angka
penularan penyakit TB
Definisi 1. Tuberculosis yang selanjutnya disingkat
Operasional TB adalah penyakit menular yang
disebabkan
 oleh Mycobacterium tuberculosis, yang
dapat menyerang paru dan organ
lainnya.
2. TB Sensitif Obat (SO) adalah penderita
TB yang berdasarkan hasil
pemeriksaan uji kepekaan atau Tes
Cepat Mikroskopis (TCM) menunjukan
hasil masih sensitif terhadap obat anti
tuberculosis (OAT) lini 1 (pertama)
3. Obat anti tuberculosis (OAT) lini 1
adalah obat anti tuberculosis yang
terdiri dari Isoniazid (H), Rifampisin (R),
Pirazinamid (Z), Etambutol (E) dan
Streptomisin (S).
4. Angka keberhasilan pengobatan pasien
TB adalah angka yang menunjukkan
persentase semua pasien TB yang
sembuh dan pengobatan lengkap
diantara semua pasien TB yang
diobati dan dilaporkan sesuai dengan
periodisasi waktu pengobatan TB.
Angka ini merupakan penjumlahan
dari angka kesembuhan semua kasus
dan angka pengobatan lengkap semua
kasus yang menggambarkan kualitas
pengobatan TB.
5. Sembuh adalah pasien TB paru dengan
hasil pemeriksaan bakteriologis positif
pada awal pengobatan yang hasil
pemeriksaan bakteriologis pada akhir
pengobatan menjadi negatif dan pada
salah satu pemeriksaan sebelumnya.
6. Upaya peningkatan mutu keberhasilan
pengobatan pasien TB dilihat
menurut alur pengobatan mulai dari
pasien dinyatakan positif sebagai
pasien TB berdasarkan hasil
pemeriksaan bakteriologis lainnya
sampai dengan pasien dinyatakan
sembuh dan pengobatan lengkap.
7. Upaya peningkatan mutu tersebut
meliputi:
• Pemeriksaan dahak yang tepat dan
benar dengan hasil
terdokumentasi.
• PelaksanaanKomunikasi Informasi
Edukasi (KIE) TB kepada pasien
TB dan keluarga, pembuatan
kesepakatan pasien dalam
menjalankan pengobatan TB
termasuk penunjukan Pengawas
Minum Obat (PMO).
• Pemberian regimen dan dosis obat
yang tepat.
• Pemantauan kemajuan pengobatan
termasuk penanganan efek
samping obat.
 • Pencatatan rekam medis (medical
record) secara lengkap dan benar
di setiap tahapan pengobatan.
8. Sembuh adalah pasien TB paru
dengan hasil pemeriksaan bakteriologis
positif pada awal pengobatan yang
hasil pemeriksaan bakteriologis pada
akhir pengobatan dalam periodisasi
pengobatan TB menjadi negatif dan
pada salah satu pemeriksaan
sebelumnya.
9. Pengobatan lengkap adalah pasien
TB yang telah menyelesaikan
pengobatan secara lengkap dimana
pada salah satu pemeriksaan sebelum
akhir pengobatan hasilnya negatif dan
diakhir pengobatan tidak ada bukti
hasil pemeriksaan bakteriologis (tidak
dilakukan pemeriksaan bakteriologis di
akhir pengobatan)
Jenis Hasil
Indikator

Satuan Persentase
Pengukuran

Numerator Jumlah semua pasien TB SO yang

(pembilang) sembuh dan pengobatan lengkap
pada tahun berjalan di wilayah kerja
Puskesmas
Denominator Jumlah semua kasus TB SO yang
(penyebut) diobati pada tahun berjalan di wilayah
kerja Puskesmas
Target 90%.
Pencapaian

Kriteria: Kriteria Inklusi:

Semua pasien TB SO yang dinyatakan

sembuh dan menjalani pengobatan secara
lengkap di wilayah kerja Puskesmas pada
tahun berjalan
Kriteria Eksklusi:

1. Pasien TB RO

2. Pasien TB pindahan yang tidak

dilengkapi dengan TBC.09 dan hasil
pengobatan pasien TB pindahan
dengan TB.10
Pasien TB dengan hasil positif pada
bulan ke 5 atau bulan ke 6
Formula
 Desain Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Formulir :
TB.01, TB.03, TB.04, TB.05, TB.06,
TB.09 dan TB.10
Instrumen Data sekunder
Pengambilan
Data
Besar Sampel Populasi

Frekuensi Harian
Pengumpulan
Data
Periode Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data

Periode Bulanan, Triwulanan, Tahunan

Analisis Data

Penyajian Data
□ Tabel
Control chart  Run chart
Penanggung Penanggung jawab Program TB
Jawab

e. Ibu Hamil yang mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar

Judul Ibu Hamil yang mendapatkan pelayanan

Indikator ANC sesuai standar
Dasar 1. Peraturan Presiden RI tentang RPJMN
Pemikiran 2. Peraturan Menteri Kesehatan RI
tentang Pelayanan Kesehatan Ibu
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI
tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan tentang
Puskesmas
5. Hasil SUPAS 2015 menyebutkan
Angka Kematian Ibu (AKI)
305/100.000 kelahiran hidup (KH)
sedangkan target pada RPJMN 2020-
2024 adalah 183/100.000 KH dan
pada akhir SDGs 2030 adalah
131/100.000 KH.
6. Jika ibu hamil mendapatkan
pelayanan ANC sesuai standar, maka
risiko pada kehamilan dapat sejak
awal diketahui dan dilakukan tata
laksana, sehingga faktor risiko dapat
dikurangi agar tidak terjadi
komplikasi.
7. ANC sangat penting dilakukan untuk
kelangsungan hidup baik bagi ibu
maupun bayi serta bayi dapat lahir
sehat, berkualitas
dan tercegah dari risiko stunting
Dimensi Efektif, Keselamatan, Berorientasi pada
Mutu pasien/pengguna layanan

Tujuan Penurunan angka kematian ibu di

Indonesia

Definisi 1. Ibu hamil yang mendapatkan

Operasional pelayanan ANC sesuai standar adalah
ibu hamil yang telah mendapatkan
pelayanan ANC lengkap sesuai dengan
standar kuantitas dan standar
kualitas selama periode kehamilan di
wilayah kerja Puskesmas pada
tahun berjalan.
2. Standar kuantitas adalah kunjungan
4 kali selama periode kehamilan (K4)
terdiri dari:
a. 1 (satu) kali kunjungan sedini
mungkin pada trimester ke-1
(satu)/ 0-12 minggu,
b. 1 (satu) kali kunjungan pada
trimester ke-2 (dua)/ > 12-24
minggu, dan
c. 2 (dua) kali kunjungan pada
trimester ke-3 (tiga)/ 24 minggu-
 sampai dengan kelahiran
3. Standar kualitas yaitu pelayanan
antenatal yang memenuhi 10T
meliputi :
a. Timbang Berat badan dan tinggi
badan b Ukur tekanan darah
b. Nilai status gizi (ukur LILA)
c. Ukur tinggi fundus uteri
(setelah kehamilan 24 minggu)
d. Tentukan presentasi janin dan
denyut jantung janin
e. Skrining status imunisasi dan
berikan suntikan tetanus toksoid
(TT) bila diperlukan.
f. Beri tablet tambah darah
g. Pemeriksaan laboratorium
meliputi:
1) Golongan darah
2) Kadar Hemoglobin
3) Gluko-Protein urin
4) termasuk pemeriksaan
HIV (Indikator SPM)
h. Tata laksana
i. Temu wicara/ konseling
4. Waktu pemeriksaan 10T mengikuti
daftar pemeriksaan ANC sesuai
ketentuan yang berlaku.
 Sasaran Indikator adalah semua
ibu bersalin yang telah
mendapatkan pelayanan ANC
sesuai standar pada masa
kehamilan pada tahun bejalan
Jenis Hasil
Indikator
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah ibu hamil bersalin yang telah
(pembilang) mendapatkan pelayanan ANC lengkap
sesuai standar pada tahun berjalan
Denominator Jumlah ibu hamil bersalin di
(penyebut) wilayah kerja puskesmas pada tahun
berjalan
Target 100%
Pencapaian

Kriteria: Kriteria Inklusi:

Seluruh ibu hamil bersalin di wilayah
kerja puskesmas pada tahun berjalan
Kriteria Eksklusi:
1. Ibu hamil dengan K1 bukan di
trimester 1
2. Ibu hamil yang pindah domisili (drop
 out)
3. Ibu hamil yang tidak menyelesaikan
masa kehamilan (Abortus)
4. Ibu hamil pindahan yang tidak
memiliki catatan riwayat kehamilan
lengkap
Ibu hamil meninggal sebelum bersalin.

Formula

Desain Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Kohort Ibu, Kartu Ibu, PWS KIA, Buku
Register Ibu

Instrumen Data Sekunder

Pengambilan
Data

Besar Sampel Jumlah ibu hamil bersalin yang

berada di wilayah kerja
puskesmas
Frekuensi Bulanan
Pengumpul
an
Data
Periode Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan
Data
Periode Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Analisis Data
Penyajian □Tabel
Data Control chart  Run chart
Penanggung Penanggung Jawab Program KIA
Jawab
f. Kepuasan Pengguna Layanan

Judul Kepuasan Pengguna Layanan

Indikator
Dasar 1. Peraturan Menteri Pendayagunaan
Pemikiran Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi mengenai Pedoman
Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara
Pelayanan Publik
2. Peraturan Menteri Kesehatan tentang
Puskesmas
Dimensi Berorientasi kepada pasien/ pengguna
Mutu layanan
Tujuan Mengukur tingkat kepuasan masyarakat
sebagai pengguna layanan dan
meningkatkan kualitas
penyelenggaraan pelayanan publik.
Definisi 1. Kepuasan masyarakat/pengguna
Operasional layanan adalah hasil pendapat dan
penilaian masyarakat terhadap kinerja
pelayanan yang diberikan aparatur
penyelenggara pelayanan publik.
2. Pengguna layanan puskesmas adalah
pasien, keluarga,masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas sektor,
yang menerima pelayanan dari
Puskesmas.
3. Pelayanan publik adalah segala
kegiatan pelayanan yang dilaksanakan
oleh penyelenggara pelayanan publik
sebagai upaya pemenuhan kebutuhan
penerima pelayanan, maupun dalam
rangka pelaksanaan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
4. Penerima pelayanan publik adalah
orang, masyarakat, lembaga instansi
pemerintah dan dunia usaha, yang
menerima pelayanan dari aparatur
penyelenggara pelayanan publik.
5. Responden adalah penerima pelayanan
publik yang pada saat pencacahan
sedang berada di lokasi unit
pelayanan, atau yang pernah
menerima pelayanan dari aparatur
penyelenggara pelayanan, baik Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM)
maupun Upaya Kesehatan
Perseorangan (UKP)
6. Besaran sampel ditentukan
dengan menggunakan tabel sampel
 dari Krejcie and Morgan
7. Unsur pelayanan adalah faktor atau
aspek yang terdapat dalam
penyelenggaraan pelayanan kepada
masyarakat sebagai variabel
penyusunan survei kepuasan
masyarakat untuk mengetahui kinerja
unit pelayanan.
8. Survei Kepuasan Masyarakat adalah
kegiatan pengukuran secara
komprehensif tentang tingkat
kepuasan masyarakat terhadap
kualitas layanan yang diberikan oleh
penyelenggara pelayanan publik.
9. Indeks Kepuasan Masyarakat adalah
hasil pengukuran dari kegiatan Survei
Kepuasan Masyarakat berupa angka.
Angka ditetapkan dengan skala 1
(satu) sampai dengan 4 (empat).
10. Unsur Survei Kepuasaan Masyarakat
adalah unsur-unsur yang menjadi
indikator pengukuran kepuasan
masyarakat terhadap penyelenggaraan
pelayanan publik.
11. Survei periodik adalah survei yang
dilakukan oleh pemberi layanan
secara berkala setiap 3 (tiga) bulanan
(triwulan), atau 6 (enam) bulan
(semester) atau minimal 1 (tahun)
sekali.
12. Unsur SKM dalam peraturan ini
meliputi:
 Persyaratan
Persyaratan adalah syarat yang
harus dipenuhi dalam pengurusan
suatu jenis pelayanan, baik
persyaratan teknis maupun
administratif.
 Sistem, Mekanisme, dan Prosedur.
Prosedur adalah tata cara
pelayanan yang dibakukan bagi
pemberi dan penerima pelayanan,
termasuk pengaduan.
 Waktu Penyelesaian.
Waktu Penyelesaian adalah jangka
waktu yang diperlukan untuk
menyelesaikan seluruh proses
pelayanan dari setiap jenis
pelayanan.
 Biaya/Tarif.
Biaya/Tarif adalah ongkos yang
dikenakan kepada penerima layanan
 dalam mengurus dan/atau
memperoleh pelayanan dari
penyelenggara yang besarnya
ditetapkan berdasarkan kesepakatan
antara penyelenggara dan
masyarakat.
dan diterima sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan.
Produk pelayanan ini merupakan
hasil dari setiap spesifikasi jenis
pelayanan.
13. Kompetensi Pelaksana.
Kompetensi Pelaksana adalah
kemampuan yang harus dimiliki oleh
pelaksana meliputi pengetahuan,
keahlian, keterampilan, dan
pengalaman.
14. Perilaku Pelaksana.
Perilaku Pelaksana adalah sikap
petugas dalam memberikan pelayanan.
15. Penanganan Pengaduan, Saran dan
Masukan. Penanganan pengaduan,
saran dan masukan, adalah tata cara
pelaksanaan penanganan pengaduan
dan tindak lanjut.
16. Sarana dan prasarana.
17. Sarana adalah segala sesuatu yang
dapat dipakai sebagai alat dalam
mencapai maksud dan tujuan.
Prasarana adalah segala sesuatu yang
merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses (usaha,
pembangunan, proyek). Sarana
digunakan untuk benda yang bergerak
(komputer, mesin) dan prasarana
untuk benda yang tidak bergerak
(gedung).
18. Survei Kepuasan Masyarakat
dilakukan dengan menggunakan
indikator dan metodologi survei yang
sudah ditentukan.
Jenis Output
Indikator
Satuan Indeks
Pengukuran
Numerator Sesuai dengan PERMEN PAN & RB
(pembilang)
Denominator Sesuai dengan PERMEN PAN & RB
(penyebut)
Target >75
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
 Semua pengguna layanan Puskesmas
baik UKM maupun UKP

Kriteria Eksklusi: Tidak ada

Formula Sesuai dengan metodologi survei
kepuasan masyarakat berdasarkan
PERMEN PAN & RB
Desain Survei
Pengumpul
an
Data
Sumber Data Hasil survei

Instrumen Sesuai dengan kuisioner survei

kepuasan
Pengambilan masyarakat berdasarkan PERMEN PAN &
Data RB
Besar Sampel Penentuan sampel dihitung dengan
menggunakan tabel sampel dari Krejcie
and Morgan.
Frekuensi Triwulanan, semesteran, Tahunan
Pengumpul
an
Data
Periode Triwulanan, semesteran, Tahunan
Pelaporan
Data
Periode Triwulanan, semesteran, Tahunan
Analisis Data
Penyajian □Tabel
Data Control chart  Run chart
Penanggung Penanggung Jawab Mutu
Jawab
 II. PROFIL INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

A. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Indikator Kepatuhan melakukan identifikasi pasien dengan benar.
Dasar Pemikiran Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan berbasis
mutu dan keselamatan pasien
Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif bagi
pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran
keselamatan pasien.
Definasi Kepatuhan Identifikasi pasien adalah suatu proses untuk
Operasional memastikan ketepatan identitas pasien dengan
menggunakan minimal dua identitas yang relative tidak
berubah (nama lengkap, tanggal lahir, Nomer Rekam
Medis, NIK) di pendaftaran, pelayanan obat, KIA, KB dan
Imunisasi, Laboratorium, Kesehatan gigi mulut dan
tindakan kegawardaruratn. Proses identifikasi dilakukan
pada semua proses dalam pelayanan di Puskesmas.
Tipe Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah kumulatif pasien yang di identifikasi dengan tepat
yang diobservasi di pendaftaran, pelayanan obat, KIA, KB
dan Imunisasi, Laboratorium, Kesehatan gigi mulut dan
tindakan kegawardaruratn
Denominator Jumlah seluruh pasien per pelayanan yang di observasi di
pendaftaran, pelayanan obat , KIA, KB dan Imunisasi,
Laboratorium, Kesehatan gigi mulut dan tindakan
kegawardaruratn
Target 100%
Inklusi Semua pasien yang mendapat pelayanan di Puskesmas
Eksklusi -
Formula (Jumlah kumulatif pasien yang diidentifikasi dengan tepat
yang diobservasi di pelayanan obat, Kesehatan gigi dan
mulut, KIA, KB dan Imunisasi, Laboratorium, dan
tindakan kegawatdaruratan dibagi seluruh pasien per
pelayanan yang di observasi di pelayanan obat Kesehatan
gigi dan mulut, KIA, KB dan Imunisasi, Laboratorium, dan
tindakan kegawatdaruratan) x 100%
Desain Dilakukan observasi kepatuhan petugas dalam
pengumpulan mengidentifikasi pasien setiap bulan di pelayanan
data pendaftaran dan obat oleh Tim Keselamatan pasien
Sumber data Laporan tim keselamatan pasien
Populasi/sampel 30 Pasien
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode waktu Bulanan
pelaporan data
Periode analisis 3 bulanan
data
Penyajian data Bulanan
Instrument Daftar Tilik
pengambilan
data
Penanggung Penanggung Jawab Keselamatan pasien
Jawab
pengumpilan
data

B. Kepatuhan petugas pada Pelaksanaan SBAR dan TBaK pasien

Judul Indikator Kepatuhan petugas pada Pelaksanaan SBAR (Situation,

Background, Assesment, Recommendation) dan TBaK
Dasar Pemikiran Terwujudnya penyelenggaraan komunikasi yang efektif
dalam sistem pelayanan di Puskesmas berbasis mutu dan
keselamatan pasien
Dimensi mutu Efisiensi, Efektifitas dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif bagi
pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran
keselamatan pasien.
Definasi Kepatuhan petugas pada Pelaksanaan SBAR (Situation,
Operasional Background, Assesment, Recommendation) dan TBaK
dalam proses rujukan dan pelaporan nilai kritis, instruksi
verbal melalui telepon
Tipe Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan Komunikasi SBAR sesuai
dengan prosedur dan TuBak
Denominator Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan Komunikasi
SBAR dan TuBak
Target 100%
Inklusi Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan Komunikasi
SBAR dan TuBak
Eksklusi -
Formula Jumlah pasien yang dilakukan Komunikasi SBAR dan
TuBak sesuai dengan prosedur dibagi Jumlah seluruh
pasien yang membutuhkan Komunikasi SBAR) x 100%
Desain Dilakukan pengumpulan data dari rekam medis pasien
pengumpulan yang dilakukan Komunikasi SBAR sesuai dengan
data prosedur
Sumber data Rekam Medis
Populasi/sampel Seluruh rekam medis pasien yang dilakukan Komunikasi
SBAR sesuai dengan prosedur
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode waktu Bulanan
pelaporan data
Periode analisis 3 bulanan
data
Penyajian data Bulanan
Instrument Formulir rekapitulasi data
pengambilan
data
Penanggung Penanggung Jawab Keselamatan pasien
Jawab
pengumpilan
data

C. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai

Judul Indikator Kepatuhan melakukan penandaan dan pengawasan obat
hight alert dan lasa oleh petugas farmasi
Dasar Pemikiran Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan berbasis
mutu dan keselamatan pasien
Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif bagi
pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran
keselamatan pasien.
Definasi Kepatuhan dalam melakukan penandaan dan
Operasional pengawasan obat hight alert dan lasa oleh petugas
farmasi
Tipe Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah obat LASA dan High alert yang dilakukan
penandaan dan pengawasan oleh petugas farmasi
Denominator Jumlah seluruh obat LASA dan High alert yang ada di
Farmasi
Target 100%
Inklusi Semua obat LASA dan High Alert yang ada di ruang
farmasi
Eksklusi -
Formula (Jumlah obat LASA dasn high alert yang dilakukan
pelabelan dibagi Jumlah seluruh obat LASA dan high alert
yang ada di Puskesmas) x 100%
Desain Dilakukan observasi dan monitoring oleh tim keselamatan
pengumpulan pasien
data
Sumber data Laporan tim keselamatan pasien
Populasi/sampel Seluruh obat lasa dan high alert
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode waktu Bulanan
pelaporan data
Periode analisis 3 bulanan
data
Penyajian data Bulanan
Instrument Daftar Tilik
pengambilan
data
Penanggung Penanggung Jawab Keselamatan pasien
Jawab
pengumpilan
data

D. Kepatuhan melakukan penandaan lokasi operasi dan pengisian sign in, time out,
sign out oleh petugas.
Judul Indikator Kepatuhan melakukan penandaan lokasi operasi dan
pengisian sign in, time out, sign out oleh petugas.
Dasar Pemikiran Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan berbasis
mutu dan keselamatan pasien
Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif bagi
pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran
keselamatan pasien.
Definasi Kepatuhan petugas melakukan penandaan lokasi operasi
Operasional dan pengisian sign in, time out, sign out oleh petugas
adalah Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat
sisi pasien yang akan diberikan Tindakan medis
Tipe Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah kepatuhan petugas dalam melaksanaan
penandaan lokasi, pengisian sign in, time out dan sign out
sebelum tindakan pada pasien yang membutuhkan
tindakan
Denominator Jumlah kumulatif seluruh pasien yang dilakukan
tindakan yang membutuhkan penandaan lokasi dan
pengisian sign in, time out dan sign out
Target 100 %
Inklusi Semua Petugas yang melakukan pelayanan di Puskesmas
Eksklusi -
Formula (Jumlah kepatuhan petugas dalam melakukan penandaan
lokasi, pengisian sign in, time out dan time out dibagi
Jumlah seluruh tindakan yang membutuhkan penandaan
dan sign in, time out serta sign out) x 100%
Desain Dilakukan pengumpulan data dari rekam medis pasien
pengumpulan yang dilakukan tindakan yang membutuhkan penandaan
data lokasi, pengisian sign in, time out dan sign out.
Sumber data Laporan tim keselamatan pasien
Populasi/sampel Seluruh Rekam medis dengan tindakan yang
membutuhkan penandaan dan pengisian sign in, time out
dan sign out.
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode waktu Bulanan
pelaporan data
Periode analisis 3 bulanan
data
Penyajian data Bulanan
Instrument Monitoring
pengambilan
data
Penanggung Penanggung Jawab Keselamatan pasien
Jawab
pengumpilan
data

E. Kepatuhan Petugas Melakukan Cuci Tangan

Judul Indikator Kepatuhan Petugas Melakukan Cuci Tangan
Dasar Pemikiran Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan
berbasis mutu dan keselamatan pasien
Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif bagi
pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran
keselamatan pasien.
Definasi Kepatuhan cuci tangan adalah kepatuhan/ketepatan
Operasional petugas dalam melakukan cuci tangan yang dapat
dilakukan dengan sabun dan air maupun dengan
produk berbasis alkohol dengan 6 langkah dan sesuai
indikasi 5 momen yaitu :
1.Sebelum menyentuh pasien
2.Sebelum melakukan prosedur aseptik
3.Setelah terpapar dengan cairan tubuh
4.Setelah bersentuhan dengan pasien
5.Setelah menyentuh lingkungan sekitar pasien.
Tipe Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah petugas yang patuh/tepat melakukan perilaku
cuci tangan dengan benar
Denominator Jumlah kumulatif seluruh petugas yang dilakukan
penilaian kepatuhan cuci tangan dengan benar
Target 85 %
Inklusi Semua Petugas yang melakukan pelayanan di
Puskesmas
Eksklusi -
Formula (Jumlah ketepatan langkah dalam cuci tangan dibagi
Jumlah seluruh langkah dalam proses cuci tangan) x
100%
Desain Dilakukan observasi oleh tim keselamatan pasien pada
pengumpulan saat melakukan cuci tangan
data
Sumber data Laporan tim keselamatan pasien
Populasi/sampel Seluruh Petugas
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode waktu Bulanan
pelaporan data
Periode analisis 3 bulanan
data
Penyajian data Bulanan
Instrument Daftar Tilik
pengambilan
data
Penanggung Penanggung Jawab Keselamatan pasien
Jawab
pengumpilan
data

F. Kepatuhan Melakukan Kajian Jatuh Pada Pasien Lansia

Judul Indikator Kepatuhan melakukan kajian jatuh pada pasien Lansia
Dasar Pemikiran Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan
berbasis mutu dan keselamatan pasien
Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif bagi
pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran
keselamatan pasien.
Definasi Tidak terjadinya pasien jatuh adalah tidak terjadinya
Operasional pasien jatuh selama pasien mendapatkan pelayanan di
Puskesmas.
Ketika pasien lansia datang ke Puskesmas harus
dilakukan pengkajian awal dimana dalam pengkajian
tersebut dapat diketahui kemungkinan pasien berisiko
jatuh dengan skoring tertentu menggunakan instrumen
penilaian resiko jatuh yang sudah ditetapkan.
Tipe Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien lansia (≥60 tahun) yang dilakukan
pengkajian awal jatuh
Denominator Jumlah seluruh pasien lansia yang dating ke Puskesmas
pada periode tertentu
Target 100%
Inklusi Semua pasien lansia (≥60 tahun) yang mendapat
pelayanan di Puskesmas
Eksklusi -
Formula (Jumlah pasien lansia (≥60 tahun) yang dilakukan
pengkajian awal jatuh dibagi Jumlah seluruh pasien
lansia) x 100%
Desain Dilakukan pengumpulan data dari rekam medis pasien
pengumpulan yang dilakukan tindakan di pelayanan Puskesmas oleh
data tim keselamatan pasien
Sumber data Rekam Medis
Populasi/sampel Seluruh lansia (≥60 tahun)
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode waktu Bulanan
pelaporan data
Periode analisis 3 bulanan
data
Penyajian data Bulanan
Instrument Formulir rakapitulasi data
pengambilan
data
Penanggung Penanggung Jawab Keselamatan pasien
Jawab
pengumpilan
data

III. PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS

UPTD PUSKESMAS KALIMARO TAHUN 2023

Judul Cakupan Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi

Indikator
Dasar Permenkes No. 4 Tahun 2019 tentang standar teknis
Pemikiran pemenuhan mutu pelayanan dasar pada standar
pelayanan minimal bidang kesehatan.

Dimensi Efektifitas
Mutu
Tujuan Meningkatkan pelayanan penderita hipertensi sesuai
standar
Definisi Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi :
Operasion
a. Pengukuran tekanan darah diakukan minimal satu kali
al
sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan
b. Edukasi perubahan gaya hidup dan / atau kepatuhan
minum obat,
c. Melakukan rujukan jika diperlukan. Tekanan darah
sewaktu (TDS) lebih dari 140 mmHg ditambahkan
pelayanan farmakologi.

Jenis Proses
Indikator
Satuan Orang
Pengukur
an
Numerator Jumlah penderita hipertensi usia
(pembilang) ≥ 15 tahun di wilayah kerja Puskesmas Kalimaro
yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
standar dibagi jumlah estimasi penderita hipertensi
usia ≥ 15 tahun yang berada di wilayah kerjanya
berdasarkan angka prevalensi kab/kota dalam kurun
waktu satu tahun yang sama dikali 100 %

Denominat Jumlah estimasi penderita hipertensi usia > 15 tahun

or di wilayah kerja
(penyebut)
Target Penderita hipertensi usia ≥ 15 tahun di wilayah kerja
Pencapaia Puskesmas Kalimaro
n
Kriteria: penderita hipertensi usia ≥ 15 tahun
Formula Jumlah penderita hipertensi usia
≥ 15 tahun di wilayah kerja Puskesmas Kalimaro
yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
standar dibagi jumlah estimasi penderita hipertensi
usia ≥ 15 tahun yang berada di dalam wilayah
kerjanya berdasarkan angkka prevalensi kabupaten
dalam kurun waktu satu tahun yang sama dikali
100 %

Desain Concurrent
Pengumpul
an
Data
Sumber Peraturan menteri kesehatan Nomor 4 tahun 2019
Data tentang standar pelayanan minimal bidang kesehatan

Instrumen Formulir PTM

Pengambil
an Data
Besar Pengambilan sampel rekam medis pada pelayanan
Sampel usia produktif yang mendapatkan dilakukan skrining
sesuai standar berdasarkan populasi pada hari
tersebut
Frekuensi Satu Bulan
Pengumpu
lan Data
Periode Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan
Data
Periode Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Analisis
Data
Penyajian
□Tabel
Data
Penanggun Penanggung jawab Program PTM
g Jawab
IV. PROFIL INDIKATOR UNIT PELAYANAN PUSKESMAS UPTD PUSKESMAS
KALIMARO TAHUN 2023
a. Pendaftaran
Waktu tunggu layanan pendaftaran pasien Baru ≤ 6 menit

Judul Indikator Waktu tunggu layanan pendaftaran pasien Baru ≤ 6 menit

Dasar Ketepatan waktu agar pasien tidak menunggu lama

Pemikiran
Dimensi Mutu Keselamatan, efektif dan berorientasi pada pasien/
pengguna layanan
Tujuan Melakukan pengukuran terhadap ketepatan waktu
agarpasien tidak menunggu terlalu lama.
Definisi
Lama waktu pelayanan pendaftaran < 6 menit adalah
Operasional
lamanya waktu yang diperlukan oleh petugas pendaftaran
dari pasien mendaftarar sampai pasien siap menuju di
unit layanan yang dituju.
Jenis Indikator Proses
Satuan Persen (%)
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien baru yang dilayani < 6 menit dalam
(pembilang) periode tertentu
Denominator Jumlah pasien baru dalam periode tertentu
(penyebut)
Target 100 %
Pencapaian
Kriteria: Semua kunjungan baru yang ada di pendaftaran
Formula Jumlah pasien baru yang
dilayani < 6 menit
Jumlah pasien baru X 100 %
dalam 1 tahun
Desain Observasi Retrospectif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Buku expedisi
Instrumen Rekam medis
Pengambilan
Data
Besar Sampel Total sampel
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Periode Bulanan, Triwulanan
Pelaporan Data
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan
Data
Penyajian Data
□ Tabel
□Run Chart
Penanggung Petugas Pendaftaran
 Jawab

b. Rekam Medik
Kelengkapan rekam medik rawat jalan

Judul Indikator Kelengkapan rekam medik rawat jalan

Dasar Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Pemikira Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
n Puskesmas.
Puskesmas harus melakukan pengisian resep
dengan lengkap
Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Memudahkan komunikasi dan ketepatan

identifikasi sehingga meningkatkan keselamatan
pasien
Definisi Operasional Pengisian berkas rekam medis rawat jalan adalah
pengisian berkas rekam medis rawat jalan dengan
kriteria terisi lengkap 100 % atas kriteria utama
identifikasi pasien, kelengkapan laporan, autentikasi
dan pendokumentasian yang baik.
Jenis Indikator Proses & outcome
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah berkas rekam medis rawat jalan yang
(pembilang) terisi lengkap
Denominator Jumlah seluruh rekam medis rawat jalan dalam
(penyebut) periode waktu tertentu
Target Pencapaian 100 %

Kriteria inklusi 1. Identifikasi pasien

2. Kelengkapan laporan
3. Autentikasi
4. Pendokumentasian yang baik

Kriteria Ekslusi Semua profesi yang berkewajiban mengisi berkas

rekam medis rawat jalan
Sumber Data Unit Rekam Medik

Instrumen Data sekunder : Kohort ibu, kartu ibu, PWS KIA,

Pengambilan Data buku register Ibu
Besar Sampel Total sampel

Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Periode Pelaporan Bulanan, Triwulanan
Data
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan
Data
Penyajian Data
□ Tabel
 Run Chart
Penanggung Jawab Petugas Rekam Medik

c. KIA
Prosentase pemeriksaan ibu hamil yang mendapat pemeriksaan sesuai
standar (10 T)

Judul Indikator Jumlah ibu hamil yang telah mendapatkan pelayanan ANC
lengkap sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas pada
tahun berjalan
Dasar 1. Peraturan menteri kesehatan nomor 21 tahun 2021
Pemikiran tentang pelayanan kesehatan masa sebelum hamil,
masa hamil persalinan dan masa sesudah melahirkan,
penyelenggara pelayanan kontrasepsi serta pelayanan
kesehatan seksual
2. Peraturan menteri kesehatan nomor 4 tahun 2019
tentang standar teknis pemenuhan mutu pelayanan
dasar pada standar pelayanan minimal bidang
kesehatan
Dimensi Mutu Keselamatan, efektif dan berorientasi pada pasien/
pengguna layanan
Tujuan 1. Mendorong penurunan angka kematian ibu di
Indonesia
2. Mendapatkan gambaran pelayanan ANC yang sesuai
standar
Definisi
1. Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan ANC sesuai
Operasional
standar adalah ibu hamil yang telah bersalin serta yang
mendapatkan pelayanan ANC lengkap sesuai dengan
standar kuantitas dan standar kualitas selama periode
kehamilan di wilayah kerja puskesmas pada tahun
berjalan
2. Standar kuantitas adalah kunjungan 4 kali selama
periode kehamilan (K4) terdiri dari :
j. 1 kali kunjungan sedini mungkin pada trimester
ke -1 (0-12 minggu)
k. 1 kali kunjungan pada trimester ke -2 ( >12-24
minggu)
l. 2 kali kunjungan pada trimester ke -3 ( 24 minggu
sampai dengan kelahiran)
3. Standar kualitas yaitu pelayanan antenatal yang
memenuhi 10 T meliputi:
a. Timbang berat badan dan tinggi badan
b. Ukur tekanan darah
c. Nilai gizi ( ukur LILA)
d. Ukur tinggi fundus uteri ( setelah kehamilan
24 minggu)
 e. Tentukan presentasi janin dan denyut jantung
janin
f. Skrining status imunisasi dan berikan
suntikan tetanus toksoid (TT) bila diperlukan
g. Beri tablet tambah darah
h. Pemeriksaan laboratorium meliputi :
1) Golongan darah
2) Kadar Hemoglobin
3) Gluko-protein urine
4) Termasuk pemeriksaan HIV
i. Tata laksana
j. Temu wicana.konseling

Jenis Indikator Outcome

Satuan Persen (%)

Pengukuran

Numerator Jumlah ibu hamil yang telah mendapatkan pelayanan ANC

(pembilang) lengkap sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas pada
tahun berjalan
Denominator Jumlah seluruh ibu hamil yang telah bersalin yang
(penyebut) mendapatkan pelayanan ANC di wilayah kerja
puskesmas pada tahun berjalan
Target 100 %
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi :
Seluruh ibu hamil yang telah bersalin di wilayah kerja
puskesmas pada tahun berjalan
Kriteria Ekslusi :
1. Ibu hamil dengan K1 bukan di trimester 1
2. Ibu hamil yang pindah domisili (drop out)
3. Ibu hamil yang tidak menyelesaikan masa
kehamilan (abortus)
4. Ibu hamil pindahan yang tidak memiliki
catatan riwayat kehamilan lengkap
5. Ibu hamil meninggal sebelum bersalin
6. Ibu hamil yang bersalin sebelum
menyelesaikan K4 ( premature)
Formula Jumlah ibu hamil yang telah
mendapatkan pelayanan
ANC lengkap sesuai
standar di wilayah kerja
puskesmas pada tahun
berjalan X 100 %

Jumlah seluruh ibu hamil

yang telah bersalin yang
 mendapatkan pelayanan
ANC di wilayah kerja
puskesmas pada tahun
berjalan
Desain Observasi Retrospectif
Pengumpulan
Data
Sumber Data 1. Kohort ibu, kartu ibu, PWS KIA, buku register Ibu
2. E-kohort

Instrumen Data sekunder : Kohort ibu, kartu ibu, PWS KIA, buku
Pengambilan register Ibu
Data
Besar Sampel Total sampel

Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Periode Bulanan, Triwulanan
Pelaporan Data
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan
Data
Penyajian Data
□ Tabel
□Run Chart
Penanggung PJ UKM Esensial
Jawab

d. MTBS
Semua Balita Sakit dilakukan tatalaksana MTBS

Judul Semua Balita Sakit dilakukan tatalaksana MTBS

Dasar Pengisian form MTBS dan MTBM pada rekam medis belum
Pemikiran lengkap
Dimensi Mutu berorientasi kepada pasien (people-centred), Lengkapnya form
MTBS dan MTBM pada rekam medis pasien anak
Tujuan Dapat di ketahui riwayat pasien dengan jelas melalui pendekatan
manajemen terpadu balita sakit dan bayi muda.

Definisi Kelengkapan isian rekam medis pasien anak dengan manajemen

Operasional terpadu balita sakit
(MTBS) sesuai Klasifikasinya
Tipe Indikator Proses
Satuan Jumlah Form MTBS/ MTBM yang dibuat dibandingkan dengan
Pengukuran Jumlah pasien anak yang ada
Numerator Jumlah Forn MTBS/ MTBM pada rekam medis
Denumarator Jumlah pasien yang berkunjung di poli anak dalam periode
tertentu
Target 100%
Pencapaian
Kriteria Inklusi :
Pasien anak umur kurang dari 2 bulan untuk MTBM.
 Pasien anak lebih dari sama dengan 2 bulan sampai dengan 5
tahun untuk MTBS. Eksklusi :
Orang tua pasien anak
Formula
Jumlah Form MTBS/ MTBM
yang dibuat
X
100%
Semua pasien poli anak
Desain Survey harian
Pengumpulan
Data
Sumber Data Register MTBS dan MTBM
Besar Sampel Seluruh pasien poli anak
Frekuensi Dilakukan dalam kurun 1 bulan
Pengumpulan
Data
PeriodeWaktu 1 tahun
Pengumpulan
Data
PeriodeAnalisa Setiap bulan
Data
Penyajian Data Tabel dan diagram batang
Instrumen Rekam medis
pengambilan
Data

e. GIGI dan Mulut

Kepatuhan identifikasi pasien sebelum tindakan

Judul Indikator Kepatuhan identifikasi pasien sebelum tindakan

Dasar Permenkes nomor 11 tahun 2017 tentang keselamatan

Pemikiran pasien
Dimensi Mutu Keselamatan, efektif dan berorientasi pada pasien/
pengguna layanan
Tujuan Tergambarnya proses identifikasi pasien bila dilakukan :
1. Pemberian obat
2. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. Sebelum melakukan tindakan diagnostik/terapeutik
Definisi
Identifikasi Pasien adalah proses pengecekan identitas
Operasional
pasien menggunakan minimal 3 identitas yang tercantum
pada formulir RM sebelum memberikan pelayanan sesuai
dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit

Jenis Indikator Proses

Satuan Persen (%)
Pengukuran
Numerator Semua pasien yang mendapatkan identifikasi dengan baik
(pembilang) dn benar dalam periode tertentu

Denominator Jumlah seluruh pasien poli gigi yang mendapatkan

(penyebut) tindakan pada periode tertentu di wilayah kerja
puskesmas pada tahun berjalan
 Target 100 %
Pencapaian

Kriteria:
Formula Semua pasien yang
mendapatkan identifikasi
dengan baik dn benar dalam
periode tertentu

Jumlah seluruh pasien di X 100 %

wilayah kerja puskesmas
pada tahun berjalan
Desain Observasi Retrospectif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Sensus pada saat pengambilan data /observasi
Instrumen Rekam medis
Pengambilan
Data
Besar Sampel Total sampel
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Periode Bulanan, Triwulanan
Pelaporan Data
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan
Data
Penyajian Data
□ Tabel
□Run Chart
Penanggung PJ Ruang Gigi
Jawab

f. Pemeriksaan Umum
Jam buka layanan setiap hari kerja 08.00 WIB

Judul Indikator Jam buka layanan setiap hari kerja (08.00 WIB)

Dasar Ketepatan waktu agar pasien tidak menunggu lama

Pemikiran
Dimensi Mutu Keselamatan, efektif dan berorientasi pada pasien/
pengguna layanan
Tujuan pelayanan rawat jalan dilayani tepat jam 08.00 WIB dan
setiap hari kerja pada hari kerja di Puskesmas
Definisi
waktu pelayanan untuk memulai pelayanan pada setiap
Operasional
hari kerja 08.00 WIB
 Jenis Indikator Proses
Satuan Persen (%)
Pengukuran
Numerator Jumlah jam buka layanan pada periode tertentu
(pembilang)
Denominator Jumlah hari kerja dalam kurun waktu /periode
(penyebut) tertentu
Target 100 %
Pencapaian
Kriteria: Semua kunjungan yang baru dan lama yang ada
di pendaftaran
Formula Jumlah jam buka
layanan pada periode
tertentu X 100 %
Jumlah hari kerja dalam
kurun waktu /periode
tertentu
Desain Observasi Retrospectif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Buku expedisi

Instrumen Rekam medis

Pengambilan
Data
Besar Sampel Total sampel

Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Periode Bulanan, Triwulanan
Pelaporan Data
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan
Data
Penyajian Data
□ Tabel
□Run Chart
Penanggung Petugas Pemeriksaan Umum
Jawab

g. Tindakan
Respon time pelayanan di ruang tindakan ≤ 5 menit

Judul Indikator Respon time pelayanan di ruang tindakan ≤ 5 menit

Dasar Ketepatan waktu agar pasien tidak menunggu lama

Pemikiran
Dimensi Mutu Keselamatan, efektif dan berorientasi pada pasien/
pengguna layanan, keselamatan pasien
Tujuan Melakukan pengukuran terhadap ketepatan waktu
 agarpasien tidak menunggu terlalu lama.
Definisi
Waktu yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan triage di
Operasional
ruang tindakan sampai mendapat pelayanan dokter.
Triage adalah usaha penilaian pasien sebelum ditangani
berdasarkan tingkat kegawatdaruratan/ trauma/ penyakit
dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan
sumber daya yang ada.
Jenis Indikator Proses
Satuan Persen (%)
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien gawatdarurat yang dilayani
(pembilang) dokter/perawat < 5 menit
Denominator Jumlah pasien di ruang tindakan dalam 1
(penyebut) tahun/periode tertentu
Target 100 %
Pencapaian
Kriteria: Semua kunjungan yang baru dan lama yang ada
di tindakan
Formula Jumlah pasien
gawatdarurat yang
dilayani X 100 %
dokter/perawat < 5
menit
Jumlah pasien di ruang
tindakan dalam 1 tahun
Desain Observasi Retrospectif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Buku expedisi
Instrumen Rekam medis
Pengambilan
Data
Besar Sampel Total sampel
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Periode Bulanan, Triwulanan
Pelaporan Data
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan
Data
Penyajian Data
□ Tabel
□Run Chart
Penanggung Petugas Ruang Pemeriksaan Umum
Jawab

h. Kefarmasian
Waktu tunggu pelayanan
c) Non Racikan ≤ 8 menit
 d) Racikan ≤ 10 menit
Judul Indikator Waktu tunggu pelayanan : Non Racikan ≤ 8 menit dan
Racikan ≤ 10 menit

Dasar Ketepatan waktu agar pasien tidak menunggu lama

Pemikiran
Dimensi Mutu Keselamatan, efektif dan berorientasi pada pasien/
pengguna layanan, keselamatan pasien
Tujuan Melakukan pengukuran terhadap ketepatan waktu
agarpasien tidak menunggu terlalu lama.
Definisi
Waktu yang dibutuhkan mulai pasien menyerahkan resep
Operasional
sampai dengan menerima obat jadi dengan satuan waktu
≤ 8 Menit untuk non racikan dan ≤ 10 Menit untuk
racikan

Jenis Indikator Proses

Satuan Persen (%)

Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang dilayani Non Racikan ≤ 8 menit
(pembilang) dan Racikan ≤ 10 menit

Denominator Jumlah pasien di ruang Farmasi dalam 1

(penyebut) tahun/periode tertentu
Target 100 %
Pencapaian
Kriteria: Semua kunjungan yang baru dan lama yang ada
di tindakan
Formula Jumlah pasien yang
dilayani di Farmasi
Jumlah pasien di ruang X 100 %
Farmasi dalam 1 tahun
Desain Observasi Retrospectif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Buku expedisi
Instrumen Rekam Medik
Pengambilan
Data
Besar Sampel Total sampel
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Periode Bulanan, Triwulanan, Semester, Tahunan
Pelaporan Data
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Semester, Tahunan
Data
Penyajian Data
□ Tabel
 □Run Chart
Penanggung Petugas Ruang Farmasi
Jawab

i. Laboratorium
1) Tidak ada kejadian tertukar spesimen pemeriksaan
Judul Indikator Tidak ada kejadian tertukar spesimen pemeriksaan

Dimensi Mutu Keselamatan, efektif dan berorientasi pada pasien/

pengguna layanan, keselamatan pasien
Tujuan Melakukan pengukuran terhadap ketepatan waktu
agarpasien tidak menunggu terlalu lama.
Definisi
Kejadian tertukarnya hasil pemeriksaan laboratorium,
Operasional
baik trtukarnya identitas, isi hasil, jenis pemeriksaan
maupun print out hasil secara keseluruhan dari seorang
pasien. Yang dimaksud dengan hasil tidak tertukar adalah
hasil pemeriksaan laboratorium yang diberikan kepada
pasien adalah benar dan tepat milik pasien yang
bersangkutan, sesuai dengan identitas dan
permintaannya.
Jenis Indikator Proses

Satuan Persen (%)

Pengukuran
Numerator Jumlah tertukarnya specimen yang diperiksa
(pembilang) dalam periode tertentu

Denominator Jumlah seluruh spesimen laboratorium yang

(penyebut) diperiksa pada periode tertentu
Target 100 %
Pencapaian
Kriteria: Semua kunjungan yang baru dan lama yang ada
di tindakan
Formula Jumlah tertukarnya
specimen yang
diperiksa dalam X 100 %
periode tertentu
Jumlah seluruh
spesimen laboratorium
yang diperiksa pada
periode tertentu
Desain Observasi Retrospectif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Buku expedisi
Instrumen Rekam Medik
Pengambilan
Data
Besar Sampel Total sampel
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Periode Bulanan, Triwulanan, Semester, Tahunan
Pelaporan Data
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Semester, Tahunan
Data
Penyajian Data
□ Tabel
□Run Chart
Penanggung Petugas Ruang Laboratorium
Jawab

2) Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal ( PMI )

Judul Indikator Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal ( PMI )

Dimensi Mutu Keselamatan, efektif dan berorientasi pada pasien/

pengguna layanan, keselamatan pasien
Tujuan Melakukan pengukuran terhadap ketepatan waktu
agarpasien tidak menunggu terlalu lama.
Definisi
Semua kegiatan yang ditunjukan untuk menjamin
Operasional
ketelitian dan ketepatan hasil pemeriksaan laboratorium.
Jenis Indikator Proses

Satuan Persen (%)

Pengukuran
Numerator Jumlah hari buka layanan lab dengan penerapan
(pembilang) PMI sesuai standar dalam peiode tertentu

Denominator Jumlah seluruh hari buka layanan Lab dalam

(penyebut) periode tertentu
Target 100 %
Pencapaian
Kriteria: Semua kunjungan laboratorium
Formula Jumlah pasien yang
melakukan
pemeriksaan X 100 %
laboratorium yang
tertukar
Jumlah seluruh
spesimen laboratorium
yang diperiksa
Desain Observasi Retrospectif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Buku expedisi
Instrumen Rekam Medik
 Pengambilan
Data
Besar Sampel Total sampel
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Periode Bulanan, Triwulanan, Semester, Tahunan
Pelaporan Data
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Semester, Tahunan
Data
Penyajian Data
□ Tabel
□Run Chart
Penanggung Petugas Ruang Laboratorium
Jawab

j. TB
Presentase jumlah orang terduga TB yang mendapatkan pelayanan TB

Judul Indikator Presentase jumlah orang terduga TB yang mendapatkan

pelayanan TB

Dimensi Mutu Keselamatan, efektif dan berorientasi pada pasien/

pengguna layanan, keselamatan pasien
Tujuan Orang yang terduga TB mendapatkan pelayanan sesuai
standar.
Definisi
Capaian kinerja Pemerintah Kabupaten/Kota dalam
Operasional
memberikan pelayanan sesuai standar bagi orang
dengan terduga TBC dinilai dari persentase jumlah
orang terduga TBC yang mendapatkan pelayanan TBC
sesuai standar di wilayah kerjanya dalam kurun waktu
satu tahun.
Jenis Indikator Proses

Satuan Persen (%)

Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang melakukan pemeriksaan
(pembilang) laboratorium yang tertukar

Denominator Jumlah seluruh spesimen laboratorium yang

(penyebut) diperiksa
Target 100 %
Pencapaian
Kriteria: orang terduga TBC
Formula Jumlah orang terduga
TBC yang dilakukan
pemeriksaan penunjang X 100 %
dalam kurun waktu satu
tahun
 Jumlah orang yang
terduga TBC dalam
kurun waktu satu tahun
yang sama
Desain Observasi Retrospectif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Buku expedisi
Instrumen Rekam Medik
Pengambilan
Data
Besar Sampel Total sampel
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Periode Bulanan, Triwulanan, Semester, Tahunan
Pelaporan Data
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Semester, Tahunan
Data
Penyajian Data
□ Tabel
□Run Chart
Penanggung Petugas P2 TB
Jawab
V. PROFIL INDIKATOR PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
DI UPTD PUSKESMAS KALIMARO TAHUN 2023

A. Tidak adanya kejadian abses setelah tindakan pada area gigi

Judul Tidak adanya kejadian abses setelah tindakan pada area
Indikator gigi

Dasar 1. Hasil Rikesdes menyatakan proporsi terbesar masalah

Pemikiran gigi adalah gigi rusak/berlubang/sakit (45,3 %)
masalah kesehatan mulut yang mayoritas dialami
penduduk Indonesia adalah gusi bengkak (abses) (14
%)
2. KMK 62 tahun 2015
3. Permenkes nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien
Dimensi Keselamatan, efektif dan efisien
Mutu
Tujuan 1. Melakukan surveilans HAIs pada angka kejadian
Infeksi pasca tindakan pelayanan gigi yang terjadi
abses
2. Menjamin keselamatan pasien yang dilakukan
pelayanan gigi
Definisi
Terbentuknya kantung atau benjolan berisi nanah pada
Operasion
gigi disebabkan oleh infeksi bakteri. Kondisi ini bisa
al
muncul disekitar akar gigi maupun di gusi ditandai dengan
demam, gusi bengkak, rasa sakit saat mengunyah dan
menggigit, sakit gigi menyebar ke telinga, rahang dan leher,
bau mulut, kemerahan, dan pembengkakan pada wajah.
Abses gigi menjadi indikator surveilans pada kasus sesuai
kriteria HAIs (tindakan pelayanan gigi sebelumnya tidak
ditemukan tanda-tanda abses)
Jenis Output
Indikator
Satuan Persen (%)
Pengukur
an
Numerator Jumlah kasus abses gigi
(pembilang)
Denominat Jumlah pasien yang dilakukan operasi Superficial
or Incision pada area gigi dan jaringan periodontal
(penyebut)
Target < 2 persen
Pencapaia
n
Kriteria: Kriteria Inklusi :
 Semua pasien yang dilakukan tindakan
pada area gigi dan jaringan periodontal
akibat tindakan Superficial Incision
 Semua Pasien terindentifikasi abses gigi
Kriteria Ekslusi :
 Pasien dilakukan tindakan operasi Superficial
Incision di fasiltas Kesehatan lain
Formula Jumlah kasus abses gigi
X 100 %
Jumlah pasien dilakukan
tindakan Superficial
Incision pada area gigi
dan jaringan periodontal
Desain Prospectif dan Retrospectif
Pengumpul
an
Data
Sumber Data Primer dan sekunder
Data

Instrumen Lembar Observasi langsung

Pengambil
an Data
Besar Total populasi
Sampel
Frekuensi Bulanan, Triwulanan
Pengumpu
lan Data
Periode Bulanan, Triwulanan
Pelaporan
Data
Periode Bulanan, Triwulanan
Analisis
Data
Penyajian
□ Tabel
Data
□ Grafik
□Run Chart
Penanggun Ketua Tim PPI/ Koordinator PPI
g Jawab

B. Tidak adanya kejadian infeksi setelah dilakukan pembedahan (IDO)

Judul Tidak adanya kejadian infeksi setelah dilakukan pembedahan

Indikator (IDO)

Dasar 1. Peraturan menteri Kesehatan tentang keselamatan

Pemikiran pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
Dimensi Keselamatan, efektif dan efisien
Mutu
Tujuan 1. Untuk melakukan surveilans HAIs pada angka
kejadian Infeksi Daerah Operasi (IDO) superficial-
 superficial incision
2. Untuk menjamin keselamatan pasien yang terpasang
alat kesehatan untuk mengurangi risiko IDO
Definisi
Infeksi Daerah Operasi (IDO) Surgical Site Infection (SSI)
Operasion
adalah infeksi yang terjadi pasca operasi dalam kurun
al
waktu 30 hari dan infeksi tersebut hanya melibatkan
kulit dan jaringan subkutan pada tempat insisi dengan
setidaknya ditemukan salah satu tanda sebagai
berikut :
1. Gejala infeksi : kemerahan, panas, bengkok, nyeri,
fungsi laesa terganggu
2. Cairan purulen
3. Ditemukan kuman dari cairan atau tanda dari
jaringan superfisial
Jenis Output
Indikator
Satuan Persen (%)
Pengukur
an
Numerator Jumlah kasus IDO
(pembilang)
Denominat Jumlah pasien yang dilakukan operasi Superficial
or Incision
(penyebut)
Target < 2 persen
Pencapaia
n
Kriteria: Kriteria Inklusi :
 Semua pasien yang dilakukan operasi
Superficial Incision
 Pasien terindentifikasi IDO pasca operasi
Superficial Incision di FKTP terkait
Kriteria Ekslusi :
Pasien dilakukan tindakan operasi Superficial
Incision di fasiltas Kesehatan lain
Formula Jumlah kasus IDO
X 100
Jumlah pasien dilakukan
operasi Superficial Incision
Desain Prospectif dan Retrospectif
Pengumpul
an
Data
Sumber Data Primer dan sekunder
Data

Instrumen Lembar Observasi

Pengambil
an Data
Besar Total populasi
Sampel
Frekuensi Bulanan, Triwulanan
Pengumpu
lan Data
Periode Bulanan, Triwulanan
Pelaporan
Data
Periode Bulanan, Triwulanan
Analisis
Data
Penyajian
□ Tabel
Data
□ Grafik
□Run Chart
Penanggun Ketua Tim PPI/ Koordinator PPI
g Jawab

C. Tidak adanya kejadian KIPI berat pasca imunisasi

Judul Tidak adanya kejadian KIPI berat pasca imunisasi

Indikator

Dasar 1. Peraturan menteri Kesehatan tentang keselamatan

Pemikiran pasien
2. Peraturan menteri Kesehatan tentang pencegahan dan
pengendalian Infeksi
Dimensi Keselamatan, efektif dan efisien
Mutu
Tujuan 1. Untuk melakukan surveilans HAIs pada angka
kejadian Infeksi Pasca tindakan pelayanan imunisasi
2. Untuk menjamin keselamatan pasien untuk
mengurangi risiko terjadinya KIPI
Definisi
Infeksi yang terjadi setelah tindakan imunisasi yang
Operasion
diberikan secara penyuntikan, dimana ditemukan tanda-
al
tanda infeksi antara lain :
Gejala KIPI Ringan :
 Nyeri
 Kemerahan dan bengkak di daerah tubuh yang
mengalami injeksi pasca imunisasi
 Gtal
 Demam
 Sakit kepala
  Lemes
Gejala KIPI Berat
 Alergi berat
 Jumlah trombosit menurun
 Kejang
Hipotonia atau sindrom bayi lemas. Bayi yang
mengalami akan terlihat lemas dan tak berdaya
Jenis Output
Indikator
Satuan Persen (%)
Pengukur
an
Numerator Jumlah kasus KIPI
(pembilang)
Denominat Jumlah pasien yang dilakukan imunisasi
or
(penyebut)
Target < 2 persen
Pencapaia
n
Kriteria: Kriteria Inklusi :
 Semua pasien terindentifikasi KIPI yang
mendapat imunisasi di FKTP tersebut
Kriteria Ekslusi :
 Pasien yang diberikan imunisasi di FKTP
lain
Formula Jumlah kasus KIPI
X 100
Jumlah pasien yang
dilakukan imunisasi
Desain Retrospectif
Pengumpul
an
Data
Sumber Data Sekunder
Data

Instrumen Formulir pelaporan KIPI

Pengambil
an Data
Besar Semua pasien yang dilakukan imunisasi
Sampel
Frekuensi Bulanan, Triwulanan
Pengumpu
lan Data
Periode Bulanan, Triwulanan
Pelaporan
Data
Periode Bulanan, Triwulanan
Analisis
Data
Penyajian
□ Tabel
Data
□ Grafik
□Run Chart
Penanggun Ketua Tim PPI/ Koordinator PPI
g Jawab

Ditetapkan di : Gebang
Pada tanggal : 10 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIMARO,

WITONO