SK Penetapan Indikator Mutu PUSKESMAS 2023

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WARINGINKURUNG
Jln.Serdang – Sasahan Km. 5 Waringinkurung Serang
Telp (0254) 60133 Email : pkmwaringinkurung@gmail.com
KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS WARINGINKURUNG
NOMOR : 440 / 112 / I / 00 /SK
TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU PUSKESMAS
DI UPT PUSKESMAS WARINGINKURUNG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya untuk meningkatkan mutu layanan dan

keselamatan Pasien serta menjamin mutu pelayanan kesehatan di
UPT Puskesmas Waringikurung, maka perlu ditetapkan Indikator
mutu Puskesmas;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a, maka perlu ditetapkan keputusan Kepala UPT Puskesmas
Waringinkurung tentang Penetapan Indikator Mutu Puskesmas di
UPT Puskesmas Waringinkurung;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama,Tempat Praktik Mandiri dan Tempat Praktik Dokter Gigi;
Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Fasilitas Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Nomor 43 Tahun 2019
tentan Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun
2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar
pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
Tahun 2019 tentang Penerapan Manajemen Risiko Terintegrasi di
Lingkungan Kementrian Kesehatan;
Tahun 2021 tentang penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
Masa Sebelum Hamil,Masa Hamil, Persalinan,Dan Masa Sesudah
Melahirkan, Konrasepsi,Dan Pelayanan Kesehatan Seksual;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS WARINGINKURUNG

TENTANG PENETAPAN INDIKATOR MUTU PUSKESMAS DI UPT
PUSKESMAS WARINGINKURUNG;
Kesatu : Penetapan Indikator Mutu Puskesmas Waringinkurung meliputi
1. Indikator Nasional Mutu (INM)
2. Indikator Mutu Puskesmas
3. Indikator Mutu Prioritas Puskesmas (IMPP)
4. Indikator Mutu Keselamatan Pasien
5. Indikator Mutu PPI
Kedua : Indikator Mutu Puskesmas sebagaimana tercantum dalam lampiran
merupakan bagian yang tidak dapat terpisahkan dari surat keputusan
ini;
Ketiga : Penetapan Indikator mutu sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu
adalah untuk monitoring dan menilai kinerja di UPT Puskesmas
Waringinkurung;
Keempat : Hasil pengukuran mutu dan kinerja setiap bulan dilakukan analisa
tingkat ketercapaian setiap tri bulan untuk memperoleh informasi
tentang hambatan dan tindaklanjut;
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : WARINGINKURUNG
Pada tanggal : 15 Agustus 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS
WARINGINKURUNG
SUMERI
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 440 / 112 / I / 00 /SK
TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR MUTU
UPT PUSKESMAS
WARINGINKURUNG
BAB 1
PENDAHULUAN
Upaya peningkatan mutu UPT Puskesmas Waringinkurung merupakan

kegiatan berkesinambungan meliputi seluruh kegiatan peningkatan mutu di UPT
Puskesmas Waringinkurung. Setiap unit kerja mempunyai kegiatan peningkatan
mutu yang dikoordinasi oleh masing masing pokja KMP, UKM, dan UKPP. Dalam
melakukan proses upaya peningkatan mutu UPT Puskesmas Waringinkurung
melakukan pemantauan terhadap seluruh proses peningkatan mutu yang ada,
namun karena keterbatasan sumber daya yang ada, sehingga UPT Puskesmas
Waringinkurung memilih indikator prioritas yang dinilai paling penting untuk
diangkat sebagai Indikator pencapaian kinerja Puskesmas Waringinkurung.
Indikator mutu Prioritas yang dipilih adalah indikator yang mendesak untuk
dilakukan perbaikan dan peningkatan, pengukuran difokuskan pada proses yang
berisiko tinggi bagi pasien dan pengguna layanan, sering terjadi kesalahan atau
rawan masalah, indikator mutu prioritas dibagi berdasarkan pelayanan yang
dilakukan kepada pasien atau pengguna layanan dan masyarakat meliputi : (1)
Indikator mutu KMP; (2) Indikator mutu UKM; (3) Indikator Mutu UKPP, (4)
Indikator mutu KP, (5) Indikator mutu PPI.
Agar seluruh proses peningkatan mutu UPT Puskesmas Waringinkurung
terjabarkan dengan baik, sehingga proses pengukuran, validasi dan analisa dapat
berjalan dengan lancer, maka perlu sebuah kamus yang digunakan untuk
menyamakan persepsi bagi seluruh unit kerja pengumpul data, sehingga data
yang didapat reliabel dan valid.
BAB II
Berikut yang termasuk dalam Indikator Mutu Puskesmas:
1. INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)

No Indikator Target
1 Kepatuhan Kebersihan Tangan ≥ 85%
2 Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) 100%
3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%
4 Keberhasilan Pengobatan Pasien TB semua kasus sensitif obat
90%
(SO)
5 Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar 100%
6 Kepuasan Pasien >76,60%
2. INDIKATOR MUTU PUSKESMAS (IMP)

No Indikator Target
KMP
Kepatuhan Melaksanakan Kegiatan Sesuai Perencanaan
1 100%
Puskesmas
2 Persentase Pegawai dengan Profil Data Dasar Lengkap 100%
3 Ketepatan Waktu Pemeliharaan Sarana Prasarana dan Alkes 100%
UKM
Cakupan Pembinaan Desa Siaga Aktif (Cakupan 2021 sdh
1 10%
100% / 1 desa per tahun)
Cakupan siswa SD,SMP yang mendapat pelayanan kesehatan
2 100%
di sekolah
3 Cakupan Desa Bebas Stop Buang Air Besar Sembarangan 100%
4 Cakupan Ibu Bersalin di Fasilitas Kesehatan 100%
5 Cakupan KB Paska Salin 100%
6 Cakupan Pelayanan Kesehatan Balita 12 – 59 sesuai standar 100%
7 Cakupan Penyuluhan Kesehatan Remaja di Sekolah 100%
8 Cakupan Usia lanjut yang mendapat pelayanan sesuai standar 100%
Cakupan Remaja Putri yang mendapat tablet tambah darah
9 100%
(TTD)
Cakupan Penderita Hipertensi mendapat pelayanan sesuai
10 100%
standar
Cakupan Penemuan kasus orang dengan masalah kejiwaan
11 100%
(ODMK)
No Indikator Target
Cakupan kasus TB yang diobati mendapatkan pemantauan
12 100%
pengobatan dan skrining kontak serumah
13 Cakupan penemuan kasus Pneumonia Balita 50%
14 Cakupan ibu hamil mendapatkan pelayanan triple eliminasi 100%
15 Cakupan angka bebas jentik 95%
16 Cakupan bayi balita yang mendapatkan imunisasi dasar lengkap >95%
17 Cakupan penyuluhan kesehatan gilut di masyarakat 80%
18 Cakupan kegiatan Rockport karyawan puskesmas 100%
UKPP
Respone time pelayanan gawat darurat ≤ 5 menit terlayani
1 100%
setelah pasien datang
2 Waktu Tunggu Pendaftaran ≤ 15 menit 100%
3 Waktu tunggu pelayanan pemeriksaan umum ≤ 30 menit 100%
4 Waktu Tunggu Pelayanan KIA < 45 menit 100%
5 Pelaksanaan IMD pada setiap ibu dan bayi lahir sehat 100%
Kelengkapan Petugas Poli Gigi Untuk Mengisi Kajian Awal
6 100%
Medis
7 Kelengkapan Petugas Mengisi Form MTBS 100%
Tidak Ada Kesalahan Pemberian Hasil Pemeriksaan
8 100%
Laboratorium
9 Pasien Memperoleh Obat Sesuai Resep 100%
3. INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS (IMPP)

No Indikator Target
KMP
Ketepatan Penyusunan dan Penyerahan Pelaporan Hasil
100%
Kegiatan
UKM
Cakupan Balita yang di timbang D/S 100%
UKPP
Kelengkapan pengisian Rekam Medis 100%
4. INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN ( SKP )

No Indikator Target
1 Identifikasi pasien dengan benar
Kepatuhan identifikasi pasien pada unit farmasi 100%
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan
Kepatuhan Pelaksanaan SBAR 100%
3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai
Penyimpanan dan pelabelan obat 100%
4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar
Kepatuhan terhadap prosedur Bedah minor 100%
5 Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
Kepatuhan Petugas melakukan hand Hygiene ≥ 85%
6 Mengurangi risiko cidera pasien akibat jatuh
Identifikasi risiko jatuh 100%
5. INDIKATOR MUTU PPI

No Indikator Target
1 Dekontaminasi peralatan sesuai prosedur 100%
2 Pengelolaan Limbah B3 ( limbah medis padat kategori Infeksius) 100%
BAB III
KAMUS INDIKATOR
PROFIL INDIKATOR NASIONAL MUTU ( INM )

1. KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
Judul Indikator KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai penanggulangan penyakit
yang dapat menimbulkan wabah atau kedaruratan kesehatan
masyarakat.
4. Puskesmas harus memperhatikan kepatuhan seluruh pemberi pelayanan
dalam melakukan kebersihan tangan sesuai dengan ketentuan WHO.
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan sebagai dasar untuk
memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar dapat menjamin
keselamatan petugas dan pasien /pengguna layanan dengan cara
mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
Definisi Oprasional 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan menggunakan
sabun dan air mengalir bila tangan tampak kotor atau terkena cairan
tubuh, atau menggunakan alkohol (alcohol-based handrubs) dengan
kandungan alcohol 60-80% bila tangan tidak tampak kotor.
2. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar adalah
kebersihan tangan sesuai indikasi dan langkah kebersihan tangan
sesuai rekomendasi WHO.
3. Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan dilakukan
pada saat pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk mencegah
penularan mikroba melalui tangan.
4. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan terdiri dari:
a. Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum menyentuh
tubuh/permukaan tubuh pasien.
b. Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah menyentuh
tubuh/permukaan tubuh pasien.
c. Sebelum melakukan prosedur aseptik yaitu kebersihan tangan
yang dilakukan sebelum melakukan tindakan steril atau aseptik,
seperti: pemasangan intra vena kateter (infus), perawatan luka,
pemasangan kateter urin, suctioning, pemberian suntikan dan
lain-lain.
d. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien seperti muntah,
darah, nanah, urin, feces, kateter urine, setelah melepas sarung
tangan dan setelah melepas APD.
e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien yaitu
melakukan kebersihan tangan setelah tangan petugas
menyentuh permukaan, sarana prasarana, dan alat kesehatan
yang ada di lingkungan pasien, seperti: menyentuh tempat tidur
pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat- alat di sekitar
pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien.
5. Peluang adalah waktu/periode yang diperlukan untuk melakukan
kebersihan tangan diantara indikasi kebersihan tangan.
6. Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan adalah kebersihan
tangan yang dilakukan sesuai peluang yang diindikasikan.
7. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga kesehatan.
8. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah penilaian kepatuhan
pemberi pelayanan yang melakukan kebersihan tangan dengan
benar.
9. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau
penilaian kepatuhan dengan metode dan tool yang telah ditentukan.
10. Periode observasi adalah kurun waktu yang digunakan untuk
mendapatkan minimal 200 peluang kebersihan tangan di setiap unit
atau Puskesmas sesuai dengan waktu yang ditentukan
untuk melakukan observasi dalam satu bulan.
11. Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk melakukan observasi
maksimal 20 menit (rerata 10 menit).
12. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi adalah jumlah
pemberi pelayanan yang diobservasi dalam satu periode observasi.
13. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi pada waktu observasi
tidak boleh lebih dari 3 orang agar dapat mencatat semua indikasi
kegiatan yang dilakukan.
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
Numerator Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar.
(Pembilang)
Denominator Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan
(Penyebut) dalam periode observasi
Target ≥ 85%
Kriteria:  Kriteria Inklusi:
Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi pelayanan terindikasi
harus melakukan kebersihan tangan
 Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula Jumlah tindakan kebersihan tangan
yang dilakukan
X 100 %
Jumlah total peluang kebersihan tangan
yang seharusnya dilakukan dalam periode
observasi
Metode Observasi
Pengumpulan Data
Sumber Data Hasil observasi
Instrumen Formulir Kepatuhan Kebersihan Tangan
Pengembalian Data
Besar Sampel Minimal 200 Peluang
Cara Pengambilan Non probability Sampling – Consecutive sampling
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Penyajian Data Tabel Run Chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan Data
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Mutu
2. KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
Judul Indikator KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI
(APD)
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan Keselamatan
Pasien.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Pencegahan dan
Pengendalian Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai
penanggulangan penyakit yang dapat menimbulkan
wabah atau kedaruratan kesehatan masyarakat.
4. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.
5. Pedoman Teknis Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Fasilitas Pelayanan Tingkat Pertama.
6. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD).
7. Puskesmas harus memperhatikan kepatuhan pemberi
pelayanan dalam menggunakan APD sesuai dengan
prosedur.
Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas Puskesmas dalam
menggunakan APD.
2. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna
layanan dengan cara mengurangi risiko infeksi.
Definisi Oprasional 1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat yang
dirancang sebagai penghalang terhadap penetrasi zat,
partikel padat, cair, atau udara untuk melindungi
pemakainya dari cedera atau transmisi infeksi atau
penyakit.
2. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan
petugas dalam menggunakan APD dengan tepat
sesuai dengan indikasi ketika melakukan tindakan
yang memungkinkan tubuh atau membran mukosa
terkena atau terpercik darah atau cairan tubuh atau
cairan infeksius lainnya berdasarkan jenis risiko
transmisi (kontak, droplet dan airborne).
3. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah
penilaian terhadap petugas dalam menggunakan APD
(APD)
sesuai indikasi dengan tepat saat memberikan
pelayanan kesehatan pada periode observasi.
4. Petugas adalah seluruh tenaga yang terindikasi
menggunakan APD, contoh dokter, dokter gigi, bidan,
perawat, petugas laboratorium.
5. Observer adalah orang yang melakukan observasi
atau penilaian kepatuhan dengan metode dan tool
yang telah ditentukan.
6. Periode observasi adalah waktu yang ditentukan
sebagai periode yang ditetapkan dalam proses
observasi penilaian kepatuhan.
Satuan Presentase
Numerator Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai
(Pembilang) indikasi dalam periode observasi
Denominator Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan APD
(Penyebut) dalam periode observasi
Target 100%
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Semua petugas yang terindikasi harus menggunakan APD
Kriteria Eksklusi: Tidak ada
Formula Jumlah petugas yang patuh menggunakan
APD sesuai indikasi dalam periode
observasi
X 100 %
Jumlah seluruh petugas yang terindikasi
menggunakan APD dalam periode observasi
Metode Observasi
Pengumpulan Data
Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan Penggunaan APD
Pengembalian Data
Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
(APD)
Penyajian Data Tabel
Run chart
Periode Analisis dan Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Penanggung jawab mutu
3. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Judul Indikator KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Dasar Pemikiran 1.Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan
Pasien.
2.Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk
menjamin keselamatan pasien selama proses
pelayanan dan mencegah insiden keselamatan pasien.
3.Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka
diperlukan indikator yang mengukur dan memonitor
tingkat kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan
proses identifikasi.
4.Dengan adanya indikator tersebut diharapkan pemberi
pelayanan akan menjadikan identifikasi sebagai proses
rutin dalam proses pelayanan.
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk
melakukan identifikasi pasien dalam melakukan tindakan
pelayanan.
Definisi Oprasional 1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga
kesehatan.
2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses
identifikasi yang dilakukan pemberi pelayanan dengan
menggunakan minimal dua penanda identitas seperti:
nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medik, NIK
sesuai dengan yang ditetapkan di Puskesmas.
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat)
dan atau verbal (lisan).
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien
secara benar pada setiap keadaan terkait tindakan
intervensi pasien seperti :
a. Pemberian pengobatan: pemberian obat, pemberian
cairan intravena.
b. Prosedur tindakan: pencabutan gigi, imunisasi,
pemasangan alat kontrasepsi, persalinan, dan tindakan
kegawatdaruratan.
c. Prosedur diagnostik: pengambilan sampel.
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi
pelayanan melakukan identifikasi seluruh tindakan
intervensi yang dilakukan dengan benar.
Satuan Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan
identifikasi pasien secara benar dalam periode
observasi.
Denominator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam
(Penyebut) periode observasi.
Target 100%
 Semua pemberi pelayanan yang memberikan
pelayanan kesehatan.
 Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan
identifikasi pasien secara benar dalam periode
observasi
X 100 %
¿ Jumlah pemberi pelayanan yang
diobservasi dalam periode observasi
Metode Pengumpulan Observasi
Data
Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi Pasien
Pengembalian Data
Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
Sampel
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
Run chart
Pelaporan Data
5. KEBERHASILAN PENGOBATAN PASIEN TUBERKULOSIS (TB) SEMUA

KASUS SENSITIF OBAT (SO)
Judul Indikator KEBERHASILAN PENGOBATAN PASIEN TB SEMUA
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Presiden mengenai RPJMN.
Penanggulangan Tuberkulosis.
Puskesmas.
4. Angka keberhasilan pengobatan pasien TB semua
kasus minimal 90% dengan memperhatikan
upaya penurunan angka putus berobat, gagal,
meninggal dan pasien tidak dilakukan evaluasi.
Dimensi Mutu Efisien, Efektif, Tepat Waktu
Tujuan Untuk mengetahui jumlah keberhasilan pengobatan pasien
TB semua kasus sensitif obat dan mengurangi angka
penularan penyakit TB
Definisi Oprasional 1. Tuberkulosis yang selanjutnya disingkat TB adalah
penyakit menular yang disebabkan oleh Mycobacterium
tuberculosis, yang dapat menyerang paru dan
organ lainnya.
2. TB Sensitif Obat (SO) adalah penderita TB yang
berdasarkan hasil pemeriksaan bakteriologis atau Tes
Cepat Molekuler (TCM) menunjukkan hasil masih
sensitif terhadap Obat Anti Tuberculosis (OAT) lini 1
(pertama).
3. OAT lini 1 adalah obat anti tuberculosis yang terdiri dari
Isoniazid (H), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z), Etambutol
(E) dan Streptomisin (S).
4. Keberhasilan pengobatan pasien TB adalah angka yang
menunjukkan persentase semua pasien TB yang
sembuh dan pengobatan lengkap di antara semua
pasien TB yang diobati dan dilaporkan sesuai dengan
periodisasi waktu pengobatan TB. Angka ini merupakan
penjumlahan dari angka kesembuhan semua kasus dan
angka pengobatan lengkap semua kasus yang
menggambarkan kualitas pengobatan TB.
5. Sembuh adalah pasien TB paru dengan hasil
pemeriksaan bakteriologis positif pada awal pengobatan
yang hasil pemeriksaan bakteriologis pada akhir
pengobatan menjadi negative dan pada salah satu
pemeriksaan sebelumnya.
6. Pengobatan lengkap adalah pasien TB yang telah
menyelesaikan pengobatan secara lengkap di mana
pada salah satu pemeriksaan sebelum akhir
pengobatan hasilnya negatif dan di akhir pengobatan
tidak ada bukti hasil pemeriksaan bakteriologis (tidak
dilakukan pemeriksaan bakteriologis di akhir
pengobatan).
7. Upaya peningkatan mutu keberhasilan pengobatan
pasien TB dilihat menurut alur pengobatan mulai dari
pasien dinyatakan positif sebagai pasien TB
berdasarkan hasil pemeriksaan bakteriologis atau TCM
sampai dengan pasien dinyatakan sembuh dan
pengobatan lengkap.
8. Upaya peningkatan mutu tersebut meliputi:
a. Pemeriksaan dahak yang tepat dan benar dengan hasil
terdokumentasi.
b. Pelaksanaan Komunikasi Informasi Edukasi (KIE) TB
kepada pasien TB dan keluarga, pembuatan
kesepakatan pasien dalam menjalankan pengobatan
TB termasuk penunjukan Pengawas Minum Obat
(PMO).
c. Pemberian regimen dan dosis obat yang tepat.
d. Pemantauan kemajuan pengobatan termasuk
penanganan efek samping obat.
e. Pencatatan rekam medis (medical record) secara
lengkap dan benar di setiap tahapan pengobatan.
Jenis Indikator Hasil
Satuan Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah semua pasien TB SO yang sembuh dan
pengobatan lengkap pada tahun berjalan di wilayah kerja
Puskesmas
Denominator Jumlah semua kasus TB SO yang diobati pada tahun
(Penyebut) berjalan di wilayah kerja Puskesmas
Target 90%
Semua pasien TB SO yang menjalani pengobatan di
wilayah kerja Puskesmas pada tahun berjalan.
Kriteria Eksklusi:
 Pasien TB pindahan yang tidak dilengkapi
dengan TB.09 dan hasil pengobatan pasien TB
pindahan dengan TB.10
 Pasien TB dengan hasil positif pada bulan ke 5 atau
bulan ke 6
 3 Pasien TB meninggal sebelum berakhir masa
pengobatan
Formula Jumlah semua pasien TB SO yang sembuh dan
pengobatanlengkap pada tahun berjalan di
wilayah kerja Puskesmas
X 100 %
¿ Jumlah semua kasus TB SO yang diobati
pada tahun berjalan di wilayah kerja
Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
Sumber Data Formulir TB/Sistem Informasi TB (SITB)
Instrumen Data sekunder
Pengembalian Data
Besar Sampel Total sampel
Cara Pengambilan Total sampel
Sampel
Data
Run chart
Periode Analisis dan Triwulanan, Semesteran, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Penanggung jawab Program TB
5. IBU HAMIL YANG MENDAPATKAN PELAYANAN ANTE NATAL CARE

(ANC) SESUAI STANDAR
Judul Indikator IBU HAMIL YANG MENDAPATKAN PELAYANAN ANTE
NATAL CARE (ANC) SESUAI STANDAR
2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Pelayanan
Kesehatan Ibu.
3. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Puskesmas.
5. Hasil SUPAS 2015 menyebutkan Angka Kematian Ibu
(AKI) 305/100.000 kelahiran hidup (KH) sedangkan
target pada RPJMN 2020-2024 adalah 183/ 100.000 KH
dan pada akhir SDGs 2030 adalah 131/100.000 KH.
6. Jika ibu hamil mendapatkan pelayanan ANC sesuai
standar, maka risiko pada kehamilan dapat sejak awal
diketahui dan dilakukan tata laksana, sehingga faktor
risiko dapat dikurangi agar tidak terjadi komplikasi.
7. ANC sangat penting dilakukan untuk kelangsungan
hidup baik bagi ibu maupun bayi serta bayi dapat lahir
sehat, berkualitas dan tercegah dari risiko stunting.
Dimensi Mutu Efektif, Keselamatan, Berorientasi, pada Pasien/ Pengguna
Layanan
Tujuan 1. Mendorong penurunan angka kematian ibu di Indonesia
2. Mendapatkan gambaran pelayanan ANC yang sesuai
standar
Definisi Oprasional 1. Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan ANC sesuai
standar adalah bersalin serta yang mendapatkan
pelayanan ANC lengkap sesuai dengan standar
kuantitas dan standar kualitas selama periode kehamilan
di wilayah kerja Puskesmas pada tahun berjalan.
2. Standar kuantitas adalah kunjungan 4 kali selama
periode kehamilan (K4) terdiri dari:
a. 1 (satu) kali kunjungan sedini mungkin pada
trimester ke-1 (satu)/ 0-12 minggu
b. 1 (satu) kali kunjungan pada trimester ke-2 (dua)/ >
12-24 minggu, dan
c. 2 (dua) kali kunjungan pada trimester ke-3 (tiga)/ 24
minggu-sampai dengan kelahiran
3. Standar kualitas yaitu pelayanan antenatal yang
memenuhi 10T meliputi:
a. Timbang berat badan dan tinggi badan
b. Ukur tekanan darah
c. Nilai status gizi (ukur LILA)
d. Ukur tinggi fundus uteri (setelah kehamilan
24 minggu)
e. Tentukan presentasi janin dan denyut jantung
janin
f. Skrining status imunisasi dan berikan suntikan
tetanus toksoid (TT) bila diperlukan.
g. Beri tablet tambah darah
h. Pemeriksaan laboratorium meliputi:
1) Golongan darah
2) Kadar Hemoglobin
3) Gluko-Protein urin
4) termasuk pemeriksaan HIV
i. Tata laksana
j. Temu wicara/ konseling
4. Waktu pemeriksaan 10T mengikuti daftar
pemeriksaan ANC sesuai ketentuan yang berlaku.
5. Sasaran Indikator adalah semua ibu bersalin yang telah
mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar pada masa
kehamilan pada tahun berjalan.
Jenis Indikator Hasil
Satuan Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah ibu hamil yang telah mendapatkan
pelayanan ANC lengkap sesuai standar di wilayah kerja
Puskesmas pada tahun berjalan
Denominator Jumlah seluruh ibu hamil yang telah bersalin di wilayah kerja
(Penyebut) puskesmas pada tahun berjalan
Target 100%
Seluruh ibu hamil yang telah bersalin di wilayah kerja
Kriteria Eksklusi:
 Ibu hamil dengan K1 bukan di trimester 1
 Ibu hamil yang pindah domisili (drop out)
 Ibu hamil yang tidak menyelesaikan masa
kehamilan (abortus)
 Ibu hamil pindahan yang tidak memiliki catatan
riwayat kehamilan lengkap
 Ibu hamil meninggal sebelum bersalin
 Ibu hamil yang bersalin sebelum menyelesaikan K4
(premature).
Formula Jumlahibu hamil yang telah mendapatkan
pelayanan ANC lengkap sesuai standar diwilayah
kerja Puskesmas padatahun berjalan
X 100 %
¿ Jumlah seluruhibu hamil yang telah bersalin yang
mendapatkan pelayanan ANC diwilayah kerja
Metode Pengumpulan Observasional retrospektif
Data
Sumber Data 1. Kohort Ibu, Kartu Ibu, PWS KIA, Buku Register Ibu
2. e-Kohort
Instrumen Data Sekunder
Pengembalian Data
Sampel
Data
Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Program KIA
6. KEPUASAN PASIEN
Judul Indikator KEPUASAN PASIEN
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai pelayanan public Peraturan
Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi mengenai
2. Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik.
Puskesmas.
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien
Tujuan Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai dasar
upaya-upaya peningkatan mutu dan terselenggaranya
pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pasien.
Definisi Oprasional 1.Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian
pasien terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh
fasilitas pelayanan kesehatan.
2.Responden adalah pasien yang pada saat survei sedang
berada di lokasi unit pelayanan, atau yang pernah
menerima pelayanan.
3.Besaran sampel ditentukan dengan menggunakan
sampel dari Krejcie dan Morgan.
4.Survei Kepuasan Pasien adalah kegiatan pengukuran
secara komprehensif tentang tingkat kepuasan pasien
terhadap kualitas layanan yang diberikan oleh fasilitas
pelayanan kesehatan kepada pasien.
5.Unsur pelayanan adalah faktor atau aspek yang terdapat
dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai variabel
penyusunan survei kepuasan untuk mengetahui kinerja
unit pelayanan.
6.Unsur survei kepuasan pasien dalam peraturan ini
meliputi:
a.Persyaratan.
b. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur
c. Waktu Penyelesaian.
d. Biaya/Tarif.
e. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan.
f. Kompetensi Pelaksana.
7. Indeks Kepuasan adalah hasil pengukuran dari
kegiatan Survei Kepuasan berupa angka.
Jenis Indikator Outcome
Satuan Pengukuran Indeks
Numerator (Pembilang) Tidak ada
Denominator Tidak ada
(Penyebut)
Target Pencapaian ≥ 76.61
 Seluruh pasien
Kriteria Eksklusi:
 Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi
kuesioner dan/atau tidak ada keluarga yang
mendampingi.
Formula Total nilai persepsi s eluruhresponden
X 25
¿ Total unsur yang terisi dari seluruh responden
Metode Pengumpulan Survei
Data
Sumber Data Hasil survei
Instrumen Kuisioner (terlampir)
Pengembalian Data
Besar Sampel Sesuai tabel Sampel Krejcie dan Morgan
Cara Pengambilan Stratified Random Sampling
Sampel
Periode Pengumpulan Semesteran
Data
Run chart
Periode Analisis dan Semesteran, Tahunan
Pelaporan Data
PROFIL INDIKATOR MUTU PUSKESMAS
1. KEPATUHAN MELAKSANAKAN KEGIATAN SESUAI PERENCANAAN

PUSKESMAS
KEPATUHAN MELAKSANAKAN KEGIATAN SESUAI

Judul Indikator
PERENCANAAN PUSKESMAS
Permenkes nomor 44 tahun 2016, bahwa untuk
melaksanakan upaya kesehatan baik upaya kesehatan
masyarakat tingkat pertama dan upaya kesehatan
Dasar Pemikiran perseorangan tingkat pertama dibutuhkan perencanaan
puskesmas yang dilakukan secara terpadu dan
berkesinambungan agar menghasilkan kinerja
puskesmas yang efektif dan efisien.
Dimensi Mutu Kesinambungan

Efektif dan Efisien
Tujuan Mengukur kepatuhan petugas dalam melakukan
kegiatan/ upaya baik Admen, UKM maupun UKP sesuai
perencanaan puskesmas
Definisi Operasional - Proses perencanaan puskesmas yang disusun secara

tepat berdasarkan data yang akurat,serta diperoleh
dengan cara dan dalam waktu yang tepat, Sehingga
dapat mengarahkan upaya kesehatan yang
dilaksanakan puskesmas dalam mencapai sasaran
dan tujuan.
- Kegiatan adalah Penyelenggaraan upaya kesehatan
baik manajemen,Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM),dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
yang sudah tertuang dalam Perencanaan Puskesmas .
- Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun
diluar gedung dijadwalkan dan dilaksanakan sesuai
dengan jadwal yang direncanakan dalam rangka
mewujudkan efektifitas dan efisiensi dalam
penyelenggaraan pelayanan
Jenis Indikator Output
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Pelaksanaan upaya / kegiatan puskesmas yang sesuai

dengan perencanaan puskesmas pada tahun berjalan
Denominator Semua pelaksanaan upaya/kegiatan puskesmas pada

(penyebut) tahun berjalan
Target Tercapai 100 %
Kriteria Inklusi : Semua kegiatan Puskesmas

Eklusi : Kegiatan dari lintas sektor, kegiatan dari dinas
kesehatan dan/atau kegiatan dari dinas lain
Formula Jumlah kegiatan puskesmas yang sesuai dengan
perencanaan puskesmas pada tahun berjalan
X 100
Jumlah pelaksanaan kegiatan puskesmas pada
tahun berjalan
Metode Pengumpulan (Monitoring)

Data
Sumber Data Data Primer
Instrumen Form Monitoring

Pengambilan Data
Besar Sampel Total Sampel
Cara pengambila Total sampel

Sampel
Periode pengumpulan Bulanan

Data
Periode Analisis dan Bulanan,Tribulanan,tahunan

Pelaporan Data
Penanggung Jawab Tim admen
2. KETEPATAN WAKTU PELAPORAN DAN KELENGKAPAN JUMLAH

LAPORAN
Judul Indikator KETEPATAN WAKTU PELAPORAN DAN
KELENGKAPAN JUMLAH LAPORAN
Dasar Pemikiran Permenkes nomor 44 tahun 2016 tentang Manajemen

Puskesmas
Dimensi Mutu - Ketepatan Waktu Pelaporan
Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan sesuai

standar
Definisi Operasional - Ketepatan laporan adalah ketepatan waktu laporan

(Laporan kinerja bulanan) dari masing masing pelaksana
ke kepala Tata Usaha maksimal tanggal 4 setiap
bulannya.
- Kinerja puskesmas dan strategi pelayanan dan
penyelenggaraan upaya puskesmas dianalisis sebagai
bahan untuk perbaikan. Hasil evaluasi dibahas di
lokakarya mini bulanan (lokbul) dan ditindaklanjuti.
Numerator (pembilang) Jumlah Laporan Bulanan yang Terkirim ke KATU pada

Tanggal 4 Bulan Berikutnya Tepat Waktu
Denominator Jumlah Laporan Bulanan yang Terkirim ke KATU pada

(penyebut) Tanggal 4 Bulan Berikutnya.
Kriteria Inklusi:
Semua laporan kegiatan baik KMP,UKM dan UKP.
Eklusi:
Kegiatan Gebyar, kegiatan Baksos, kegiatan KLB
Formula Jumlah laporan yang sudah terkumpul ke KATU tgl 4
pada setiap bulan
X 100
Jumlah semua laporan kegiatan puskesmas
pada setiap bulan
Metode Pengumpulan Data Primer (Monitoring)

Data
Instrumen Form monitoring

Pengambilan Data
Cara pengambilan Total sampel

Sampel
Data
Periode Analisis dan Bulanan,Tribulanan,Tahunan

Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Tata Usaha
3. PERSENTASE PEGAWAI DENGAN PROFIL DATA DASAR LENGKAP
Judul Indikator Persentase Pegawai dengan Profil Data Dasar Lengkap
Dasar Pemikiran Permenkes Nomor 43 tahun 2019 tentang Puskesmas

Agar dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas bias
dikelola denga baik, efektif dan efisien,harus dipimpin
tenaga kesehatan yang kompeten dan memenuhi jenis
dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam
peraturan perundangan.
Dimensi Mutu - Efektif
- Efisien
Tujuan Memperoleh kelengkapan berkas pegawai Puskesmas
Definisi Operasional Kelengkapan berkas pegawai meliputi :

1. Fotocopy SK CPNS
2. Fotocopy SK PNS/THL
3. Fotocopy SK Pangkat dari awal sampai akhir
4. Fotocopy SK Jabatan fungsional dari awal sampai
akhir
5. Fotocopy SK Gaji berkala
6. Fotocopy Karpeg,Taspen,Karsu/karis,
7. Ijazah pendidikan dari awal sampai akhir
8. Surat Perintah Melaksanakan Tugas ( SPMT )
9. Fotocopy PAK
10. Berita Sumpah PNS
11. Fotocopy STTPL/ Dilat Prajabatan
12. Fotocopy SKP 2 Tahun Terakhir
13. Fotocopy NO Rekening,KTP,NPWP
14. Fotocopy Kartu Keluarga
15. Fotocopy Surat Nikah / Akte Cerai
16. Fotocopy Akta Kelahiran ( Pegawai YBS,
Suami/Istri, dan Anak )
17. Fotocopy BPJS
18. Fotocopy Surat Perjanjian Kerja
19. Sertifikat Pelatihan
Satuan Pengukuran persentase
Numerator (pembilang) Jumlah data profil pegawai yang lengkap pada tahun
berjalan
Denominator Jumlah data profil seluruh pegawai pada tahun berjalan

(penyebut)
Kriteria Inklusi:
Data pegawai puskesmas
Eklusi:
Tenaga PKL
Formula Jumlah data profil pegawai yang lengkap

pada tahun berjalan
X 100
Jumlah data profil seluruh pegawai pada tahun
berjalan
Metode Pengumpulan Pengumpul data

Data
Instrumen Form monitoring

Pengambilan Data

Sampel

Data
Periode Analisis dan Semesteran

Pelaporan Data
Penanggung Jawab Ka. TU
4. Ketepatan waktu pemeliharaan sarana prasarana
Judul Indikator Ketepatan waktu pemeliharaan sarana prasarana
Dasar Pemikiran Permenkes Nomor 43 tahun 2019 tentang Puskesmas
Untuk memberikan pelayanan dan menjamin

kesinambungan pelayanan puskesmas harus dilengkapi
dengan sarana prasarana yang dipersyaratkan dan
menjamin sarana prasarana tersebut berfungsi dengan
baik.
Dimensi Mutu - Keselamatan
- Berkesinambungan
Tujuan - Memperpanjang usia kegunaan sarana

prasaranan.
- Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dam

pemeliharaan sarana prasarana di puskesmas
- Sarana prasarana tersedia,terpelihara,dan

berfungsi dengan baik untuk menunjang
akses,keamanan, kelancaran, dalam memberikan
pelayanan sesuai dengan pelayanan yang
disediakan.
Definisi Operasional - Prasarana yang di persyaratkan meliputi : sumber

air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, system
tata udara, system pencahayaan, pencegahan dan
penanggulangan kebakaran, kendaraan
puskesmas ( pusling&rujukan), dan prasaranan
lainnya sesuai dengan kebutuhan.
- Sarana adalah Peralatan medis dan medis
- Ketepatan waktu pemeliharaan adalah ketepatan

waktu yang dilakukan serta langkah langkah teknis
yang dilaksanakan oleh petugas terhadap semua
sarana prasaranan yang ada di puskesmas agar
selalu dalam kondisi baik, siap dan laik pakai,
handal dan tercapai usia teknisnya.
- Waktu pemeliharaan adalah waktu yang

menunjukan periode pemeliharaan untuk tiap tiap
alat sesuai ketentuan yang berlaku
Satuan Pengukuran persentase
Numerator (pembilang) Jumlah pemeliharaan sarana prasaranan yang tepat

waktu
Denominator Jumlah seluruh pemeliharaan sarana prasaranan yang

(penyebut) dilakukan dalam kurun waktu yang sama
Kriteria Inklusi:
Jadwal pelaksanaan pemeliharaan
Eklusi:
Keterbatasan jumlah teknisi alat medis
Formula Jumlah pemeliharaan sarana prasarana yang

tepat waktu pada tahun berjalan
X 100
Jumlah semua pemeliharaan sarana prasaranan
yg dilakukan dalam kurun waktu yang sama
Metode Pengumpulan Monitoring

Data
Sumber Data Data Primer ( Hasil Monitoring)
Instrumen Instrumen Monitoring

Pengambilan Data

Sampel

Data
Periode Analisis dan Bulanan,Tribulanan,Tahunan

Pelaporan Data
Penanggung Jawab Tim Mutu
PROFIL IMP UKM
1. Cakupan Desa Siaga Aktif
Program Promkes
Judul Indikator
Dasar Pemikiran
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Jenis Indikator
Satuan Pengukuran
Numerator (pembilang)
Denominator
(penyebut)
Target Tercapai
Kriteria Inklusi
Eklusi :
Formula
Metode Pengumpulan
Data
Sumber Data
Instrumen
Pengambilan Data
Besar Sampel
Cara Pengambilan
Sampel
Periode Pengumpulan
Data
Penyajian Data
Periode Analisis dan

Pelaporan Data
Penanggung Jawab
2. Cakupan siswa SD dan SMP yang mendapatkan layanan kesehatan di

sekolah
Program UKS
Judul Indikator Cakupan siswa SD dan SMP yang mendapatkan layanan

kesehatan di sekolah
Dasar Pemikiran 1. UUD Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan No.4 Tahun 2019

Tentang standar Tekhnis Pemenuhan Mutu Pelayanan
Minimal bidang Kesehatan.
Dimensi Mutu - Kesinambungan
- terintegrasi
Tujuan Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah (Screening) bertujuan

untuk mendeteksi dini siswa yang memiliki masalah
kesehatan agar segera mendapatkan penanganan sedini
mungkin serta tersedianya data atau informasi untuk menilai
perkembangan Kesehatan peserta didk.
Definisi Operasional 1. Pelayanan Kesehatan usia pendidikan dasar adalah

penjaringan kesehatan yang diberikan kepada anak
usia pendidikan dasar,minimal satu kali pada kelas 1
dan kelas 7 yang dilakukan oleh puskesmas.
2. Standar pelayanan penjaringan kesehatan adalah

pelayanan yang meliputi : penilaian status gizi (Tinggi
Badan,Berat Badan,Tanda klinis anemia), Penilaian
Tanda Vital ( Tekanan Darah, Frekuensi nadi dan
nafas), Penilaian Kesehatan gigi dan mulut, Semua
anak usia pendidikan dasar di wilayah kerja
puskesmas adalah semua peserta didik kelas 1 dan
kelas 7 di satuan pendidikan dasar yang berada di
wilayah kerja puskesmas
Satuan Pengukuran persentase,
Numerator (pembilang) Jumlah siswa Kelas 1 dan kelas 7 yang mendapat pelayanan
kesehatan di wilayah kerja pada tahun berjalan.
Denominator Jumlah sasaran Kelas 1 dan kelas 7 yang ada di wilayah

(penyebut) kerja pada tahun berjalan.
Target Tercapai 100%
Kriteria Kriteria Inklusi:
Seluruh peluang yang dimiliki oleh Siswa Kelas 1 dan kelas 7

harus Mendapatkan Pelayanan Kesehatan di sekolah.
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula Jumlah siswakls 1 dan 7 yang mendapat pelayanan

kesehatan di wilayahkerja
Puskesmas pada tahun berjalan .
x 100
Juml ah siswakls 1 dan 7 yang ada di wilayah kerja
puskesmas pada tahun berjalan .
Metode Pengumpulan Laporan hasil screening
Data
Instrumen Formulir screening/Penjaringan

Pengambilan Data
Besar Sampel Total sample
Cara Pengambilan Total sample

Sampel
Periode Pengumpulan Tahunan

Data
Periode Analisis dan Tahunan

Pelaporan Data
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Program UKS
3. Cakupan Kepemilikan Jamban sehat
Program Kesling
Judul Indikator Cakupan Kepemilikan Jamban sehat
Dasar Pemikiran 1. Sesuai Permenkes no 3 tahun 2014, bahwa untuk

mendorong perubahan perilaku higienis dan sanitasi
individu atau masyarakat atas kesadaran sendiri
melakukan perilaku buang air besar sembarangan
yang berpotensi menyebarkan penyakit.
2. Data Cakupan Kepemilikan Jamban masih rendah.
Dimensi Mutu - Keterjangkauan
- efisien
- efektivitas
Tujuan Tercapainya kepemilikan jamban sehat dimasyarakat
Definisi Operasional 1. Jamban adalah bangunan yang dipakai oleh manusian

sebagai tempat pembuangan dan pengumpulan tinja
manusia biasa di sebuat juga dengan WC/kakus,
dengan maksud agar tinja/kotoran yang ada tidak
menjadi sumber penularan penyakit bagi manusia dan
juga tidak mencemari lingkungan.
2. Jamban sehat adalan suatu fasilitas pembuangan tinja

yang tidak mencemari permukaan tanah di
sekelilingnya, tidak mencemari air permukaan tanah di
sekitarnya, , tidak kontak dengan manusia, tidak
terjangkau oleh serangga, tidak menimbulkan bau,
mudah digunakan dan dipelihara, sederhanan
desainnya dan murah.
Satuan Pengukuran Presentasi
Numerator (pembilang) Jumlah KK yang menggunakan jamban sehat di wilayah kerja

puskesmas pada tahun berjalan
Denominator Jumlah seluruh KK diwilayah kerja puskesmas pada tahun

(penyebut) berjalan
Kriteria Inklusi :
kepemilikan jamban sehat
Ekslusi :
Formula Jumlah KK yang memiliki jamban di wilayah kerja

x 100
Jumlah seluruh KK yang ada di wilayah kerja
puskesmas padatahun berjalan .
Metode Pengumpulan Pendataan 5 pilar STBM

Data
Instrumen Format Pendataan

Pengambilan Data

Sampel

Data
Penyajian Data Grafik dan tabel
Periode Analisis dan Tribulanan dan tahunan

Pelaporan Data
Penanggung Jawab PJ kesehatan lingkungan
4 Cakupan pelayanan persalinan di fasilitas Kesehatan.
Program KIA
Judul Indikator Cakupan pelayanan persalinan di fasilitas Kesehatan.
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Presiden mengenai RPJM.
2. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar teknis
pemenuhan mutu pelayanan dasar pada standar
pelayanan minimal bidang Kesehatan

Nomor 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan kesehatan
masa sebelum hamil, persalinan dan masa sesudah
melahirkan, penyelenggaraan pelayanan kontrasepsi,
serta pelayanan kesehatan seksual.

Nomor 21 Tahun 2021 Tentang Penyelenggaraan
kesehatan masa sebelum hamil, masa hamil,
persalinan dan masa sesudah melahirkan, pelayanan
kontrasepsi dan pelayanan kesehatan seksual.
5. Buku saku pelayanan kesehatan ibu di fasilitas

pelayanan Kesehatan tingkat pertama dan rujukan
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan 1. Agar Ibu dan Bayi di tolong oleh tenaga kesehatan

yang kompeten.
2. Ibu dan Bayi mendapatkan penanganan segera jika

sewaktu waktu terjadi komplikasi
3. Bayi mendapatkan IMD (Inisiasi Menyusu Dini)
4. Bayi mendapat seluruh perawatan yang di perlukan

termasuk Imunisasi.
Definisi Operasional 1. Persalinan adalah Setiap kegiatan dan / atau

serangkaian kegiatan yang ditujukan pada ibu sejak
dimulainya persalinan hingga 6 jam sesudah
melahirkan yang di tolong oleh tenaga Kesehatan
terampil sesuai standar ( bidan, dokter dan tenaga
paramedis lainnya di fasilitas Kesehatan).
2. Fasilitas pelayana Kesehatan adalah suatu alat dan

atau tempat yang di gunakan untuk menyelenggarakan
upaya pelayanan Kesehatan baik promotive, preventip,
kurative maupun rehabilitative yang di lakukan oleh
Pemerintah, Pusat, Daerah dan atau masyarakat.
3. Fasilitas Tingkat ! untuk pelayanan persalinan adalah

fasilitas Kesehatan yang memberikan layanan
pertolongan persalinan nya oleh dokter dan bidan atau
dua orang bidan atau bidan dan perawat.
4. Sasaran ibu bersalin adalah ibu bersalin yang ber KTP

di wilayah Puskesmas waringinkurung atau ibu yang
dating dengan KTP luar wilayah, sudah menetap di
wilayah kerja setempat selama > dari 6 bulan.
Satuan Pengukuran Presentase
Numerator (pembilang) Jumlah ibu bersalin di fasyankes di wilayah kerja Puskesmas

pada tahun berjalan.
Denominator Jumlah seluruh ibu bersalin di wilayah kerja Puskesmas

(penyebut) pada tahun berjalan.
Kriteria Inklusi:
Semua ibu hamil yang bersalin di tenaga kesehatan di

wilayah kerja Puskesmas pada tahun berjalan.
Eklusi:
Ibu bersalin yang ber KTP luar wilayah
Formula Jumlah ibu bersalin di fasyankes diwilayah kerja

X 100
Jumlah Seluruh ibu bersalin diwilayah kerja
puskesmas pada tahun berjalan
Metode Pengumpulan observasi

Data
Instrumen Laporan dari data persalinan

Pengambilan Data

Sampel
Periode Pengumpulan Harian, Bulanan

Data
Periode Analisis dan Bulanan, Tribulanan, Tahunan

Pelaporan Data
Penanggung Jawab Penanggung jawab Program KIA
5. Cakupan pelayanan KB Pascasalinan di fasilitas Kesehatan
Program KB
Judul Indikator Cakupan pelayanan KB Pascasalinan di fasilitas Kesehatan.
2. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4

Tahun 2019 tentang Standar teknis pemenuhan mutu
pelayanan dasar pada standar pelayanan minimal bidang
Kesehatan

Tahun 2014 tentang Pelayanan kesehatan masa sebelum
hamil, persalinan dan masa sesudah melahirkan,
penyelenggaraan pelayanan kontrasepsi, serta pelayanan
kesehatan seksual.

Tahun 2021 Tentang Penyelenggaraan kesehatan masa
sebelum hamil, masa hamil, persalinan dan masa sesudah
melahirkan, pelayanan kontrasepsi dan pelayanan
kesehatan seksual.
5. Buku saku pelayanan kesehatan ibu di fasilitas pelayanan

Kesehatan tingkat pertama dan rujukan
6. Buku Petunjuk tekhnis Pelayanan KB Pasca salin
Tujuan 1. Mendukung percepatan penurunan Angka Kematian Ibu.
2. Mengatur waktu, jarak dan jumlah kehamilan.
3. Mencegah atau memperkecil kemungkinan seseorang

perempuan hamil mengalami komplikasi yang
membahayakan jiwa atau janinselama kehamilan,
persalinan dan nifas.
4. Mencegah atau memperkecil terjadinya kematian pada

seorang perempuan yang mengalami komplikasi selama
kehamilan, persalinan dan nifas.
Definisi 1. KB pasca persalinan adalah pelayanan yang diberikan

Operasional sebagai upaya pencegahan kehamilan dengan
menggunakan metode/alat/obat kontrasepsi segera
setelah melahirkan sampai kurun waktu 42 hari stelah
melahirkan dengan tujuan mengatur jarak kelahiran, jarak
kehamilan, dan menghindari kehamilan yang tidak
diinginkan, sehingga setiap keluarga dapat merencanakan
kehamilan yang aman dan sehat.
2. Fasilitas pelayana Kesehatan adalah suatu alat dan atau

tempat yang di gunakan untuk menyelenggarakan upaya
pelayanan Kesehatan baik promotive, preventip, kurative
maupun rehabilitative yang di lakukan oleh Pemerintah,
Pusat, Daerah dan atau masyarakat.
3. Fasilitas Tingkat 1 untuk tindakan pelayanan KB
Pascapersalinan adalah dokter dan bidan
4. Sasaran yang akan melakukan KB pascapersalinan

adalah Ibu yang ber KTP di wilayah kerja Puskesmas atau
ibu yang datang dengan KTP di luar wilayah, tetapi sudah
menetap di wilayah kerja puskesmas ≥ 6 bulan
Numerator Jumlah ibu nifas yang mendapatkan pelayanan KB pasca salin

(pembilang) fasyankes di wilayah kerja Puskesmas pada tahun berjalan.
Denominator Jumlah seluruh ibu nifas di wilayah kerja Puskesmas pada tahun
(penyebut) berjalan.
Kriteria Inklusi:
Semua ibu nifas yang mendapatkan pelayanan KB

pascapersalinan di wilayah kerja Puskesmas pada tahun
berjalan.
Eklusi:
Formula Jumlah ibu nifas yang mendapatkan pelayanan KB

pascapersalinan di fasyankes di wilayah kerja
x 100
Jumlah seluruhibu nifas di wilayah kerja
puskesmas padatahun berjalan .
Metode observasi
Pengumpulan Data
Instrumen Data laporan bulanan

Pengambilan Data

Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Periode Analisis Tribulanan

dan Pelaporan
Data
Penanggung Jawab Penanggung jawab Program KB
6.Cakupan pelayanan Kesehatan bayi baru lahir sesuai standar.
Program KIA
Judul Indikator Cakupan pelayanan Kesehatan bayi baru lahir sesuai

standar.
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

4 Tahun 2019 tentang Standar teknis pemenuhan mutu
pelayanan dasar pada standar pelayanan minimal
bidang Kesehatan.
2. Peraturan mentri kesehatan no 53 tahun 2014 tentang

Pelayanan kesehatan neonatal essensial.
3. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

97 Tahun 2014 tentang Pelayanan kesehatan masa
sebelum hamil, persalinan dan masa sesudah
melahirkan, penyelenggaraan pelayanan kontrasepsi,
serta pelayanan kesehatan seksual.
4. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

21 Tahun 2021 Tentang Penyelenggaraan kesehatan
masa sebelum hamil, masa hamil, persalinan dan
masa sesudah melahirkan, pelayanan kontrasepsi dan
pelayanan kesehatan seksual.
5. Buku saku Pelayanan Kesehatan essensial neonatal

thun 2020.
Tujuan 1. Menjamin kelangsungan hidup, tumbuh kembang anak

secara optimal dan perlindungan khusus dari kekerasan
dan diskrimiunasi.
2. Mengetahui sedini mungkin kelainan pada bayi terutama

dalam 24 jam pertama kehidupan.
3. Meningkatkan akses neonates terhadap pelayana

Kesehatan dasar.
Definisi Operasional 1. Pelayanan Bayi baru lahir sesuai standar meliputi:
 Standar Kuantitas adalah kunjungan minimal 3 kali

selama periode Neonatal (KN1 = 6 – 48 jam, KN2 = 3
– 7 hari, KN3 = 8 – 28 hari
 Standar Kualitas adalah
 Pelayanan Neonatal essensial saat lahir ( 0 – 6 jam )

meliputi: Perawatan tali pusat, IMD,Injek Vit K,Imunisasi
Hep BO
 Pelayanan Neonatal Essensial setelah lahir (6 jam - 28

hari) meliputi : Konseling perawatan BBL dan Asi
Eksklusif, pemeriksaan kesehatan dengan menggunakan
pendekatan MTBM, Pemberian Vit K1 bagi bayi yang lahir
tidak di fasyankes atau belum mendapatkan injeksi vit K1,
Imunisasi Hep B utk bayi usia 24 jam yang lahir tidak
ditolong oleh Nakes, Penanganan dan rujukan kasus
neonatal komplikasi
2. Sasaran Bayi Baru Lahir adalah Sasaran Bayi baru lahir

yang ibunya ber KTP di wilayah Puskesmas atau ibu bayi
yang datang dengan KTP luar wilayah dan sudah menetap
di wilayah kerja puskesmas selama ≥ dari 6 bulan.
Numerator Jumlah bayi baru lahir usia 0-28 hari yang mendapatkan
(pembilang) pelayanan Kesehatan sesuai standar di wilayah kerja
Puskesmas pada tahun berjalan.
Denominator Jumlah seluruh bayi baru lahir yang mendapat pelayanan

(penyebut) Kesehatan di wilayah kerja Puskesmas pada tahun berjalan.

Kriteria Inklusi
bayi baru lahir yang mendapatkan pelayanan Kesehatan sesuai

standar.
Eklusi:
Bayi baru lahir yang di tolong bukan oleh tenaga kesehatan dan /
atau tidak di linfaskes
Formula Jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan

pelaya nan kesehatan Sesuai standar
diwilayah kerja pusk pd tahun berjalan
X 100
Jumlah seluruh bayibaru lahir yang mendapat
pelayanan kesehatan
diwilayah kerja pada tahun berjalan
Metode observasi
Pengumpulan Data
Instrumen Format laporan, Kohort bayi

Pengambilan Data

Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan Data

Pelaporan Data
Penanggung Jawab Penanggung jawab Program KIA
7. Cakupan Pelayanan Balita sesuai Standar
Program SDIDTK
Judul Indikator Cakupan pelayanan balita sesuai standar
Dasar Pemikiran 1. Permenkes no 21 tahun 2021

2. Permenkes no 4 tahun 2019 tentang Standar teknis
pemenuhan Mutu pelayanan dasar.
3. Buku panduan pelayanan balita bagi tenaga kesehatan
4. Data Cakupan Program
Dimensi Mutu Keselamatan dan kualitas pelayanan
Tujuan Setiap balita mendapatkan pelayanan sesuai standar
Definisi Operasional 1. Cakupan pelayanan balita mendaparkan pelayanan sesuai

standard meliputi :
 Penimbangan minimal 8x setahun
 Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2x setahun
 Pemantauan perkembangan minimal 2x setahun
 Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2x setahun
2. Sasaran program adalah balita yang tinggal /domisili di

wilayah kerja puskesmas ≥ 6 bulan
Numerator Jumlah balita mendapatkan pelayanan sesuai standar di wilayah

(pembilang) kerja Puskesmas pada tahun berjalan
Denominator Jumlah seluruh balita yang ada diwilayah kerja puskesmas pada
Kriteria Inklusi : Balita yang tinggal atau domisili di wilayah kerja

puskesmas yang di layani sesuai standar
Eksklusi : Balita luar wilayah yang dilayani di puskesmas
Formula Jumlah balita yang mendapatkan pelayanan

sesuai standar diwilayah kerja Puskesmas
pada tahun berjalan .
x 100
Jumlah seluruh balita yang ada di wilayah
kerja puskesmas pada tahun berjalan .
Metode Observasi
Pengumpulan Data

Instrumen Format laporan,Kohort balita
Pengambilan Data
Besar Sampel Populasi semua Balita

Sampel
Periode Setiap bulan

Pengumpulan Data
Penyajian Data tabel
Periode Analisis dan Bulanan & tahunan

Pelaporan Data
Penanggung Jawab PJ Program KIA
8. Cakupan Pelayanan Kesehatan Remaja sesuai standar
Program PKPR
Judul Indikator Cakupan Pelayanan Kesehatan Remaja sesuai standar
Dasar Pemikiran 1. Undang Undang No 23 tahun 2002 tentang perlindungan

anak;
2. Permenkes no 4 tahun 2019 tentang Standar teknis
pemenuhan Mutu pelayanan dasar;
3. Indikator yang belum mencapai target kinerja salah
satunya adalah program kesehatan remaja;
Dimensi Mutu Efektifitas, Efisien,Kesinambungan
Tujuan Program PKPR diharapakan mampu menurunkan permasalahan

kesehatan remaja dengan turut serta melibatkan remaja untuk
berpartisipasi aktif dalam mendukung pelaksanaan program
kesehatan remaja.
Definisi Operasional  Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja ( PKPR ) adalah

Pelayanan kesehatan yang ditujukan dan dapat dijangkau
oleh remaja, menerima remaja dan menghargai remaja,
menjaga kerahasiaan, peka akan kebutuhan sekitar terkait
dengan kesehatan, serta efektif dan efisien dalam memenuhi
kebutuhan kesehatan.
 Kegiatan PKPR antara lain :
- Pemberian informasi dan edukasi.
- Pelayanan klinis medis termasuk pemeriksaan penunjang
dan rujukan.
- Konseling.
- Pembentukan dan pembinaan konselor sebaya.
- Pelayanan konseling pada remaja yang memerlukan
konseling yang kontak dengan petugas PKPR.
 Sasaran Pelayanan PKPR
- Remaja di sekolah : SMP/ SMA/ sederajat.
- Remaja diluar karang taruna : karang taruna, saka bakti
Husada, PMI dan yang lainnya.
- Remaja Putri sebagai calon ibu dan remaja hamil.
- Remaja yang rentan terhadap penularan HIV.
 Konselor sebaya adalah remaja perwakilan dari SMP/ SMA/
sederajat yang sudah di bentuk dan mendapat pembinaan
dari PJ Program PKPR.
Jenis Indikator output
Numerator Jumlah remaja yang mendapatkan pelayanan di wilayah kerja

(pembilang) Puskesmas pada tahun berjalan
Denominator Jumlah seluruh remaja yang ada diwilayah kerja puskesmas

(penyebut) pada tahun berjalan
Target Tercapai 85%
Kriteria Inklusi :
Remaja di wilayah kerja puskesmas Eksklusi :
Formula Jumlah remaja yang mendapatkan pelayanan

di wilayah kerja Puskesmas
pada tahun berjalan .
x 100
Jumlah seluruh remaja yang ada di wilayah
Metode concurrent
Pengumpulan Data
Instrumen Rekam medis

Pengambilan Data
Buku Register
Cara Pengambilan Remaja yang datang untuk mendapatkan pelayanan

Sampel

Pengumpulan Data
Periode Analisis dan Tribulanan

Pelaporan Data
Penanggung Jawab PJ Program PKPR
9. Cakupan usia lanjut yang mendapat pelayanan sesuai standar
Program Lansia
Judul Indikator Cakupan usia lanjut yang mendapat pelayanan sesuai

standar
Dasar Pemikiran 1. Permenkes no 4 tahun 2019 tentang Standar teknis

pemenuhan Mutu pelayanan dasar.
Tujuan Lansia di wilayah kerja Puskesmas terlayani sesuai standar
Definisi Operasional  Pelayanan kesehatan usian lanjut sesuai standar meliputi :

- Edukasi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
- Skrining factor risiko penyakit menular dan penyakit
tidak menular
 Pernyataan standar adalah semua masyarakar yang berusia ≥
60 tahun mendapatkan pelayanan kesehatan usia lanjut
sesuai standar.
 Pelayanan Skrining factor risiko pada usia lanjut adalah
skrining yang dilakukan minimal 1 kali dalam satu tahun yang
meliputi:
- Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar
perut
- Pengukuran tekan darah
- Pemeriksaan gangguan kognitif
- Anamnesa perilaku berisiko
 Sasaran program adalah masyarakat usia ≥60 tahun yang
berdomisili di wilayah kerja puskesmas.
Numerator Jumlah lansia yang mendapatkan pelayanan sesuai standar

(pembilang) minimal 1 kali dalam satu tahun di wilayah kerja Puskesmas
pada tahun berjalan
Denominator Jumlah seluruh lansia yang ada diwilayah kerja puskesmas pada
Kriteria Inklusi : lansia yang tinggal atau domisili di wilayah kerja

puskesmas yang di layani sesuai standar
Eksklusi : lansia luar wilayah yang dilayani di puskesmas
Formula Jumlah lansia yang mendapatkan pelayanan

sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas
pada tahun berjal an .
x 100
Jumlah seluruhlansia yang ada di wilayah
Metode Concurrent
Pengumpulan Data
Instrumen Buku register

Pengambilan Data
Besar Sampel Populasi semua

Sampel

Pengumpulan Data
Periode Analisis dan Bulanan & tahunan

Pelaporan Data
Penanggung Jawab PJ Program Lansia
10. Cakupan Remaja Putri mendapat tablet tambah darah (TTD)
Program Gizi
Judul Indikator Cakupan Remaja Putri mendapat tablet tambah darah

(TTD)
Dasar Pemikiran
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional 1. .
Numerator
(pembilang)
Denominator
(penyebut)
Kriteria Kriteria Inklusi :
Kriteria eklusi :
Formula Jumlahremaja Putri yg mendapat TTD

diwilayah kerja Puskesmas pada tahunberjalan .
x 100
Jumlah seluruh RemajaPutri yang ada diwilayah
kerja puskesmas pada tahunberjalan .
Metode observasi
Pengumpulan Data
Instrumen Format Pemantauan

Pengambilan Data

Sampel

Pengumpulan Data
Periode Analisis dan Bulanan ,Tribulanan

Pelaporan Data
Penanggung Jawab Pelaksana Program Gizi
P2 ( Imunisasi / Surveilans )
11. Cakupan Bayi Balita yang mendapatkan imunisasi dasar lengkap (IDL)
Program Imunisasi
Judul Indikator Cakupan Bayi Balita yang mendapatkan imunisasi dasar

lengkap
Dasar Pemikiran 1. UUD Dasar 1945 Pasal 28B Ayat 2 dan Pasal 28 H
2. UU Kesehatan No 36 Th 2009 tentang Hak Anak

untuk memperoleh Imunisasi Dasar
3. UU No 23 th 2002 ttg perlindungan anak
4. Permenkes no 12 th 2017 ttg penyelenggaraan

Imunisasi
5. Pedoman Pelayanan Imunisasi
6. Jika Bayi balita sudah mendapatkan Pelayanan

Imunisasi Dasar Maka dapat menurunkan Angka
kesakitan dan angka kematian bayi dan balita
Dimensi Mutu - Kesinambungan
- Terintegrasi
Tujuan - Tercapainya Target Imunisasi Dasar Lengkap pada

bayi balita ( 95 % ) dari sasaran 12 desa
- Menurunkan Angka Kesakitan bayi dan balita
Definisi Operasional 1. Jumlah anak usia 0 – 11 bulan yang mendapat

Imunisasi dasar lengkap meliputi 1 dosis Hep B
pada usia 0-7 hari, 1 dosis BCG, 4 dosis Polio, 3
dosis DPT-HB (atau DPT-HB-Hib), serta 1 dosis
campak selama kurun waktu 1 tahun.
2. Sasaran program adalah anak yang tinggal dan

/atau menetap di wilayah kerja puskesmas ≥ 6
bulan
Numerator Jumlah bayi balita yang mendapatkan Pelayanan

(pembilang) Imunisasi Dasar di wilayah kerja puskesmas pada tahun
berjalan
Denominator Jumlah Seluruh bayi balita yg terdapat di wilayah kerja

(penyebut) puskesmas dalam Tahun berjalan
Kriteria Inklusi : Seluruh Bayi Balita mendapatkan Pelayanan

Imunisasi dasar lengkap sesuai standard di Wilayah Kerja
Puskesmas
Eklusi : Pelayanan Bayi balita yang tinggal di luar Wilayah
Formula Jumlah Bayi balita yang mendapat IDL

di wilayah kerja
x 100
Jumlah seluruh bayibalita yang ada di wilayah
Metode Evaluasi
Pengumpulan Data
Instrumen Hasil Evaluasi

Pengambilan Data

Cara Pengambilan Total Sampel
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Penyajian Data Tabel, Grafik
Periode Analisis dan Tribulanan

Pelaporan Data
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Progranm Imunisasi
12. Cakupan Penderita Hipertensi mendapat pelayanan kesehatan sesuai

standar
Program PTM
Judul Indikator Cakupan Penderita Hipertensi mendapat pelayanan

kesehatan sesuai standar
Dasar Pemikiran 1.
Dimensi Mutu 1.
Tujuan
Definisi Operasional 1.
Satuan Pengukuran Prosentase
Numerator
(pembilang)
Denominator
(penyebut)
Kriteria Inklusi :
Eklusi
Formula Jumlah yang d

x 100
jumlah sasaran
Metode
Pengumpulan Data
Sumber Data -
Instrumen
Pengambilan Data
Besar Sampel
Cara Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Penyajian Data
Periode Analisis dan

Pelaporan Data
Penanggung Jawab PJ Program PTM
13. Cakupan
Program Keswa
Judul Indikator Cakupan
Dasar Pemikiran 1. Undang Undang Nomor 18 tahun 2014 tentang

kesehatan Jiwa;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Peraturan menteri kesehatan republik indonesia nomor
71 tahun 2015 tentang penanggulangan penyakit tidak
menular;
4. Permenkes RI Nomer 4 Tahun 2019 tentang standard
teknis pemenuhan mutu pelayanan dasar pada standard
pelayanan minimal bidang kesehatan;

Dimensi Mutu - Berkesinambungan
- Berorientasi kepada pasien
Tujuan 
Definisi Operasional 1. Orang dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) adalah orang
yang mengalami gangguan dalam pikiran, perilaku, dan
perasaan yang termanifestasi dalam bentuk sekumpulan
gejala dan/ atau perubahan perilaku yang bermakna;
2. Upaya kesehatan jiwa adalah setiap kegiatan untuk
mewujudkan derajat kesehatan jiwa yang optimal bagi
setiap individu,keluarga dan masyarakat dengan
pendekatan promotif, preventif,kuratif dan rehabilitative.
3. Kunjungan Rumag adalah : Kegiatan untuk mendata
serta mendeteksi ODGJ dalam kaitannya dengan tingkat
gangguan kejiwaan yang diderita. Dimaksudkan untuk
melakukan pemberdayaan keluarga guna dapat
mengatasi masalah kesehatan terkait gangguan jiwa
tersebut.
Satuan Pengukuran Prosentase
Numerator
(pembilang)
Denominator
(penyebut)
Kriteria Inklusi :
Eklusi :
Formula Jumlah
tahun berjalan
x 100
jumlah seluruh pada tahun berjalan
Metode
Pengumpulan Data
Sumber Data - Lembar pencatatan hasil
- Buku register
Instrumen Format pemantauan

Pengambilan Data
Cara Pengambilan Tatal sampel

Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Penyajian Data Table
Periode Analisis dan Triwulan

Pelaporan Data
Penanggung Jawab PJ Program Jiwa
14. Cakupan penderita Tuberculosis (TB) yang mendapatkan pelayanan sesuai

standar
Program TB
Judul Indikator Cakupan penderita Tuberculosis (TB) yang

mendapatkan pelayanan sesuai standar

penanggulanganTuberculosis.
3. Permenkes Nomor 43 tahun 2019 tentang

Puskesmas.
4. Permenkes Nomor 4 tahun 2019 tentang Standar

pelayanan Minimal bidang kesehatan
Dimensi Mutu Efisien, efektif dan tepat waktu,kesinambungan
Tujuan Untuk mengetahui jumlah kasus Tuberculosis yang

mendapatkan pelayanan sesuai dengan standar
Definisi Operasional 1. Orang terduga TB adalah orang yang menunjukan

gejala batuk lebih dari 2 minggu ,pasien dengan
penyakit (HIV, DM, ), ibu hamil dan orang yang
kontak serumah dengan pasien TB.
2. Standar pelayanan terduga TB terdiri dari :
a. Pelayanan pasien terduga TB yang

mempunyai keluhan batuk lebih dari 2
minggu akan di rujuk untuk di lakukan
pemeriksaan lab (dahak ),bila hasil lab
( dahak ) negatife pemeriksaan akan di ulang
3 bulan kemudian.
b. Pemeriksan penunjang untuk penegakan

diagnosa TB di lakukan dengan
menggunakan TCM.
c. Pemeriksaan follow up pengobatan TB di

lakukan dengan menggunakan mikroskop.
d. Penegakan diagnosis TB pada anak di

lakukan dengan berdasarkan scoring..
e. Memberikan edukasi terhadap kelompok

yang beresiko agar melakukan PHBS
sebagai upaya pencegahan penularan.
Numerator Jumlah Pasien TB yang dilakukan pemeriksaan sesuai

(pembilang) standar di wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun
Denominator Jumlah semua Pasien TB dalam kurun waktu satu tahun

(penyebut) yang sama
Kriteria  Inklusi :
- Pasien TB yang di lakukan pemeriksaan sesuai standar
 Eksklusi :
- Pasien TB luar wilayah
Formula Jumlah pasienTB yang dilayanai sesuai standar

diwilayah kerja puskesmas pada tahun berjalan
x 100
Jumlah seluruh pasienTB di wilayah kerja
Metode - Pelayanan
Pengumpulan Data
- monitoring
Sumber Data Register TB
Instrumen Register TB
Pengambilan Data

Sampel
Periode Satu Bulan

Pengumpulan Data

Pelaporan Data
Penanggung Jawab Petugas TB
15. Cakupan penemuan kasus Pneumonia balita
Program ISPA
Judul Indikator Cakupan penemuan kasus Pneumonia balita
Dasar Pemikiran Permenkes Nomor 4 tahun 2019 tentang Standar

pelayanan Minimal bidang kesehatan
Dimensi Mutu Kontinuitas
Tujuan Untuk meningkatkan jumlah penemuan kasus pneumonia

pada balita.
Definisi Operasional Penemua kasus pneumonia balita oleh puskesmas baik

didalam gedung maupun didalam gedung dan penemuan
kasus diluar gedung oleh petugas yang memberikan
pelayanan di pustu, posyandu, klinik jejaring diwilayah kerja
puskesmas
Numerator Jumlah kasus pneumonia balita di wilayah kerja dalam

(pembilang) kurun waktu satu tahun
Denominator Jumlah perkiraan kasus pneumonia balita ( 2,8% jumlah

(penyebut) balita) dalam kurun waktu satu tahun yang sama
Target Tercapai
Balita penderita Pneumonia di wilayah kerja
 Eksklusi :
Balita Ispa
Formula Jumlah kasus pneumonia balita

diwilayah kerja puskesmas pada tahun berjalan
x 100
Jumlah perkiraan kasus pneumonia di wilayah kerja
Metode Pengumpulan data

Pengumpulan Data
Instrumen Format MTBS, register

Pengambilan Data

Sampel
Periode Satu Bulan

Pengumpulan Data

Pelaporan Data
Penanggung Jawab PJ Program Ispa
16. Cakupan Ibu Hamil mendapatkan Pelayanan Triple Eliminasi
Program Diare dan IMS
Judul Indikator Cakupan ibu hamil mendapatkan pelayanan triple

eliminasi

Tahun 2019 tentang Standar teknis pemenuhan mutu
pelayanan dasar pada standar pelayanan minimal bidang
Kesehatan

Tahun 2021 Tentang Penyelenggaraan kesehatan masa
sebelum hamil, masa hamil, persalinan dan masa sesudah
melahirkan, pelayanan kontrasepsi dan pelayanan
kesehatan seksual.
4. Kebijakan kesehatan Maternal dan ANC Terpadu.
5. Pedoman Anteranal Terpadu.
Dimensi Mutu  Kesinambungan
Tujuan 1. Untuk mendeteksi virus HIV,Sifilis dan Hepatitis B pada

ibu hamil
2. Untuk memberikan tindak lanjut sedini mungkin bila

terdeteksi virus HIV,Sifilis dan Hepatitis B
Definisi Operasional 1. Pemeriksaan Triple eliminasi dilakukan satu kali selama

kehamilan di awal kehamilan
2. Sasaran Ibu hamil adalah :
 Ibu hamil yang ber KTP sesuai domisili dan/atau

Ibu hamil yang berdomisili di Wilayah Kecamatan
waringinkurung ≥ 6 Bulan
Numerator Jumlah ibu hamil mendapatkan pelayanan / tes Treple

(pembilang) eliminasi di wilayah kerja Puskesmas pada tahun berjalan.
Denominator Jumlah seluruh ibu hamil mendapatkan pelayanan ANC di

(penyebut) wilayah kerja Puskesmas pada tahun berjalan.
Kriteria Inklusi: ibu hamil yang mendapatkan pelayanan / tes Triple

eliminasi di Wilayah kerja Puskesmas.
Eklusi: Ibu hamil yang ber KTP luar wilayah.
Formula jumlah ibu hamil yg diperiksatripel eliminasa

diwilayah kerja puskesmas pd tahun berjalan
X 100
¿ Jumlah seluruhibu hamil yang mendapat pelayanan
ANC diwilayah kerja puskesmas pd tahun berjalan
Metode Screening bumil, observasi

Pengumpulan Data
Instrumen 1. Khohort ibu, Kartu ibu, PWS KIA, Buku Register KIA
Pengambilan Data 2. E kohort

Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan Data

Pelaporan Data
Penanggung Jawab Penanggung jawab Program KIA/ PJ Program Diare dan Ims/
Ketua mutu
17. Cakupan angka bebas jentik
Program P2BB
Judul Indikator Cakupan angka bebas jentik
Dasar Pemikiran 1. Permenkes nomor 50 tahun 2017 tentang standar baku

mutu kesehatan lingkungan dan persyaratan kesehatan
untuk vector dan binatang pembawa penyakit
2. Pedoman pencegahan dan Pengendalian Demam Berdarah
di Indonesia tahun1017
Dimensi Mutu Efektifitas , keamanan
Tujuan Kewaspadaan dini kasus DBD
Definisi Operasional Angka bebas jentik adalah Persentase rumah atau tempat
tempat umum yang tidak ditemukan jentik
Numerator (Jumlah rumah + TTU diperiksa) – Rumah + TTU yang ada

(pembilang) jentik pada tahun berjalan
Denominator Jumlah seluruh rumah + TTU yang diperiksa pada tahun

(penyebut) berjalan
 Eksklusi
Formula Jumlah ( rumah+TTU di periksa )−Rumah+TTU

yang ada jentik pada tahun berjalan
x 100
Jumlah seluruh rumah+TTU yang di periksa
pada tahun berjalan
Metode Pengumpulan data

Pengumpulan Data
Instrumen Format PE
Pengambilan Data

Sampel
Periode Satu Bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisis dan Satu Tahun

Pelaporan Data
Penanggung Jawab PJ Program P2BB
18. Cakupan penyuluhan kesehatan gilut di masyarakat

Program UKGMD
Judul Indikator Cakupan penyuluhan kesehatan gilut di masyarakat

Dasar Pemikiran Kesehatan gigi dan mulut merupakan bagian dari kesehatan
secara menyeluruh, karena pemeliharaan gigi dan mulut yang
baik dan benar mendukung mendukung terwujudnya
kesehatan umum secara individual yang tentunya mendukung
terciptanya kesehatan masyarakat yang optimal.
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi
Tujuan - Meningkatkan derajat kesehatan gigi dan mulut

masyarakat
- Meningkatkan kesadaran masyarakat tentang
pentingnya kesehatan gigi dan mulut
- Menurunkan angka kesakitan masalah kesehatan gigi
dan mulut
Definisi Operasional Upaya Kesehatan gigidan mulut masyarakat adalah
pembinaan terhadap masyarakat tentang kesehatan gigi dan
mulut dengan melakukan penyuluhan secara luas di posyandu.
Numerator Jumlah posyandu yang dikunjungi dan diberikan penyuluhan

(pembilang) dalam kurun waktu satu tahun
Denominator Jumlah seluruh Posyandu yang ada dalam kurun waktu satu
(penyebut) tahun
Kriteria  Inklusi : semua posyandu yang mendapat penyuluhan
 Eksklusi : tidak ada
Formula Jumlah posyandu yang dikunjungi dan dilakukan

penyuluhan pada tahun berjalan
x 100
Jumlah seluruh posyandu pada tahun berjalan
Metode concurrent
Pengumpulan Data
Sumber Data Data primer

Instrumen Laporan Hasil kegiatan
Pengambilan Data

Sampel
Periode Satu Bulan

Pengumpulan Data
Penyajian Data Diagram batang

Pelaporan Data
Penanggung Jawab PJ Program UKGMD/ ketua mutu
19. Cakupan kegiatan Rockport karyawan puskesmas
Pogram Kesehatan Olahraga
Judul Indikator Cakupan kegiatan Rockport karyawan puskesmas
Dasar Pemikiran
Dimensi Mutu kesinambungan
Tujuan Untuk mengetahui tingkat kebugaran jasmani bagi karyawan

Puskesmas dalam mewujudkan karyawan yang produktif serta
penerapan gaya hidup sehat
Definisi Operasional  Tes kebugaran jasmani merupakan suatu kegiatan yang

dilakukan untuk mengukur sejauh mana kemampuan
kebugaran jasmaninya.
 Tes kebugaran yang dilakukan meliputi :
- Pemeriksaan kesehatan fisik ( berat badan,tinggi
badan,lingkar perut)
- Peserta tes mengisi data kesehatan di format
Bila dinyatakan sehat, melanjutkan dengan test
kebugaran dengan lintasan lari
 Sasaran semua karyawan puskesmas dilakukan rockport
minimal 2 kali dalam satu tahun
Numerator Jumlah karyawan yang melakukan rockport minimal 2 kali

(pembilang) dalam satu tahun
Denominator Jumlah seluruh karyawan dalam kurun waktu satu tahun

(penyebut)
Kriteria  Inklusi : Jumlah karyawan yang melakukan rockport
 Eksklusi :
Formula Jumlah karyawan yang melakukan rockport

padatahun berjalan
x 100
Jumlah seluruh karyawan puskesmas
padatahun berjalan
Metode Concurrent ( data primer hasil kegiatan)

Pengumpulan Data
Instrumen Aplikasi Sipgar

Pengambilan Data

Sampel
Periode Satu Bulan

Pengumpulan Data
Penyajian Data diagram batang

Pelaporan Data
Penanggung Jawab PJ Program Kesehatan olahraga
PROFIL INDIKATOR MUTU UKPP
1. Ketepatan jam buka pelayanan

Unit Pelayanan Pendaftaran
Judul Indikator Ketepatan Jam buka pelayanan
Dasar Pemikiran Permenkes no 31 tahun 2019, tentang system informasi

puskesmas, bahwa dalam rangka meningkatkan manajemen
penyelenggaraan puskesmas perlu dukungan system
informasi puskesmas yang mampu menjamin ketersediaan
data dan informasi secara ceoat dan akurat .
- Efisien
- Berorientasi pada pasien/penggunan layanan
Tujuan Tertib Administrasi
Definisi Oprasional Jam buka pelayanan pendaftaran setiap hari sesuai ketentuan
( Maklumat Pelayanan)
Senin – Kamis : 7.30 s/d 12.00
Jum’at : 7.30 s/d 11.00
Sabtu : 7.30 s/d 12.00
Numerator Jumlah hari buka pendaftaran yang sesuai ketentuan dalam

(Pembilang) satu bulan
Denominator Jumlah hari buka pendaftaran dalam satu bulan

(Penyebut)
Target Pencapaian 100%
 Jumlah hari kerja dalam satu bulan yang sesuai

ketentuan
Kriteria Eksklusi:
Unit Pelayanan Pendaftaran
Judul Indikator Ketepatan Jam buka pelayanan
Formula Jumlah hari buka pendaftaran yang sesuai

ketentuan pad a tahun berjalan
X 100
Jumlah hari buka pendaftaran pada tahun berjalan
Metode Sensus Harian

Pengumpulan Data
Sumber Data Sesus Harian
Instrumen Bukti Monitoring/Cheklist

Pengambilan Data
Besar sampel Total Sampel
Cara Pengambilan Sensus harian

Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Penyajian Data Bulanan

Pelaporan Data
Penanggung Jawab PJ Pendaftaran
2. Respone time pelayanan Gawat Darurat ≤ 5 menit terlayani setelah pasien

datang
Unit Pelayanan UGD
Judul Indikator Respone time pelayanan Gawat Darurat ≤ 5 menit

terlayani setelah pasien datang
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

No 19 tahun 2016 tentang Sistem Penanggulangan
Gawat Darurat Terpadu
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 11 Tahun 2017

Unit Pelayanan UGD

tentang Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat,responsive dan

mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Oprasional 1. Emergency Respone Time ( Waktu tanggap )

adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien
dilakukan triase di UGD sampai mendapat
pelayanan dokter.
2. Gawat Darurat adalah Keadaan Klinis pasien yang

membutuhkan tindakan medis segera untuk
Penyelamatan nyawa dan Pencegahan kecacatan
3. Pelayanan Gawat Darurat adalah tindakan medis

yang dibutuhkan oleh korban / pasien Gawat
Darurat dalam waktu segera untuk menyelamatkan
nyawa dan pencegahan kecacatan.
4. Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum

pasien ditangani berdasarkan tingkat
kegawatdaruratan /trauma/penyakit dengan
mempertimbangkanprioritas penanganan dan
sumber daya yang ada.
Numerator Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat – darurat yang

(Pembilang) mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam
waktu ≤ 5 menit.
Denominator Jumlah seluruh pasien gawat, darurat, dan gawat –

(Penyebut) darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan
di Puskesmas

Unit Pelayanan UGD

 Seluruh pasien gawat, pasien darurat dan pasien

gawat darurat.
Kriteria Eksklusi:
 Situasi bencana (disaster)/ musibah masal
Formula jmlh psn gadar yg mdpt plyan ≤ 5 mnt

X 100
¿ Jmlh slrh psn gadar yg mdpt plyan gadar di pusk
Metode Sensus harian

Pengumpulan Data
Sumber Data Sensus harian
Instrumen
Pengambilan Data
Besar sampel Total sampel
Cara Pengambilan Total Sampel

Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan data
Penyajian Data Grafik
Periode Analisis dan Bulanan

Pelaporan Data
Penanggung Jawab PJ Unit UGD
3. Kelengkapan Informed Concent Setelah mendapatkan Informasi

Yang Jelas di UGD
Unit Pelayanan UGD
Judul Indikator Kelengkapan Informed Concent Setelah mendapatkan

Informasi Yang Jelas di UGD
Dasar Pemikiran 1. Undang Undang No 29 Tahun 2004 tentang

Praktek Kedoktera,yang menyatakan bahwa setiap
praktek kedokteran atau kedokteran gigi yang akan
dilakukan dokter atau dokter gigi terhadap pasien
harus mendapat persetujuan.
2. Permenkes Nomor 290 Tahun 2008 tentang tata

cara dan pengaturan Informed Concent.
Dimensi Mutu Perlindungan hukum dan Keselamatan Pasien
Tujuan Memberikan kenyamanan dan dukungan bagi pasien

untuk mengambil pilihan bagi dirinya.
Definisi Oprasional 1. Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau

keluarga yang telah mendapat penjelasan secara
lengkap dan rinci mengenai tindakan media yang
akan dilakukan.
2. Memberikan informasi mengenai prosedur dan/atau

pengobatan yang direncanakan, risiko
tindakan,manfaat tindakan,prognosis penyakit, dan
alternative terapi lain
Numerator Jumlah pasien yang mengisi Informed Concent

(Pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapatkan pelayanan di

(Penyebut) UGD
 Seluruh pasien yang mengisi Informed Concent
Kriteria Eksklusi:
Unit Pelayanan UGD
Judul Indikator Kelengkapan Informed Concent Setelah mendapatkan

Informasi Yang Jelas di UGD
 Tidak ada
Formula Jumlah pasien yang mengisi Informed concent

pada tahun berjalan
X 100
¿ Jumlah seluruh pasien yang mendapat pelayanan
diUGD pada tahun berjalan

Pengumpulan Data
Sumber Data Sensus harian
Instrumen Format Informed consen

Pengambilan Data

Sampel
Periode Harian,bulanan
Pengumpulan data
Penyajian Data
Periode Analisis dan Bulanan,Tribulanan

Pelaporan Data
Penanggung Jawab PJ UGD
4 Kesesuaian Diagnosa dan Terapi di Poli Umum
Unit Pelayanan BP umum
Judul Indikator Kesesuaian Diagnosa dan Terapi di Poli Umum

harus mendapat persetujuan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

1438/Menkes/PER/2010 tentang standar pelayanan
Kedokteran;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2015
tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer;
Tujuan 1. Mewujudkan pelayanan kedokteran yang sadar mutu

dan sadar biaya yang dibutuhkan masyarakat.
2. Memiliki tolak ukur dalam melaksanakan jaminan mutu
pelayanan
3. Memiliki pedoman baku minimal dengan
mengutamakan upaya maksimal sesuai kompetensi
dan fasilitas yang ada.
Definisi Oprasional 1. Anamnesa : berisi keluhan utama maupun keluhan
penyerta yang sering disampaikan pasien atau keluarga
pasien yang meliputi : Riwayat penyakit
sekarang,Riwayat keluarga, factor risiko, Riwayat social
ekonomi dan riwayat Alergi
2. Pemeriksaan Fisik dan pemeriksaan penunjang

sederhana berisi : hasil pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang spesifik yang mengarah pada
Diagnosa Penyakit untuk menyingkirkan Diagnosa
Banding.
3. Penegakkan Diagnosa (Assesment) : berisi diagnose

yang ditegakkan berdasarkan anamnesa dan
pemeriksaan fisik yang memuat klasifikasi penyakit,
Diagnosa Banding dan Komplikasi penyakit
4. Rencana pelaksanaan ( Plan) : berisi rencana

penatalaksanaan yang berorientasi pada pasien yang
terdiri dari : Penatalaksanaan Farmakologis dan
Penatalaksaan Non Farmakologis ( berisi tentang
edukasi dan konseling terhadap pasien dan keluarga
serta kriteria rujukan
5. Prognosis : untuk menentukan kondisi pasien saat

diagnosis ditegakkan
Jenis Indikator proses
Numerator Jumlah sampel pasien yang didiagnosa dan terapinya

(Pembilang) sesuai dalam kurun waktu tertentu
Denominator Jumlah seluruh sampel pasien yang diperiksa dalam kurun

(Penyebut) waktu tertentu
Kriteria: Kriteria Inklusi : Jumlah sampel pasien yang didiagnosa

dan terapinya sesuai dalam kurun waktu
tertentu
Kriteria Eksklusi : pasien kunjungan sehat, pasien tes

kesehatan
Formula Jumlah sampel pasien yg di diagnosa dan

terapi sesuai pada tahun berjalan
X 100
¿ Jumlah seluruh sampel pasien yg diperiksa
pada tahun berjalan

Pengumpulan Data
Sumber Data Medical Record
Instrumen Format monitoring

Pengambilan Data

Sampel
Periode Harian, bulanan

Pengumpulan data


Pelaporan Data
Penanggung Jawab PJ Medis/ PJ BP umum / ketua mutu
5 Pelaksanaan Informed Concent sebelum tindakan Gigi
Unit Pelayanan Pelayanan GIGI
Judul Indikator Pelaksanaan Informed Concent sebelum tindakan

Gigi

2. Permenkes Nomor 290 Tahun 2008 tentang tata
cara dan pengaturan Informed Concent.
Dimensi Mutu Perlindungan hukum dan Keselamatan Pasien
Tujuan Memberikan kenyamanan dan dukungan bagi pasien

untuk mengambil pilihan bagi dirinya.
Definisi Oprasional 1. Memberikan informasi mengenai prosedur dan/atau

pengobatan yang direncanakan, risiko
tindakan,manfaat tindakan,prognosis penyakit, dan
alternative terapi lain
2. Informed consent adalah lembar persetujuan/
penolakan pasien untuk suatu tindakan medik
sebagai kelengkapan dalam informasi rekam medik
3. Tindakan Gigi mencakup :
- Tumpatan ( tambal) sementara

- Tumpatan ( tambal ) tetap
- Pencabutan gigi anak
- Pencabutan gigi dewasa tanpa komplikasi
Unit Pelayanan Pelayanan GIGI
Judul Indikator Pelaksanaan Informed Concent sebelum tindakan

Gigi
Numerator Jumlah pasien yang di lakukan tindakan dengan informed

(Pembilang) consent dalam kurun waktu satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapatkan tindakan gigi

(Penyebut)
Pasien yang dilakukan tindakan gigi
Kriteria Eksklusi:
Formula Jumlah pasien yang dilakukan tindakan dg

Informed consent pada tahun berjalan
X 100
¿ Jumlah seluruh pasien yg mendapatkan tindakan
gigi pada tahun berjalan

Pengumpulan Data
Instrumen Format Informed consen

Pengambilan Data

Sampel

Pengumpulan data
Penyajian Data Diagram Batang

Pelaporan Data
Penanggung Jawab Dokter Gigi / ketua mutu

6 Kelengkapan Pengisian Format MTBS
Unit pelayanan Pelayanan MTBS
Judul Indikator Kelengkapan Pengisian Format MTBS

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
2019 tentang Puskesmas;
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan, efektifitas dan Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam mengisi

kelengkapan dan pencatatan format MTBS dalam rekam
medik
Definisi Oprasional MTBS ( manajemen terpadu balita sakit) merupakan suatu

pendekatan terpadu dalam tatalaksana balita sakit
dengan fokus kesehatan anak usia 0 – 59 bulan
secara menyeluruh.
Sasaranan : Pengunjung MTBS
Numerator Jumlah anak usia 0 – 59 bulan yang mendapat pelayanan

(Pembilang) di MTBS dengan format MTBS
Denominator Jumlah seluruh anak usia 0 – 59 bulan yang datang ke

(Penyebut) MTBS
Kriteria: Kriteria Inklusi : Jumlah anak usia 0 – 59 bulan yang

mendapat pelayanan di MTBS dengan
Unit pelayanan Pelayanan MTBS
Judul Indikator Kelengkapan Pengisian Format MTBS
format MTBS
Kriteria Eksklusi :
Formula Juml anak usia 0−59 bln yg mendapat pelayanan

dg format MTBS pada tahun berjalan
X 100
¿ Jumlah seluruh anak usia 0−59 bln yg
mendapatkan pelayanan di MTBS
pada tahun berjalan

Pengumpulan Data
Instrumen Format monitoring

Pengambilan Data

Sampel

Pengumpulan data

Pelaporan Data
Penanggung Jawab PJ Ruang MTBS
7 Kelengkapan Pengisian Format Kartu Ibu
Unit pelayanan Pelayanan KIA
Judul Indikator Kelengkapan Pengisian Format Kartu Ibu
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun


2021 tentang Penyelenggaraan Masa Sebelum
Hamil, Masa Hamil, Persalinan, Dan Masa Sesudah
Melahirkan,Pelayanan Kontrasepsi, Dan Pelayanan
Kesehatan Tingkat pertama;

kelengkapan dan pencatatan format kartu Ibu dalam
rekam medik
Definisi Oprasional  Kartu ibu merupakan alat pendokumentasian

kesehatan ibu dan anak yang mampu memberikan
informasi penting tentang kondisi ibu selama masa
kehamilan,persalinan dan nifas sekaligus dapat
mendeteksi risiko tinggi yang pada akhirnya dapat
menekan angka kematian ibu dan bayi.
 Pelayanan di poli KIA
Numerator Jumlah kunjungan pelayanan KIA yang mengisi kartu ibu

(Pembilang) lengkap dalam kurun waktu satu tahun
Denominator Jumlah seluruh kunjungan KIA dalam kurun waktu satu

(Penyebut) tahun
Kriteria: Kriteria Inklusi : Jumlah kunjungan pelayanan KIA yang

mengisi kartu ibu lengkap dalam kurun
waktu satu tahun
Kriteria Eksklusi:
Formula Jumlah pasien yang dilakukan tindakan dg

Informed consent pada tahun berjalan
X 100
¿ Jumlah seluruh pasien yg mendapatkan tindakan
gigi pada tahun berjalan

Pengumpulan Data
Instrumen Concurrent ( data primer medical record )

Pengambilan Data

Sampel

Pengumpulan data

Pelaporan Data
Penanggung Jawab PJ KIA / ketua mutu
6. Kelengkapan Pengisian Status KB
Unit Pelayanan Pelayanan KB
Judul Indikator Kelengkapan Pengisian Kartu K IV KB

2021 tentang Penyelenggaraan Masa Sebelum
Hamil, Masa Hamil, Persalinan, Dan Masa Sesudah
Melahirkan,Pelayanan Kontrasepsi, Dan Pelayanan
Kesehatan Tingkat pertama;


kelengkapan dan pencatatan status KB dalam rekam
medik
Definisi Oprasional  Kartu K IV KB adalah kartu yang digunakan untuk

mencatat Identitas peserta KB, Catatan medik hasil
Penapisan ( skrining ) / pemeriksaan kesehatan,
Metode dan jenis alat kontrasepsi yang dipilih, dan
tanggal pesan kembali.
 Pelayanan KB di poli Layanan KB
Numerator Jumlah peserta KB yang mengisi Kartu K IV KB secara

(Pembilang) lengkap di poli pelayanan KB
Denominator Jumlah seluruh peserta KB di poli pelayanan KB

(Penyebut)
Kriteria: Kriteria Inklusi : Jumlah peserta KB yang mengisi Kartu

status KB secara lengkap di poli
pelayanan KB
Kriteria Eksklusi:
Formula Jumlah peserta KB yang mengisi kartu K IV KB

secara lengkap pada tahun berjalan
X 100
¿ Jumlah seluruh peserta KB yang dilayani di poli
layanan KB pada tahun berjalan

Pengumpulan Data
Instrumen Concurrent ( data primer Register Kunjungan KB )

Pengambilan Data

Sampel

Pengumpulan data

Pelaporan Data
Penanggung Jawab PJ KB
7. Ketepatan jadwal pelayanan Konseling Gizi
Unit Pelayanan Pelayanan Konseling Gizi
Judul Indikator Ketepatan jadwal pelayanan Konseling Gizi
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017

tentang Keselamatan Pasien di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
2. Buku pedoman konseling Gizi tahun 2018
Dimensi Mutu Akses dan mutu pelayanan
Tujuan Tersedia pelayanan konseling gizi
Definisi Oprasional Konseling gizi merupakan pemberian dukungan pada

pasien yang ditandai dengan adanya hubungan kerjasama
antar konselor dengan pasien dalam menentukan prioritas
makanan, gizi dan aktivitas fisik, tujuan/ target, rancangan
kegiatan yang dapat diterima dan dapat mendukung rasa
tanggung jawab untuk merawat dirinya sendiri untuk
mengatasi masalah yang ada dan untuk meningkatkan
kesehatan.
Unit Pelayanan Pelayanan Konseling Gizi
Judul Indikator Ketepatan jadwal pelayanan Konseling Gizi
Numerator Jumlah hari buka pelayanan konseling Gizi di puskesmas

(Pembilang) Waringinkurung
Denominator Jumlah hari pelayanan konseling gizi di puskesmas

(Penyebut)
Kriteria: Kriteria Inklusi : jadwal pelayanan konseling Gizi sesuai

jadwal ( Selasa dan Kamis )
Kriteria Eksklusi :
Formula Jumlah hari buka pelayanankonseling gizi

pada tahun berjalan
X 100
¿ Jumlah hari pelayanankonseling gizi
di puskesmas pada tahun berjalan

Pengumpulan Data
Sumber Data Data primer
Instrumen Rekam medik, register Pelayanan konseling gizi

Pengambilan Data

Sampel

Pengumpulan data

Pelaporan Data
Penanggung Jawab PJ KB
8. Tidak Terjadi Kejadian ikutan paska imunisasi ( KIPI ) serius
Unit Pelayanan Pelayanan Imunisasi
Judul Indikator Tidak terjadi Kejadian ikutan paska imunisasi ( KIPI )

serius
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2017
tentang Penyelenggaraan Imunisasi;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2917
tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Fasilitas Kesehatan;
Dimensi Mutu Kesinambungan, keselamatan
Tujuan Menjamin keselamatan pasien untuk mengurangi resiko

KIPI
Definisi Oprasional  Vaksinasi adalah pemberian vaksin dalam rangka
menimbulkan atau meningkatkan kekebalan seseorang
secara aktif terhadap suatu penyakit.
 KIPI ( kejadian ikutan pasca imunisasi ) adalah
timbulnya reaksi tubuh atau muncul gejala medis yang
dapat terjadi setelah vaksinasi/ imunisasi yang diduga
terkait dengan vaksinasi / imunisasi yang di berikan
 Efek samping yang muncul bias berupa gejala ringan
hingga serius ( seperti anafilaksis )
 Gejala KIPI yang ringan dapat bersifat Lokal atau
sistemik.
- Reaksi local merupakan efek yang muncul di
sekitar area tubuh yang di suntik seperti :
Kemerahan, pembengkakan, dan nyeri pada
tempat yang disuntik.
- Reaksi Sistemik ditandai dengan demam, sakit
kepala, lemas, atau rasa tidak enak badan.
Numerator Jumlah kejadian ikutan paska imunisasi di puskesmas

(Pembilang) pada tahun berjalan
Denominator Jumlah seluruh yang mendapatkan vaksinasi / imunisasi

(Penyebut) pada tahun berjalan
Unit Pelayanan Pelayanan Imunisasi
Judul Indikator Tidak terjadi Kejadian ikutan paska imunisasi ( KIPI )

serius
Kriteria Eksklusi:
Formula Jumlah kejadian KIPI serius

pada tahun berjalan
X 100
¿ Jumlah seluruh yang diberi imunisasi
dalam kurun waktu yang sama

Pengumpulan Data
Sumber Data Laporan KIPI
Instrumen Concurrent ( data primer laporan kipi )

Pengambilan Data

Sampel

Pengumpulan data

Pelaporan Data
Penanggung Jawab PJ Imunisasi/ PJ Medis/ ketua mutu
9. Ibu Hamil yang di Konseling HIV mau di lakukan pemeriksaan HIV
Unit pelayanan Pelayanan konseling IMS/HIV
Judul Indikator Ibu Hamil yang di Konseling HIV mau di lakukan

pemeriksaan HIV
2917 tentang Pedoman Pencegahan dan

pemeriksaan HIV
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Kesehatan;
Nomor 21 Tahun 2021 Tentang Penyelenggaraan
kesehatan masa sebelum hamil, masa hamil,
persalinan dan masa sesudah melahirkan,
pelayanan kontrasepsi dan pelayanan kesehatan
seksual.
2017 tentang Eliminasi Penularan Human
Immunodeficiency Virus, sifilis, dan Hepatitis B dari
Ibu ke Anak
Dimensi Mutu Kesinambungan
Tujuan Layanan konseling dan pemeriksaan HIV bertujuan untuk

membantu pencegahan, perawatan, dan pengobatan bagi
penderita HIV/ AIDS
Definisi Oprasional  Konseling dan tes sukarela merupakan salah satu

strategi kesehatan masyarakat dan sebagai ointu
masuk ke seluruh layanan kesehatan HIV-AIDS yang
berkelanjutan.
 Sasaran Ibu hamil adalah :
 Ibu hamil yang ber KTP kecamatan
Waringinkurung, dan/atau Ibu hamil yang
berdomisili di Wilayah Kecamatan Waringinkurung
≥ 6 Bulan
Numerator Jumlah Ibu hamil yang mau dilakukan pemeriksaan HIV,

(Pembilang) Sifilis pada tahun berjalan
Denominator Jumlah Seluruh ibu hamil yang sudah dilakukan konseling

(Penyebut) HIV


pemeriksaan HIV
Kriteria: Kriteria Inklusi : Jumlah Ibu hamil yang mau dilakukan

pemeriksaan HIV,
Kriteria Eksklusi :
Formula Jumlah Ibu hamil yang mau dilakukan pemeriksaan

HIV , Sifilis pada tahun berjalan
X 100
¿ Jumlah seluruh Ibu hamil yang dilakukan
konseling HIV padatahun berjalan
Metode Concurrent ( data primer dari ibu hamil yang dilakukan

Pengumpulan Data konseling)
Instrumen Format konseling dan Tes HIV

Pengambilan Data

Sampel

Pengumpulan data

Pelaporan Data
Penanggung Jawab PJ Program IMS / PJ Medis / ketua mutu
10. Waktu Tunggu pelayanan Obat Racikan ≤ 15 menit

Unit pelayanan Pelayanan Obat / Apotek
Judul Indikator Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan ≤ 15 menit
Dasar Pemikiran Ketepatan waktu pelayanan obat sangatlah penting untuk

mengukur kepuasan pelayanan obat di apotek
- Efisien
- Kepuasan Pasien/ kepuasan pelanggan
Tujuan Kepuasan pelanggan
Definisi Oprasional Waktu tunggu Pelayanan Obat Racikan adalah waktu yang
dibutuhkan sejak pasien menyerahkan resep sampai
menerima obat racikan ≤ di 15 menit
Numerator Jumlah sampling obat racik yang dilayani ≤ 15 menit dalam

(Pembilang) satu bulan
Denominator Jumlah seluruh obat rajik dalam satu bulan

(Penyebut)
 Jumlah resep obat racikan dalam satu bulan
Kriteria Eksklusi:
 Resep Non Racik
Formula Jumlah sampel obat racik yang dilayani≤ 15 menit

pada tahunberjalan
X 100
Jumlah seluruh obat racik padatahun berjalan
Metode Sensus Harian

Pengumpulan Data
Sumber Data Register pelayanan obat
Instrumen Bukti Monitoring/Cheklist

Pengambilan Data

Unit pelayanan Pelayanan Obat / Apotek
Judul Indikator Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan ≤ 15 menit
Cara Pengambilan Sensus harian

Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan Data

Pelaporan Data
Penanggung Jawab PJ Apotek/Apoteker
11. Tidak Adanya Kesalahan pemberian hasil laboratorium
Unit pelayanan Pelayanan Laboratorium
Judul Indikator Tidak adanya kesalahan pemberian hasil laboratorium
Dasar Pemikiran Permenkes No 11 tahun 2017, dalam rangkan meningkatakan

kualitas pelayanan kesehatan,di butuhkan tindakan yang
komprehensif dan responsive terhadap kejadian yang tidak di
inginkan.
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan
Definisi Oprasional - Insiden keselamatan pasien / insiden adalah kejadian

yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan
atau potensi mengakibatakan cedera yang dapat di
cegah pada pasien.
- Kesalahan administrasi dalam pelayanan laboratorium

meliputi kesalahan identifikasi pasien,kesalahan
registrasi,kesalahan pelabelan sampel dan kesalahan
Unit pelayanan Pelayanan Laboratorium
Judul Indikator Tidak adanya kesalahan pemberian hasil laboratorium
penyerahan hasil laboratorium
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien yang diperiksa tanpa kesalahan administrasi

dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh kunjungan laboratorium dalam satu bulan

(Penyebut)
 Pasien memperoleh hasil pemeriksaan yang tepat dan

akurat
Kriteria Eksklusi:
Formula Jumlah pasien yang diperiksatanpa kesalahan

administrasi pada tahun berjalan
xX 100
Jumlah seluruh pasien pada tahun berjalan
Metode Pengumpulan Sensus Harian

Data
Sumber Data Register kunjungan laboratorium
Instrumen Pengambilan Bukti Monitoring/Cheklist

Data
Periode Periode Bulanan

Pengumpulan Data

Pelaporan Data
Penanggung Jawab PJ Laboratorium

INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN ( SKP )
No Indikator Target
1 Kepatuhan melaksanakan TBK ( Tulis, Baca,dan konfirmasi ) pada 100%
saat menerima instruksi dokter
2 Kepatuhan Pelabelan Obat Lasa 100%
3 Kepatuhan terhadap pelaksanaan Informed consent pada pasien 100%
yang akan dilakukan tindakan
4 Kepatuhan kajian Jatuh kepada Pasien Rawat Inap 100%
1. Kepatuhan melaksanakan TBK ( Tulis, Baca,dan konfirmasi ) pada saat

menerima instruksi dokter
Indikator Sasaran 1. Komunikasi efektif dalam pelayanan

Keselamatan Pasien
Judul Indikator Kepatuhan melaksanakan TBK ( Tulis, Baca,dan

konfirmasi ) pada saat menerima instruksi dokter
Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11

Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien, efektifitas, efisien, kesinambungan

pelayanan
Tujuan Agar komunikasi berjalan dengan tepat, instruksi dokter dapat

dilaksanakan dengan baik dan benar
Definisi Oprasional TBK yaitu tulis instruksi ataupun informasi yang diterima oleh
penerima informasi, Bacakan kembali identitas pasien oleh
petugas penerima informasi untuk verifikasi, dan konfirmasi
ulang kebenaran identitas pasien yang dibacakan kembali oleh
petugas kesehatan penerima pesan
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien yang dilakukan konsultasi melalui telepon yang
Indikator Sasaran 1. Komunikasi efektif dalam pelayanan
Keselamatan Pasien
Judul Indikator Kepatuhan melaksanakan TBK ( Tulis, Baca,dan

konfirmasi ) pada saat menerima instruksi dokter
melaksanakan TBK
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan konsultasi telepon

(Penyebut)
Pasien UGD yang dilakukan konsul telepon
Kriteria Eksklusi:
Pasien yang konsul telepon di luar pelayanan

puskesmas
Formula Jumlah pasien yang dilakukan konsultasi telepon

yang melaksanakanTBK
padatahun berjalan
xX 100
Jumlah seluruh pasien yang dilakukan konsul telepon
padatahun berjalan

Data
Sumber Data Rekam medik / Buku komunikasi telepon

Pengumpulan Data

Pelaporan Data
Penanggung Jawab Koordinator UGD ranap / dokter / Tim mutu
2. Kepatuhan Pelabelan Obat LASA

Jenis Indikator KP Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
Judul Indikator Kepatuhan Pelabelan Obat Lasa

Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
Tujuan Agar tidak terjadi kesalahan dalam pemberian obat
Definisi Oprasional LASA adalah Look A like Sound A like yaitu obat yang memiliki
kemasan yang mirip atau obat yang memiliki nama yang
terdengar mirip
Numerator (Pembilang) Jumlah obat LASA yang diberi label
Denominator Jumlah seluruh obat LASA

(Penyebut)
Kriteria: Kriteria Inklusi :
Kriteria Eksklusi: -
Formula Jumlah obat LASA yang di beri label

xX 100
Jumlah seluruh obat LASA

Data
Sumber Data observasi

Pengumpulan Data

Pelaporan Data
Penanggung Jawab PJ Farmasi / Tim mutu

3. Kepatuhan terhadap pelaksanaan Informed consent pada pasien yang akan
dilakukan tindakan
Jenis Indikator KP Ketepatan Prosedur tindakan medis dan keperawatan
Judul Indikator Kepatuhan terhadap pelaksanaan Informed consent pada

pasien yang akan dilakukan tindakan

Dimensi Mutu Keselamatan Pasien, efektifitas, kesinambungan pelayanan,

efisieni
Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melaksanakan

kelengkapan informed consent pada pasien yang akan
dilakukan tindakan
Definisi Oprasional Informed consent adalah lembar persetujuan/ penolakan

pasien untuk suatu tindakan medik sebagai kelengkapan
dalam informasi rekam medik
Numerator (Pembilang) Jumlah tindakan yang dilakukan informed consent yang

disurvei pada tahun berjalan
Denominator Jumlah seluruh tindakan yang di survei pada tahun berjalan

(Penyebut)
Kriteria: Kriteria Inklusi :
Pasien yang dilakukan tindakan medis
Kriteria Eksklusi:
Pasien rawat jalan
Formula Jumlah tindakan yang dilakukan informed consent

yang disurvei pada tahun berjalan
xX 100
Jumlah seluruh tindakan yang disurvei
pada tahun berjalan

Jenis Indikator KP Ketepatan Prosedur tindakan medis dan keperawatan
Judul Indikator Kepatuhan terhadap pelaksanaan Informed consent pada

pasien yang akan dilakukan tindakan
Data
Sumber Data Rekam medik

Data

Pelaporan Data
Penanggung Jawab Koordinator UGD, Koordinator Ruang bersalin, coordinator

ruang perawatan / Tim mutu
INDIKATOR MUTU PPI

1. Dekontaminasi peralatan sesuai prosedur
Judul Indikator Dekontaminasi peralatan sesuai prosedur
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11

Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasikitas Kesehatan;
3. Infeksi dapat ditimbulkan dari paparan lingkungan maupun
alat yang terkontaminasi oleh mikroorganism. Cara
Sterilisasi alat yang tidak sesuai dengan standar menjadi
media penyebaran penyakit;
Tujuan Untuk mencegah transmisi penyakit melalui peralatan yang

digunakan saat melakukan tindakan kepada pasien
Definisi Oprasional Suatu proses yang dilakukan untuk membunuh

Judul Indikator Dekontaminasi peralatan sesuai prosedur
mikroorganisme penyebab penyakit termasuk endospore pada

instrument secara fisika/ kimia sehingga aman digunakan
dalam tindakan invasive atau kontak dengan pasien
Satuan Pengukuran Persen
Numerator (Pembilang) Prosentase kepatuhan petugas dalam melakukan

dekontaminasi peralatan sesuai prosedur
Denominator Jumlah seluruh petugas yang melakukan dekontaminasi

(Penyebut)
Kriteria: Kriteria Inklusi : -
Kriteria Eksklusi : -
Formula Jumlah prosentase petugas yang melakukan

drekontaminasi sesuai standar pada tahun berjalan
xX 100
Jumlah seluruh petugas yang melakukan
dekontaminasi dalam satu bulan

Data

Data

Pelaporan Data
Penanggung Jawab PJ PPI
2. Pengelolaan Limbah B3 ( limbah medis padat kategori Infeksius)

Judul Indikator Pengelolaan Limbah B3 ( limbah medis padat kategori
Infeksius)
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 27 Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit di Fasikitas Kesehatan;
3. Limbah medis padat kategori infeksius jika tidak

tertangani sesuai aturan akan sangat berdampak pada
terjadinya infeksi nasokominal di puskesmas dan dapat
mencemari lingkungan.
Dimensi Mutu Keselamatan ( aman bagi manusia dan lingkungan )
Tujuan Limbah B3 (limbah medis padat kategori infeksius) terkelola

sesuai aturan
Definisi Oprasional Pengelolaan limbah B3 (limbah medis padat kategori infeksius)

yang terdiri dari sisa jarum suntik, sisa ampul, kassa bekas dan
sisa jaringan mulai dari tahap pemilahan, pengumpulan,
pengangkutan, penyimpanan sementara dan pengangkutan
eksternal diserahkan untuk dimusnahkan kepada pihak ketiga.
Satuan Pengukuran Persen
Numerator (Pembilang) Jumlah limbah B3 yang di kelola sesuai aturan
Denominator Jumlah limbah B3 ( limbah medis padat kategori infeksius )

(Penyebut) yang di hasilkan.
Kriteria: Kriteria Inklusi : -
Kriteria Eksklusi : -
Formula Jumlah limbah B 3 yang ditangani sesuai aturan

pada tahun berjalan
xX 100
Jumlah limbah B 3 yang dihasilkan
pada tahun berjalan
Metode Pengumpulan Sensus harian

Data
Judul Indikator Pengelolaan Limbah B3 ( limbah medis padat kategori
Infeksius)

Data

Pelaporan Data
Penanggung Jawab PJ Kesling / PJ PPI / PJ mutu
Ditetapkan di : Waringinkurung
Pada tanggal : 15 Agustus 2022
SUMERI

SK Penetapan Indikator Mutu PUSKESMAS 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Penetapan Indikator Mutu PUSKESMAS 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya untuk meningkatkan mutu layanan dan

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS WARINGINKURUNG

Upaya peningkatan mutu UPT Puskesmas Waringinkurung merupakan

Berikut yang termasuk dalam Indikator Mutu Puskesmas:

1. INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)

2. INDIKATOR MUTU PUSKESMAS (IMP)

3. INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS (IMPP)

4. INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN ( SKP )

5. INDIKATOR MUTU PPI

PROFIL INDIKATOR NASIONAL MUTU ( INM )

3. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

5. KEBERHASILAN PENGOBATAN PASIEN TUBERKULOSIS (TB) SEMUA

5. IBU HAMIL YANG MENDAPATKAN PELAYANAN ANTE NATAL CARE

PROFIL INDIKATOR MUTU PUSKESMAS

1. KEPATUHAN MELAKSANAKAN KEGIATAN SESUAI PERENCANAAN

KEPATUHAN MELAKSANAKAN KEGIATAN SESUAI

Dimensi Mutu Kesinambungan

Definisi Operasional - Proses perencanaan puskesmas yang disusun secara

Satuan Pengukuran Persentase

Numerator (pembilang) Pelaksanaan upaya / kegiatan puskesmas yang sesuai

Denominator Semua pelaksanaan upaya/kegiatan puskesmas pada

Target Tercapai 100 %

Kriteria Inklusi : Semua kegiatan Puskesmas

Metode Pengumpulan (Monitoring)

Sumber Data Data Primer

Instrumen Form Monitoring

Besar Sampel Total Sampel

Cara pengambila Total sampel

Periode pengumpulan Bulanan

Penyajian Data Tabel

Periode Analisis dan Bulanan,Tribulanan,tahunan

Penanggung Jawab Tim admen

2. KETEPATAN WAKTU PELAPORAN DAN KELENGKAPAN JUMLAH

Dasar Pemikiran Permenkes nomor 44 tahun 2016 tentang Manajemen

Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan sesuai

Definisi Operasional - Ketepatan laporan adalah ketepatan waktu laporan

Jenis Indikator Output

Satuan Pengukuran Persentase

Numerator (pembilang) Jumlah Laporan Bulanan yang Terkirim ke KATU pada

Denominator Jumlah Laporan Bulanan yang Terkirim ke KATU pada

Target Tercapai 100 %

Metode Pengumpulan Data Primer (Monitoring)

Instrumen Form monitoring

Cara pengambilan Total sampel

Periode Analisis dan Bulanan,Tribulanan,Tahunan

3. PERSENTASE PEGAWAI DENGAN PROFIL DATA DASAR LENGKAP

Judul Indikator Persentase Pegawai dengan Profil Data Dasar Lengkap

Dasar Pemikiran Permenkes Nomor 43 tahun 2019 tentang Puskesmas

Definisi Operasional Kelengkapan berkas pegawai meliputi :

Satuan Pengukuran persentase

Denominator Jumlah data profil seluruh pegawai pada tahun berjalan

Target Tercapai 100 %

Data pegawai puskesmas

Formula Jumlah data profil pegawai yang lengkap

Metode Pengumpulan Pengumpul data

Sumber Data Data Primer

Instrumen Form monitoring

Besar Sampel Total Sampel

Periode pengumpulan Bulanan

Penyajian Data Tabel

Periode Analisis dan Semesteran

Penanggung Jawab Ka. TU