PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO
Jl. Wonokusumo Tengah No. 55 Surabaya 60154
Telp. (031) 3717597

PENETAPAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO
NOMOR : 440 / V.SP.0003.07 / 436.7.2.3.22 / 2022

TENTANG
PERUBAHAN KEDUA ATAS
PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO
NOMOR : 440 / A.III.SP.0009.12 / 436.6.3.23 / 2016

TENTANG
INDIKATOR PENINGKATAN MUTU PELAYANAN,SASARAN KESELAMATAN
PASIEN DAN PPI
UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO

KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO,

Menimbang : a. bahwa oleh karena ada perubahan indikator mutu puskesmas

maka dilakukan perubahan surat penetapan tentang indikator
peningkatan mutu pelayanan,sasaran keselamatan pasien
dan PPI;
b. bahwa peningkatan mutu dilakukan melalui Upaya
berkesinambungan terdiri atas Upaya peningkatan
mutu,Upaya keselamatan pasien,Upaya manajemen risiko,
dan Upaya pencegahan dan pengendalian infeksi untuk
meningkatkan mutu pelayanan dan meminimalkan risiko bagi
pasien,keluarga,masyarakat,petugas,dan lingkungan;
c. bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan di unit
pelayanan publik di UPTD Puskesmas Wonokusumo yang
transparan dan akuntabel serta efektif dan efisien, perlu
disusun penetapan indikator dan penilaian kinerja. di UPTD
Puskesmas Wonokusumo;
d. bahwa untuk mewujudkan kinerja tahunan sesuai lampiran
perjanjian dalam rangka mencapai target kinerja jangka
 menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen
perencanaan di UPTD Puskesmas Wonokusumo;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b maka perlu ditetapkan Indikator Mutu
dan Kinerja UPTD Puskesmas Wonokusumo.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999

Tentang Perlindungan Konsumen;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan (Lembaran Negara tahun 2009 Nomor
140 tambahan Lembaran Negara Nomor 2063);
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2012 Tentang Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang
Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan
Minimal;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Surat Keputusan Kepala Dinas Kota Surabaya Nomor 800 /
15784 / 436.6.3 / 2016 Tentang Standart Pelayanan
Puskesmas di Surabaya;
8. Surat Keputusan Kepala Dinas Kota Surabaya Nomor 800 /
11884/ 436.6.3 / 2016 tentang Akreditasi Puskesmas Kota
Surabaya.

Menetapkan : PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO

TENTANG INDIKATOR MUTU DAN KINERJA UPTD
PUSKESMAS WONOKUSUMO
KESATU : Indikator Mutu dan Kinerja diperlukan sebagai upaya menjamin
peningkatan mutu dan kinerja pelayanan kesehatan UPTD
Puskesmas Wonokusumo;
KEDUA : Indikator mutu dan kinerja UPTD Puskesmas Wonokusumo
tercantum dalam lampiran penetapan ini;
KETIGA : Penetapan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
di kemudian hari terdapat kesalahan atau perubahan dalam
penetapan ini akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya;
KEEMPAT : Dengan diberlakukannya penetapan nomor : 440 / V.SP.0003.07 /
436.7.2.3.22 / 2022 tentang indikator peningkatan mutu
pelayanan,sasaran keselamatan pasien dan PPI UPTD
Puskesmas Wonokusumo, maka penetapan nomor : 440 /
A.III.SP.0009.12 / 436.6.3.23 / 2016 tentang indikator peningkatan
mutu pelayanan,sasaran keselamatan pasien dan PPI UPTD
Puskesmas Wonokusumo tidak berlaku.

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 05 Juli 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS

WONOKUSUMO,

Heri Siswanto
Pembina Utama TK I/IV B
NIP. 19630126200112 1 003
 LAMPIRAN PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
WONOKUSUMO
NOMOR : 440 / V.SP.0003.07 / 436.7.2.3.22 / 2022
TANGGAL : 05 Juli 2022

INDIKATOR MUTU PUSKESMAS

1. Indikator Mutu Prioritas Puskesmas

No. Program Indikator Target
1 Upaya Pencegahan Kasus TBC yang ditemukan dan diobati >81%
dan Pengendalian
Penyakit
Angka Keberhasilan pengobatan kasus 100%
TBC (Success Rate/SR)

Persentase Pelayanan orang terduga >90%

TBC mendapatkan pelayanan TBC
sesuai standar (Standar Pelayanan
Minimal ke 11)

2. Indikator Mutu Masing-Masing Pelayanan

NO UNIT/PROGRAM INDIKATOR MUTU TARGET
Indikator Mutu representasi mutu unit kerja/pelayanan
Pendaftaran dan Kelengkapan pengisian berkas rekam
1 rekam medis medis elektronik rawat jalan 100%

Pelayanan pemeriksaan 100% dilakukan

Ruang pelayanan
oleh dokter di Puskesmas induk maupun
2 pemeriksaan umum 100%
di puskesmas pembantu

Ruang Pelayanan Ibu hamil K1 mendapatkan pelayanan

DHE, pemeriksaan rongga mulut, dan
Kesehatan gigi dan dilakukan perawatan sesuai kasus
3 100%
mulut yang dikeluhkan
Penyimpanan sediaan Penyimpanan
Sediaan Farmasi dan Bahan Medis
4 Ruang Kefarmasian Habis Pakai disimpan disuhu 25 ° C dan 100%
kondisi tidak lembab
Ruang pelayanan Semua Ibu hamil yang berkunjung
pertama kali ke puskesmas dilakukan
kesehatan ibu dan pemeriksaan Deteksi Dini Resiko
5 100%
anak Tinggi
Kunjungan ibu hamil KEK pada
6 Ruang gizi ruangan gizi 100%
7 Ruang Kesling Pelayanan konseling sanitasi 10%
Semua pemeriksaan
Ruang Laboratorium laboratorium,kecuali pemeriksaan TB
8 kurang dari 120 menit 100%
NO UNIT/PROGRAM INDIKATOR MUTU TARGET

Waktu pelayanan upaya kesehatan

9 Ruang Kestrad tradisional maksimal 30 menit per pasien 100%
Ruang konsultasi Kunjungan pertama ibu hamil yang
10 psikologi dikonsultasikan ke Poli Psikologi 100%
Ruang Pelyanan TB - Persentase capaian indikator penyakit
11 KUSTA TB >85%

Indikator Mutu masing-masing program yang capaiannya tidak tercapai

Rumah Tangga Sehat Yang
1 Promkes 63 %
memenuhi10 Indikator PHBS
Desa/kelurahan yang sudah ODF 82%
2 Upaya Kesehatan
Lingkungan
Upaya Pelayanan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil (K4) 100%
3 Kesehatan Ibu , Anak - SPM
dan Keluarga
Berencana
Pemberian 90 tablet Besi pada ibu 82%
4 Upaya PelayananGizi hamil

5 Upaya Pencegahan Kasus TBC yang ditemukan dan >81%

dan Pengendalian diobati
Penyakit
40%
6 Pelayanan Kesehatan dari kasus
Jiwa Kunjungan Pasien ODGJ
yang ada

7 Pelayanan Kesehatan Kunjungan ke Posyandu terkait

Gigi kesehatan gigi dan mulut 30%
Masyarakat

8 Pelayanan
Penyehat Tradisional yang memiliki
Kesehatan 15%
STPT
Tradisional
Deteksi dini ganguan penglihatan dan
9 Pelayanan Kesehatan ganguan pendengaran paling kurang
Indera 40%
pada 40% populasi
Indikator Mutu Admen
1 kepala Tata Usaha Tenaga kesehatan memiliki SIP 100%
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) yang sesuai untuk pelayanan

R.Pendaftaran dan Mengidentifikasi pasien dengan benar

1 100%
Rekam Medis
Pengurangan terjadinya risiko infeksi
di Puskesmas ( kepatuhan cuci 100%
tangan)
2 R. Laboratorium Meningkatkan komunikasi yang efektif 100%
Pengurangan terjadinya risiko infeksi
di Puskesmas ( kepatuhan cuci 100%
tangan)
Mengidentifikasi pasien dengan benar 100%
Tidak terjadinya kesalahan pemberian
3 R. Farmasi 100%
obat ( kepatuhan LASA 5 benar )
Mengidentifikasi pasien dengan benar 100%
Memastikan lokasi pembedahan yang
R. Pelayanan benar,prosedur yang
4 Kesehatan Gigi dan benar,pembedahan 100%
Mulut pada pasien yang benar
NO UNIT/PROGRAM INDIKATOR MUTU TARGET
Tidak terjadi kesalahan Identifikasi
Pasien ( kepatuhan identifikasi pasien 100%
)
R. Pelayanan Mengurangi risiko infeksi akibat
Kesehatan Ibu dan perawatan Kesehatan
5 100%
Anak
Pengurangan terjadinya risiko infeksi
di Puskesmas ( kepatuhan cuci 100%
tangan)
6 R. Pelayanan Gizi Mengidentifikasi pasien dengan benar 100%
Pengurangan terjadinya risiko infeksi
di Puskesmas ( kepatuhan cuci 100%
tangan)
7 R. Pelayanan Kesling Mengidentifikasi pasien dengan benar 100%
Pengurangan terjadinya risiko infeksi
di Puskesmas ( kepatuhan cuci 100%
tangan)
R. Pelayanan Mengidentifikasi pasien dengan benar
8 100%
Pemeriksaan Umum
Pengurangan terjadinya risiko infeksi
di Puskesmas ( kepatuhan cuci 100%
tangan)
R. Pelayanan Mengidentifikasi pasien dengan benar
9 100%
Kestrad
Pengurangan terjadinya risiko infeksi
di 100%
Puskesmas ( kepatuhan cuci tangan)
10 R. Psikologi Mengidentifikasi pasien dengan benar 100%
Pengurangan terjadinya risiko infeksi
di Puskesmas ( kepatuhan cuci 100%
tangan)
11 R. Tb dan Kusta Meningkatkan komunikasi yang efektif 100%
Indikator Mutu terkait PPI yang sesuai dengan pelayanan
R.Pendaftaran dan Kepatuhan petugas menggunakan
1 100%
Rekam Medis APD
Kepatuhan petugas menggunakan
2 R. Laboratorium 100%
APD
Kepatuhan prosedur pencegahan
100%
penularan infeksi

Kepatuhan petugas menggunakan

3 R. Farmasi 100%
APD

R. Pelayanan
Kesehatan Gigi dan Kepatuhan petugas menggunakan
4 100%
Mulut APD
Kepatuhan prosedur pencegahan
100%
penularan infeksi
Kepatuhan prosedur desinfeksi
dan/atau sterilisasi alat setelah 100%
Tindakan
R. Pelayanan
Kesehatan Ibu dan Kepatuhan petugas menggunakan
5
APD 100%
Anak
Kepatuhan prosedur pencegahan
100%
penularan infeksi
Kepatuhan petugas menggunakan
6 R. Pelayanan Gizi 100%
APD
100%
Kepatuhan petugas menggunakan
7 R. Pelayanan Kesling 100%
APD
NO UNIT/PROGRAM INDIKATOR MUTU TARGET
100%
R. Pelayanan Kepatuhan petugas menggunakan
8 100%
Pemeriksaan Umum APD
Kepatuhan prosedur pencegahan
100%
penularan infeksi
R. Pelayanan Kepatuhan petugas menggunakan
9 Kestrad 100%
APD
Kepatuhan prosedur pencegahan
100%
penularan infeksi
Kepatuhan prosedur desinfeksi
dan/atau sterilisasi alat setelah 100%
Tindakan
10 R. Psikologi Kepatuhan petugas menggunakan
100%
APD
100%
Kepatuhan petugas menggunakan
11 R. Tb dan Kusta 100%
APD

3. Indikator Mutu Untuk Representasi Mutu Puskesmas

NO PROGRAM INDIKATOR MUTU UKM TARGET
INDIKATOR
1 Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT) 85%
NASIONAL MUTU
INDIKATOR
2 Keluarga Mengikuti KB 80%
KELUARGA SEHAT
Ibu Bersalin di Fasilitas Kesehatan 80%
Bayi Mendapat Imunisasi Dasar
80%
Lengkap
Bayi Mendapat Air Susu Ibu (ASI)
80%
Ekslusif
Balita Mendapatkan Pemantauan
80%
Pertumbuhan
Penderita Tuberkulosis Paru
Mendapatkan Pengobatan Sesuai 80%
Standar
Penderita Hipertensi Melakukan
80%
Pengobatan Secara Teratur
Penderita Gangguan Jiwa
Mendapatkan Pengobatan dan Tidak 80%
Ditelantarkan
Anggota Keluarga Tidak Ada Yang
80%
Merokok
Keluarga Sudah Menjadi Anggota JKN 80%
Keluarga Mempunyai Akses atau
80%
Memiliki Sarana Air Bersih
Keluarga Mempunyai Akses Atau
80%
Menggunakan Jamban Sehat
INDIKATOR
Setiap ibu hamil mendapatkan
3. STANDAR 100%
pelayanan antenatal sesuai standart
PELAYANAN MINIMAL
Setiap ibu bersalin mendapatkan
100%
pelayanan persalinan sesuai standart
Setiap bayi baru lahir mendapatkan
100%
pelayanan kesehatan sesuai standart
Setiap balita mendapatkan pelayanan
100%
kesehatan sesuai standart
NO PROGRAM INDIKATOR MUTU UKM TARGET
Setiap anak pada usia pendidikan
dasar mendapatkan skrining 100%
kesehatna sesuai standar
Setiap warga negara Indonesia usia 15
s/d 59 tahun mendapatkan skrining 100%
kesehatan sesuai standart
Setiap warga Indonesia usia 60 tahun
keatas mendapatkan skrining 100%
kesehatna sesuai standart
Setiap penderita hipertensi
mendapatkan pelayanan kesehatan 100%
sesuai standar
Setiap penderita diabetes melitus
mendapatkan pelayanan sesuai 100%
standar
Setiap orang dengan gangguan jiwa
(ODGJ) mendapatkan pelayanan 100%
kesehatan sesuai standar
Setiap orang dengan pelayanan TB
mendapatkan pelayanan sesuai 100%
standar
Setiap orang beresiko terinfeksi HIV
(ibu hamil, pasien TB, pasien IMS,
waria/transgender, pengguna napza,
100%
dan warga binaan Lembaga
Pemasyarakatan) mendapatkan
pemeriksaan HIV sesuai standar
INDIKATOR SASARAN
4. KESELAMATAN Mengidentifikasi pasien dengan benar 100%
PASIEN
Meningkatkan komunikasi yang efektif 100%
Meningkatkan keamanan obat-obatan
100%
yang harus diwaspadai
Memastikan lokasi pembedahan yang
benar,prosedur yang
100%
benar,pembedahan pada pasien yang
benar
Mengurangi risiko infeksi akibat
100%
perawatan Kesehatan
Mengurangi risiko cedera akibat
100%
terjatuh
Kepatuhan petugas menggunakan
5. INDIKATOR PPI 100%
APD
Kepatuhan prosedur desinfeksi
dan/atau sterilisasi alat setelah 100%
Tindakan
Kepatuhan prosedur pencegahan
100%
penularan infeksi
Pembuangan limbah benda tajam
100%
memenuhi standar
KEPALA UPTD PUSKESMAS
WONOKUSUMO,

Heri Siswanto
Pembina Utama TK I/IV B
NIP. 19630126200112 1 003