PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO
Jl. Wonokusumo Tengah No. 55 Surabaya 60154
Telp. (031) 3717597

PENETAPAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO
NOMOR : 440 / V.SP.0003.07 / 436.7.2.3.22 / 2022

TENTANG
PERUBAHAN KEDUA ATAS
PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO
NOMOR : 440 / A.III.SP.0009.12 / 436.6.3.23 / 2016

TENTANG
INDIKATOR PENINGKATAN MUTU PELAYANAN,SASARAN KESELAMATAN
PASIEN DAN PPI
UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO

KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO,

Menimbang : a. bahwa oleh karena ada perubahan indikator mutu

puskesmas maka dilakukan perubahan surat penetapan
tentang indikator peningkatan mutu pelayanan,sasaran
keselamatan pasien dan PPI;
b. bahwa peningkatan mutu dilakukan melalui Upaya
berkesinambungan terdiri atas Upaya peningkatan
mutu,Upaya keselamatan pasien,Upaya manajemen risiko,
dan Upaya pencegahan dan pengendalian infeksi untuk
meningkatkan mutu pelayanan dan meminimalkan risiko bagi
pasien,keluarga,masyarakat,petugas,dan lingkungan;
c. bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan di
unit pelayanan publik di UPTD Puskesmas Wonokusumo
yang transparan dan akuntabel serta efektif dan efisien, perlu
disusun penetapan indikator dan penilaian kinerja. di UPTD
Puskesmas Wonokusumo;
d. bahwa untuk mewujudkan kinerja tahunan sesuai lampiran
perjanjian dalam rangka mencapai target kinerja jangka
 menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen
perencanaan di UPTD Puskesmas Wonokusumo;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b maka perlu ditetapkan Indikator Mutu
dan Kinerja UPTD Puskesmas Wonokusumo.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999

Tentang Perlindungan Konsumen;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan (Lembaran Negara tahun 2009 Nomor
140 tambahan Lembaran Negara Nomor 2063);
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2012 Tentang Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang
Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan
Minimal;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Surat Keputusan Kepala Dinas Kota Surabaya Nomor 800 /
15784 / 436.6.3 / 2016 Tentang Standart Pelayanan
Puskesmas di Surabaya;
8. Surat Keputusan Kepala Dinas Kota Surabaya Nomor 800 /
11884/ 436.6.3 / 2016 tentang Akreditasi Puskesmas Kota
Surabaya.

Menetapkan : PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO

TENTANG INDIKATOR MUTU DAN KINERJA UPTD
PUSKESMAS WONOKUSUMO
KESATU : Indikator Mutu dan Kinerja diperlukan sebagai upaya menjamin
peningkatan mutu dan kinerja pelayanan kesehatan UPTD
Puskesmas Wonokusumo;
KEDUA : Indikator mutu dan kinerja UPTD Puskesmas Wonokusumo
tercantum dalam lampiran penetapan ini;
Penetapan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
di kemudian hari terdapat kesalahan atau perubahan dalam
KETIGA : penetapan ini akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya;
Dengan diberlakukannya penetapan nomor : 440 /
V.SP.0003.07 / 436.7.2.3.22 / 2022 tentang indikator peningkatan
KEEMPAT : mutu pelayanan,sasaran keselamatan pasien dan PPI UPTD
Puskesmas Wonokusumo, maka penetapan nomor : 440 /
A.III.SP.0009.12 / 436.6.3.23 / 2016 tentang indikator
peningkatan mutu pelayanan,sasaran keselamatan pasien dan
PPI UPTD Puskesmas Wonokusumo tidak berlaku.

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 01 Januari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS

WONOKUSUMO,

Heri Siswanto
Pembina Utama TK I/IV B
NIP. 19630126200112 1 003
 LAMPIRAN PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
WONOKUSUMO
NOMOR : 440/V.SP.0003.01/436.7.2.3.22/2023
TANGGAL : 01 Januari 2023

INDIKATOR MUTU PUSKESMAS

1. Indikator Mutu Prioritas Puskesmas

No. Program Indikator Target
1 Upaya Pencegahan Kasus TBC yang >81%
ditemukan dan diobati
dan Pengendalian
Penyakit
Angka Keberhasilan 100%
pengobatan kasus TBC
(Success Rate/SR)

Persentase Pelayanan >90%

orang terduga TBC
mendapatkan pelayanan
TBC sesuai standar
(Standar Pelayanan
Minimal ke 11)

2. Indikator Mutu Representasi Mutu Unit Kerja/Pelayanan

NO PROGRAM INDIKATOR MUTU UKM TARGET
INDIKATOR Kepatuhan Kebersihan Tangan
1 85%
NASIONAL MUTU (KKT)
INDIKATOR
2 Keluarga Mengikuti KB 80%
KELUARGA SEHAT
Ibu Bersalin di Fasilitas Kesehatan 80%
Bayi Mendapat Imunisasi Dasar
80%
Lengkap
Bayi Mendapat Air Susu Ibu (ASI)
80%
Ekslusif
Balita Mendapatkan Pemantauan
80%
Pertumbuhan
Penderita Tuberkulosis Paru
Mendapatkan Pengobatan Sesuai 80%
Standar
Penderita Hipertensi Melakukan
80%
Pengobatan Secara Teratur
Penderita Gangguan Jiwa
Mendapatkan Pengobatan dan Tidak 80%
Ditelantarkan
Anggota Keluarga Tidak Ada Yang
80%
Merokok
Keluarga Sudah Menjadi Anggota 80%
JKN
Keluarga Mempunyai Akses atau 80%
 Memiliki Sarana Air Bersih
Keluarga Mempunyai Akses Atau
80%
Menggunakan Jamban Sehat
INDIKATOR
STANDAR Setiap ibu hamil mendapatkan
3. 100%
PELAYANAN pelayanan antenatal sesuai standart
MINIMAL
Setiap ibu bersalin mendapatkan
100%
pelayanan persalinan sesuai standart
Setiap bayi baru lahir mendapatkan
100%
pelayanan kesehatan sesuai standart
Setiap balita mendapatkan
100%
pelayanan kesehatan sesuai standart
Setiap anak pada usia pendidikan
dasar mendapatkan skrining 100%
kesehatna sesuai standar
Setiap warga negara Indonesia usia
15 s/d 59 tahun mendapatkan 100%
skrining kesehatan sesuai standart
Setiap warga Indonesia usia 60
tahun keatas mendapatkan skrining 100%
kesehatna sesuai standart
Setiap penderita hipertensi
mendapatkan pelayanan kesehatan 100%
sesuai standar
Setiap penderita diabetes melitus
mendapatkan pelayanan sesuai 100%
standar
INDIKATOR
SASARAN Mengidentifikasi pasien dengan
4. 100%
KESELAMATAN benar
PASIEN
Meningkatkan komunikasi yang
100%
efektif
Meningkatkan keamanan obat-
100%
obatan yang harus diwaspadai
Memastikan lokasi pembedahan
yang benar,prosedur yang
100%
benar,pembedahan pada pasien
yang benar
Mengurangi risiko infeksi akibat
100%
perawatan Kesehatan
Mengurangi risiko cedera akibat
100%
terjatuh
Kepatuhan petugas menggunakan
5. INDIKATOR PPI 100%
APD
Kepatuhan prosedur desinfeksi
dan/atau sterilisasi alat setelah 100%
Tindakan
Kepatuhan prosedur pencegahan
100%
penularan infeksi
Pembuangan limbah benda tajam
100%
memenuhi standar

3. Indikator Mutu Untuk Masing-Masing Pelayanan

N PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
O
1 Pendaftaran dan Tidak ada kesalahan pengiriman 100 %
rekam medis Rekam Medis ke Ruangan lain
Pengembalian Rekam medis 1X 24 100 %
Jam
2 Pelayanan Pemeriksaan dilakukan oleh dokter 100%
Pemeriksaan Umum
3 Pelayanan KIA/KB dan Seluruh K1 dilakukan pemeriksaan 100 %
Imunisasi HIV
Follow up KB sesuai tanggal 100 %
Pemberian vaksin imunisasi sesuai 100 %
dengan antigen
4 Pelayanan Kesehatan Tumpatan glass lonomer 15 menit 100%
Gigi dan Mulut
Proses pencabutan gigi susu 100 %
persistensi menggunakan chlorethyl
5 Pelayanan Waktu layanan pemeriksaan 100 %
Laboratorium laboratorium < 120 menit
Pelaksanaan prosedur pemeriksaan 100%
laboratorium
6 Pelayanan Penggunaan obat generik dalam 100%
Kefarmasian peresepan obat
Jumlah ketersediaan obat 100%
dibandingkan dengan formulatorium
obat puskesmas
Waktu pelayanan resep puyer <15 100%
menit
7 Pelayanan Gizi Jumlah kunjungan pasien ke 5% per
Pelayanan Gizi bulan dari
kunjungan
pasien
puskesmas
8 Pelayanan Kesehatan Jumlah kunjungan pasien ke 2% per hari
Lingkungan Pelayanan Kesehatan Lingkungan dari
kunjungan
pasien
puskesmas
 N PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
O
9 Pelayanan TB - Kusta Pencapaian suspek TB di UPTD 40 pasien /
Puskesmas Wonokusumo bulan
Jumlah pasien kusta baru di UPTD 3 pasien /
Puskesmas Wonokusmo tahun

4. Indikator Kinerja Utama Upaya Kesehatan Perseorangan

N PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
O
1 Pelayanan Tidak ada kesalahan pengiriman 100 %
Pendaftaran dan Rekam Medis ke Ruangan lain
Rekam Medik
Pengembalian Rekam medis 1X 24 100 %
Jam
2 Pelayanan Pemeriksaan dilakukan oleh dokter 100%
Pemeriksaan Umum
3 Pelayanan KIA/KB dan Seluruh K1 dilakukan pemeriksaan 100 %
Imunisasi HIV
Follow up KB sesuai tanggal 100 %
Pemberian vaksin imunisasi sesuai 100 %
dengan antigen
4 Pelayanan Kesehatan Tumpatan glass lonomer 15 menit 100%
Gigi dan Mulut
Proses pencabutan gigi susu 100 %
persistensi menggunakan chlorethyl
5 Pelayanan Waktu layanan pemeriksaan 100 %
Laboratorium laboratorium < 120 menit
Pelaksanaan prosedur pemeriksaan 100%
laboratorium
6 Pelayanan Penggunaan obat generik dalam 100%
Kefarmasian peresepan obat
Jumlah ketersediaan obat 100%
dibandingkan dengan formulatorium
obat puskesmas
Waktu pelayanan resep puyer <15 100%
menit
7 Pelayanan Gizi Jumlah kunjungan pasien ke 5% per
N PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
O
Pelayanan Gizi bulan dari
kunjungan
pasien
puskesmas
8 Pelayanan Kesehatan Jumlah kunjungan pasien ke 2% per hari
Lingkungan Pelayanan Kesehatan Lingkungan dari
kunjungan
pasien
puskesmas
9 Pelayanan TB - Kusta Pencapaian suspek TB di UPTD 40 pasien /
Puskesmas Wonokusumo bulan
Jumlah pasien kusta baru di UPTD 3 pasien /
Puskesmas Wonokusmo tahun

KEPALA UPTD PUSKESMAS

WONOKUSUMO,

Heri Siswanto
Pembina Utama TK I/IV B
NIP. 19630126200112 1 003