PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CLUWAK
Jl. Raya Tayu-Jepara Km 12,  (0295) 4545650  59157
email: puskesmascluwak@yahoo.co.id

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CLUWAK

NOMOR : 440/1.2.2/2023

TENTANG
INDIKATOR MUTU UPTD PUSKESMAS CLUWAK

KEPALA UPTD PUSKESMAS CLUWAK,

Menimbang : a. bahwa agar penyelenggaraan pelayanan
kesehatan di UPTD Puskesmas Cluwak dapat
berjalan tertib dan lancar sesuai dengan visi
dan misi UPTD Puskesmas Cluwak ditetapkan
indikator mutu UPTD Puskesmas Cluwak Pati;
b. bahwa untuk maksud huruf (a) tersebut
ditetapkan dengan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Cluwak;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36

Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
2. Peraturan menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 39 Tahun 2016 Tentang
pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia
Sehat Dengan Pendekatan Keluarga;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun
2019 Tentang Standar Teknis Pemenuhan
Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun
2019 Tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Kesehatan nomor 46 Tahun
2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Madiri Dokter Gigi;
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun
2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun
2022 tentang Indikator Nasional Mutu
Pelayanan Kesehatan Tempat Praktik mandiri
Dokter dan Dokter Gigi, Klinik, Pusat
Kesehatan Masyarakat, Rumah Sakit,
Laboratorium Kesehatan dan Transfusi Darah ;
7. Peraturan Bupati Pati Nomor 26 Tahun 2017
Tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
8. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Pati Nomor 440/493/2017 Tentang Standar
Pelayanan Minimal dan Indikator Kinerja
Utama Bidang Kesehatan di Kabupaten Pati.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
CLUWAK TENTANG INDIKATOR MUTU UPTD
PUSKESMAS CLUWAK;
KESATU : Indikator mutu UPTD Puskesmas Cluwak
sebagaimana terdapat dalam LAMPIRAN I
Keputusan ini:
a. Indikator Nasional Mutu
b. Indikator Mutu Prioritas Nasional
c. Indikator Mutu Kepemimpinan dan
Managemen Puskesmas
d. Indikator Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat
e. Indikator Mutu Unit Pelayanan
f. Indikator Mutu Keselamatan Pasien
g. Indikator Mutu Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
KEDUA : Profil Indikator Mutu sebagaimana terdapat
dalam LAMPIRAN II Keputusan ini
KETIGA : Indikator mutu sebagaimana terlampir dilakukan
monitoring tiap bulan dan dilakukan analisis tiap
3 bulan untuk selanjutnya dilakukan tindak
 lanjut serta dilakukan evaluasi
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan,
apabila terdapat kekeliruan akan diperbaiki
sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku.

Ditetapkan di : Pati
Pada tanggal : 4 Januari 2023
Kepala UPTD Puskesmas Cluwak

dr. Bambang Santoso, MM

NIP. 197309282002121004
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS CLUWAK
NOMOR: 440/1.2.2/2023
TANGGAL : 4 JANUARI 2023
TENTANG INDIKATOR MUTU UPTD
PUSKESMAS CLUWAK

INDIKATOR NASIONAL MUTU

N INDIKATOR MUTU TARGET

O
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT) 85%
2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri ( APD) 100%
3. Kepatuhan Indentifikasi Pasien 100%
4. Keberhasilan Pengobatan Pasien Tuberkolosis semua kasus S 90%
ensitif Obat (SO)
5. Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan Ante Natal Care (AN 100%
C) sesuai standar
6. Kepuasan Pasien >76.61%

INDIKATOR MUTU UPTD PUSKESMAS CLUWAK

A. INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS (IMPP)

No Jenis Pelayanan Indikator Target

Cakupan terduga TB yang dilayani s 100 %
1 TB
esuai standar (576)

B. INDIKATOR MUTU KEPEMIMPINAN DAN MANAGEMEN PUSKESMAS

(KMP)

No Jenis Pelayanan Indikator Target

Ketepatan waktu Lokakarya Mini b
1 Lokakarya mini 100 %
ulanan

C. INDIKATOR PRIORITAS UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Jenis
No Pelayanan Indikator Target
1 Gizi Prevalensi Balita Gizi Buruk 0,25 %
2 KIA Capaian K4 100%
3 HIV Target Skrining HIV di populasi kunci 100%
D. INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN

NO INDIKATOR MUTU TARGET

1. Kepatuhan Petugas Melakukan SBAR saat Operan Jaga 80%

Rawat Inap.
2. Kelengkapan Pengisian Informed Consent Saat Tindakan Di 85%
UGD

E. INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN

NO INDIKATOR MUTU TARGET

1. Risiko Jatuh : kepatuhan dalam skrining pengkajian risiko 100%

jatuh

F. INDIKATOR MUTU PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

NO INDIKATOR MUTU TARGET

1. Pemilahan sampah infeksius dan non infeksius 100%

Kepala UPTD Puskesmas Cluwak

dr. Bambang Santoso, MM

NIP. 197309282002121004
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS CLUWAK
NOMOR: 440/1.2.2/2023
TANGGAL : 4 JANUARI 2023
TENTANG INDIKATOR MUTU UPTD
PUSKESMAS CLUWAK

PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS

Judul Indikator : Cakupan terduga TBC yang dilayani sesuai

standard
Dasar Pemikiran : Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 4 Tahun 2019 Tentang
Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan
Dimensi Mutu : 1. Efektif
2. Berorientasi pada pasien/pengguna layanan
3. Efisien
Tujuan : Meningkatkan capaian penemuan suspek TBC
yang di dilayani sesuai standard di wilayah
kerja Puskesmas cluwak
Definisi Operasional : Penemuan pasien TB dengan BTA positif yang
dilaporkan dalam formulir TB.07
dibandingkan dengan perkiraan jumlah
penderita TB BTA positif
Jenis Indikator : 1.Input
2.Proses
3.Output
4.Outcome
Satuan Pengukuran : Prosentase
Numerator : Jumlah suspek TB baru BTA positif yang
(pembilang) dilaporkan dalam TB.07
Denominator : Perkiraan TB baru BTA positif = (64/100000) x
(penyebut) jumlah penduduk di wilayah kerja puskesmas
cluwak
Target Pencapaian : 100%
Kriteria : Inklusi : Seluruh pasien TBC dengan BTA
positif di wilayah kerja UPT Puskesmas
Cluwak
Eksklusi : -
Formula : Numerator / Denumerator x 100%
Metode Pengumpulan : 1. Restrospektif
Data 2. Konkuren
Sumber Data : 1. Medical record
2. Laporan kepuasan pasien
3. Sistem Pelaporan SITB
Instrumen : Formulir TB.07
Pengambilan Data
Besar Sample : -
Cara Pengambilan : -
Sample
Periode Pengumpulan : Setiap Bulan dalam 1 tahun
Data
Penyajian Data : Tabel dan grafik
Periode Analisis dan : 1 tahun
Pelaporan Data
Penanggungjawab : Koordinator Program TB

INDIKATOR MUTU KEPEMIMPINAN DAN MANAGEMEN PUSKESMAS

Judul Indikator : Ketepatan pelaksanaan lokmin bulanan

puskesmas
Dasar Pemikiran : 1. Permenkes no 44 tahun 2016 tentang
manajemen puskesmas
2. Lokmin bulanan yang dilaksanakan tepat
waktu merupakan wujud terlaksananya
silkus manajemen puskesmas yang baik
Dimensi Mutu : Efektif dan tepat waktu
Tujuan : Lokmin bulanan puskesmas dilaksanakan
sesuai dengan jadwal yang sudah
direncanakan
Definisi Operasional : suatu bentuk forum pertemuan yang
merupakan penerapan dari manajemen
penggerakan pelaksanaan di Puskesmas
dengan tujuan untuk meningkatkan fungsi
Puskesmas melalui penggalangan kerja sama
tim baik lintas program maupun lintas
sektor serta terlaksananya kegiatan
Puskesmas sesuai dengan perencanaan.
Jenis Indikator : Output
Satuan Pengukuran : Prosentase
Numerator : Pelaksanaan lokmin di minggu pertama
(pembilang)
Denominator : sesuai bulan
(penyebut)
Target Pencapaian : 12 bulan
Kriteria : Inklusi : lokmin bulanan puskesmas
Eksklusi : -
Formula : -
Metode Pengumpulan : Restrospektif
Data
Sumber Data : Tata Usaha
Instrumen : Jadwal kegiatan ADMEN
Pengambilan Data
Besar Sample : -
Cara Pengambilan : -
Sample
Periode Pengumpulan : Setiap bulan dalan 1 tahun
Data
Penyajian Data : Tbel dan grafik
Periode Analisis dan : Setiap bulan dalam 1 tahun
Pelaporan Data
Penanggungjawab : Ka.Sub.Bag.TU

PROFIL INDIKATOR UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Program : Gizi
Judul Indikator : Prevalensi balita gizi buruk (BB/TB)
Dasar Pemikiran : PMK RI No. 2 tahun 2020 tentang standar
antropometri anak
Dimensi Mutu : Keselamatan, Terintegrasi
Tujuan : Untuk mengetahui balita gizi buruk di wilayah
kerja Puskesmas Cluwak
Definisi Operasional : Persentase balita umur 0 sampai 59 bulan
dengan kategori status gizi berdasarkan
indeks Berat Badan menurut Panjang Badan
(BB/PB) atau Berat Badan menurut Tinggi
Badan (BB/TB) memiliki Z-score kurang dari -
2 SD
Jenis Indikator : Output
Satuan Pengukuran : Prosentase
Numerator : Jumlah balita gizi buruk
(pembilang)
Denominator : Jumlah balita yang diukur berat badan dan
(penyebut) tinggi badan
Target Pencapaian : 100% (Sehat paripurna)
Kriteria : Inklusi : Seluruh balita di wilayah Puskesmas
Cluwak
Eksklusi : -
Formula : Numerator (pembilang) / DeNumerator
(pembilang) x 100%
Metode Pengumpulan : Observasi dan retrospektif
Data
Sumber Data : Data Primer : Laporan hasil posyandu
Data Sekunder : Laporan hasil posyandu
Instrumen : Formulir PSG
Pengambilan Data
Besar Sample : Total sample
Cara Pengambilan : Non Probability Sampling dengan metode Total
Sample sampling
Periode Pengumpulan : Tiap bulan
Data
Penyajian Data : Grafik dan tabel
Periode Analisis dan : 1 tahun
Pelaporan Data
Penanggungjawab : Koordinator Gizi

Program : KIA
Judul Indikator : Cakupan kunjungan K4 yang masih rendah

Dasar Pemikiran : 1. Permenkes nomor 21 Tahun 2021 tentang

Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil,
Persalinan, dan Masa Sesudah
Melahirkan, Pelayanan Kontrasepsi, Dan
Pelayanan Kesehatan Seksual.
2. Cakupan kunjungan K4 yang masih
rendah di Puskesmas Cluwak kurang dari
target sasaran kunungan K4 yang
seharusnya 100%, tetapi cakupan di
Puskesmas Cluwak hanya mencapai 92%
ditahun 2022. Sehingga kunjungan K4 di
Puskesmas Cluwak perlu ditingkatkan
yang lebih intensif.
Dimensi Mutu : Keselamatan dan Kualitas
Tujuan : Untuk mempersiapkan ibu hamil menjelang
persalinan, mendeteksi seawal mungkin
penyulit yang mungkin akan timbul menjelang
persalinan, dan mempersiapkan rujukan
seawal mungkin jika ditemui ibu hamil
trimester III dengan resiko tinggi.
Definisi Operasional : Cakupan ibu hamil yang telah memperoleh
pelayanan antenatal sesuai dengan standar
paling sedikit 4 kali disuatu wilayah kerja
pada kurun waktu tertentu.
Jenis Indikator : Output: ibu hamil mendapatkan pelayanan
K4.
Satuan Pengukuran : Prosentase
Numerator : Jumlah ibu hamil trimester III di wilayah kerja
(pembilang) Puskesmas Cluwak ditahun berjalan.
Denominator : Jumlah ibu hamil di wilayah kerja Puskesmas
(penyebut) Cluwak ditahun berjalan.
Target Pencapaian : 100%
Kriteria : Inklusi : Seluruh ibu hamil di wilayah
Puskesmas Cluwak
Eksklusi : Ibu hamil trimester III di luar
wilayah Puskesmas Cluwak
Formula : Jumlah ibu hamil trimester III/ Jumlah
seluruh ibu hamil di seluruh wilayah Pusk
Cluwak x 100%
Metode Pengumpulan : Restrospektif
Data
Sumber Data : 1. Kohort Ibu
2. PWS KIA
3. Register KIA
Instrumen :
PWS KIA
Pengambilan Data
Pengambilan Data : Seluruh ibu hamil di wilayah Puskesmas
Cluwak
Besar Sample : Seluruh ibu hamil yang datang periksa ke
Puskesmas dan bidan desa dan BPM
Cara Pengambilan : Setiap Bulan dalam 1 tahun
Sample
Cara Pengambilan : Tabel dan grafik
Sample
Periode Pengumpulan : 1 tahun
Data
Penyajian Data :
Periode Analisis dan : 1 Tahun
Pelaporan Data
Penanggungjawab : Bidan Koordinator

Program : HIV
Judul Indikator : Target Skrining HIV di Populasi Kunci
Dasar Pemikiran : 1. Data SPM
2. PMK No 43 Th 2019 Tentang Pelayanan
kesehatan orang dengan orang resiko
terinfeksi penyakit HIV /AIDS dan IMS
Dimensi Mutu : Efektif dan tepat waktu
Tujuan : Semua kelompok populasi kunci dapat
dilakukan skrining HIV.
Note :
Populasi kunci terdiri atas wanita pekerja seks
(WPS), waria, lelaki seks dengan lelaki (LSL),
pengguna napza suntik (penasun), Ibu Hamil,
dan pasien TBC
Definisi Operasional : Semua kelompok populasi kunci mendapatkan
pelayanan skrining HIV sesuai standar
pelayanan di wilayah Puskesmas Cluwak
Jenis Indikator : Output
Satuan Pengukuran : Persentase
Numerator : Semua kelompok populasi kunci yang
(pembilang) dilakukan skrining HIV
Denominator : Target semua kelompok populasi kunci yang
(penyebut) dilakukan skrining HIV ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan
Target Pencapaian : 100%
Kriteria : Inklusi : Semua kelompok populasi kunci
yang berobat di skrining HIV.
Eksklusi : Semua pasien selain sasaran HIV
yang berobat dan terindikasi HIV diskrining
HIV.
Formula : Jumlaℎ kelompok populasi kunci yang diskrining HIV
×100 %
Jumlaℎ target kelompok populasi kunci yang ditetapkan DKK
Metode Pengumpulan : Observasi, Konseling
Data
Sumber Data : Data Primer : Menggunakan formulir skrining
hiv
Instrumen : Formulir skrining HIV/AIDS
Pengambilan Data
Besar Sample : Total sempel
Cara Pengambilan : Probability Sampling dengan metode Total
Sample sampling
Periode Pengumpulan : Bulanan
Data
 Penyajian Data : Grafik dan Tabel
Periode Analisis dan : Setiap bulan dalam 1 tahun
Pelaporan Data
Penanggungjawab : Koordinator Program Hiv /Aids

PROFIL INDIKATOR UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

a. Kepatuhan Petugas Melakukan SBAR saat Operan Jaga Rawat Inap

Judul Indikator : Kepatuhan Petugas Melakukan SBAR saat
Operan Jaga Rawat Inap
Dasar Pemikiran : Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu : Efektif, efisien dan terintegrasi
Tujuan : 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan
identitas pasien dalam melaksanakan
asuhan keperawatan
2. Tercapainya pelaksaan dokumen SBAR
pada Rekam Medis
Definisi Operasional : Kepatuhan Petugas dalam melakukan
komunikasi efektif yang digunakan di
Puskesmas yang terdiri dari Situasional,
Background, Assessment, Recommendation
(SBAR) pada saat perawat melakukan operan
(handover) ke Pasien. Petugas yang dilakukan
observasi adalah satu (1) orang petugas yang
bertanggungjawab dalam operan jaga
Jenis Indikator : Proses, Output
Satuan Pengukuran : Persentase
Numerator : Petugas yang melakukan SBAR saat operan
(pembilang) jaga
Denominator : Jumlah Petugas yang dilakukan observasi di
(penyebut) Rawat Inap
Target Pencapaian : 100%
Kriteria : Inklusi: Jumlah Petugas yang dilakukan
observasi
Eksklusi : Tidak ada
Formula : Numerator (pembilang) / Denominator
(penyebut) x 100%
Metode Pengumpulan : Total Sample
Data
Sumber Data : Lembar Laporan Jaga
Instrumen : Checklist Monitoring SBAR
Pengambilan Data
Pengambilan Data : Observasi
Besar Sample : Total Sample
Cara Pengambilan : Total Sample
Sample
Periode Pengumpulan : Setiap bulan
Data
Penyajian Data : Grafik
Periode Analisis dan : Setiap Bulan
Pelaporan Data
 Penanggungjawab : Penanggungjawab UKP

b. Kelengkapan Pengisian Informed Consent Saat Tindakan Di UGD

Judul Indikator : Kelengkapan Pengisian Informed Consent Saat
Tindakan Di UGD
Dasar Pemikiran : Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu : Keamanan dan Informasi
Tujuan : Setiap Informed Consent yang diberikan terisi
lengkap
Definisi Operasional : Kelengkapan pengisian Informed Consent
adalah kelengkapan dalam pengisian
persetujuan yang diberikan oleh pasien atas
dasar penjelasan mengenai tindakan medis
yang akan dilakukan terhadap pasien.
Kelengkapan yang dimaksud adalah Nama
Dokter Pelaksana Tindakan, Nama Pemberi
Informasi, Nama Penerima Informasi/Pemberi
Persetujuan, Diagnosa, Dasar Diagnosa,
Tindakan Kedokteran, Indikasi Tindakan, Tata
Cara, Tujuan, Resiko, Komplikasi, Prognosis,
Alternatif & Resiko, Tanda Tangan Petugas
Medis dan Tanda Tangan Pasien atau Keluarga
Pasien
Jenis Indikator : Output
Satuan Pengukuran : Persentase
Pengukuran : Output
Numerator : Jumlah Informed Consent yang di isi lengkap
(pembilang)
Denominator : Jumlah Tindakan di UGD
(penyebut)
Target Pencapaian : 100 %
Kriteria : Inklusi :Insisi, Ekstraksi, Heating,
Pemasangan Kateter
Eksklusi :
Perawatan Luka Ringan, Sedang, Berat, Aff
Heating, Sirkumsisi, Pasang Spalk, Oksigen
(liter), Pemeriksaan Rekam Jantung (EKG),
Pasang Infus, Nebuleizer
Formula : Numerator (pembilang) / Denominator
(penyebut) x 100%
Metode Pengumpulan : Total Sample
Data
Sumber Data : Lembar Informed Consent yang terisi
Instrumen : Lembar Informed Consent
Pengambilan Data
Pengambilan Data : Observasi
Besar Sample : Total Sample
Cara Pengambilan : Total Sample
Sample
Cara Pengambilan : Total Sample
Sample
Periode Pengumpulan : Setiap bulan
Data
Penyajian Data : Grafik
Periode Analisis dan : Setiap Bulan
Pelaporan Data
Penanggungjawab : Penanggungjawab UKP

PROFIL INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Judul Indikator : Kepatuhan dalam Skrining pengkajian Resiko

Jatuh pada Pasien Rawat Inap
Dasar Pemikiran : 1. Permenkes No.11 Tahun 2017 Tentang Kes
elamatan Pasien
2. Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama p
erawatan di Puskesmas dapat menyebabka
n konsekuensi yang serius dan bahkan me
ngancam keselamatan pasien. Upaya untu
k mengurangi kejadian pasien jatuh adalah
dengan mengembangkan pola pengkajian p
asien risiko jatuh selama perawatan di Pus
kesmas.
Dimensi Mutu : Keselamatan
Tujuan : Tergambarnya pelayanan kesehatan
Puskesmas yang aman bagi pasien dengan
menjamin peningkatan keselamatan berupa
pengurangan risiko jatuh di Puskesmas
Definisi Operasional : 1. Pasien risiko jatuh adalah pasien yang beris
iko untuk jatuh yang umumnya di sebabka
n oleh faktor lingkungan dan faktor fisiologi
s yang dapat berakibat cidera
2. Pengkajian risiko jatuh dilakukan pada pasi
en di Rawat Inap
3. Form pengkajian risiko jatuh menggunakan
skala humty dumpty untuk anak, skala mor
se untuk dewasa
4. Yang melakukan pengkajian risiko jatuh ad
alah perawat jaga di puskesmas
Jenis Indikator : Proses
Satuan Pengukuran : Presentase
Numerator : Jumlah pasien rawat inap yang dilakukan
(pembilang) pengkajian risiko jatuh dalam sebulan
Denominator : Jumlah keseluruhan pasien di rawat inap
(penyebut) dalam 1 Bulan
Target Pencapaian : 100%
Kriteria : Kriteria Inklusi : Semua pasien di Rawat Inap
Kriteria Eksklusi : Pasien rawat jalan
Formula : Numerator / Denumerator x 100%
Metode Pengumpulan : Retrospektif
Data
Sumber Data : Data Sekunder : Rekam Medis
Instrumen : Menggunakan form pengkajian risiko jatuh
Pengambilan Data
Pengambilan Data : Total Sampel
Besar Sample : Total Sampel
Cara Pengambilan : Bulanan
Sample
Periode Pengumpulan : Diagram
Data
Penyajian Data : Bulanan
Periode Analisis dan : Triwulan, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggungjawab : Penanggung Jawab Mutu dan Keselamatan
Pasien

PROFIL INDIKATOR PROGRAM PENGENDALIAN INFEKSI

Judul Indikator : Kepatuhan Petugas Membuang Limbah Sesuai

dengan Jenis dan Kategorinya
Dasar Pemikiran : 1. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan
Kehutanan Nomor P.56 Tahun 2016
tentang Tata Cara dan Persyaratan Teknis
Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan
Beracun dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27
Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
Dimensi Mutu : Keselamatan (aman bagi manusia dan
lingkungan)
Tujuan : Limbah terpilah sesuai dengan jenis dan
kategorinya (infeksius dan non infeksius)
Definisi Operasional : Kepatuhan petugas dalam membuang limbah
sesuai dengan kategorinya yang terbagi
menjadi dua, infeksius dan non infeksius.
Limbah infeksius menggunakan plastik
berwarna kuning dan berisi limbah hasil
kegiatan medis dan laboratorium, sedangkan
limbah non infeksius menggunakan plastik
berwarna hitam dan berisi limbah hasil
kegiatan rumah tangga.
Jenis Indikator : Kepatuhan Petugas Dalam Membuang Limbah
Satuan Pengukuran : Persentase
Numerator : Jumlah persentase seluruh ruangan selama
(pembilang) satu bulan
Denominator : Jumlah ruangan yang dilakukan monitoring
(penyebut)
Target Pencapaian : 100%
Kriteria : Inklusi: sampah terpilah sesuai dengan
kategorinya
Eksklusi : Tidak ada
Formula : Numerator / Denominator x 100%
Metode Pengumpulan : Total Sampel
Data
Sumber Data : Hasil observasi dengan menggunakan
checklist
Instrumen : Checklist Monitoring Pemilahan Limbah
Pengambilan Data
Pengambilan Data : Observasi
Besar Sample : Total Sampel
Cara Pengambilan : Total Sampel
Sample
Periode Pengumpulan : Setiap Hari
Data
Penyajian Data : Checklist Monitoring Pemilahan Limbah
Periode Analisis dan : Setiap bulan dilaporkan kepada
Pelaporan Data Penanggungjawab PPI
Penanggungjawab : Penanggungjawab Kesehatan Lingkungan

Kepala UPTD Puskesmas Cluwak

dr. Bambang Santoso, MM

NIP. 197309282002121004