PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO
Jl. Wonokusumo Tengah No. 55 Surabaya 60154
Telp. (031) 3717597

PENETAPAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO
NOMOR : 440 / V.SP.0001.02 / 436.7.2.3.33 / 2023

TENTANG
PERUBAHAN KEEMPAT ATAS
PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO
NOMOR: 440 / V.SP.0001.01 / 436.7.2.3.33 / 2023

TENTANG
TIM
MUTU
UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO

KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO,

Menimbang : a. bahwa oleh karena ada perubahan pada struktur tim mutu makan
dilakukan perubahan surat penetapan tentang tim mutu UPTD
Puskesmas Wonokusumo;
b. bahwa penyelenggaraan pelayanan baik pelayanan manajemen,
pelayanan upaya kesehatan masyarakat, maupun upaya kesehatan
perseorangan harus dapat menjamin mutu dan keselamatan pasien,
keluarga, masyarakat, dan lingkungan. Yang dimaksud dengan
pasien adalah individu yang menerima manfaat layanan baik
layanan kesehatan perseorangan maupun layanan kesehatan
masyarakat
c. bahwa agar upaya-upaya Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien,
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI), dan Manajemen
Risiko (MR) dapat dikelola dengan baik dan konsisten dengan visi,
misi, tujuan dan tata nilai, maka perlu ditetapkan tim atau petugas
yang diberi tanggung jawab
terhadap Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien, PPI, dan
 Manajemen Risiko;
d. bahwa penunjukan dan persyaratan kompetensi ketua tim atau
petugas yang diberi tanggung jawab ditentukan oleh Kepala
Puskesmas. Persyaratan kompetensi tersebut antara lain adalah:
Minimal D3 Kesehatan, mempunyai kapasitas untuk mengelola
mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI, serta
mempunyai pengalaman kerja di Puskesmas;
e. bahwa para Tim atau petugas yang bertanggung jawab tersebut,
mempunyai tugas untuk melakukan fasilitasi, koordinasi,
pemantauan, dan membudayakan kegiatan peningkatan mutu,
keselamatan pasien, manajemen risiko, dan pencegahan dan
pengendalian infeksi. Para tim tersebut juga harus menjamin
pelaksanaan kegiatan dilakukan secara konsisten dan berkelanjutan;
f. bahwa perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur serta pedoman
sebagai acuan bagi Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Upaya
Pelayanan Puskesmas dan Koordinator, serta pelaksana kegiatan
Puskesmas dalam hal
1) peningkatan mutu, 2) keselamatan pasien, 3) manajemen risiko,
4) dan pencegahan dan pengendalian infeksi.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 Tentang

Perlindungan Konsumen;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 49 Tahun 2012 Tentang
Pedoman Penanganan Pengaduan Masyarakat Terpadu Di
Lingkungan Kementerian Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Walikota Nomor 68 Tahun 2011 Tentang Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Surabaya;
7. Surat Keputusan Kepala Dinas Kota Surabaya Nomor 800 / 20297 /
436.6.3 / 2016 Tentang Kewajiban Petugas Pemberi Layanan Klinis
Dalam Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien UPTD
Puskesmas Kota Surabaya;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO

TENTANG TIM MUTU UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO.

KESATU : Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu dan tim atau
petugas diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu, keselamatan
pasien, manajemen risiko, dan PPI yang memenuhi persyaratan
kompetensi yang dilengkapi dengan uraian tugas masing-masing;
Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan
KEDUA : upaya perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan program
peningkatan mutu, keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan
program PPI;
Tim Mutu UPTD Puskesmas Wonokusumo terlampir pada lampiran I;
KETIGA : Persyaratan Kompetensi Mutu, Keselamatan Pasien, Manajemen Risiko,
dan PPI di Puskesmas yang di sertai dengan Uraian Tugas Masing-
KEEMPAT : Masing UPTD Puskesmas Wonokusumo Terlampir pada Lampiran II;
Dengan diberlakukannya penetapan nomor 440 / V.SP.0001.02 /
436.7.2.3.33 / 2023 tentang Tim Mutu UPTD Puskesmas
Wonokusumo, maka penetapan nomor: 440 / V.SP.0001.01 / 436.7.2.3.33
KELIMA : / 2023 tentang Tim Mutu UPTD Puskesmas
Wonokusumo tidak berlaku.

Ditetapkan di Surabaya Pada

tanggal 5 Februari 2023 Kepala
UPTD Puskesmas
Wonokusumo,

Dania Rahmawati
Pembina IV A
NIP. 19850227 2011 2 009
 LAMPIRAN I PENETAPAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS WONOKUSUMO
NOMOR : 440/V.SP.0001.02/436.7.2.3.33/2023
TANGGAL : 5 FEBRUARI 2023

STRUKTUR TIM MANAJEMEN MUTU

UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO

Kepala UPTD Puskesmas

Wonokusumo,

Dania Rahmawati
Pembina IV A
NIP. 1985022720112009
 LAMPIRAN II PENETAPAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS WONOKUSUMO
NOMOR : 440/V.SP.0001.02/436.7.2.3.33/2023
TANGGAL : 5 FEBRUARI 2023

PERSYARATAN KOMPETENSI MUTU, KESELAMATAN PASIEN, MANAJEMEN

RISIKO, DAN PPI, SERTA MEMPUNYAI PENGALAMAN KERJA DI PUSKESMAS
YANG DI SERTAI DENGAN URAIAN TUGAS MASING-MASING

1. Persyaratan Kompetensi Ketua Tim Mutu disertai Uraian Tugas

a. Persyaratan Kompetensi
- Minimal D3 Kesehatan;
- Mempunyai kapasitas untuk mengelola mutu;
- Pernah mengikuti pelatihan manajemen mutu.
b. Tugas
• Melaksanakan penyusunan program;
• Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat;
• Melaksanakan perawatan kesehatan masyarakat;
• Melaksanakan pencegahan dan pemberantasan penyakit;
• Melaksanakan pengelolaan retribusi kesehatan masyarakat;
• Memberikan penyuluhan kesehatan masyarakat;
• Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Kepala Dinas sesuai
dengan Tugas dan fungsinya.
c. Tanggung Jawab
• Melaksanakan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan tugas.
d. Wewenang
• Membina staf UPTD Puskesmas Wonokusumo;
• Memimpin dan mengkoordinasikan seluruh kegiatan dengan staf UPTD.

2. Persyaratan Kompetensi Wakil Tim Mutu (PJ Mutu) disertai Uraian Tugas
a. Persyaratan Kompetensi
- Minimal D3 Kesehatan;
- Mempunyai kapasitas untuk mengelola mutu;
- Pernah mengikuti pelatihan manajemen mutu.
b. Tugas
• Merencanakan pelaksanaan sistem manajemen mutu;
 • Mengupayakan peningkatkan kesadaran/ pemahaman karyawan dalam sistem
manajemen mutu;
• Melakukan monitoring kegiatan manajemen tim mutu;
• Mengkoordinasikan kegiatan audit internal;
• Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepada kepala Puskesmas.
c. Tanggung Jawab
• Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi
sistem manajemen mutu.
d. Wewenang
• Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya
sebagai ketua tim mutu.

3. Uraian Tugas Koordinator Keselamatan Pasien

a. Tugas
• Merencanakan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
• Mengupayakan peningkatkan kesadaran/ pemahaman karyawan dalam kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
• Melakukan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
• Mengkoordinasikan dengan managemen resiko;
• Melaporkan hasil/ capaian kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien ke
ketua tim Mutu.
b. Tanggung Jawab
• Bertanggung jawab atas pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
c. Wewenang
• Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya
sebagai ketua tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas.

4. Uraian Tugas Koordinator Manajemen Risiko

a. Persyaratan Kompetensi
• Minimal D3 Kesehatan;
• Mempunyai kapasitas untuk mengelola mutu;
• Pernah mengikuti pelatihan manajemen risiko.
b. Tugas
• Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi;
• Menjamin sistem manajemen risiko dipertahankan;
• Menjamin sistem manajemen risiko diperbaiki terus menerus;
 • Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen risiko kepada Tim Manajemen
Mutu;
• Mengupayakan peningkatkan kesadaran/ pemahaman karyawan dalam sistem
manajemen risiko;
• Melakukan komunikasi mengenai manajemen risiko kepada seluruh karyawan;
• Mengkoordinasikan kegiatan Manajemen risiko;
• Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh kepala Puskesmas;
• Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala UPTD Puskesmas
Wonokusumo.
c. Tanggung Jawab
• Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi
sistem manajemen risiko.
d. Wewenang
• Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya
sebagai koordinator manajemen risiko.

5. Uraian Tugas Koordinator PPI

a. Persyaratan Kompetensi
• Minimal D3 Kesehatan;
• Mempunyai kapasitas untuk mengelola mutu;
• Pernah mengikuti pelatihan tentang PPI.
b. Tugas
• Mengidentifikasi, merencanakan, memecahkan masalah dalam Pengendalian dan
Pencegahan Infeksi;
• Melaksanakan pelayanan medis/pemeriksaan umum sesuai SOP, standar
pelayanan minimal (SPM), Standar pelayanan publik(SPP) tata kerja dan
kebijakan yang telah ditetapkan;
• Memberikan penyuluhan kesehatan dengan pendekatan promotif dan edukatif;
• Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi;
• Menjamin sistem dipertahankan;
• Menjamin sistem diperbaiki terus menerus;
• Melaporkan hasil/ kinerja sistem Tim PPI kepada Tim Manajemen Mutu;
• Mengupayakan peningkatkan kesadaran/ pemahaman semua tenaga klinis di
UPTD Puskesmas Wonokusumo dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien terutama bidang Pengendalian Dan Pencegahan Infeksi
(PPI);
• Melakukan komunikasi mengenai sistem Pengendalian Dan Pencegahan Infeksi
(PPI)kepada seluruh karyawan;
 • Mengkoordinasikan, memonitoring,dan mengevaluasi kegiatan tim Pengendalian
Dan Pencegahan Infeksi (PPI);
• Bersikap dan berperilaku hidup sehat, serta mendukung dan memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawaskan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat;
• Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala UPTD Puskesmas
Wonokusumo.
c. Tanggung Jawab
• Bertanggung jawab atas pelaksanaan tugas yang diberikan sesuai dengan visi,
misi, tata nilai dan budaya organisasi UPTD Puskesmas Wonokusumo;
• Bertanggung jawab untuk menyiapkan dan mengendalikan seluruh dokumen Tim
Pengendalian dan Pencegahan Infeksi (PPI) UPTD Puskesmas Wonokusumo.
d. Wewenang
• Menggunakan alat/inventaris untuk kepentingan pelayanan.

6. Uraian Tugas Koordinator Audit Internal

a. Persyaratan Kompetensi
• Minimal D3 Kesehatan;
• Mempunyai kapasitas untuk mengelola mutu;
• Pernah mengikuti pelatihan tentang Audit Internal
b. Tugas
- Merencanakan pelaksanaan audit internal puskesmas, meliputi : pembagian
auditee dan auditor, jadwal pelaksanaan,pembuatan surat kepada wakil
manajemen,menyiapkan semua sarana untuk melakukan audit internal;
- Melakukan tugas audit internal terhadap seluruh pelayanan yang ada di UPTD
Puskesmas Wonokusumo meliputi : mengamati proses,meminta penjelasan,
meminta paragaan, menelaah dokumen, memeriksa dengan daftar periksa,
mencari bukti-bukti, memeriksa silang, mewancarai auditee, melakukan
survey,mencari informasi dari sumber luar, menganalisis data dan informasi, dan
menyimpulkan hasil temuan;
c. Tanggung Jawab
• Bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas atas hasil audit internalnya untuk
menyelesaikan permasalahan organisasi, terutama ditinjau dari perspektif mutu
dan kepuasan pelanggan dalam rangka meningkatkan kinerja organisasi secara
umum
d. Wewenang
• Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya
sebagai Koordinator Tim Audit Internal
7. Uraian Tugas Koordinator Mutu KMP,UKM dan UKPP
a. Persyaratan Kompetensi
• Minimal D3 Kesehatan;
• Mempunyai kapasitas untuk mengelola mutu;
• Pernah mengikuti pelatihan tentang Mutu KMP
b. Tugas
- Melaksanakan program mutu puskesmas yang mencakup mutu pada masing-
masing unit/bagian pelaksana pelayanan yang meliputi aspek Kepemimpinan
Manajemen Puskesmas (KMP), Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), dan Upaya
Kesehatan Perseorangan
- Melaksanakan pemantauan dan evaluasi implementasi program mutu pada
masing-masing unit/bagian pelaksana pelayanan yang meliputi aspek
Kepemimpinan Manajemen Puskesmas (KMP), Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM), dan Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang (UKPP) termasuk
pengukuran indikator mutu;
c. Tanggung Jawab
Bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas atas hasil program mutu puskesmas
dan hasil pelaksanaan pemantauan beserta evaluasi untuk menyelesaikan
permasalahan organisasi.
d. Wewenang
• Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya
sebagai Koordinator Mutu KMP,UKM dan UKPP

Kepala UPTD Puskesmas

Wonokusumo,

Dania Rahmawati
Pembina IV A
NIP. 1985022720112009