PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MAESAN
Jl. Raya Jember – Bondowoso No. 43(0332) 426381
Website: http://puskesmas-maesan.blogspot.com, Email:
pkm.maesan@gmail.com
BONDOWOSO

KEBIJAKAN PUSKESMAS MAESAN

NOMOR : 800/………/430.10.2.12/2014

TENTANG

PENAGGUNG JAWAB PELAKSANAAN EVALUASI PERILAKU PETUGAS DALAM

PELAYANAN KLINIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS MAESAN

Menimbang : a. bahwa keselamatan pasien menjadi prioritas dalam

penyelenggaraan pelayanan klinis ;

b. bahwa sebagaimana dimaksud pada huruf a, di perlukan

Penaggung jawab upaya peningkatan mutu dan

keselamatan pasien di setiap unit pelayanan di Puskesmas

Maesan;
c. bahwa untuk maksud pada huruf a dan huruf b,

Penaggung jawab pelaksanaan evaluasi perilaku petugas

pelayanan klinis ditetapkan dengan kebijakan Puskesmas

Maesan Kabupaten Bondowoso.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999

tentang Perlindungan Konsumen;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang

Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Provinsi Sebagai

Daerah Otonom (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor

54,Tambahan Lembaran Negara Nomor 3952);

4. Peraturan Pemerintah Republik IndonesiaNomor 65 Tahun

 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar

Pelayanan Minimal;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan

Pasien Rumah Sakit;

6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor

128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat

-2- Kesehatan...

KesehatanMasyarakat;

7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor

432/MENKES/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen

Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) Di Rumah Sakit;

8. Peraturan Daerah Propinsi Jawa Timur No 11 tahun 2005

tentang Pelayanan Publik di Jawa Timur;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENAGGUNG
JAWAB PELAKSANAAN EVALUASI PERILAKU PETUGAS DALAM
PELAYANAN KLINIS;
KEDUA : Sebagaimana dimakksud pada DIKTUM PERTAMA, Nama,

Jabatan, sebagai penaggung jawab pelaksanaan evaluasi

perilaku petugas dalam pelayanan klinis dimuat dalam

lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari

keputusan ini;
KETIGA : Uraian Tugas jawab pelaksanaan evaluasi perilaku petugas

dalam pelayanan klinis adalah:

a. Melakukan koordinasi dalam kegiatan monitoring dan

evaluasi indicator klinis ;

b. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait program

keselamatan pasien di puskesmas;

c. Menjalankan peran untuk melakukan peran, motivasi,

edukasi, konsultasi, pemantauan (monitoring), penilaian

(evaluasi) tentang terapan (implementasi) program

keselamatan pasien Puskesmas;

 d. Melakukan pencatatan dan pelaporan insiden, analisis

insidenserta mengembangkan solusi untuk pembelajaran;

e. Bekerjasama dengan bagian kepegawaian (sub bagian

pendididkan dan pelatihan) untuk melaksanakan pelatihan

internal keselamatan pasien Puskesmas;

f. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala

Puskesmas dalam rangka pengambilan kebijakan

Keselamatan Pasien Puskesmas dan melaporkan

pelaksanaan kegiatan kepada Kepala Puskesmas.

KEEMPAT : Dalam melaksanakan tugasnya, Tim Upaya Peningkatan Mutu

dan Keselamatan Pasien bepedoman pada Pedoman Nasional

Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety) serta

ketentuan lain yang berlaku;

KELIMA : Keanggotaan Tim Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan

pasien adalah selama 3 (tiga) Tahun;

KEENAM : Biaya yang ditimbulkan akibat dikeluarkannya keputusan ini

dibebankan pada dana operasional Puskesmas;

KETUJUH : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dan atau perubahan

dalam surat keputusan ini akan dilakukan perbaikan

sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Maesan

Pada tanggal : 05 Nopember 2014

KEPALA PUSKESMAS MAESAN

Drg. CICIK NORMA ISA

NIP. 197001225 200604 2 009

Tembusan:
Disampaikan Kepada Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso
2. Bagian kepegawaian Puskesmas
3. Pegawai yang bersangkutan
4. Arsip
 Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MAESAN

NOMOR: 800/………/430.10.2.12/2014

Tanggal: 05 Nopember 2014

SUSUNAN TIM UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Penanggung jawab : Kepala Puskesmas Maesan

Ketua merangkap anggota : dr. Yudia Candrawati

Wakil Ketua merangkap anggota : drg. Ratna sari Dewi.

Sekretaris merangkap anggota : Hanif Nur Afifah, Amd. Kep.

Bendahara : Tias Yuniasri

Anggota :

A. Bidang Penyusunan dan Pengembangan

Standar Keselamatan Pasien : Anwar Hidayat, Amd. Kep.

Amin Taufik Hidayati, Amd. Kep.

B. Bidang Penyusunan dan Perencanaan

Program keselamatan Pasien : Totok Pristiwanto, ST.

Nur Hasan, Amd. Kep.

C. Bidang Pendidikan dan Pelatihan : Fransiska Y., Amd. Gz.

Roffi Sutikno.

D. Bidang Penanganan Pasien (assesmen Resiko, Kajian Insiden, Audit dan

Analisis) : Silvia Damayanti, Amd. Keb.

Ns. Miftahul Munir, S. Kep.

E. Bidan Dokumentasi dan Pelaporan: Agung widyanto, Amd. AK.

Ahmad Syahrul Basyori.

Ditetapkan di: Maesan

Pada tanggal : 05 Nopember 2014
KEPALA PUSKESMAS MAESAN

Drg. CICIK NORMA ISA

NIP. 197001225 200604 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MAESAN
Jl. Raya Jember – Bondowoso No. 43(0332) 426381
Email: pkm.maesan@gmail.com,Website: http://puskesmas-
maesan.blogspot.com
BONDOWOSO

KEBIJAKAN PUSKESMAS MAESAN

NOMOR : 440/………/430.10.2.12/2015

TENTANG

TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS MAESAN

Menimbang : a. bahwa keselamatan pasien menjadi prioritas dalam

penyelenggaraan pelayanan klinis ;

b. bahwa sebagaimana dimaksud pada huruf a, di perlukan

Tim upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien;

c. bahwa untuk maksud pada huruf a dan huruf b,

Pembentukan Tim upaya peningkatan mutu dan

keselamatan pasien ditetapkan dengan kebijakan

Puskesmas Maesan Kabupaten Bondowoso.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999

tentang Perlindungan Konsumen;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang

Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Provinsi Sebagai

Daerah Otonom (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor

54,Tambahan Lembaran Negara Nomor 3952);

4. Peraturan Pemerintah Republik IndonesiaNomor 65 Tahun

2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar

Pelayanan Minimal;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan

Pasien Rumah Sakit;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor 75

Tahun 2014 tentang Pusat KesehatanMasyarakat;

7. Keputusan...

=2=

7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor

432/MENKES/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen

Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) Di Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PEMBENTUKAN

TIM UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN;

KEDUA : Sebagaimana dimakksud pada DIKTUM PERTAMA, Nama,

Jabatan, sebagai Tim Upaya Peningkatan Mutu Dan

keselamatan Pasien dimuat dalam lampiran yang merupakan

bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini;

KETIGA : Uraian Tugas Tim Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan

Pasien adalah:

a. Mengebangkan program keselamatan pasien di Puskesmas;

b. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait program

keselamatan pasien di puskesmas;

 c. Menjalankan peran untuk melakukan peran, motivasi,

edukasi, konsultasi, pemantauan (monitoring), penilaian

(evaluasi) tentang terapan (implementasi) program

keselamatan pasien Puskesmas;

d. Melakukan pencatatan dan pelaporan insiden, analisis

insiden serta mengembangkan solusi untuk pembelajaran;

e. Bekerjasama dengan bagian kepegawaian (sub bagian

pendididkan dan pelatihan) untuk melaksanakan pelatihan

internal keselamatan pasien Puskesmas;

f. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala

Puskesmas dalam rangka pengambilan kebijakan

Keselamatan Pasien Puskesmas; dan

g. Melaporkan pelaksanaan kegiatan kepada kepala

Puskesmas.
KEEMPAT : Pembuatan Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)/pedoman

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Puskesmas

mengacu pada Pedoman Nasional Keselamatan Pasien Rumah

Sakit (Patient Safety) serta ketentuan lain yang berlaku;

KELIMA :...
=3=

KELIMA : Keanggotaan Tim Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan

pasien adalah selama 3 (tiga) Tahun;

KEENAM : Biaya yang ditimbulkan akibat dikeluarkannya keputusan ini

dibebankan pada dana operasional Puskesmas;

KETUJUH : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dan atau perubahan

dalam surat keputusan ini akan dilakukan perbaikan

sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Maesan

Pada tanggal : 05 Nopember 2015

KEPALA PUSKESMAS MAESAN

 Drg. CICIK NORMA ISA
NIP. 197001225 200604 2 009

Tembusan:
Disampaikan Kepada Yth.
1. Bagian kepegawaian Puskesmas;
2. Pegawai yang bersangkutan;
3. Arsip.

Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MAESAN

NOMOR: 440/………/430.10.2.12/2015

Tanggal: 05 Nopember 2015

SUSUNAN TIM UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Penanggung jawab : Kepala Puskesmas Maesan

Ketua merangkap anggota : drg. Ratna sari Dewi.

Wakil Ketua merangkap anggota : dr. Djoko Setijo Widodo.

Sekretaris merangkap anggota : Miftahul Munir, S. Kep. Ns.

Bendahara : Tias Yuniasri.

Anggota :

A. Bidang Penyusunan dan Pengembangan

standar keselamatan Pasien : - dr. Yudia Candrawati

 - Nur Hasan, Amd. Kep.
- Amin Taufik Hidayati, Amd. Kep.

B. Bidang Penyusunan dan Perencanaan

Program keselamatan Pasien : - Totok Pristiwanto, ST.

- Anwar Hidayat, Amd. Kep.

C. Bidang Pendidikan dan Pelatihan : - Fransiska Y., Amd. Gz.

- Roffi Sutikno.

D. Bidang Penanganan Pasien (assesmen Resiko,Kajian Insiden, Audit dan

Analisis) : - Silvia Damayanti, Amd. Keb.

- Hanif Nur Afifah, Amd. Kep.

E. Bidan Dokumentasi dan Pelaporan: - Agung widyanto, Amd. AK.

- Ahmad Syahrul Basyori.

Ditetapkan di: Maesan

Pada tanggal : 05 Nopember 2015
KEPALA PUSKESMAS MAESAN

Drg. CICIK NORMA ISA

NIP. 197001225 200604 2 009