PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO
Jl. Wonokusumo Tengah No. 55 Surabaya 60154
Telp. (031) 3717597

PENETAPAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO
NOMOR : 440 / I.SP.0050.02 / 436.7.2.22 / 2023017

TENTANG
PERUBAHAN KETIGA ATAS
PENETAPAN
PENGUMPULAN DATA KINERJA
UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO
NOMOR : 440 / I.SP.0050.07 / 436.7.2.22 / 2022017

KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mengetahui kinerja pelayanan di UPTD

Puskesmas Wonokusumo, perlu dilakukan penilaian kinerja
dengan indikator dan standar kinerja pelayanan;
b. Bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a,perlu
dilakukan pengumpulan data secara periodic;
c. Bahwa untuk melaksanakan maksud point a dan b perlu
dilakukan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Wonokusumo

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244. Tambahan Lembaran Republik Indonesia Nomor
5587);
3. Peraturan Mneteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
741/MENKES/PER/VII/2008. Tentang Standar Pelayanan
 Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO
TENTANG PENGUMPULAN DATA KINERJA DI UPTD
PUSKESMAS WONOKUSUMO.
KESATU : Penilaian Kinerja seperti dimaksud pada dictum kesatu adalah
menggunakan indicator standar pelayanan minimal (SPM)
sebagaimana terlampir dalam keputusan ini;
KEDUA : Pengumpulan, penyimpanan,pencarian (retrieving) data, analisa
data,paleporan dan distribusi data, serta evaluasi dan tindak lanjut
pengelolaan data diatur dalam prosedur tersendiri
KETIGA : Dengan diberlakukannya penetapan nomor : 440 / I.SP.0050.07 /
436.7.2.22 / 2022 tentang pengumpulan data kinerja UPTD
Puskesmas Wonokusumo, maka penetapan nomor : 440 /
I.SP.0050.01 / 436.7.2.22 / 2022 tentang pengumpulan data kinerja
UPTD Puskesmas Wonokusumo sudah tidak berlaku lagi.

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 05 Februari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS

WONOKUSUMO,

DANIA RAHMAWATI
Pembina / IV A
NIP. 198502272011012009

LAMPIRAN I PENETAPAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS WONOKUSUMO
 NOMOR : 440 / I.SP.0050.02 / 436.7.2.22 / 2023
TANGGAL : 5 Februari 2023

INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA

DI UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO

No KEGIATAN SASARAN TARGET CAPAIAN

UKM ESENSIAL

1. Promosi Kesehatan

Rumah Tangga yang 39500 20%

dikaji
Institusi Pendidikan yang 36 50%
dikaji
Pondok Pesantren 1 100%
(Ponpes) yang dikaji

Rumah Tangga Sehat 39500 63%

yang memenuhi 10
indikator PHBS
Institusi Pendidikan 36 73%
yang memenuhi 7-8
indikator PHBS
(klasifikasi IV)
Pondok Pesantren yang 1 45%
memenuhi 16-18
indikator PHBS Pondok
Pesantren (Klasifikasi
IV)
Kegiatan intervensi pada 204 100%
Kelompok Rumah
Tangga

Kegiatan intervensi pada 72 100%

Institusi Pendidikan

Kegiatan intervensi pada 2 100%

Pondok Pesantren

Posyandu Balita PURI 51 76%

(Purnama Mandiri)

Poskesdes/ Poskeskel 1 77%

Aktif
No KEGIATAN SASARAN TARGET CAPAIAN
Desa/Kelurahan Siaga 1 98%
Aktif

Desa/Kelurahan Siaga 1 18%

Aktif PURI (Purnama
Mandiri )

Pembinaan 1 100%
Desa/Kelurahan Siaga
Aktif

Promosi kesehatan 3 100%

untuk program prioritas
di dalam gedung
Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran
masyarakat )

Pengukuran dan 53 100%

Pembinaan tingkat
perkembangan UKBM

2.  Kesehatan Lingkungan

Inspeksi Kesehatan 33 45%

Lingkungan Sarana Air
Bersih (SAB) / Sarana
Air Minum (SAM)

Sarana Air Bersih 33 89%

(SAB)/Sarana Air Minum
(SAM) yang memenuhi
syarat kesehatan

Sarana Air Bersih 33 68%

(SAB)/Sarana Air Minum
(SAM) yang diperiksa
kualitas airnya

Pembinaan Tempat 106 67%

Pengelolaan Makanan
(TPM)

TPM yang memenuhi 74 50%

syarat kesehatan
No KEGIATAN SASARAN TARGET CAPAIAN
Pembinaan sarana TTU 31 88%
Prioritas

TTU Prioritas yang 31 45%

memenuhi syarat
kesehatan
Konseling Sanitasi 794 10%

Inspeksi Sanitasi PBL 223 20%

Intervensi terhadap 142 40%
pasien PBL yang di IS

Kepala Keluarga (KK) 22614 93%

yang Akses terhadap
jamban sehat

Desa/kelurahan yang 1 82%

sudah ODF

Desa/Kelurahan ber 1 10%

STBM 5 Pilar

Kesehatan Ibu dan Anak

3

Kunjungan Pertama Ibu 1138 100%

Hamil (K1)

Pelayanan Persalinan 1087 100%

oleh tenaga kesehatan
di fasilitas kesehatan
(Pf) (Indikator SPM)

Pelayanan Nifas oleh 1087 92%

tenaga kesehatan (KF)

Penanganan komplikasi 228 80%

kebidanan (PK)

Ibu hamil yang diperiksa 1134 95%

HIV

Pelayanan Kesehatan 1035 100%

Neonatus pertama
( KN1)
No KEGIATAN SASARAN TARGET CAPAIAN
Pelayanan Kesehatan 1035 100%
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap) (Standar
Pelayanan Minimal ke 3)

Penanganan komplikasi 155 80%

neonatus
Pelayanan kesehatan 1084 92%
bayi 29 hari - 11 bulan

Pelayanan kesehatan 5540 100%

balita (0 - 59 bulan)

Pelayanan kesehatan 1110 84%

Anak pra sekolah (60 -
72 bulan)

Sekolah setingkat 22 100%

SD/MI/SDLB yang
melaksanakan
pemeriksaan
penjaringan kesehatan

Sekolah setingkat 10 100%

SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan
pemeriksaan
penjaringan kesehatan

Sekolah setingkat 6 100%

SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan
pemeriksaan
penjaringan kesehatan

Pelayanan Kesehatan 8904 100%

pada Usia Pendidikan
Dasar kelas 1 sampai
dengan kelas 9 dan
diluar satuan pendidikan
dasar

Pelayanan kesehatan 8618 100%

remaja
No KEGIATAN SASARAN TARGET CAPAIAN

Pelayanan Kesehatan
4
Lansia
Pelayanan Kesehatan 5557
pada Usia Lanjut (usia ≥ 100%
60 tahun )
Pelayanan Kesehatan 10798
pada Pra usia lanjut (45 100%
- 59 tahun)
5 Keluarga Berencana
KB aktif (Contraceptive 11619 70%
Prevalence Rate/ CPR)

Peserta KB baru 12800 10%

Akseptor KB Drop Out 8463 < 10 %

Peserta KB mengalami 8463 < 3 ,5 %

komplikasi

PUS dengan 4 T ber KB 2222 80%

KB pasca persalinan 1096 60%

CPW dilayanan kespro 1030 62%

catin

6 Gizi
Pemberian kapsul 4609 88%
vitamin A dosis tinggi
pada balita umur (6-59
bulan)

Pemberian 90 tablet 1186 82%

Besi pada ibu hamil

Pemberian Tablet 900 54%

Tambah Darah pada
Remaja Putri
Pemberian makanan 47 85%
tambahan bagi balita
gizi kurang
Pemberian makanan 106 80%
tambahan pada ibu
hamil Kurang Energi
Kronik (KEK )
No KEGIATAN SASARAN TARGET CAPAIAN
Balita gizi buruk 2 86%
mendapat perawatan
sesuai standar
tatalaksana gizi buruk
Pemberian Proses 12 12
Asuhan Gizi di dokumen
Puskesmas (sesuai ( 100 % )
buku pedoman asuhan
gizi tahun 2018 warna
kuning )
Balita yang di timbang 4816 75%
berat badanya ( D/S)

Balita ditimbang yang 3655 84%

naik berat badannya
(N/D)
Balita stunting ( pendek 1630 18.4%
dan sangat pendek )

Bayi usia 6 (enam) bulan 860 50%

mendapat ASI Eksklusif

Bayi yang baru lahir 885 62%

mendapat IMD (Inisiasi
Menyusu Dini)

7 Pengendalian Penyakit

Pelayanan Diare Balita 947

100%

Proporsi penggunaan 325 100%

oralit pada balita

Proporsi penggunaan 325 100%

Zinc

Pelaksanaan kegiatan 4 100%

Layanan Rehidrasi Oral
Aktif (LROA)

Penemuan penderita 250 65%

Pneumonia balita
Pemeriksaan kontak dari 25 lebih dari
kasus Kusta baru 80%

RFT penderita Kusta 7 lebih dari

90%
No KEGIATAN SASARAN TARGET CAPAIAN
Proporsi tenaga 24 lebih dari
kesehatan Kusta 95%
tersosialisasi

Kader Posyandu yang 255 lebih dari

telah mendapat 95%
sosialisasi kusta

SD/ MI telah dilakukan 20 100%

screening Kusta

Kasus TBC yang 261 81%

ditemukan dan diobati

Persentase Pelayanan 1411 100%

orang terduga TBC
mendapatkan pelayanan
TBC sesuai standar
(Standar Pelayanan
Minimal ke 11)

Angka Keberhasilan 80 90%

pengobatan kasus TBC
(Success Rate/SR)

Sekolah (SMP dan 10 100%

SMA/sederajat) yang
sudah dijangkau
penyuluhan HIV/AIDS

Orang yang beresiko 1221 100%

terinfeksi HIV
mendapatkan
pemeriksaan HIV
(Standar Pelayanan
Minimal ke 12)

Angka Bebas Jentik 40823 ≥95%

(ABJ)

Penderita DBD ditangani 61 100%

PE kasus DBD 61 100%

No KEGIATAN SASARAN TARGET CAPAIAN
Penderita Malaria yang 100%
dilakukan pemeriksaan
SD
Penderita positif Malaria 100%
yang diobati sesuai
pengobatan standar

Penderita positif Malaria 100%

yang di follow up

Cuci luka terhadap 100%

kasus gigitan HPR

Vaksinasi terhadap 100%

kasus gigitan HPR yang
berindikasi

IDL (Imunisasi Dasar 1096 93%

Lengkap)

Imunisasi Lanjutan 1107 95%

Baduta ( usia 18 sd 24
bulan)
Imunisasi DT pada anak 930 95%
kelas 1 SD

Imunisasi Campak pada 930 95%

anak kelas 1 SD

Imunisasi Td pada anak 2311 95%

SD kelas 2 dan 5

Imunisasi TT 5 pada 20953 85%

WUS (15-49 th)
Imunisasi TT2 plus bumil 1233 85%
(15-49 th)

Pemantauan suhu, VVM, 12 100%

serta Alarm Dingin pada
lemari es penyimpan
vaksin
No KEGIATAN SASARAN TARGET CAPAIAN
Ketersediaan buku 12 100%
catatan stok vaksin
sesuai dengan jumlah
vaksin program
imunisasi serta
pelarutnya

Laporan KIPI Zero 12 90%

reporting / KIPI Non
serius

Laporan STP yang tepat 12 >80%

waktu

Kelengkapan laporan 12 > 90%

STP

Laporan C1 tepat waktu 12 >80%

Kelengkapan laporan C1 12 > 90%

Laporan W2 (mingguan) 52 >80%

yang tepat waktu

Kelengkapan laporan 52 > 90%

W2 (mingguan)

Grafik Trend Mingguan 52 100%

Penyakit Potensial
Wabah

Desa/ Kelurahan yang 1 100%

mengalami KLB
ditanggulangi dalam
waktu kurang dari 24
(dua puluh empat) jam

Sekolah yang ada di 32 70%

wilayah Puskesmas
atau Puskesmas
melaksanakan KTR

Persentase merokok 8616 8.9%

penduduk usia 10- 18
tahun
No KEGIATAN SASARAN TARGET CAPAIAN
Puslesmas dan 1 40%
jejaringnya /faskes
diwilayahnya melayani
Upaya Berhenti
Merokok (UBM)

Pelayanan Kesehatan 46902 100%

Usia Produktif

Deteksi Dini Faktor 52495 80%

Risiko PTM usia ≥ 15
tahun

Deteksi dini kanker 10858 40%

payudara dan kanker
serviks pada
perempuan usia 30-50
tahun atau perempuan
yang memiliki riwayat
seksual aktif

Pelayanan Kesehatan
8
Jiwa
Pelayanan Kesehatan 176.12 100%
Orang Dengan dari
Gangguan Jiwa. (ODGJ) Target
Berat. SPM
Pelayanan Kesehatan 1612.65 4%
Jiwa Depresi dari
estimasi
Pelayanan Kesehatan 2204.94
4%
Gangguan Mental
dari
Emosional (GME)
estimasi
Temuan Kasus 0
Pemasungan pada 10%
Orang Dengan dari
Gangguan Jiwa (ODGJ) estimasi
Berat.
Penurunan Jumlah 0 15 %
Kasus Pasung dari
kasus
yang ada
Kunjungan Pasien 96 50%
ODGJ dari
kasus
yang ada
No KEGIATAN SASARAN TARGET CAPAIAN
Penanganan Kasus 30%
Melalui Rujukan ke (Batas
Rumah Sakit Umum / Maksima
RSJ. 96 l rujukan)
dari
kasus
yang ada
Pelayanan Keperawatan
9
Kesehatan Masyarakat
Keluarga binaan yang
mendapatkan asuhan 10239 60%
keperawatan

Keluarga yang dibina

dan telah Mandiri/
7480 40%
memenuhi kebutuhan
kesehatan

Kelompok binaan yang

mendapatkan asuhan 392 50%
keperawatan
Kelompok binaan yang
mendapatkan asuhan 1 30%
keperawatan

Pelayanan Kesehatan
1
Gigi Masyarakat

PAUD dan TK yang

mendapat
46 50%
penyuluhan/pemeriksaa
n gigi dan mulut

Kunjungan ke Posyandu
terkait kesehatan gigi 51 30%
dan mulut

Pelayanan Kesehatan
2
Tradisional
No KEGIATAN SASARAN TARGET CAPAIAN

Penyehat Tradisional
0 15%
yang memiliki STPT

Kelompok Asuhan
1 20%
Mandiri yang terbentuk

Panti Sehat
15%
berkelompok yang berijin

Pembinaan Penyehat
5 50%
Tradisional

Pelayanan Kesehatan
3
Olahraga

Kelompok /klub olahraga

36 35%
yang dibina

Pengukuran Kebugaran
39 80%
Calon Jamaah Haji

Puskemas
menyelenggarakan
4 30%
pelayanan kesehatan
Olahraga internal
No KEGIATAN SASARAN TARGET CAPAIAN

Pengukuran kebugaran
4 20%
Anak Sekolah

Pelayanan Kesehatan
4
Indera

Deteksi dini ganguan

penglihatan dan
ganguan pendengaran 67804 40%
paling kurang pada 40%
populasi

Pelayanan Kesehatan
8
Kerja

Puskesmas
menyelenggarakan K3 12 30%
Puskesmas (internal)

Puskesmas
menyelenggarakan
0 35%
pembinaan K3
perkantoran

Promotif dan preventif

yang dilakukan pada
12 40%
kelompok kesehatan
kerja

9 Kesehatan Matra
No KEGIATAN SASARAN TARGET CAPAIAN

Hasil pemeriksaan
kesehatan jamaah haji 3
39 100%
bulan sebelum
operasional terdata

10 Kefarmasian

Kader aktif pada

kegiatan Edukasi dan
Pemberdayaan
masyarakat tentang obat 12 25%
pada Gerakan
masyarakat cerdas
menggunakan obat

Jumlah wilayah yang

dilakukan Kegiatan
Gerakan Masyarakat 1 25%
Cerdas Menggunakan
Obat

Jumlah masyarakat yang

telah tersosialisasikan 100 25%
gema cermat

Target
Pencapa
Upaya Pelayanan Tahun
Total ian
Kesehatan/ 2022
No Sasara (dalam
Program/Variabel/Su (T)
n satuan
b Variabel Program dalam
sasaran)
%
1 2 3 5 7

Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)

2.3.1. Pelayanan Non Rawat

Inap
150 per
PRIMER 1. Angka Kontak 0
mil
 Upaya Pelayanan Target Total Pencapa
No Kesehatan/ Tahun Sasara ian
Program/Variabel/Su 2022 n (dalam
b Variabel Program (T) satuan
2.Rasio Rujukan
PRIMER Rawat Jalan Non ≤ 2% 0
Spesialistik

3.Rasio Peserta
PRIMER Prolanis Terkendali ≥ 5% 0
(RPPT)

4. Setiap penderita
hipertensi
mendapatkan
PRIMER 100% 16564
pelayanan
kesehatan sesuai
standar
5. Setiap penderita
diabetes mellitus
mendapatkan
PRIMER 100% 2163
pelayanan
kesehatan sesuai
standar
6.Kelengkapan 45244
PRIMER pengisian rekam 100%
medik
7. Rasio gigi tetap
yang ditambal
PRIMER >1 1
terhadap gigi tetap
yang dicabut
8.Bumil yang
mendapat
PRIMER 100% 1134
pelayanan
kesehatan gigi

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Kelengkapan
pengisian informed
PRIMER consent dalam 24 100% 4398
jam setelah selesai
pelayanan

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

Kesesuaian item 80% 1246

FARMA obat yang tersedia
SI dalam Fornas
 Upaya Pelayanan Target Total Pencapa
No Kesehatan/ Tahun Sasara ian
Program/Variabel/Su 2022 n (dalam
b Variabel Program (T) satuan
Ketersediaan obat 85% 540
dan vaksin
FARMA
terhadap 45 item
SI
obat indikator dan
vaksin indikator
Penggunaan ≤ 20% 300
antibiotika pada
FARMA
penatalaksanaan
SI
ISPA non
pneumonia
Penggunaan ≤ 8% 300
antibiotika pada
FARMA penatalaksanaan
SI kasus diare non
spesifik
Penggunaan Injeksi ≤ 1% 300
FARMA
SI pada Myalgia

Rerata item obat ≤ 2,6 450

FARMA yang diresepkan
SI

Pengkajian resep, 80% 8699

FARMA pelayanan resep
SI dan pemberian
informasi obat
Konseling 5% 12
FARMA
SI
Pelayanan 10% 12
FARMA
SI Informasi Obat

2.3.4.Pelayanan laboratorium

1.Kesesuaian jenis 300

pelayanan
PRIMER 60%
laboratorium
dengan standar
5173
2.Ketepatan waktu
tunggu penyerahan
PRIMER 100%
hasil pelayanan
laboratorium
596
3.Kesesuaian hasil
PRIMER pemeriksaan baku 100%
mutu internal (PMI)

4. Pemeriksaan 251
PRIMER Hemoglobin pada 100%
ibu hamil K1
No. Indikator Keluarga Sehat Target IKS

PISPK

1 Keluarga mengikuti KB 80%

2 Ibu bersalin di fasilitas kesehatan 80%

Bayi mendapat imunisasi dasar
3 80%
lengkap
Bayi mendapat Air Susu Ibu (ASI)
4 80%
Ekslusif
Balita mendapatkan pemantauan
5 80%
pertumbuhan
Penderita tuberkulosis paru
6 mendapatkan pengobatan sesuai 80%
standar
Penderita hipertensi melakukan
7 80%
pengobatan secara tearatur
Penderita gangguan jiwa
8 mendapatkan pengobatan dan 80%
tidak diterlantarkan
Anggota keluarga tidak ada yang
9 80%
merokok
Keluarga sudah menjadi anggota
10 80%
JKN
Keluarga mempunyai akses atau
11 80%
memiliki sarana air bersih
Keluarga mempunyai akses atau
12 80%
menggunakan jamban sehat

KEPALA UPTD PUSKESMAS

WONOKUSUMO,

DANIA RAHMAWATI
Pembina / IV A
NIP. 198502272011012009