PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS GEMPOL
Jl. Raya Bandulan No. 67 Kejapanan – Pasuruan
Telp. 0343-852389, Email : pkmgempol2015@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS GEMPOL
Nomor : 440/04/I /424.072.18/2019

TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR MUTU UNTUK MONITORING DAN

MENILAI KINERJA
DI UPTD KESEHATAN PUSKESMAS GEMPOL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS GEMPOL

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya puskesmas melaksanakan kegiatan

sesuai dengan tugas dan fungsinya dalam
menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan kualitas pelayanan,
keselamatan pasien dan upaya meningkatkan kinerja di
masing-masing program dan layanan di puskesmas;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a
dan dan b di atas, maka perlu ditetapkan Surat
Keputusan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Gempol
tentang Penetapan Indikator mutu untuk monitoring dan
menilai kinerja di UPTD Kesehatan Puskesmas Gempol.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri
Dokter dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
44 Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PENETAPAN INDIKATOR MUTU UNTUK MONITORING DAN

MENILAI KINERJA DI UPTD KESEHATAN PUSKESMAS
 GEMPOL

Kesatu : Pemilihan indikator Mutu dan monitoring kinerja puskesmas

mengacu pada :
1. Indikator Standar Pelayanan Minimal (SPM)
2. Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)
3. Indikator Penilaian Pegawai (SKP)
4. Indikator Mutu

Kedua : Monitoring dan penilaian kinerja dilakukan per bulan,

dengan per tribulan, per semester melalui Rapat Tinjauan
Manajemen (RTM) dan akhir tahun melalui Dinas Kesehatan;

Ketiga : Indikator Standar Pelayanan Minimal (SPM) sebagaimana

tercantum dalam lampiran I dan merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;

Keempat : Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) sebagaimana

tercantum dalam lampiran II dan merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;

Kelima : Indikator Penilaian Pegawai (SKP) sebagaimana tercantum

dalam lampiran III dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini;

Keenam : Indikator Mutu sebagaimana tercantum dalam lampiran IV

dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini;

Ketujuh : Pada saat Surat Keputusan ini berlaku maka Keputusan

Kepala UPTD KesehatanDitetapkan di : Pasuruan
Puskesmas Gempol Nomor
Pada Tanggal : 01 April 2019
440/04/I/424.072.18/2018 di cabut dan dinyatakan tidak
berlaku; Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Gempol
Kedelapan : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan,
akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
drg. Achmad Muchtar, M.Kes
NIP. 19641025 199203 1 006
 Lampiran I : Keputusan Kepala Puskesmas Gempol
Nomor : 440/03/I /424.072.18/2019
Tanggal : 01 April 2019

NO SASARAN DAN INDIKATOR KINERJA TARGET

1 Cakupan setiap ibu hamil mendapatkan pelayanan 100%
antenatal sesuai standar
2 Cakupan setiap ibu bersalin mendapatkan pelayanan 100%
persalinan sesuai standar
3 Cakupan setiap bayi baru lahir mendapatkan pelayanan 100%
kesehatan sesuai standar
4 Cakupan setiap balita mendapatkan pelayanan kesehatan 100%
sesuai standar
5 Cakupan setiap anak pada usia pendidikan dasar 100%
mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar
6 Cakupan setiap warga negara indonesia usia 15 - 59 tahun 100%
mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar
7 Cakupan setiap warga negara Indonesia usia 60 tahun 100%
keatas mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar
8 Cakupan setiap penderita hipertensi mendapatkan 100%
pelayanan kesehatan sesuai standar
9 Cakupan setiap penderita diabetus Melitus mendapatkan 100%
pelayanan kesehatan sesuai stanadar
10 Cakupan setiap orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) 100%
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
11 Cakupan setiap orang dengan TB mendapatkan pelayanan 100%
TB sesuai standar
12 Cakupan setiap orang beresiko terinfeksi HIV (ibu hamil, 100%
pasien TB, pasien IMS, Waria/transgender, pengguna
NAPZA, warga binaan LP) mendapakan pemeriksaan HIV
sesuai standar
 Lampiran II : Keputusan Kepala Puskesmas Gempol
Nomor : 440/03/I /424.072.18/2019
Tanggal : 01 April 2019

Target
Upaya Tahun
No Kegiatan
Kesehatan 2017 (T)
dalam %
1 2 3 4
2.1. UKM ESSENSIAL  

2.1.1. Upaya Promosi Kesehatan  

  2.1.1.1. Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih & Sehat )  

    1. Rumah Tangga yang dikaji 20%
    2. Institusi Pendidikan yang dikaji 50%
    3. Institusi Kesehatan yang dikaji 70%
    4. Tempat – Tempat Umum (TTU) yang dikaji 40%
    5. Tempat Tempat Kerja yang dikaji 50%
    6. Pondok Pesantren yang dikaji 70%
  2.1.1.2. Tatanan Sehat  

    1. Rumah Tangga sehat yang memenuhi 56%

10 indikator PHBS
    2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 68%
indikator PHBS (klasifikasi IV)
    3. Institusi Kesehatan yang memenuhi 100%
6 indikator PHBS (klasifikasi IV)
    4. TTU yang memenuhi 6 indikator PHBS 63%
(klasifikasi IV)
    5. Tempat Kerja yang memenuhi 8-9/7-8 indikator PHBS 48%
Tempat – Tempat Kerja (klasifikasi IV)

    6. Pondok Pesantren yang memenuhi 16 - 18 28%

indikator PHBS Pondok Pesantren
(klasifikasi IV)
  2.1.1.3. Intervensi/Penyuluhan  

    1. Kegiatan intervensi pada Kelompok 6

Rumah tangga.
    2. Kegiatan interversi pada Institusi pendidikan 2

    3. Kegiatan interversi pada institusi Kesehatan 2

    4. Kegiatan Interversi pada TTU 2

    5. Kegiatan Intervensi pada Tempat Kerja 2

    5. Kegiatan Intervensi pada Pondok Pesantren. 2

  2.1.1.4. Pengembangan UKBM  

    1. Pembinaaan Posyandu 100%

     2 .Pengukuran Tingkat Perkembangan Posyandu 100%

    3. Posyandu PURI( purnama Mandiri) 70%

    4. Pengukuran Tingkat Perkembangan Poskesdes 100%

  2.1.1.5. Penyuluhan NAPZA (Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif )  

    1.Penyuluhan Napza 23%

  2.1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif  

    1. Desa Siaga Aktif 96%

    2. Desa Siaga Aktif PURI (Purnama Mandiri) 12%

    3. Pembinaan Desa Siaga Aktif 12%

  2.1.1.7 Promosi Kesehatan  

    1. Sekolah Pendidikan Dasar yang mendapat Promosi 100%

Kesehatan

    2. Promosi kesehatan didalam gedung dan Jaringannya 100%

( Sasaran Masyarakat)

    3.Promosi Kesehatan untuk pemberdayaan masyarakat 100%

dibidang kesehatan (Kegiatan diluar gedung Puskesmas)

  2.1.1.8 Program Pengembangan  

    1. Poskesdes beropasi dengan strata 96%

Madya ,Purnama dan Mandiri.

    2.Pembinaan tingkat perkembangan Posketren 28%

    3.Pembinaan tingkat perkembangan Pos UKK 28%

    4.Posketren purnama dan Mandiri 90%

    5. Pembinaan tingkat perkembangan 100%

Posbindu PTM
2.1.2 Upaya Kesehatan Lingkungan  

  2.1.2.1 Penyehatan Air  

    1. Pengawasan Sarana Air bersih (SAB) 10%

    2. SAB yang memenuhi syarat 83%

    3. Rumah Tangga yang memiliki akses 85%

terhadap SAB
  2.1.2.2. Penyehatan Makanan dan Minuman  

    1. Pembinaan Tempat Pengeloaan Makanan (PTM) 50%

    2.TPM yang memenuhi syarat kesehatan 35%

  2.1.2.3 Penyehatan Perumahan dan sanitasi Dasar  

     1. Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi Dasar 20%

    2. Rumah yang memenuhi syarat 71,5%

  2.1.2.4 Pembinaan Tempat –Tempat Umum (TTU)  

    1. Pembinaan Sarana TTU 87%

    2. TTU yang memiliki syarat kesehatan 59%

  2.1.2.5 Yankesling (Klinik Sanitasi)  

    1.Konseling Sanitisa 10%

    2. Inspeksi Sanitasi PBL 20%
    3.Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 20%
  2.1.2.6 Sanitasi Total Berbasis Masyarakat  
(STBM) (Perberdayaan Masyarakat )
    1. Rumah Tangga memiliki Akses terhadap 83%
jamban sehat
    2.Desa/Kelurahan yang sudah ODF 50%

    3.Jamban Sehat 60%

    4.Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 68%

2.1.3 Upaya Pelayananan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana  

  2.1.3.1 Kesehatan Ibu  

    1. Pelayanan Kesehatan untuk ibu hamil (K4) 89%

  2. Pelayananan persalinan oleh tenaga 96%

kesehatan (ibu)
    3. Pelayanan Persalinan oleh tenaga 96%
kesehatan difasilitas kesehatan
    4. Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 96%

    5. Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80%

  2.1.3.2 Kesehatan Bayi  

    1. Pelayanan Kesehatan neonatus pertama (KNI) 96%

    2. Pelayanan Kesehatan Neonatus 0-28 hari 96%

(KN lenkap)
    3. Penanganan komplikasi neonatus 80%

    4. Pelayanan kesehatan bayi 29 hari – 11 bulan 96%

  2.1.3.3. Kesehatan anak Balita dan Anak Pra sekolah  

    1. Pelayanan kesehatan anak Balita (12-59) 84%

    2. Pelayanan kesehatan Anak prasekolah 80%

( 60-72 bulan)
  2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja  

    1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang 100%

melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan
     2. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang 90%
melaksanakan pemeiksaan penjaringan
kesehatan

    3. Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB 90%

yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan

4. Murid kelas 1 setingkat SDMI/SDLB 100%

yang diperiksa pejaringan kesehatan

    5. Murid kelas VII setingkat SMP/MTS/SMPBLB 90%

yang diperiksa penjaringan kesehatan

    6.Murid kelas X setingkat SMA/MA/SMKSMALB 90%

yang diperiksa penjaringan kesehatan

    7. Pelayanan Kesehatan remaja 67%

  2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)  

    1. KB aktif (contraceptive Prevalence Rate /CPR) 70%

    2. Peserta KB baru 10%

    3. Akseptor KB Drop Out 10%

    4. Peserta KB mengalami Komplikasi 3,5%

    5. Peserta KB mengalami efek samping 12,50%

    6. PUS dengan ber KB (Aktif dibina) 80%

    7. KB pasca persalinan 60%

    8. Ibu hamil yang diperiksa HIV 90%

2.1.4. Upaya Pelayan Gizi  

  2.1.4.1 Pelayan Gizi Masyarakat  

    1. Pemberian kapsul vitamin A dosis 85%

tinggi pada bayi umur 6-11 bulan
    2. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi 85%
pada balita umur 12-59 bulan 2 (kali) setahun

    3. Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 90%

    4. Ibu hamil kurang Energi Kronosis (KEK)

21,10%
  2.1.4.2. Penanggulan Gangguan Gizi  

    1. Pemberian Tablet Tambah Darah 20%

pada Remaja Putri
    2. Pemberian PMT-P pada balita kurus 85%

    3. Ibu hamil KEK yang mendapat 65%

PMT-Pemulihan
  2.1.4.3. Pemantapan Status Gizi
    1. Cakupan balita gizi buruk mendapat
perawatan sesuai standar tata laksana 100%
gizi buruk
    2. Cukupan penimbangan balita D/S 80%

    3. Balita naik berat badannya (N/D) 80%

    4. Balita Bawah Garis Merah (BGM) 5%

    5. Rumah tangga mengkonsumsi garam beryodium 90%

  2.1.5.3 Diare  

    1. Cakupan pelayanan diare balita 20%

    2. Angka penggunaan Oralit 100%

    3. Angka penderita diare balita yang 80%

diberi tablet Zinc
  2.1.5.2 ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas)  

    1. Cakupan Penemuan Penderita Pneumonia balita 80%

  2.1.5.3 Kusta  

    1. Cakupan penemuan kasus baru kusta 80%

    2. Kasus Kusta yang dilakukan PFS secara rutin 90%

    3. RFT penderita Kusta 90%

    4. Penderita baru pasca pengobatan dengan 97%

score kecacatanya tidak bertambah atau tetap

    5. Proporsi kasus defaulter kusta 5%

    6. Proporsi tenaga kesehatan di desa endemis 90%

Kusta tersolialisasi
    7. Peoporsi kader kesehatan di desa endemis 90%
kusta tersesosialisasi
    8. Proporsi SD/MI didesa endemis Kusta 100%
dilakukan screnning Kusta
  2.1.5.4 Tuberculosis Bacillus (TB) Paru  

    1. Penemuan suspect penderita TB 75%

    2. Penderita TB Paru BTA Positif yang dilakukan 100%

pemeriksaan kontak
    3. Angka Keberhasilan pengobatan pasien baru BTA positif 90%

  2.1.5.6 Pencegahan dan Penanggulangan  

PMS dan HIV/AIDS
    Anak sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah 100%
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS
   2.1.5.6 Demam Berdarah Dengue (DBD)  

    1.Angkau Bebas Jentik (ABJ) 95%

    2.Penderita DBD ditangani 100%

    3. Cakupan PE kasus DBD . 100%

  2.1.5.7 Malaria  

    1. Penderita Malaria yang dilakukan 95%

pemeriksaan SD
    2. Penderita positif Malaria yang diobati 100%
sesuai standar (ACT)
    3. Penderita positif Malaria yang di follow up 100%

  2.1.5.8 Pencegahan dan penanggulangan Rabies  

    1.Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100%

    2.Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR 100%

yang berindikasi
  2.1..5.9 Pelayanan imunsasi  

    1. IDL (Imunisasi Dasar Lengkap ) 92%

    2. UCI desa 95%

    3. Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 98%

    4. Imunisasi Campak DT pada anak kelas 1 SD 98%

    5. Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 98%

    6. Imunisasi TT5 pada WUS (15-49)th 85%

    7. Imunisasi TT2 plus bumil (15-49) 85%

    8. Pemantauan suhu lemari es vaksin 100%

    9. Ketersediaan catatan stok vaksin 100%

    10. Laporan Kipi Zero reporting/KIPI Non Serius 90%

  2.1.5.10. Pengamatan penyakit  

(Surveilance Epidemiologi)
    1. Laporan STP yang tepat waktu 80%

    2. kelengkapan Laporan STMP 90%

    3. Laporan CI tepat waktu 80%

    4. Kelengkapan laporan CI 90%

    5. Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu 80%

    6. Kelengkapan laporan W2 (mingguan) 90%

    7. Grafik Trend Mingguan penyakit 100%

Potensial Wabah
     8. Desa/Kelurahan yang mengalami KLB 100%
ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam
  2.1.5.11 Pencegahan dan Pengendalian  
Penyakit Tidak Menular
    1. Desa/Kelurahan yang melaksanakan kegiatan Posbindu 30%
PTM
    2, Perempuan usia 30-50 tahun yang di deteksi dini kanker 30%
cervic dan payudara
    3. Sekolah yang ada di wilayah 30%
Puskesmas Melaksanakan KTR
    4.Penduduk usia lebih dari 15 tahun yang 30%
melakukan pemeriksaan tekanan darah.
    5. Penduduk pada usia lebih dari 18 tahun yang melakukan 30%
pemeriksaan gula darah.
    6. Obesitas /MT pada penduduk usia lebih dari 15 tahun 30%
yang melakukan pemeriksaan IMT.

22. UKM PENGEMBANGAN  

  2.2.1 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Peskesmas)  

    1. Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 30%

    2. Individu dan keluarganya dari keluarga rawan yang 30%

mendapat keperawatan masyarakat (Home care)

    3. Kenaikan tingkat kemandirian keluarga setelah 60%

pembinaan
  2.2.2. Pelayanan Kesehatan Jiwa  
    1. Pemberdayaan kelompok masyrakat terkait 25%
program kesehatan jiwa

    2. Penanganan kasus jiwa (gangguan perilaku, 40%

gangguan jiwa ,gangguan psikosmetik, masalah napza
dll)
    3. Penanganan kasus jiwa melalui rujukan ke 25%
RS/Spesialis
    4. Kunjungan rumah pasien jiwa 25%

2.2.3 Pelayanan Kesehatan Gigi dan mulut  

  2.2.3.1 UKGS  
    1. Murid kelas 1 yang dilakukan penjaringan 100%

    2. Murid kelas 1-6 yang mendapat perawatan. 40%

    3. SD/MI dengan UKGS Tahap III 30%

  2.2.3.2 UKGBM  
    1. APRAS yang dilakukan penjaringan di UKBM (Posyandu 40%
dan Paud)
    2. UKBM yang melaksanakan UKG 15%
2.2.4 Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementar  

    1. Penyehat Tradisional ramuan yang memiliki STPT 65%

    2. Hatra dengan ketrampilan yang memiliki STPT 65%

    3. Fasilitas Yankestrad yang rajin 55%

    4. Pembinaan ke Penyehat Tradisional 30%

2.2.5. Pelayanan Kesehatan olahraga  

    1. Kelompok /klub olahraga yang dibina 30%

    2. Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah haji 60%

    3. Pengukuran Kebugaran Jasmani Pada anak 25%

sekolah
2.2.6 Pelayanan Kesehatan Indera  

  2.2.6.1 Mata  

    1. Penemuan dan Penaganan Kasus refreksi 70%

    2. Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas 65%

    3. Penyuluhan kasus buta katarak padausia diatas 45 30%

tahun
    4. Penyuluhan Kesehatan Mata 90%

    5. Pelayanan rujukan mata 30%

  2.2.6.2 Telinga  

  1.Penemuan kasus yang rujukan ke spesialis di Puskesmas 12%

melaluipemeriksaan fungsi Pendengaran

    2.Peemuan kasus Penyakit telinga di puskesmas 35%

    3.Penemuan Kasus serumen prop. 55%

2.2.7 Pelayanan Kesehatan Lansia  

    Lansia Umur lebih atau sama dengan 60 tahun yang 56%

mendapat pelayanan kesehatan lansia di fasilitas kesehatan
diwilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2.2.8 Pelayanan Kesehatan kerja  

    1. Pekerja formal yang mendapat 25%

    2. Pekerja informal yang mendapat Konseling 30%

    3. Promotif dan preventif yang dilakukan pada 30%

kelompok kesehatan kerja
2.2.9 Kesehatan Matra  

    1. Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 bulan 100%

sebelum operasional terdata
    2. Terbentuknya Tim TRC [Tim Reaksi Cepat] 100%

2.3 Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)  

  2.3.1. Pelayanan Rawat Jalan  

    1. Angka kontak 150%

    2. Rasio rujukan Rawat Jalan Non Spesilistik 5%

    3. Rasio Peserta Pronalis Rutin berkunjung 50%

ke FKTP (RPPB)
    4. Penyediaan rekam medis rawat jalan 10 menit 100%

    5. Kelengkapan pengisian rekam medik 100%

    6. Rasio gigi tetap yang ditambal 100%

terhadap gigi yang di cabuti
    7. Bumil yang mendapat perawatan 60%
kesehatan gigi
  2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat  

    1. Kompetensi SDM memenuhi standar 100%

    2. Ketersediaan peralatan ,sarana prasana 100%

dan obat memenuhi standar
    3. Kelengkapan pengisian informed consed 100%
dalam 24 jam setelah selesai pelayanan
  2.3.3 .Pelayanan Kefarmasian  

    1. Kesesuaian item obat yang tersedia 80%

dengan Fornas
    2. Kesesuaian ketersediaan obat pola penyakit 100%

  2.3.4. Pelayanan Laboratorium  

    1. Kesesuaian jenis pelayanan 100%

laboratorium dengan standar
    2. Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil 100%
pelayanan laboratorium -<-120 menit
  2.3.5.Pelayanan satu hari (one day care)  

    Pelayan satu hari (One day care) dilakukan oleh tenaga yag 100%
kompenen
  2.3.6.Pelayanan Rawat Inap  

    1. BOR 40%

    2. Visit pasien rawat inap dilakukan oleh Dokter 100%

     3. Kelengkapan pengisian rekam medic 100%
dalam 24 jam
    4.Pertolongan persalinanan normal 100%

    5.Pelayanan konseling Gizi 80%

2.5 MUTU  

  2.5.1. SKM (Suvei Kepuasaan Masyarakat) 80%

  2.5.2. Survei Kepuasaan Pasien 80%

  2.5.3.. Penanganan Pengaduan Pelanggan 100%

  2.5.4. Tidak terjadi hal yang membahayakan keselamatan pasien 100%

(sasara keselamatan pasien)

  2.5.5. Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)  

    1.Cuci tangan 100%

    2.Penggunaan APD saat melaksanakan tugas 100%

    3.Desinfikasi tingkat Tinggi dan sterlisasi 100%

    4.Tindakan asepsis dan aspirasi sebelum menyuntik 100%

    5.KIE etika batuk 100%

    6.Perkembangan jarum suntik memenuhi standar 100%

 Lampiran III : Keputusan Kepala Puskesmas Gempol
Nomor : 440/04/I /424.072.18/2019
Tanggal : 30 April 2019

Indikator Penilaian Kinerja Pegawai

1. Penilaian prestasi kerja PNS adalah suatu proses penilaian secara

sistematis yang dilakukan oleh pejabat penilai terhadap sasaran kerja
pegawai dan perilaku kerja PNS.
2. Prestasi kerja adalah hasil kerja yang dicapai oleh setiap PNS pada satuan
organisasi sesuai dengan sasaran kerja pegawai dan perilaku kerja.
3. Sasaran Kerja Pegawai yang selanjutnya disingkat SKP adalah rencana
kerja dan target yang akan dicapai oleh seorang PNS.
4. Penilaian prestasi kerja PNS bertujuan untuk menjamin objektivitas
pembinaan PNS yang dilakukan berdasarkan sistem prestasi kerja dan
sistem karier yang dititikberatkan pada sistem prestasi kerja.
5. Penilaian prestasi kerja PNS dilakukan berdasarkan prinsip:
a. Objektif;
b. Terukur;
c. Akuntabel;
d. Partisipatif; dan
e. Transparan
6. Penilaian prestasi kerja PNS terdiri atas unsur:
a. SKP; dan
b. perilaku kerja
7. Penilaian SKP meliputi aspek:
a. kuantitas;
b. kualitas;
c. waktu; dan
d. biaya
8. Penilaian Perilaku Kerja meliputi :
a. orientasi pelayanan;
b. integritas;
c. komitmen;
d. disiplin;
e. kerja sama; Ditetapkan di : Pasuruan
f. kepemimpinan. Pada Tanggal : 01 April 2019
9. Penilaian kepemimpinan hanya dilakukan bagi Kepala
PNS UPTD
yang Kesehatan
menduduki
jabatan struktural. Puskesmas Gempol
10. Penilaian perilaku kerja dilakukan melalui pengamatan oleh pejabat
penilai terhadap PNS sesuai kriteria yang ditentukan.
11. Pejabat penilai dalam melakukan penilaian perilaku kerja PNS dapat
mempertimbangkan masukan dari pejabat penilai drg.lain
Achmad
yang Muchtar,
setingkat M.Kes
di
lingkungan unit kerja masing-masing. NIP. 19641025 199203 1 006
12. Nilai perilaku kerja dapat diberikan paling tinggi 100 (seratus).
13. Nilai prestasi kerja PNS dinyatakan angka dan sebutan sebagai berikut :
a. 91 – ke atas : sangat baik
b. 76 – 90 : baik
c. 61 – 75 : cukup
d. 51 – 60 : kurang
e. 50 ke bawah : buruk
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
TARGET
III. KEGIATAN TUGAS
NO AK
JABATAN KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1    
2    
6    

                   

Pasuruan,
Pejabat Penilai,

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu
Penilaian        
PEN NILA
TARGET REALISASI I
GHI
N I. Kegiatan
AK AK TUN CAP
O Tugas Jabatan
Kual/ Kuant/ Kual/ Biay GA
Kuant/ Output
Mutu
Waktu Biaya
Output Mutu
Waktu
a
AIAN
N
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

                                 
II. TUGAS
TAMBAHAN
DAN
   
KREATIVITAS/
UNSUR
  PENUNJANG :      
(tugas
   
1 tambahan)      
(tugas
   
  tambahan)      
2 (kreatifitas)          
  (kreatifitas)          
                                 

Nilai Capaian SKP

Pasuruan,
Pejabat Penilai,
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
4.
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) x 60% 0,00

1. Orientasi Pelayanan

2. Integritas

3. Komitmen

4. Disiplin

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 0

8. Nilai rata – rata 0,00 (Buruk) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 0,00 x 40% 0,00

0,00

NILAI PRESTASI KERJA

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

SATUAN UNIT KERJA DINAS KESEHATAN BULAN :
YANG DINILAI
1.

a.      N a m a

b.      N I P
9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

PEJAB AT PENILAI
2.

a.      N a m a
10. DITERIMA TANGGAL,
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

ATASAN PEJAB AT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a

b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

 Lampiran IV : Keputusan Kepala Puskesmas Gempol
Nomor : 440/04/I /424.072.18/2019
Tanggal : 30 April 2019

STANDAR INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

N UNIT STANDA
INDIKATOR
O PELAYANAN R
1 POLI UMUM Ketepatan petugas dalam memulai jam pelayanan 100 %
yaitu 07.30 WIB
Kepuasan pengguna layanan ≥ 80 %
2 UGD Pemberi pelayanan kegawatdaruratan adalah 90 %
petugas yang bersertifikat (BLS/PPGD/GELS/ALS)
yang masih berlaku
Kelengkapan pengisian informed consent pada ≥ 90%
pasien dengan tindakan medis
Kepuasan pengguna layanan ≥ 80 %
3 RAWAT INAP Jumlah pasien rawat inap yang pulang paksa >15 %
Kepuasan pengguna layanan ≥ 80 %
4 KAMAR Kelengkapan pengisian rekam medis pasien 100%
BERSALIN bersalin
Kepuasan pengguna layanan ≥ 80 %
6 FARMASI Kesesuaian pemberian obat dengan resep yang 100 %
diterima
Kepuasan pengguna layanan ≥ 80 %
7 GIZI Penanggung jawab pelayanan gizi adalah 100 %
nutrisionis
Ketepatan waktu pemberian makanan pada 100 %
pengguna layanan rawat inap
Kepuasan pengguna layanan ≥80 %
9 REKAM MEDIS Kelengkapan pengisian rekam medis 100 %
Kepuasan pengguna layanan ≥ 80 %
11 KIA/KB Ketepatan pemasangan stiker tripel eliminasi pada 100%
kasus laboratorium reaktif
Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
12 POLI GIGI Kegagalan tumpatan klas II dengan atau tanpa Max 2
tindakan mummifikasi maksimal 2 kejadian tiap kejadian /
bulan bulan
Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
13 GUDANG OBAT Penemuan obat kadaluarsa dalam penyimpanan 1–2
di gudang obat dalam satu bulan kejadian
LABORAT Kelengkapan pengisian informed consent sebelum 100 %
melakukan tindakan medis
 STANDAR INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
NO INDIKATOR JUDUL TARGET
1 Tidak terjadinya kesalahan Mencocokkan
identifikasi pasien nama,umur pasien 100%
pada RM
2 Pengurangan terjadinya Kepatuhan hand
resiko infeksi nosokomial di hygiene dan 100%
puskesmas penggunaan APD
3 Tidak terjadinya pasien jatuh Kepatuhan
pemasangan gelang 100%
resiko jatuh
4 Tidak terjadinya kesalahan Kesesuaian
pemberian obat kepada pemberian obat 100%
pasien kepada pasien
5 Tidak terjadinya kesalahan Kesesuaian
prosedur tindakan medis dan prosedur tindakan
keperawatan medis dan 100%
keperawatan
dengan diagnosa
6 Terlaksananya komunikasi Kepatuhan
efektif dalam pelayanan klinis pelaksanaan SOP
100%
koordinasi dan
komunikasi

STANDAR INDIKATOR PERILAKU PETUGAS

NO INDIKATOR TARGET
SKOR
1 Giat Baik
2 Empati Baik
3 Profesional Baik
4 Berkompetensi dalam menjamin patient Safety Baik
5 Budayakan senyum Baik
6 Dapat bekerja sama dalam tim Baik
7 Yang mengutamakan disiplin Baik