PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ADIPALA I
Jalan Ahmad Yani Nomor 165 Adipala
Telp. (0282) 526466 E-mail : uptpuskesmasadipala1cilacap@gmail.com
CILACAP
Kode Pos 53271

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

NOMOR : 440/SK/A/I/005/I/2023

TENTANG
INDIKATOR PENILAIAN KINERJA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I
TAHUN 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan upaya pelayanan

kesehatan dasar bagi masyarakat di wilayah kerja UPTD
Puskesmas Adipala I memerlukan adanya acuan kerja
dalam penyelenggaraan UPTD Puskesmas;
b. bahwa untuk membangun sistem pelayanan kesehatan
yang efektif, efisien, terpadu dan berkesinambungan
dibutuhkan adanya indikator kinerja UPTD Puskesmas
Adipala I;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Adipala I tentang
Indikator Penilaian Kinerja UPTD Puskesmas Adipala I
tahun 2023;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang–Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah.
3. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 tentang
Kesehatan Lingkungan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 Tentang
Standar Pelayanan Minimal;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 82 Tahun 2014
Tentang Penanggulangan Penyakit Menular;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2015
Tentang Penanggulangan Penyakit Tidak Menular
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2015
tentang Upaya Peningkatan Kesehatan dan Pencegahan
Penyakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 39 Tahun 2016 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019
Tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar Pada SPM Bidang Kesehatan;
 11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 8 Tahun 2019
Tentang Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2021
Tentang Standar Kegiatan Usaha Dan Produk Pada
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko
Sektor Kesehatan;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun 2021
Tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Masa
Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan, Dan Masa
Sesudah Melahirkan, Pelayanan Kontrasepsi, Dan
Pelayanan Kesehatan Seksual

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

TENTANG INDIKATOR PENILAIAN KINERJA UPTD
PUSKESMAS ADIPALA I KABUPATEN CILACAP TAHUN
2023

KESATU Indikator Penilaian Kinerja UPTD Puskesmas Adipala I Tahun

2023, sebagaimana tersebut dalam Lampiran, yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dalam keputusan ini.

KEDUA : Indikator Penilaian Kinerja UPTD Puskesmas Adipala I tahun

2023 harus menjadi acuan bagi UPTD Puskesmas Adipala I
dalam :
1. Menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK);
2. Menggerakan pelaksanaan upaya kesehatan secara
efisien, efektif, terpadu dan berkesinambungan;
3. Melaksanakan penilaian kinerja UPTD Puskesmas Adipala
I.
KETIGA : UPTD Puskesmas Adipala I wajib mengirimkan hasil eveluasi
kinerja UPTD Puskemas Adipala I kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten Cilacap minimal 1 (satu) kali dalam setahun.

KEEMPAT : Semua pembiayaan yang berkaitan dengan Keputusan ini

dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Buana Makmur, maupun anggaran lain yang sah;

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan bahwa apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Adipala
Pada tanggal : 5 Januari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Adipala I

EDI SUCIPTO
 Lampiran 1 : Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Adipala I
Nomor : 440/SK/A/I/005/2023
Tanggal : 5 Januari 2023

INDIKATOR KINERJA PROGRAM

UPTD PUSKESMAS ADIPALA I
TAHUN 2023

NO INDIKATOR SASARAN TARGET

A UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL

I Promosi Kesehatan

1. Cakupan Desa/Kelurahan Siaga Aktif Mandiri Desa 20%

2. Persentase Anak Usia Pendidikan Dasar yang Anak sekolah 100%

mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar dasar

3. Presentase Rumah Tangga Berperilaku Hidup Bersih Rumah 85,75%

dan Sehat (PHBS) Tangga

4. Persentase Posyandu Aktif Posyandu 80%

5. Persentase Posyandu Aktif Mandiri Posyandu 28%

Mandiri

6. Presentase desa melaksanakan GERMAS (Minimal 2 Desa / 20%

menu) Kelurahan

II Kesehatan Lingkungan

1. Presentasi sarana air minum yang diawasi/diperiksa desa 85%

kualitas air minumnya sesuai standar

2. Presentase tempat dan fasilitas umum (TFU) yang TFU 76%

dilakukan pengawasan sesuai standar

3. Presentase tempat pengolahan pangan (TPP) yang TPP 67%

memenuhi syarat sesuai standar

4. Presentase desa/kelurahan dengan Stop Buang Air Desa/Kelurah 100%

Besar Sembarangan (SBS) an

III Kesehatan Keluarga

1. Cakupan deteksi ibu hamil risiko tinggi Bumil risti 20%

2. Angka kematian nenonatal Neonatal 3,8/1.000 KH

Cakupan pelayanan kesehatan ibu hamil sesuai Ibu hamil 94%

3.
standar pelayanan antenatal

Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga Ibu bersalin 100%

4.
kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan

5. Cakupan kunjungan Ibu hamil K4 Ibu hamil 94%

NO INDIKATOR SASARAN TARGET

6. Cakupan pelayanan nifas. Ibu nifas 95%

Kasus 100%
7. Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani. komplikasi
kebidanan

8. Pelayanan kesehatan bayi baru lahir bayi 100%

9. Cakupan pelayanan anak balita balita 90%

10. Angka Kematian Balita (AKaBa) balita 5,3/1.000 KH

Remaja yang mendapatkan skrining kesehatan Remaja

11. 100%
remaja

Calon pengantin yang mendapatkan skrining Calon

12. 100%
kesehatan calon pengantin Pengantin

Kelompok
13. Pembinaan Kelompok usia lanjut sesuai standar 100%
usia lansia

Pemantauan kesehatan pada anggota kelompok usia

14. Lansia 100%
lanjut yang dibina sesuai standar

Usia 60 tahun ke atas mendapatkan skrining

15. Lansia 100%
kesehatan sesuai standar

IV Gizi

1. Persentase balita pendek/ sangat pendek (stunting) anak 17%

2. Persentase Balita wasting desa 16%

3. Cakupan Balita Gizi Buruk mendapat perawatan anak 100%

4. Prevalensi balita dengan berat badan rendah / anak 16,5%

kekurangan gizi

5. Balita (6 – 59 bln) mendapat kapsul vitamin A Balita 100%

6. Ibu hamil KEK yang mendapat makanan tambahan bumil KEK 100%

7. Ibu hamil yang mendapat 90 tablet tambah darah Bumil 95%

(TTD)

8. Bayi usia kurang dari 6 bulan yang mendapat ASI Bayi 55%
Eksklusif

9. Bayi baru lahir mendapat Inisiasi Menyusu Dini (IMD) Bayi 55%

10. Balita (5 – 59 bln) kurus yang mendapat makanan balita kurus 100%
tambahan

11. Remaja putri yang mendapat tablet tambah darah remaja putri 40%

12. Balita ditimbang (D/S) Balita 95%

NO INDIKATOR SASARAN TARGET

13. Rumah tangga konsumsi garam beryodium RT 98%

V Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

1. Persentase orang dengan resiko terinfeksi HIV yang Orang 100%

mendapatkan pelayanan HIV sesuai standar dengan risiko
terinfeksi HIV

2. Cakupan Desa/ Kelurahan mengalami KLB / Potensi Desa 100%

KLB yang dilakukan penyelidikan epidemiologi < 24
jam

3. Persentase bayi mendapat imunisasi dasar lengkap Bayi 100%

4. Cakupan deteksi Kanker Serviks Wanita usia 30%

30-50 tahun

5. Persentase jumlah penderita DM usia 15 tahun Penderita DM 100%

keatas yang mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar

6. Persentase ibu hamil mengalami KEK Ibu hamil 8,75%

7. Persentase jumlah penderita hipertensi usia 15 tahun Penderita HT 100%

keatas yang mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar

8. Pelayanan kesehatan orang dengan gangguan jiwa ODGJ 100%

(ODGJ) Berat

9. Angka kejadian tuberkulosis (insiden semua kasus/ Penderita 200/100.000

100.000 penduduk/thn) (CNR = Case Notifikasi Rate ) TBC Penduduk

10. Persentase jumlah orang terduga TBC yang Perkiraan 100%

mendapatkan pelayanan TBC sesuai standar terduga TBC

11. Presentase cakupan penemuan dan pengobatan TBC Perkiraan 90%

kasus TBC
( TBC Treatment Coverage )

12. Persentase Keberhasilan Pengobatan TBC Jumlah kasus 90%

(Treatment Succses Rate) TBC yang
diobati

13. Angka kesakitan DBD Jumlah < 23/100000

penduduk penduduk

14. Persentase populasi rawan ( WPS, Waria, LSL, Napi Populasi 70%
dll ), nakes dan Ibu Hamil mendapatkan tes dan rawan
pengobatan Hepatitis

15. Cakupan balita dengan pneumonia yang ditemukan Perkiraan 50%

dan diberikan tatalaksana sesuai standar di sarana balita yang
kesehatan di satu wilayah dalam kurun waktu satu terduga
tahun Pneumonia
NO INDIKATOR SASARAN TARGET

16. Cakupan Desa/ kelurahan Universal Child Desa 100%

Immunization (UCI).

17. Persentase orang usia produktif 15-59 tahun yang orang 100%
mendapat pelayanan skrining kesehatan sesuai
standar

VI Perawatan Kesehatan Masyarakat

1. Kegiatan asuhan keperawatan pada keluarga Keluarga 15%

2. Kegiatan asuhan keperawatan pada kelompok Kelompok 15%

masyarakat

3. Indeks Keluarga Sehat KK 0,15

B UPAYA PENGEMBANGAN (menyesuaikan UKM

pengembangan di puskesmas)

I Kesehatan Tradisional Komplementer

1. Pembinaan TOGA dan pemanfaatannya pada keluarga 60%

sasaran masyarakat

2. Pembinaan pengobat tradisional yang orang 20%

menggunakan tanaman obat

II Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat

1. Pelayanan kesehatan gigi masyarakat yang Desa 60%

terintegrasi dengan PKD

2. Prosentase kader kesehatan gigi & mulut yang Orang 60%

aktif di posyandu

III Kesehatan Kerja dan Olahraga

1. Pos UKK berfungsi baik pos 80%

2. Cakupan skrining Pelayanan kesehatan oleh orang 100%

tenaga kesehatan pada pekerja di Pos UKK

3. Pembinan kesehatan olahraga pada kelompok kelompok 15%

masyarakat

4. Pemeriksaan kesegaran jasmani anak sekolah orang 100%

C UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN

I Rawat Jalan

1. Kunjungan rawat jalan umum orang 15%

NO INDIKATOR SASARAN TARGET

2. Kunjungan rawat jalan gigi orang 1,5%

II Rawat Inap

1. BOR Puskesmas tempat tidur hari 60-85%

2. Hari rawat rata-rata (ALOS) di Puskesmas Tempat hari 3 hari

Tidur

III Pelayanan Kesehatan Dasar Masyarakat Miskin

1. Masyarakat miskin yang mendapatkan pelayanan Masyarakat 46%

kesehatan dasar miskin

2. Pelayanan kesehatan rujukan pasien masyarakat Masyarakat 2,13%

miskin miskin

IV Jaminan Kesehatan Nasional

1. Penduduk yang memiliki Jaminan Kesehatan orang 90%

Nasioanal (JKN)

D PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN

PENDEKATAN KELUARGA

Keluarga dipantau status kesehatannya melalui pendataan Keluarga 100%

KS

E PELAYANAN KEFARMASIAN

1. Pasien memperoleh obat sesuai dengan Orang 100%

kebutuhan klinis/pengobatan

2. Pasien memahami tujuan pengobatan dan Orang 100%

mematuhi intruksi pengobatan

F PELAYANAN LABORATORIUM

1. Pemeriksaan hemoglobin pada ibu hamil Ibu hamil 100%

2. Pemeriksaan sputum TB suspek 100%

3. Pemeriksaan urine protein pada ibu hamil Ibu hamil 100%

Kepala UPTD Puskesmas Adipala I

EDI SUCIPTO
 Lampiran 2 : Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Adipala I
Nomor : 440/SK/A/I/005/2023
Tanggal : 5 Januari 2023

INDIKATOR PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN

UPTD PUSKESMAS ADIPALA I
TAHUN 2023
SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10

A MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS

Mempunyai Rencana Kerja Lima Tidak

1. Punya
Tahunan punya

Ya, Ya, Ya,

beberapa sebagia seluruh-
Ada RUK, disusun berdasarkan
ada n ada nya ada
Rencana Lima Tahunan dan melalui Tidak
2. analisa analisa analisa
analisis situasi dan perumusan menyusun
dan dan dan
masalah
perumu- perumu- perumu-
san san san

Ya, Ya,
Menyusun RPK secara terinci dan Tidak terinci terinci Ya, terinci
3.
lengkap menyusun sebagian sebagia semuanya
kecil n besar

Tidak
< 5 kali/ 5-8 kali/ 9-12 kali/
4. Melaksanakan Mini Lokakarya bulanan melaksana
tahun tahun tahun
k-an

Tidak
Melaksanakan Mini Lokakarya < 2 kali/ 2-3 kali/ 4 kali/
5. melaksana
tribulanan (lintas sektoral) tahun tahun tahun
k-an

Membu
at dan
mengiri
m-kan Membuat,
Membuat Penilaian Kinerja Puskesmas Membuat tetapi mengirim-
tahun sebelumnya dan mengirimkan Tidak tapi tidak tidak
6. kan dan
ke Dinas Kesehatan dan mendapat membuat mengirim mendap mendapat
feetback dari Dinas Kesehatan -kan at feedback
feedbac
k

B MANAJEMEN SUMBERDAYA

Dilakukan inventarisasi sarana dan Tidak Dilakukan

7.
prasarana di Puskesmas dilakukan
 Ya,
Mencatat penerimaan dan Ya, Ya, di
Tidak sebagia
8. pengeluaran obat di setiap unit beberapa seluruh
dilakukan n besar
pelayanan unit unit
unit

9. Ada struktur Organisasi Tidak ada Ada

Ada,
Ada,
Ada pembagian tugas dan sebagia
10. Tidak ada beberapa Ada
tanggungjawab tenaga puskesmas n besar
pegawai
pegawai

Tidak
Dilakukan evaluasi kinerja tenaga Dilaksana-
11. dilaksanaka
Puskesmas kan
n

Ada,
Membuat rencana kerja bulanan bagi Ada, Ada,
tidak sebagia
13. setiap petugas sesuai dengan tugas, beberapa semua
dilakukan n besar
wewenang, dan tanggung jawab pegawai pegawai
pegawai

Ada,
sebagia
Ada, n besar Ada,
Tidak pegawai
12. Membuat penilaian SKP tepat waktu beberapa semua
dilakukan
pegawai pegawai

C MANAJEMEN KEUANGAN

Ya,
Membuat surat pertanggungjawaban Tidak Ya, tidak setiap Ya, setiap
13.
atas dana yang dikelola dilakukan tentu tiga bulan
bulan

Kepala Puskesmas melakukan

Tidak
14. pemeriksaan keuangan secara berkala Dilakukan
dilakukan
tiga bulan sekali

D MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Ditetapkan Tim pemberdayaan Tidak

15. Ditetapkan
Kesehatan Masyarakat ditetapkan

ya,
Melibatkan lintas sektoral, mitra dan kadang-
ya, tidak ya, selalu
16. masyarakat dalam pelaksanaan Tidak kadang
tentu melibatkan
program-program kesehatan

E MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI

Ditetapkan SK Tim Sistem Informasi Tidak

17. Ditetapkan
Puskesmas ditetapkan

18. Tidak Ya, Ya, selalu

Memanfaatkan Sistem Informasi Ya, tidak
kadang-
 Manajemen Puskesmas (Simpus) tentu kadang

F MANAJEMEN MUTU

19. Drop out pelayanan ANC (K1-K4) > 20% 11-20% < 10%

Pesalinan oleh Tenaga Kesehatan di

20. < 70% 70-79% > 80%
Faskes

Penanganan Komplikasi Obstetri/

21. < 4% 4-4,9% > 5%
risiko tinggi

22. Error rate pemeriksaan BTA > 10% 6-10% < 5%

23. Kepatuhan terhadap standar ANC < 50% 51-80% 81-100%

Kepatuhan terhadap standar

24. < 50% 51-80% 81-100%
pemeriksaan TB Paru

Kepatuhan terhadap standar

25. < 50% 51-80% 81-100%
pemeriksaan HIV

Tingkat kepuasan pasien terhadap

26. < 50% 51-80% 81-100%
pelayanan Puskesmas

Kontak komunikasi peserta JKN per 150-

27. < 150% ≥ 250%
bulan 249%

Rujukan rawat jalan kasus non

28. ≥ 5% 1- 4% < 1%
spesialistik per bulan

29. Kunjungan Prolanis per bulan <50% 50-89% ≥ 90%

0.50-
30. Indeks Keluarga Sehat (IKS) < 0.50 > 0.80
0.80

31. Puskesmas ramah lingkungan < 40% 40-60% 60-75% ≥ 76%

Kepala UPTD Puskesmas Adipala I

EDI SUCIPTO