2

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANGKINANG
Jl. A. Yani Km. 8,5 No. 18 Kecamatan Angkinang Kode Pos 71291
Email : angkinangpuskesmas@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ANGKINANG

Nomor : 400.7.1/ 05 /PKM-A/I/2023

TENTANG

PEDOMAN INDIKATOR KINERJA PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT DI UPTD KESEHATAN PUSKESMAS ANGKINANG

KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS ANGKINANG

Menimbang : a. bahwa dalam upaya puskesmas melaksanakan kegiatan sesuai dengan tugas
dan fungsinya dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar, perku
indikator kinerja Puskesmas;
b. bahwa sesuai ketentuan pasal 1 Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas,
setiap Puskesmas harus menyusun penilaian kinerja Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a dan huruf b di atas, agar
perlu menetapkan Pedoman Indikator Kinerja Pusat Kesehatan
Masyarakat dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Angkinang;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan

Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang
Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9) sebagai Undang-
Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959
Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 1820);

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063;

3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indoensia
Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan
Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);

4. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas

Pelayanan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2016 Nomor 229, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5942);

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang

Pedoman Manajemen Puskesmas (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 1423);
 3
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2019 Nomor 1335);

7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

128/MENKES/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat
Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ANGKINANG TENTANG

PEDOMAN INDIKATOR KINERJA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
DI UPTD KESEHATAN PUSKESMAS ANGKINANG.

Pedoman Indikator Kinerja Pusat Kesehatan Masyarakat di

Kesatu : Puskesmas Angkinang sebagaimana tercantum pada Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala
Puskesmas ini.

Pedoman Indikator Kinerja Pusat Kesehatan Masyarakat di

Kedua : Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Selatan
sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU digunakan sebagai
pedoman Pusat Kesehatan Masyarakat di lingkup Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Selatan dalam menyusun penilaian kinerja
tahun 2022;

Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
Ketiga : dikemudian hari terdapat kekeliruan, akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Angkinang
Pada Tanggal : 2 Januari 2023

Kepala Puskesmas Angkinang

Kabupat en Hulu Sungai Selatan

Henny Mulyani, SKM

NIP. 19780928 200501 2 010
 4
LAMPIRAN I
SURAT KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS ANGKINANG
Nomor : 400.7.1/ 05 /PKM-A/I/2023
TENTANG PEDOMAN
INDIKATOR KINERJA PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT
DI UPTD KESEHATAN PUSKESMAS
ANGKINANG

INDIKATOR KINERJA KEGIATAN PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT
DI PUSKESMAS ANGKINANG

A. PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN

No Upaya Kesehatan Indikator Kegiatan Satuan Target Sasaran
UKM Esensial
1 KIA dan KB
1.1 Persentase kunjungan pada Ibu Hamil Persen 100%

1.2 Persentase ibu hamil (K4) yang Persen 100%

mendapatkan pelayanan antenatal sesuai
standar
1.3 Persentase ibu hamil (K6) yang Persen 100%
mendapatkan pelayanan antenatal sesuai
standar
1.4 Persentase ibu bersalin di fasilitas Persen 100%
Kesehatan
1.5 Persentase persalinan ditolong oleh Persen 100%
tenaga kesehatan
1.6 Persentase ibu nifas yang mendapatkan Persen 100%
pelayanan nifas lengkap (KF4)
1.7 Jumlah Kematian Ibu Hamil Orang 0
1.8 Persentase bayi baru lahir mendapatkan Persen 100%
pelayanan kesehatan sesuai standar (KN
lengkap)
1.9 Persentase kunjungan KN1 pada bayi Persen 100%
baru lahir
1.10 Persentase kunjungan pada bayi baru Persen 100%
lahir menggunakan formulir MTBM
1.11 Persentase balita mendapatkan pelayanan Persen 100%
kesehatan sesuai standar
1.12 Persentase pemantauan pertumbuhan Persen 100%
dan perkembangan balita menggunakan
kuesioner KPSP
1.13 Persentase pemanfaatan Buku KIA oleh Persen 100%
Bayi dan Balita
1.14 Jumlah Abortus Ibu 0
Hamil
1.15 Jumlah Lahir Mati Bayi 0
 5

1.16 Jumlah Kematian Neonatus Neonatus 0

1.17 Jumlah Kematian Bayi Bayi 0

1.18 Jumlah Kematian Balita Balita 0
1.19 Persentase Pasangan Usia Subur (PUS) Persen 28,9%
peserta KB aktif metode kontrasepsi
jangka Panjang
1.20 Persentase penggunaan KB pada pasca Persen 100%
salin
1.21 Persentase jumlah peserta KB aktif Persen 75%

1.22 Persentase Pus ber-KB ALKI (Anemia, Lila Persen 20%

<23 Cm, Penyakit Kronis)
2 Promosi Kesehatan
2.1 Persentase Survey PHBS di Rumah Persen 100 %
Tangga
2.2 Persentase RT ber PHBS Persen 65 %
2.3 Persentase Penyuluhan PHBS: Persen 100%
- Keluarga Persen 100%
- Fasilitas Pendidikan Persen 100%
- Tempat-tempat Umum (Tempat Ibadah, Persen 100%
Taman Bermain, Terminal,Pasar)
- Fasilitas Kesehatan Persen 100%
2.4 Persentase desa siaga aktif Persen 100%
2.5 Persentase Posyandu Aktif Persen 80 %
Persentase puskesmas melaksanakan Persen 100%
pembinaan pokja posyandu aktif
3 Kesehatan Lingkungan
3.1 Persentase Sarana Fasilitas Kesehatan Persen 55%
dan Sekolah yang memenuhi syarat
Kesehatan
3.2 Persentase Tempat-tempat Umum Persen 100%
(Tempat Ibadah, Taman Bermain,
Terminal,Pasar)
3.3 Persentase Tempat Pengolahan Pangan Persen 68%
yang memenuhi syarat kesehatan
3.4 Persentase sarana air minum yang Persen 70%
memenuhi syarat Kesehatan
3.5 Persentase desa/kelurahan yang stop Persen 70%
Buang Air Besar Sembarangan (BABS)
3.6 Persentase Pembinaan Desa Sehat Persen 75%
4 Perbaikan Gizi Masyarakat
4.1 Persentase Balita ditimbang Persen 80%
4.2 Persentase BBLR Persen 3%

4.3 Persentase bayi usia 6 bulan Persen 65%

mendapatkan ASI eksklusif
4.4 Persentase mampu tata laksana gizi Persen 86%
buruk pada balita
4.5 Persentase ibu hamil anemia Persen 36%
 6

4.6 Persentase ibu hamil KEK Persen 11,5%

4.7 Persentase ibu hamil yang mendapatkan Persen 100%
tablet tambah darah sejumlah 90 tablet
selama masa kehamilan
4.8 Persentase ibu nifas mendapat vitamin A Persen 100%
4.9 Persentase balita usia 6-59 bulan yang Persen 100%
mendapatkan kapsul Vitamin A
4.10 Persentase balita stunting Persen 14%

4.11 Persentase desa yang melaksanakan Persen 100%

surveilans gizi
4.12 Persentase remaja putri yang Persen 100%
mendapatkan tablet tambah darah
5 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
5.1 Persentase penduduk usia 15-59 tahun Persen 100%
mendapatkan skrining kesehatan sesuai
standar
5.2 Persentase Obesitas pada penduduk Umur > Persen < 21,8%
18 tahun yang telah di lakukan skrinning
sesuai standar
5.3 Persentase penderita hipertensi Persen 100%
mendapatkan pelayanan sesuai standar
5.4 Persentase penderita Diabetes Melitus Persen 100%
mendapatkan pelayanan sesuai standar
5.5 Persentase terduga TB yang telah Persen 100%
mendapatkan pelayanan sesuai standar
5.6 Persentase penemuan kasus baru TB Persen 95%
(semua tipe)
5.7 Persentase pasien TBC yang telah Persen 85%
menyelesaikan pengobatan (success rate)
5.8 Persentase kasus diare yang Persen 80%
mendapatkan pelayanan sesuai standar
5.9 Persentase kasus Positif hepatitis pada Persen 100%
ibu hamil yang mendapatkan pelayanan
sesuai standar
5.10 Persentase bayi yang mendapat imunisasi Persen 100%
dasar lengkap
5.11 Persentase orang yang berisiko terinfeksi Persen 100%
(Ibu hamil, pasien TB,pasien IMS,
waria/transgender, pengguna napza,
warga binaan LP) mendapatkan
pemeriksaan HIV sesuai standar

5.12 Persentase bayi usia 12-24 bulan Persen 100%

mendapatkan imunisasi lanjutan baduta
5.13 Persentase Desa UCI Persen 85%
5.14 Persentase survey merokok pada usia 10- Persen 8,8%
18 tahun
UKM Pengembangan
1 Kesehatan Jiwa Persentase gangguan jiwa berat yang Persen 100%
mendapatkan pelayanan sesuai standar
Persentase Penyandang Gangguan Jiwa Persen 100%
yang memperoleh layanan di fasyankes
 7

Persentase penduduk usia ≥15 tahun Persen 60%

dengan risiko masalah kesehatan jiwa
yang mendapatkan skrining
2 DBD Persentase Kasus DBD yang ditemukan Persen 100%
dan ditangani dengan pelayanan
kesehatan sesuai standar
Persentase penyelidikan epidemiologi (PE) Persen 100%
kasus DBD
Persentase angka bebas jentik (ABJ) Persen 95%
terkait kasus DBD
3 Kusta Persentase kasus kontak kusta diperiksa Persen 100%
4 Frambusia Persentase skrining bercak dan koreng Persen 100%
pada anak usia sekolah (7-15 tahun)
5 Rabies Persentase kasus gigitan hewan penular Persen 100%
rabies mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar
6 Pelayanan Persentase orang yang mendapatkan Persen 100%
Kesehatan pelayanan kesehatan tradisional
Tradisional dan
Persentase Kelompok ASMAN TOGA yang Persen 100%
Komplementer
mendapatkan pembinaan
Persentase Penyehat Tradisional yang Persen 100%
mendapatkan pembinaan
Persentase Pemanfaatan TOGA Persen 100%
Puskesmas
7 Kesehatan Sekolah Persentase anak usia pendidikan dasar 7- Persen 100%
15 tahun yang mendapatkan
pemeriksaan kesehatan minimal 1 kali
dalam 1 tahun
Presentasi pembinaan UKS (Usaha Persen 100%
Kesehatan Sekolah)
8 Kesehatan Gigi Persentase Ibu Hamil yang mendapatkan Persen 100%
Masyarakat dan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
Sekolah
Persentase Sekolah yang mendapatkan Persen 100%
penyuluhan kesehatan gigi dan mulut

9 Kesehatan Kerja dan Persentase Pos UKK yang mendapatkan Persen 100%
Olahraga pembinaan
Persentase skrining kesehatan di tempat Persen 100%
kerja
Persentase Pekerja yang mendapatkan Persen 100%
pembinaan kebugaran jasmani
10 Kesehatan Lansia Persentase penduduk usia 60 tahun Persen 100%
keatas mendapatkan skrining kesehatan
sesuai standar
11 Kesehatan Indera Persentase orang yang mendapatkan Persen 40%
deteksi dini gangguan indera (gangguan
penglihatan dan gangguan pendengaran)
Persentase orang dengan gangguan indera Persen 100%
(gangguan penglihatan dan gangguan
pendengaran) mendapatkan pelayanan
sesuai standar
12 Kesehatan Haji Persentase jemaah haji yang Persen 100%
mendapatkan pemeriksaan kesehatan,
kebugaran dan vaksinasi
 8

13 Pelayanan Puskesmas mampu melaksanakan Persen 100%

kesehatan anak usia pelayanan remaja (PKPR)
sekolah dan remaja
UKP (Upaya Kesehatan Perorangan)
1 Rawat jalan Presentase kelengkapan pengisian Rekam Persen 100%
Medik
Angka Kontak Permil ≥ 150
Rasio Rujukan Non Spesialistik (RNNS) Persen ≤2%

Rasio Peserta Prolanis Terkendali (RPPT) Persen ≥5%

Persentase Ibu Hamil yang mendaptkan Persen 100%

pelayanan Antenatal
Persentase Ibu Hamil yang mendapatkan Persen 100%
Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

Persentase balita sakit yang dilayani Persen 100%

menggunakan MTBS
Persentase pemantauan pertumbuhan Persen 100%
dan perkembangan balita menggunakan
kuesioner KPSP
Persentase orang yang mendapatkan Persen 100%
pelayanan kesehatan gigi dan mulut

Persentase pasien yang mendapatkan Persen 100%

konseling gizi
2 Unit Gawat Darurat Persentase kelengkapan Pengisian Persen 100%
(UGD) Informed Consent
PELAYANAN PERKESMAS
1 Asuhan Persentase individu yang mendapatkan Persen 100%
Keperawatan asuhan keperawatan di Puskesmas
Individu
Persentase individu dengan hasil asuhan Persen 100%
keperawatan membutuhkan tindak lanjut
perawatan
2 Asuhan Persentase keluarga binaan yang Persen 100%
Keperawatan pada mendapatkan asuhan keperawatan
Keluarga

3 Asuhan Persentase kelompok binaan yang Persen 100%

Keperawatan pada mendapatkan asuhan keperawatan
Kelompok

4 Asuhan Persentase desa/kelurahan binaan yang Persen 100%

Keperawatan pada mendapatkan asuhan keperawatan
Desa/ Kelurahan
Binaan Persentase desa/kelurahan binaan yang Persen 100%
sudah total coverage dalam
melaksanakan kegiatan PIS-PK

PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Ketersediaan obat Persentase ketersediaan obat esensial di Persen 95%
esensial Puskesmas
2 KIE Pelayanan Jumlah dokumen KIE pelayanan Dokumen 300
Kefarmasian kefarmasian
 9

PELAYANAN LABORATORIUM
1 Kesesuaian jenis Persentase Kesesuaian jenis pelayanan Persen 60%
pelayanan laboratorium dengan standar
laboratorium
dengan standar
2 Ketepatan waktu Persentase ketepatan waktu tunggu Persen 100%
tunggu penyerahan penyerahan hasil pelayanan laboratorium
hasil pelayanan
laboratorium
3 Pemeriksaan Persentase pemeriksaan Hemoglobin pada Persen 100%
Hemoglobin dan Ibu Hamil
Golongan Darah
pada Ibu Hamil
4 Pemeriksaan Triple Persentase Pemeriksaan Triple Eliminasi Persen 100%
Eliminasi pada Ibu pada Ibu Hamil
Hamil
PELAYANAN RAWAT INAP
1 Bed Occupation Rate Persentase Bed Occupation Rate (BOR) Persen 10-60%
(BOR)
2 Kelengkapan Persentase kelengkapan pengisian rekam Persen 100%
pengisian rekam medik rawat inap
medik rawat inap

Ditetapkan di : Angkinang
Pada Tanggal : 2 Januari 2023

Kepala Pu skesmas Angkinang

Kabupaten Hulu Sungai Selatan

Henny Mulyani , SKM

NIP. 19780928 200501 2 010
 10

LAMPIRAN II
SURAT KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS ANGKINANG
Nomor : 400.7.1/ 05 /PKM-A/I/2023
TENTANG PEDOMAN INDIKATOR
KINERJA MANAJEMEN PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT
DI UPTD PUSKESMAS ANGKINANG

INDIKATOR KINERJA MANAJEMEN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

TAHUN 2023 DI UPTD PUSKESMAS ANGKINANG

A. Manajemen Umum Puskesmas

1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan
2 Ada RUK, disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan, dan melalui
analisis situasi dan perumusan masalah
3 Menyusun RPK secara terinci dan lengkap
4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan
5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan
6 Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, mengirimkan ke dinas
kesehatan kab/kota dan mendapatkan feedback dari dinas kesehatan
kab/kota
B. Manajemen Sumber Daya
7 Dilakukan inventarisasi peralatan di Puskesmas
8 Ada daftar inventaris sarana di Puskesmas
9 Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di setiap unit pelayanan
10 Ada struktur organisasi
11 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga Puskesmas
12 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga Puskesmas
C. Manajemen Keuangan dan BMN/BMD
13 Ada pedoman tentang pengelolaan keuangan daerah
14 Ada pedoman tentang pengelolaan BMN/BMD
D. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
15 Ada kebijakan tentang pemberdayaan masyarakat terhadap bidang
kesehatan
16 Ada peran serta masyarakat/CSR terhadap pelaksanaan bidang kesehatan
E. Manajemen Data dan Informasi
17 Ditetapkan tim Sistem Informasi Puskesmas
 11

F. Manajemen Program
18 Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan, RUK,
RPK, dan melalui analisis situasi dan perumusan masalah
G. Manajemen Mutu
19 Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT)
20 Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
21 Kepatuhan Identifikasi Pasien
22 Keberhasilan pengobatan pasien Tuberkulosis semua kasus Sensitif Obat
(SO)
23 Ibu Hamil yang mendapatkan pelayanan Ante Natal Care (ANC) sesuai
standar
24 Kepuasan Pasien
25 Kepatuhan upaya pencegahan pasien jatuh

Ditetapkan di : Angkinang
Pada Tanggal : 2 Januari 2023

Kepala Pu skesmas Angkinang

Kabupate n Hulu Sungai Selatan

Henny M ulyani, SKM

NIP. 1978 0928 200501 2 010
 12

LAMPIRAN III
SURAT KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS ANGKINANG
Nomor : 400.7.1/ 05 /PKM-A/I/2023
TENTANG PEDOMAN INDIKATOR
KINERJA PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT DI UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS ANGKINANG

DEFINISI OPERASIONAL DAN CARA PERHITUNGAN INDIKATOR KINERJA

KEGIATAN PUSKESMAS

DEFINISI
NO INDIKATOR SASARAN CARA PERHITUNGAN
OPERASIONAL
UKM Esensial
1. KIA dan KB
1.1 Persentase Cakupan Capaian kinerja Jumlah seluruh Ibu Hamil
kunjungan Ibu kunjungan Ibu Puskesmas dalam dibagi seluruh sasaran Ibu
Hamil Hamil memberikan Hamil di wilayah kerja
pelayanan Puskesmas dalarn kurun waktu
kesehatan Ibu Hamil satu tahun dikali 100%
1.2 Persentase ibu Cakupan ibu Capaian kinerja Jumlah ibu hamil yang
hamil hamil Puskesmas dalam mendapatkan pelayanan
mendapatkan mendapatkan memberikan antenatal sesuai standar di
pelayanan pelayanan pelayanan Ibu Hamil wilayah kerja Puskesmas dan
antenatal sesuai antenatal sesuai sesuai standar jaringan tersebut dalam kurun
standar (K4) standar paling sedikit 4 kali waktu satu tahun dibagi jumlah
selama kehamilan sasaran ibu hamil di wilayah
dengan distribusi kerja Puskesmas dalam kurun
waktu 1 kali pada waktu satu tahun dikali 100%
Trimester I, 1 kali
pada Trimester II
dan 2 kali pada
Trimester III
1.3 Persentase ibu Cakupan ibu Capaian kinerja Jumlah ibu hamil yang
hamil hamil Puskesmas dalam mendapatkan pelayanan
mendapatkan mendapatkan memberikan antenatal sesuai standar di
pelayanan pelayanan pelayanan Ibu Hamil wilayah kerja Puskesmas dan
antenatal sesuai antenatal sesuai sesuai standar jaringan tersebut dalam kurun
standar (K6) standar paling sedikit 6 kali waktu satu tahun dibagi jumlah
selama kehamilan sasaran ibu hamil di wilayah
dengan distribusi kerja Puskesmas dalam kurun
waktu 1 kali pada waktu satu tahun dikali 100%
Trimester I, 2 kali
pada Trimester II
dan 3 kali pada
Trimester III
1.4 Persentase ibu Cakupan ibu Cakupan pelayanan Jumlah ibu bersalin di fasilitas
bersalin di bersalin di kinerja Puskesmas kesehatan dibagi seluruh
fasilitas fasilitas dalam memberikan sasaran ibu bersalin di wilayah
kesehatan Kesehatan pelayanan Ibu kerja Puskesmas dan
Bersalin yang jaringannya dalam kurun waktu
mendapatkan satu tahun dikali 100%
pertolongan
 13

persalinan di
fasilitas
1.5 Persentase ibu Cakupan ibu Cakupan pelayanan Jumlah seluruh ibu bersalin
bersalin yang bersalin yang kinerja Puskesmas yang ditolong oleh tenaga
ditolong oleh ditolong oleh dalam memberikan kesehatan yang memiliki
tenaga kesehatan tenaga kesehatan pelayanan Ibu komptenesi kebidanan dibagi
Bersalin yang seluruh sasaran ibu bersalin di
mendapatkan wilayah kerja Puskesmas dan
pertolongan jaringan dalam kurun waktu
persalinan oleh satu tahun dikali 100%
tenaga kesehatan
yang memiliki
kompetensi
kebidanan
1.6 Persentase ibu Cakupan ibu Capaian kinerja Jumlah ibu nifas yang
nifas yang nifas yang Puskesmas dalam mendaptkan pelayanan
mendapatkan mendapatkan memberikan kesehatan sesuai standar dibagi
pelayanan nifas pelayanan nifas pelayanan seluruh sasaran ibu bersalin di
lengkap (KF4) lengkap (KF4) kesehatan ibu nifas wilayah kerja Puskesmas dan
(ibu nifas masa 6 jaringan dalam kurun waktu
jam-42 hari pasca satu tahun dikali 100%
bersalin) yang
mendapatkan
pelayanan
kesehatan nifas
sesuai standar
paling sedikit 4 kali
dengan distribusi
waktu 6 jam-2 hari,
3-7 hari, 8-28 hari
dan 29-42 hari
setelah bersalin.
1.7 Jumlah Kematian Jumlah Kematian Kematian ibu Jumlah kematian ibu (hamil,
Ibu Ibu (Hamil, (hamil,bersalin dan bersalin dan Nifas) di wilayah
(Hamil,bersalin bersalin, nifas) Nifas) adalah kerja Puskesmas dan jaringan
dan Nifas) kematian wanita dalam kurun waktu satu tahun
yang terjadi pada
saat kehamilan,
persalinan dan masa
nifas yang
disebabkan oleh
kehamilan dan
persalinannya,
bukan oleh
kecelakaan.
Penyebab kematian
Ibu dibedakan
langsung dan tidak
langsung.
1.8 Persentase bayi Cakupan Capaian kinerja Jumlah seluruh bayi usia 0-28
baru lahir Pelayanan Puskesmas dalam hari yang mendapatkan
mendapatkan Kesehatan Bayi memberikan pelayanan kesehatan bayi baru
pelayanan Baru Lahir pelayanan lahir sesuai standar dibagi jumlah
kesehatan sesuai Sesuai Standar kesehatan pada bayi sasaran jumlah bayi baru lahir
standar (KN (KN Lengkap) baru lahir sesuai hidup di wilayah kerja Puskesmas
Lengkap) standar (usia 0-28 tersebut dalam kurun waktu satu
hari) dengan tahun yang sama dikali 100%
distribusi waktu 6-
28 jam, 3-7 hari, 8-
28 hari.
1.9 Persentase Cakupan Capaian kinerja Jumlah seluruh bayi baru lahir
kunjungan KN1 kunjungan KN1 Puskesmas dalam KN1 dibagi seluruh bayi baru
melakukan lahir hidup di wilayah kerja
 14

pada bayi baru pada bayi baru kunjungan rumah Puskesmas tersebut dalam kurun
lahir lahir pada bayi baru lahir waktu satu tahun yang sama
dengan bayi dikali 100%
mendapatkan
pelayanan neonatal
esensial setelah lahir
(6-48 jam) yaitu:
1. Injeksi Vitamin K
2. Perawatan tali
pusat
3. Pemberian salep
atau tetes mata
antibiotik
4. Imunisasi (injeksi
HB0)
5. Pemeriksaan
kesehatan
dengan formulir
MTBM
1.10 Persentase Cakupan Pelayanan Bayi Baru Jumlah seluruh Bayi Baru Lahir
kunjungan pada kunjungan pada Lahir menggunakan yang mendapatkan pelayanan
bayi baru lahir bayi baru lahir pendekatan Sesuai Standar ( KN Lengkap )
menggunakan menggunakan manajemen Terpadu Menggunakan Formulir MTBM
formulir MTBM formulir MTBM Bayi Muda (MTBM) dibagi jumlah seluruh Bayi baru
Lahir di wilayah kerja Puskesmas
tersebut dalam kurun waktu satu
tahun yang sama dikali 100%
1.11 Persentase balita Cakupan Capaian kinerja Jumlah Balita usia 12-23 bulan yang
yang Pelayanan Puskesmas dalam mendapat Pelayanan Kesehatan
mendapatkan Kesehatan Balita memberikan sesuai Standar1 + jumlah Balita
pelayanan Sesuai Standar pelayanan usia 24-35 bulan mendapatkan
kesehatan sesuai kesehatan balita pelayanan kesehatan sesuai
standar usia 0-59 bulan Standar2 + jumlah Balita usia 36-
sesuai standar 59 bulan mendapatkan pelayanan
meliputi sesuai standar 3 dibagi jumlah
Balita usia
A. Pelayanan Balita
12-59 bulan di wilayah kerja
sehat yaitu
Puskesmas tersebut pada kurun
Pelayanan
waktu satu tahun yang sama
pemantauan
dikali 100%
pertumbuhan
dan
perkembangan
menggunakan
buku KIA dan
skrining tumbuh
kembang,
meliputi:
a) Pelayanan
kesehatan Balita
usia 0 -11
bulan:
(1)Penimbangan
minimal 8 kali
setahun.
(2) Pengukuran
panjang/tinggi
badan minimal
2 kali/tahun.
(3) Pemantauan
perkembangan
minimal 2
kali/tahun.
15

(4) Pemberian
kapsul vitamin
A pada usia 6-
11 bulan 1 kali
setahun.
(5) Pemberian
imunisasi dasar
lengkap.
b) Pelayanan
kesehatan Balita
usia 12-23
bulan:
(1) Penimba-
ngan minimal 8
kali setahun
(minimal 4 kali
dalam kurun
waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran
panjang/tinggi
badan minimal
2 kali/tahun.
(3) Pemantauan
perkembangan
minimal 2 kali/
tahun.
(4) Pemberian
kapsul vitamin
A sebanyak 2
kali setahun.
(5) Pemberian
Imunisasi
Lanjutan.
c) Pelayanan
kesehatan Balita
usia 24-59
bulan:
(1)
Penimbangan
minimal 8 kali
setahun
(minimal 4 kali
dalam kurun
waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran
panjang/tinggi
badan minimal
2 kali/tahun.
(3) Pemantauan
perkembangan
minimal 2 kali/
tahun.
(4) Pemberian
kapsul vitamin
A sebanyak 2
kali setahun.
d) Pemantauan
perkembangan
balita.
 16

e) Pemberian
kapsul vitamin A.
f) Pemberian
imunisasi dasar
lengkap.
g) Pemberian
imunisasi
lanjutan.
h) Pengukuran
berat badan dan
panjang/tinggi
badan.
i) Edukasi dan
informasi.
B. Pelayanan
kesehatan balita
sakit adalah
pelayanan balita
menggunakan
pendekatan
manajemen
terpadu balita
sakit (MTBS).
1.12 Persentase Cakupan Capaian kinerja Jumlah seluruh balita yang
pemantauan pemantauan Puskesmas dalam mendapatkan pemantauan KPSP
pertumbuhan pertumbuhan melakukan (SDIDTK lengkap Bayi dan Anak
dan dan pemantauan balita) dibagi seluruh sasaran
perkembangan perkembangan pertumbuhan dan balita di wilayah kerja Puskesmas
balita balita perkembangan tersebut pada kurun waktu satu
menggunakan menggunakan balita menggunakan tahun yang sama dikali 100%
KPSP KPSP Kuesioner Pra
Skrining
Perkembangan
(KPSP)
1.13 Persentase Cakupan Bayi Capaian kinerja Jumlah anak yang berusia 0
pemanfaatan Balita sehat dan Puskesmas dalam bulan sampai 59 bulan yang
Buku KIA oleh sakit yang pemanfaatan Buku memiliki buku berisi catatan
Bayi dan Balita memanafaatkan KIA oleh bayi, balita kesehatan ibu (hamil, bersalin
Buku KIA yang sehat ataupun dan nifas) dan anak (bayi baru
sakit lahir, bayi dan anak balita) serta
berbagai informasi cara
memelihara dan merawat
kesehatan ibu serta grafik
pertumbuhan anak yang dapat
dipantau setiap bulan atau kartu
yang memuat kurva
pertumbuhan normal anak
berdasarkan indeks antropometri
berat badan menurut umur yang
dibedakan berdasarkan jenis
kelamin Dibagi jumlah seluruh
balita usia 0 – 59 bulan di suatu
wilayah kerja dalam kurun 1
tahun yang sama
1.14 Jumlah Abortus Jumlah Abortus Abortus adalah Jumlah Abortus di wilayah kerja
sebagai keluarnya Puskesmas tersebut pada kurun
produk konsepsi waktu satu tahun.
sebelum janin dapat
hidup di luar
kandungan, yakni
pada usia kehamilan
kurang dari 20
 17

minggu atau jika

berat janin kurang
dari 500 gram
1.15 Jumlah Lahir Jumlah Lahir Lahir mati adalah Jumlah Lahir mati Antepartum
Mati mati kelahiran seorang ditambah Lahir mati Intrapartum
bayi dari kandungan diwilayah kerja Puskesmas
yg berumur paling tersebut pada kurun waktu satu
sedikit 28 minggu tahun
pada saat dilahirkan
tidak menunjukkan
tanda-tanda
kehidupan. Lahir
mati terbagi 2 yaitu
lahir mati
Antepartum (IUFD>
28 minggu) dan
Lahir Mati
Intrapartum (Sejak
ada tanda
persalinan sampai
sebelum
lahir)
1.16 Jumlah Kematian Jumlah Kematian Jumlah bayi yang Jumlah kematian Neonatus
Neonatus Neonatus meninggal sebelum sebelum mencapai umur 28 hari
mencapai umur 28 di wilayah kerja Puskesmas
hari tersebut pada kurun waktu satu
tahun.
● Kematian Neonatal
(0-6 hari)
● Kematian Neonatal
(7-28 hari)
1.17 Jumlah Kematian Jumlah Kematian Jumlah bayi yang Jumlah kematian Bayi sebelum
Bayi Bayi meninggal sebelum mencapai umur 1 tahun di
mencapai umur 1 wilayah kerja Puskesmas tersebut
tahun karena sebab pada kurun waktu satu tahun.
apapun Kematian
Postnatal (29 hari-11
bulan)
1.18 Jumlah Kematian Jumlah Kematian Kematian balita Jumlah kematian balita di
Balita Balita adalah kematian wilayah kerja Puskesmas dan
anak balita yang jaringan dalam kurun waktu satu
meninggal dari umur tahun
12-59 bulan karena
sebab apapun
1.19 Persentase Cakupan Capaian kinerja Jumlah Pasangan Usia Subur
Pasangan Usia Pasangan Usia Puskesmas dalam (PUS) peserta KB aktif metode
Subur (PUS) Subur (PUS) memberikan kontrasepsi jangka panjang
peserta KB aktif peserta KB aktif pelayanan pada sesuai dengan standar dalam
metode metode Pasangan Usia kurun waktu satu tahun dibagi
kontrasepsi kontrasepsi Subur (PUS) peserta Jumlah sasaran Pasangan Usia
jangka panjang jangka panjang KB aktif metode Subur (PUS) peserta KB aktif di
kontrasepsi jangka wilayah kerja Puskesmas tersebut
panjang di wilayah dalam kurun waktu satu tahun
kerjanya dalam yang sama dikali 100%
kurun waktu satu
tahun.

1.20 Persentase Cakupan Capaian penggunaan Jumlah seluruh ibu bersalin yang
penggunaan KB penggunaan KB KB pada masa menggunakan KB dibagi seluruh
pada pasca salin pada pasca salin nifas sebagai sasaran ibu bersalin di wilayah
Langkah untuk kerja Puskesmas tersebut dalam
mencegah kehamilan kurun waktu satu tahun yang
di wilayah sama dikali 100%
kerjanya
 18

dalam kurun waktu

satu tahun.

1.21 Persentase KB Cakupan Capaian Jumlah seluruh KB Aktif dibagi

Aktif penggunaan KB penggunaan KB seluruh sasaran PUS di wilayah
Aktif Aktif sebagai kerja Puskesmas tersebut dalam
Langkah untuk kurun waktu satu tahun yang
mencegah sama dikali 100%
kehamilan di
wilayah kerjanya
dalam kurun waktu
satu tahun.
1.22 Persentase KB Cakupan Capaian kinerja Jumlah seluruh PUS ALKI ber KB
ALKI (Anemia,Lila penggunaan PUS puskesmas di bagi PUS ALKI di kali 100%
< 23 cm, Penyakit ALKI ber-KBI penggunaan PUS
Kronis) ALKI ber-KB
2. Promosi Kesehatan
2.1 Persentase Cakupan survey Capaian kinerja Jumlah seluruh rumah tangga
Survey PHBS di PHBS puskesmas dalam yang disurvey di bagi seluruh
Rumah Tangga melaksanakan rumah tangga dikali 100%
survey PHBS di
rumah tangga
2.2 Persentase Cakupan rumah Capaian kinerja Jumlah seluruh rumah tangga
rumah tangga ber tangga ber PBHS Puskesmas dalam ber PHBS dibagi seluruh jumlah
PBHS pendataan rumah rumah tangga di wilayah kerja
tangga ber PHBS di Puskesmas tersebut dalam kurun
wilayah kerjanya waktu satu tahun yang sama
dalam kurun waktu dikali 100%
satu tahun.
2.2 Persentase Cakupan Capaian kinerja Jumlah seluruh Keluarga,
penyuluhan penyuluhan Puskesmas dalam Sekolah, Tempat-tempat Umum
PHBS di PHBS di penyuluhan PHBS di dan Fasilitas Kesehatan yang
Keluarga, Keluarga, Keluarga, Sekolah, dilakukan penyuluhan PHBS
Sekolah, Tempat- Sekolah, Tempat- Tempat-tempat dibagi seluruh jumlah Keluarga,
tempat Umum tempat Umum Umum (Tempat Sekolah, Tempat-tempat Umum
(Tempat ibadah, (Tempat ibadah, ibadah, tempat (Tempat ibadah, tempat bermain,
tempat bermain, tempat bermain, bermain, terminal, terminal, pasar) dan Fasilitas
terminal, pasar) terminal, pasar) pasar) dan Fasilitas Kesehatan di wilayah kerja
dan Fasilitas dan Fasilitas Kesehatan di Puskesmas tersebut dalam kurun
Kesehatan Kesehatan wilayah kerjanya waktu satu tahun yang sama
dalam kurun waktu dikali 100%
satu tahun.
2.3 Persentase desa Cakupan desa Capaian kinerja desa Jumlah seluruh desa siaga aktif
siaga aktif siaga aktif siaga aktif di wilayah dibagi seluruh jumlah desa di
kerjanya dalam wilayah kerja Puskesmas tersebut
kurun waktu satu dalam kurun waktu satu tahun
tahun. yang sama dikali 100%
2.4 Persentase Cakupan Capaian kinerja Jumlah seluruh posyandu aktif
Posyandu Aktif posyandu aktif posyandu aktif di (strata posyandu purnama dan
wilayah kerjanya mandiri) dibagi seluruh jumlah
dalam kurun waktu posyandu di wilayah kerja
satu tahun. Puskesmas tersebut dalam kurun
waktu satu tahun yang sama
dikali 100%
2.5 Pembinaan Cakupan Capaian kinerja Jumlah seluruh pokja posyandu
Posyandu puskesmas puskesmas yang dibina dibagi seluruh jumlah
melaksanakan melaksanakan pokja posyandu di wilayah kerja
pembinaan pokja pembinaan pokja Puskesmas tersebut dalam kurun
posyandu posyandu di wilayah waktu satu tahun yang sama
kerjanya dalam dikali 100%
 19

kurun waktu satu

tahun.
3. Kesehatan Lingkungan
3.1 Persentase Cakupan Sarana Capaian kinerja Jumlah seluruh Sarana Fasilitas
Tempat-tempat Fasilitas Sarana Fasilitas Kesehatan dan Sekolah yang
Umum (Sarana Kesehatan dan Kesehatan dan memenuhi syarat kesehatan
Fasilitas Sekolah yang Sekolah yang dibagi seluruh Tempat-tempat
Kesehatan dan memenuhi syarat memenuhi syarat Umum (Sarana Fasilitas
Sekolah) yang kesehatan di wilayah Kesehatan dan Sekolah) di
memenuhi syarat kerjanya dalam wilayah kerja Puskesmas tersebut
Kesehatan kurun waktu satu dalam kurun waktu satu tahun
tahun. yang sama dikali 100%
3.2 Persentase Cakupan Tempat- Capaian kinerja Jumlah seluruh Tempat-tempat
Tempat-tempat tempat Umum Tempat-tempat Umum (Tempat Ibadah, tempat
umum (Tempat (Tempat Ibadah, Umum (Tempat bermain, terminal dan pasar)
Ibadah, tempat tempat bermain, Ibadah, tempat yang memenuhi syarat kesehatan
bermain,terminal terminal dan bermain, terminal dibagi seluruh Tempat-tempat
dan pasar) yang pasar) yang dan pasar) yang Umum (Tempat Ibadah, tempat
memenuhi syarat memenuhi syarat memenuhi syarat bermain,terminal dan pasar) di
Kesehatan kesehatan di wilayah wilayah kerja Puskesmas tersebut
kerjanya dalam dalam kurun waktu satu tahun
kurun waktu satu yang sama dikali 100%
tahun.
3.3 Persentase Cakupan Tempat Capaian kinerja Jumlah seluruh Tempat
Tempat Pengolahan Tempat Pengolahan Pengolahan Pangan yang
Pengolahan Pangan yang Pangan yang memenuhi syarat kesehatan
Pangan yang memenuhi syarat memenuhi syarat dibagi seluruh Tempat
memenuhi syarat kesehatan kesehatan di wilayah Pengolahan Pangan di wilayah
kesehatan kerjanya dalam kerja Puskesmas tersebut dalam
kurun waktu satu kurun waktu satu tahun yang
tahun. sama dikali 100%
3.4 Persentase Cakupan sarana Capaian kinerja Jumlah seluruh sarana air
sarana air minum air minum yang inspeksi sarana air minum yang memenuhi syarat
yang memenuhi memenuhi syarat minum yang kesehatan dibagi seluruh sarana
syarat kesehatan kesehatan memenuhi syarat di air minum yang diperiksa di
wilayah kerjanya wilayah kerja Puskesmas tersebut
dalam kurun waktu dalam kurun waktu satu tahun
satu tahun. yang sama dikali 100%
3.5 Persentase Cakupan Capaian Jumlah desa/kelurahan yang
desa/kelurahan desa/kelurahan desa/kelurahan sudah terverifikasi SBS dibagi
yang stop Buang yang stop Buang yang telah jumlah seluruh desa dikali 100%
Air Besar Air Besar melakukan akses
Sembarangan Sembarangan jamban sehat
(BABS) (BABS)
3.6 Pembinaan Desa Cakupan Capaian Jumlah desa/kelurahan
Sehat desa/kelurahan desa/kelurahan pembinaan Desa Sehat dibagi
yang pembinaan yang pembinaan jumlah seluruh desa dikali 100%
Desa Sehat Desa Sehat
4. Perbaikan Gizi Masyarakat
4.1 Persentase balita Cakupan balita Capaian Jumlah seluruh balita yang
ditimbang yang ditimbang kinerja ditimbang usia 0-59 bulan 29
Puskesmas dalam hari dibagi seluruh sasaran balita
melakukan di wilayah kerja Puskesmas
penimbangan pada tersebut dalam kurun waktu satu
anak usia 0-59 tahun yang sama dikali 100%
bulan 29 hari di
wilayah kerjanya
dalam kurun waktu
satu tahun.
4.2 Persentase BBLR Cakupan BBLR Bayi Berat Lahir Jumlah BLLR dibagi jumlah BBL
Rendah (BBLR) hidup yang ditimbang di wilayah
 20

adalah bayi baru lahir kerja Puskesmas tersebut dalam

dengan berat badan kurun waktu satu tahun yang
<2500 gram sama dikali 100%
4.3 Persentase bayi Cakupan bayi Bayi sampai dengan Jumlah bayi usia 6 bulan
usia 6 bulan usia 6 bulan usia 6 bulan yang mendapatkan ASI Eksklusif
mendapatkan ASI mendapatkan ASI mendapatkan ASI dibagi seluruh bayi usia 6 bulan
eksklusif eksklusif saja tanpa makanan di wilayah kerja Puskesmas
atau cairan lain tersebut dalam kurun waktu satu
kecuali obat, vitamin tahun yang sama dikali 100%
atau mineral sejak
lahir
4.4 Persentase Cakupan tata Balita gizi buruk Jumlah syarat tata laksana gizi
mampu tata laksana gizi adalah balita usia 0- buruk dibagi semua syarat tata
laksana gizi buruk pada 59 bulan dengan laksana gizi buruk dalam kurun
buruk pada balita balita tanda klinis gizi waktu satu tahun yang sama
buruk atau indeks dikali 100%
BB menurut PB
(BB/PB) atau BB
menurut TB (BB/TB)
dengan nilai Z-Skore
kurang dari -3 SD
atau lingkar lengan
atas kurang dari
11,5 Cm bagi balita
6-59 bulan. Syarat
tatalaksananya
dengan kriteria:
● Mempunyai tim
asuhan gizi terlatih
terdiri dari dokter,
bidan atau
perawat dan
tenaga gizi
● Memiliki SPO tata
lakasana gizi
buruk pada balita

4.5 Persentase ibu Cakupan ibu Ibu hamil anemia Jumlah ibu hamil anemia dibagi
hamil anemia hamil anemia adalah ibu hamil seluruh jumlah ibu hamil yang di
dengan hasil wilayah kerja Puskesmas
pemeriksaan Hb tersebut dalam kurun waktu satu
11,0 gr/dl tahun yang sama dikali 100%
4.6 Persentase ibu Cakupan ibu Ibu hamil KEK Jumlah ibu hamil KEK dibagi
hamil KEK hamil KEK adalah ibu hamil seluruh ibu hamil yang diperiksa
dengan resiko di wilayah kerja Puskesmas
kekurangan energi tersebut dalam kurun waktu satu
kronis (KEK) yang tahun yang sama dikali 100%
ditandai dengan
ukuran lingkar
lengan atas <23,5
Cm
4.7 Persentase ibu Cakupan ibu Tablet Tambah Ibu hamil yang mendapat TTD 90
hamil yang hamil yang Darah (TTD) adalah tablet dibagi seluruh jumlah ibu
mendapatkan mendapatkan yang sekurangnya hamil di wilayah kerja Puskesmas
tablet tambah tablet tambah mengandung zat tersebut dalam kurun waktu satu
darah sejumlah darah sejumlah besi setara dengan tahun yang sama dikali 100%
90 tablet selama 90 tablet selama 60 Mg besi
masa kehamilan masa kehamilan elementeal dan 0,4
Mg asam folat yang
disediakan oleh
pemerintah minimal
90 tabelt selama
masa kehamilan
 21

4.8 Persentase ibu Cakupan ibu Ibu Nifas adalah ibu Jumlah ibu nifas mendapatkan
nifas mendapat nifas mendapat baru melahirkan Vitamin A dibagi seluruh ibu
Vitamin A Vitamin A sampai hari ke 42. nifas di wilayah kerja Puskesmas
Ibu nifas tersebut dalam kurun waktu satu
mendapatkan tahun yang sama dikali 100%
vitamin A adalah ibu
nifas mendapatkan 2
vitamin A yaitu
pertama segera
setelah melahirkan
dan yang kedua 24
jam setelah
pemberian pertama.
Kapsul vitamin A
untuk ibu nifas
adalah mengandung
dosis 200.000
satuan internasional
(SI)
4.9 Persentase balita Cakupan balita Sasaran balita yang Jumlah balita usia 6-59 bulan
usia 6-59 bulan usia 6-59 bulan mendaptkan kapsul yang mendapatkan Vitamin A
yang yang vitamin A dengan dibagi Jumlah balita umur 6-59
mendapatkan mendapatkan rincian sebagai bulan di wilayah kerja
kapsul Vitamin A kapsul Vitamin A berikut: Puskesmas tersebut dalam kurun
waktu satu tahun yang sama
● Umur 6-11 bulan
dengan dosis dikali 100%
100.000 SI
● Umur 12-59 bulan
dengan dosis
200.000 SI
● Balita 6-59 bulan
4.10 Persentase balita Cakupan balita Stunting (pendek Jumlah stunting dibagi jumlah
stunting stunting dan sangat pendek) seluruh balita yang diukur
adalah anak yang indeksnya di wilayah kerja
berumur dibawah 5 Puskesmas tersebut dalam kurun
tahun (0-59 bulan waktu satu tahun yang sama
29 hari) dengan dikali 100%
kategori indeks PB
(Panjang Badan)
menurut umur
(PB/U) atau tinggi
badan menurut
Umur (TB/U) dengan
Z-Skore kurang dari
-2 SD
4.11 Persentase desa Cakupan Kriteria Surveilans Jumlah desa/kelurahan yang
yang desa/kelurahan Gizi: melakukan surveilans gizi dibagi
melaksanakan yang seluruh desa/kelurahan di
● Data pengukuran
surveilans gizi melaksanakan wilayah kerja Puskesmas
entri data sasaran
surveilans gizi tersebut dalam kurun waktu satu
melalui system
tahun yang sama dikali 100%
informasi gizi
terpadu rata2
setiap bulan
mencapai 60%
sasaran bumil dan
balita.
● Pengolahan dan
analisis data
adalah puskesmas
melakukan
konfirmasi dan
indentifikasi
 22

penyebab masalah
gizi
● Desiminasi
informasi
penyusunan
melakukan
penyusunan
rencana kegiatan
berdasarkan hasil
surveilans dan di
upload ke dalam
system setiap
triwulan
4.12 Persentase Cakupan remaja Remaja putri adalah Jumlah remaja putri yang
remaja putri yang putri yang remaja usia 12-18 mendapatkan TTD dibagi seluruh
mendapatkan mendapatkan tahun Jumlah jumlah remaja putri di wilayah
tablet tambah tablet tambah remaja putri yang kerja Puskesmas tersebut dalam
darah darah mendapatkan TTD kurun waktu satu tahun yang
secara rutin setiap sama dikali 100%
minggu sebanyak 1
tablet
5. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
5.1 Persentase Cakupan Capaian kinerja Jumlah orang usia 15–59 tahun
penduduk 15-59 Pelayanan Puskemas dalam di kab/kota yang mendapat
tahun yang Kesehatan pada memberikan pelayanan skrining kesehatan
mendapatkan Usia Produktif pelayanan sesuai standar dalam kurun
pelayanan sesuai Sesuai Standar kesehatan usia waktu satu tahun dibagi jumlah
standar produktif dinilai dari orang usia 15–59 tahun di
persentaseorang wilayah kerja Puskesmas dalam
usia 15–59 tahun kurun waktu satu tahun yang
yang mendapat sama dikali 100%
pelayanan skrining
kesehatan sesuai
standar di wilayah
kerjanya dalam
kurun waktu satu
tahun.
5.2 Persentase Cakupan Capaian kinerja Jumlah penduduk umur > 18
Obesitas pada Pelayanan Puskemas dalam tahun (laki-laki atau
penduduk Umur > Kesehatan memberikan perempuan) yang diperiksa
18 tahun yang Obesitas pada pelayanan dibagi jumlah obesitas di
telah di lakukan penduduk Umur > kesehatan Obesitas wilayah kerja Puskesmas dalam
skrinning sesuai 18 tahun yang
standar pada penduduk kurun waktu satu tahun yang
telah di lakukan
skrinning sesuai
umur > 18 tahun sama dikali 100%
standar (laki-laki atau
perempuan) sesuai
standar di wilayah
kerjanya dalam
kurun waktu satu
tahun.
5.3 Persentase Cakupan Capaian kinerja Jumlah penderita hipertensi
penderita Pelayanan dalam memberikan usia ≥15 tahun di dalam wilayah
hipertensi yang Kesehatan pelayanan kerja Puskemas yang
mendapatkan Penderita kesehatan sesuai mendapatkan pelayanan
pelayanan sesuai Hipertensi Sesuai standar bagi kesehatan sesuai standar dalam
standar Standar penderita kurun waktu satu tahun dibagi
hipertensi, dinilai jumlah estimasi penderita
dari persentase hipertensi usia ≥15 tahun di
jumlah penderita dalam wilayah kerja Puskemas
hipertensi usia 15 berdasarkan angka prevalensi
tahun keatas yang kab/kota dalam kurun waktu
mendapatkan satu tahun yang sama dikali
pelayanan 100%
 23

kesehatan sesuai
standar di wilayah
kerjanya dalam
kurun waktu satu
tahun

5.4 Persentase Cakupan Capaian kinerja Jumlah penderita diabetes

penderita Pelayanan Puskesmas dalam mellitus usia ≥15 tahun di dalam
Diabetes Melitus Kesehatan memberikan wilayah kerja Puskesmas yang
yang Penderita pelayanan mendapatkan pelayanan
mendapatkan Diabetes Melitus kesehatan sesuai kesehatan sesuai standar dalam
pelayanan sesuai Sesuai Standar standar bagi kurun waktu satu tahun dibagi
standar penderita Diabetes jumlah estimasi penderita
Melitus dinilai dari diabetes mellitus usia ≥15 tahun
persentase penderita di dalam wilayah kerja
Diabetes Melitus Puskesmas berdasarkan angka
usia 15 tahun ke prevalensi kab/kota dalam
atas yang kurun waktu satu tahun yang
mendapatkan sama di kali 100%
pelayanan sesuai
standar di wilayah
kerjanya dalam
kurun waktu satu
tahun.
5.5 Persentase Orang Cakupan Capaian kinerja Jumlah orang terduga TBC yang
Terduga Pelayanan Puskesmas dalam mendapatkan pelayanan sesuai
Tuberkulosis Kesehatan Orang memberikan standar (Pemeriksaan Diagnosa)
yang Terduga pelayanan bagi dalam kurun waktu satu tahun
mendapatkan Tuberkulosis orang dengan dibagi Jumlah target terduga TBC
pelayanan sesuai Sesuai Standar terduga TBC yang dalam kurun waktu satu tahun
standar mendapatkan yang sama dikali 100%
pelayanan sesuai
standar di wilayah
kerjanya dalam
kurun waktu satu
Tahun
5.6 Persentase Cakupan Penemuan kasus Jumlah seluruh kasus terduga
penemuan kasus penemuan kasus tuberkulosis yang diperiksa dengan hasil
baru TBC baru TBC merupakan salah terkonfirmasi bakteriologis atau
satu strategi dalam diagnosa secara klinis yang
kegiatan dilayani dibagi jumlah seluruh
penanggulangan target sasaran semua kasus TBC
tuberkulosis yang dalam kurun waktu satu tahun
bertujuan untuk yang sama dikali 100%.
menemukan
Target Nasional: 95%
penderita.
Penemuannya
melalui serangkaian
kegiatan sehingga
dapat menurunkan
kesakitan dan
kematian akibat
tuberkulosis serta
penularanya.
5.7 Persentase Cakupan evaluasi Angka succes rate Jumlah seluruh pasien TBC yang
sukses rate hasil akhir adalah seluruh telah menyelesaikan pengobatan
pasien TBC pengobatan pasien TBC yang dibagi jumlah seluruh kasus TBC
semua pasien telah menyelesaikan yang diobati dalam kurun waktu
TBC pengobatannya satu tahun yang sama dikali
dalam waktu yang 100%
ditentukan.
5.8 Persentase kasus Cakupan kasus Diare adalah kondisi Jumlah seluruh kasus diare
diare yang diare yang dimana sesorang dibagi jumlah perkiraan kasus
mendapatkan mendaptkan buang air besar diare (10% x 270/1000
 24

pengobatan pengobatan dengan kondisi penduduk) x jumlah penduduk

sesuai standar sesuai standar lembek atau cair dalam kurun waktu satu tahun
bahkan dapat yang sama dikali 100%
berupa air saja dan
frekuensinya lebih
dari tiga kali dalam
satu hari.
Pengobatan diare
adalah dengan oralit
dan tablet zinc.
5.9 Persentase kasus Cakupan kasus Seluruh ibu hamil Jumlah kasus reaktif Hepatitis
reaktif hepatitis reaktif hepatitis yang reaktif hepatitis mendapatkan pelayanan dan
pada ibu hamil pada ibu hamil mendapatkan pengobatan sesuai standar dibagi
yang yang pelayanan dan jumlah seluruh kasus reaktif
mendapatkan mendapatkan pengobatan sesuai hepatitis.
pelayanan sesuai pelayanan sesuai standar
standar standar
5.10 Persentase bayi Cakupan bayi Capaian kinerja Jumlah Anak usia 0-11 bulan
yang mendapat yang mendapat anak usia 0-11 yang mendapat imunisasi dasar
imunisasi dasar imunisasi dasar bulan yang lengkap di satu wilayah tertentu
lengkap lengkap mendapat imunisasi dalam kurun waktu 1 tahun di
dasar lengkap bagi jumlah Surviving infant pada
meliputi 1 dosis Hep wilayah dan periode yang sama.
B pada usia 0-7 hari,
1 dosis BCG, 4 dosis
Polio, 3 dosis DPT-
HB (atau DPT-HB-
Hib), 1 dosis IPV, 2
dosis PCV serta 1
dosis campak
rubella selama
kurun waktu 1
tahun
5.11 Persentase Orang Cakupan Capaian kinerja Jumlah orang dengan risiko
Dengan Risiko Pelayanan Puskesmas dalam terinfeksi HIV yang mendapatkan
Terinfeksi Virus Kesehatan memberikan pelayanan sesuai standar dalam
yang Orang Dengan pelayanan sesuai kurun waktu satu tahun dibagi
Melemahkan Risiko Terinfeksi standar bagi orang jumlah orang dengan risiko
Daya Tahan Virus yang dengan risiko terinfeksi HIV di wilayah kerja
Tubuh Manusia Melemahkan terinfeksi HIV dinilai Puskesmas dalam kurun waktu
(Human Daya Tahan dari persentase satu tahun yang sama dikali
Immunodeficiency Tubuh Manusia orang dengan risiko 100%
Virus=HIV) yang (Human terinfeksi HIV yang
mendapatkan Immunodeficiency mendapatkan
pelayanan sesuai Virus=HIV) Sesuai pelayanan HIV
standar Standar sesuai standar di
wilayah kerjanya
dalam kurun waktu
satu tahun
5.12 Persentase bayi Cakupan Capaian kinerja Jumlah anak usia 12-24 bulan
usia 12-24 bulan pelayanan (jumlah dan yang mendapatkan DPT-HB-Hib4
mendapatkan kesehatan bayi persentasi) anak dan Campak rubella/MR2 dibagi
imunisasi usia 12-24 bulan usia 12-24 bulan jumlah anak usia 12-24 bulan
lanjutan baduta mendapatkan yang mendapatkan 1 pada wilayah dan periode yang
imunisasi dosis DPT-HB-Hib4 sama.
lanjutan baduta dan 1 dosis Campak
rubella/MR2
5.13 Persentase Desa Cakupan Desa Desa/kelurahan Jumlah desa UCI di satu wilayah
UCI UCI dimana 80% dari pada kurun waktu tertentu di
jumlah bayi yang bagi jumlah desa di suatu
ada di desa tersebut wilayah kerja dan pada kurun
sudah mendapat waktu yang sama.
imunisasi dasar
 25

lengkap dalam
waktu satu tahun
5.14 Persentase survey Cakupan survey Capaian kinerja Jumlah anak usia 10-18 tahun
merokok pada merokok pada Puskesmas dalam yang mendapatkan survey
usia 10-18 tahun usia 10-18 tahun melakukan survey merokok minimal 1 kali dalam 1
minimal 1 kali merokok pada usia tahun dibagi seluruh jumlah
dalam 1 tahun 10-18 tahun anak usia 10-18 tahun di wilayah
minimal 1 kali dalam kerja Puskesmas dalam kurun
1 tahun waktu satu tahun yang sama
dikali 100%
UKM Pengembangan
1 Kesehatan Jiwa
1.1 Persentase Orang Cakupan Capaian kinerja Jumlah ODGJ berat di wilayah
Dengan Pelayanan Puskesmas dalam kerja Puskesmas yang
Gangguan Jiwa Kesehatan Bagi memberikan mendapatkan pelayanan
Berat yang Orang Dengan pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar
mendapatkan Gangguan Jiwa kesehatan sesuai dalam kurun waktu satu tahun
pelayanan Berat (Skizofrenia standar bagi ODGJ dibagi Jumlah ODGJ berat
kesehatan sesuai dan Psikotik Berat, dinilai dari berdasarkan proyeksi di wilayah
standar Akut) Sesuai jumlah ODGJ berat kerja Puskesmas dalam kurun
Standar yang mendapatkan waktu satu tahun yang sama
pelayanan sesuai dikali 100%
standar di wilayah
kerjanya dalam
kurun waktu satu
tahun
1.2 Persentase Cakupan Capaian kinerja Jumlah Penyandang Gangguan
Penyandang Pelayanan Puskesmas dalam Jiwa (depresi/ansietas/
Gangguan Jiwa Kesehatan Bagi memberikan skizofrenia) di wilayah kerja
yang memperoleh Orang pelayanan Puskesmas yang mendapatkan
layanan di Penyandang kesehatan sesuai pelayanan kesehatan jiwa sesuai
fasyankes Gangguan Jiwa standar bagi standar dalam kurun waktu satu
(Skizofrenia, Penyandang tahun dibagi Jumlah estimasi
Psikotik akut dan Gangguan Jiwa, Penyandang Gangguan Jiwa
Depresi) Sesuai dinilai dari jumlah (depresi/ansietas/skizofrenia)
Standar Penyandang berdasarkan Riskesdas terbaru di
Gangguan Jiwa yang wilayah kerja Puskesmas dalam
mendapatkan kurun waktu satu tahun yang
pelayanan sesuai sama dikali 100%
standar di wilayah
kerjanya dalam
kurun waktu satu
tahun
1.3 Persentase Cakupan Penduduk usia ≥15 Penduduk usia ≥15 tahun
penduduk usia skrining tahun dengan risiko dengan risiko masalah kesehatan
≥15 tahun penduduk usia masalah kesehatan jiwa, yang dilakukan skrining
dengan risiko ≥15 tahun jiwa, yang dilakukan dibagi jumlah proyeksi penduduk
masalah dengan risiko skrining dengan ≥15 tahun dengan risiko masalah
kesehatan jiwa masalah menggunakan kesehatan jiwa dikali 100%
yang kesehatan jiwa instrumen SDQ
mendapatkan
(untuk usia 15-18
skrining
tahun) dan/atau
SRQ-20 (usia diatas
18 tahun), dan/atau
ASSIST, yang
dilakukan oleh
tenaga kesehatan
dan/atau guru
terlatih
 26

2 DBD
2.1 Persentase Kasus Cakupan Kasus Capaian kinerja Jumlah Insidensi Rate (IR) DBD ≤
DBD yang DBD yang Puskesmas dalam 10 per 100.000 Penduduk dikali
ditemukan dan ditemukan dan menemukan kasus jumlah penduduk wilayah kerja
ditangani dengan ditangani dengan DBD dan ditangani puskesmas dalam kurun waktu 1
pelayanan pelayanan dengan pelayanan tahun
kesehatan sesuai kesehatan sesuai kesehatan sesuai
standar standar standar dalam
kurun waktu satu
tahun
2.2 Persentase Cakupan Seluruh kasus DBD Jumlah Kasus DBD yang di PE
penyelidikan Penyelidikan yang dilakukan dibagi Jumlah seluruh kasus
epidemiologi (PE) Epidemiologi (PE) Penyelidikan DBD dikali 100% dalam kurun
kasus DBD Kasus DBD yang Epidemiologi (PE) waktu 1 tahun
dilakukan dalam dalam kurun waktu
1 tahun 1 tahun
PE bertujuan untuk
mengetahui potensi
penularan dan
penyebaran DBD
lebih lanjut serta
tindakan
penanggulangan
yang perlu
dilakukan diwilayah
sekitar rumah/
tempat tinggal
penderita dalam
radius 100 meter
2.3 Persentase angka Cakupan Angka ABJ digunakan Jumlah rumah yang diperiksa
bebas jentik Bebas Jentik untuk mengetahui memiliki jentik DBD dibagi
(ABJ) terkait (ABJ) Kasus DBD persentase rumah jumlah seluruh rumah yang
kasus DBD dalam 1 tahun yang tidak diperiksa di kali 100%
ditemukan jentik
3 Kusta
3.1 Persentasi Cakupan Capaian kinerja Jumlah Kontak Kusta Diperiksa
Kontak Kusta Pemeriksaan Puskesmas dalam dalam satu tahun dibagi sasaran
yang Kontak Kusta melaksanakan (perPenderita di kali 40) Kontak
Mendapatkan Sesuai Standar pemeriksaan kontak Kusta dalam wilayah kerja
Pemeriksaan Kusta dinilai dari Puskemas kurun waktu satu
persentase Kontak tahun yang sama dikali 100%
Kusta yang
mendapatkan
pemeriksaan Kusta
sesuai standar di
wilayah kerjanya
dalam kurun waktu
satu tahun
4 Frambusia

4.1 Persentase anak Jumlah anak usia Pendidikan 7 -

usia Pendidikan 7 Cakupan anak Capaian kinerja 15 tahun yang mendapatkan
-15 tahun yang usia Pendidikan 7 Puskesmas dalam pemeriksaan Kusta Frambusia
mendapatkan - 15 tahun yang pemeriksaan Kusta minimal 1 kali dalam 1 tahun
pemeriksaan mendapatkan Frambusia pada dibagi seluruh jumlah usia
Kusta Frambusia pemeriksaan anak usia Pendidikan Pendidikan 7 - 15 tahun di
kesehatan Kusta Frambusia 7 - 15 tahun minimal wilayah kerja Puskesmas dalam
minimal 1 kali minimal 1 kali 1 kali dalam 1 tahun kurun waktu satu tahun yang
dalam 1 tahun dalam 1 tahun sama dikali 100%
 27

5 Rabies

5.1 Persentase kasus Cakupan Capaian kinerja Jumlah penderita gigitan hewan
gigitan hewan pelayanan Puskesmas dalam penular rabies di wilayah kerja
penular rabies kesehatan memberikan Puskesmas yang mendapatkan
mendapatkan standar pada pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan standar di
pelayanan kasus gigitan sesuai standar pada bagi jumlah kasus gigitan hewan
Kesehatan sesuai hewan penular kasus gigitan hewan penular rabies di wilayah kerja
standar rabies penular rabies dalam puskesmas dalam kurun waktu
kurun waktu 1 satu tahun yang sama dikali
tahun 100%

6. Pelayanan Kesehatan Tradisional dan Komplementer

6.1 Persentase orang Cakupan orang Capaian kinerja Jumlah orang yang mendapatkan
yang yang Puskesmas dalam pelayanan kesehatan tradisional
mendapatkan mendapatkan memberikan dibagi jumlah seluruh orang yang
pelayanan pelayanan pelayanan berkunjung ke Unit Pelayanan
kesehatan kesehatan kesehatan Kesehatan Tradisional di
tradisional tradisional tradisional di Puskesmas dalam kurun waktu
wilayah kerjanya satu tahun yang sama dikali
dalam kurun waktu 100%.
satu tahun
6.2 Persentase Cakupan Capaian kinerja Jumlah kelompok ASMAN TOGA
kelompok ASMAN kelompok ASMAN Puskesmas dalam yang mendapatkan pembinaan
TOGA yang TOGA yang pembinaan ASMAN dibagi seluruh jumlah kelompok
mendapatkan mendapatkan TOGA di wilayah ASMAN TOGA di Puskesmas
pembinaan pembinaan kerjanya dalam dalam kurun waktu satu tahun
kurun waktu satu yang sama dikali 100%.
tahun
6.3 Persentase Cakupan Capaian kinerja Jumlah Penyehat Tradisional
Penyehat Penyehat Puskesmas dalam yang mendapatkan pembinaan
Tradisional yang Tradisional yang pembinaan Penyehat dibagi seluruh jumlah Penyehat
mendapatkan mendapatkan Tradisional di Tradisional di Puskesmas dalam
pembinaan pembinaan wilayah kerjanya kurun waktu satu tahun yang
dalam kurun waktu sama dikali 100%.
satu tahun
6.4 Persentase Cakupan Capaian kinerja Jumlah TOGA yang
Pemanfaatan pemanfaatan pemanfaatan TOGA dimanfaatkan dibagi seluruh
TOGA Puskesmas TOGA Puskesmas Puskesmas dalam jumlah TOGA di Puskesmas
kurun waktu satu dalam kurun waktu satu tahun
tahun yang sama dikali 100%.
7 Kesehatan Sekolah dan remaja
7.1 Persentase anak Cakupan anak Capaian kinerja Jumlah anak usia Pendidikan 7-
usia Pendidikan usia Pendidikan Puskesmas dalam 15 tahun yang mendapatkan
7-15 tahun yang 7-15 tahun yang pemeriksaan pemeriksaan kesehatan minimal
mendapatkan mendapatkan kesehatan pada 1 kali dalam 1 tahun dibagi
pemeriksaan pemeriksaan anak usia seluruh jumlah usia Pendidikan
kesehatan kesehatan Pendidikan 7-15 7-15 tahun di wilayah kerja
minimal 1 kali minimal 1 kali tahun minimal 1 kali Puskesmas dalam kurun waktu
dalam 1 tahun dalam 1 tahun dalam 1 tahun satu tahun yang sama dikali
100%

7.2 Presentasi Cakupan Capaian kinerja Jumla seluruh kunjungan remaja

kunjungan kunjungan puskesmas dalam (kasus baru) di fasilitas
remaja (PKPR) pelayanan pelayanan remaja kesehatan dan jaringannya yang
kesehatan remaja dilayani sesuai standar dibagi
seluruh kunjungan di kali 100
persen
Presentasi Cakupan Capaian kinerja Jumlah sekolah yang di bina UKS
pembinaan UKS pembinaan UKS puskesmas dalam dibagi jumlah seluruh sekolah
(Usaha di sekolah membina UKS di yang ada wilayah kerja
sekolah puskesmas dikali 100%
 28

Kesehatan
Sekolah)
8 Kesehatan Gigi Masyarakat dan Sekolah
8.1 Persentase Ibu Cakupan Capaian kinerja Jumlah seluruh Ibu Hamil yang
Hamil yang penyuluhan Puskesmas dalam mendapatkan penyuluhan
mendapatkan kesehatan gigi penyuluhan kesehatan gigi dan mulut dibagi
penyuluhan dan mulut pada kesehatan gigi dan seluruh jumlah Ibu Hamil di
kesehatan gigi Ibu Hamil mulut pada Ibu wilayah kerja Puskesmas dalam
dan mulut Hamil dalam kurun kurun waktu satu tahun yang
waktu satu tahun sama dikali 100%

8.2 Persentase Cakupan Sekolah Capaian kinerja Jumlah seluruh Sekolah yang
Sekolah yang yang mendaptkan Puskesmas dalam mendapatkan penyuluhan
mendaptkan penyuluhan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut dibagi
penyuluhan kesehatan gigi kesehatan gigi dan seluruh jumlah Sekolah di
kesehatan gigi dan mulut mulut di Sekolah wilayah kerja Puskesmas dalam
dan mulut dalam kurun waktu kurun waktu satu tahun yang
satu tahun sama dikali 100%
9 Kesehatan Kerja dan Olahraga
9.1 Persentase Pos Cakupan Pos Capaian kinerja Jumlah seluruh Pos UKK yang
UKK yang UKK yang Puskesmas dalam mendapatkan pembinaan dibagi
mendapatkan mendapatkan pembinaan Pos UKK seluruh Pos UKK di wilayah kerja
pembinaan pembinaan dalam kurun waktu Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun satu tahun yang sama dikali
100%
9.2 Persentase Cakupan Capaian kinerja Jumlah tempat kerja yang telah
skrining pelaksanaan puskesmas dilaksanakan kesehatan kerja di
Kesehatan di kesehatan kerja melaksanakan wilayah puskesmas di bagi
tempat kerja di tempat kerja kesehatan kerja di jumlah seluruh tempat kerja yang
tempat kerja (kantor ada di wilayah kerja puskesmas
desa, kantor dalam waktu satu tahun yang
kecamatan, polsek, sama dikali 100%
puskesmas dan
tempat kerja
lainnya)
9.3 Persentase Cakupan tempat Capaian kinerja Jumlah seluruh tempat kerja
Pekerja yang kerja yang Puskesmas dalam yang mendapatkan pembinaan
mendapatkan mendapatkan pembinaan kebugaran jasmani dibagi
pembinaan pembinaan kebugaran jasmani seluruh tempat kerja yang ada di
kebugaran kebugaran pada tempat kerja wilayah kerja Puskesmas dalam
jasmani jasmani dalam kurun waktu kurun waktu satu tahun yang
satu tahun sama dikali 100%
10 Kesehatan Lansia
Persentase Cakupan Capaian kinerja Jumlah orang yang berusia 60
penduduk usia penduduk usia Puskesmas dalam tahun atau lebih yang mendapat
60 tahun ke atas 60 tahun ke atas memberikan skrining kesehatan sesuai
yang mendaptkan yang mendaptkan pelayanan standar minimal 1 kali dibagi
pelayanan pelayanan kesehatan sesuai seluruh orang yang berusia 60
kesehatan sesuai kesehatan sesuai standar pada warga tahun ke atas yang ada di wilayah
standar standar negara usia 60 kerja Puskesmas dalam kurun
tahun atau lebih waktu satu tahun yang sama
dinilai dari cakupan dikali 100%
warga negara
berusia 60 tahun
atau lebih yang
mendapatkan
skrining kesehatan
sesuai standar
minimal 1 kali di
wilayah kerjanya
dalam kurun waktu
satu tahun.
 29

11 Kesehatan Indera
Persentase orang Cakupan orang Capaian kinerja Jumlah orang yang mendapatkan
yang yang Puskesmas pada deteksi dini gangguan indera
mendapatkan mendapatkan orang dalam deteksi (gangguan penglihatan dan
deteksi dini deteksi dini dini gangguan indera gangguan pendengaran) dibagi
gangguan indera gangguan indera (gangguan jumlah sasaran (40% dari
(gangguan (gangguan penglihatan dan Jumlah Penduduk) di wilayah
penglihatan dan penglihatan dan gangguan kerja Puskesmas dalam kurun
gangguan gangguan pendengaran) di waktu satu tahun yang sama
pendengaran) pendengaran) wilayah kerjanya dikali 100%
dalam kurun waktu
satu tahun.
12 Kesehatan Haji
Persentase Cakupan jamaah Capaian kinerja Jumlah seluruh jamaah haji yang
jamaah haji yang haji yang Puskesmas dalam mendapatkn pemeriksaan
mendapatkan mendapatkan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi dibagi
pemeriksaan pemeriksaan kesehatan dan seluruh jamaah haji di wilayah
kesehatan dan kesehatan dan vaksinasi pada kerja Puskesmas dalam kurun
vaksinasi vaksinasi jemaah haji dalam waktu satu tahun yang sama
kurun waktu satu dikali 100%
tahun
UKP (Upaya Kesehatan Perorangan)
1. Rawat Jalan
1.1 Persentase Cakupan Rekam medik yang Jumlah rekam medik rawat
kelengkapan Kelengkapan lengkap dalam 24 jalan dan rawat jalan yang diisi
pengisian Rekam Pengisian Rekam jam lengkap dibagi jumlah rekam
Medik Medik medik rawat jalan dan rawat
setelah selesai
inap dikali 100%
pelayanan, diisi oleh
tenaga medis dan
atau paramedis
(identitas, SOAP,
KIE, Askep,
diagnosis, kajian
social, pengobatan,
tanda tangan) serta
pengisian identitas
rekam medik
lengkap oleh petugas
rekam medik (nama,
nomor rekam medik,
tanggal lahir, jenis
kelamin, alamat dan
nomor kartu
Jaminan Kesehatan
1.2 Angka Kontak Cakupan angka Indikator untuk Perbandingan antara jumlah
kontak mengetahui rujukan kasus non spesialistik
aksesabilitas dan dengan jumlah seluruh rujukan
pemanfaatan oleh Puskesmas dikali 100 %
pelayanan primer
Catatan Kinerja Puskesmas:
oleh peserta >150؉ = 100 %
berdasarkan jumlah
peserta jaminan > 145-<150 ؉ = 75 %
kesehatan (per > 140 - 145؉= 50 %
nomor identitas > 135 - 140؉= 25 %
peserta) yang ≤ 135 = 0 %
mendapatkan
pelayanan
kesehatan (kontak
sakit maupun sehat)
di Puskesmas per
bulan baik di dalam
gedung maupun di
 30

luar gedung tanpa

memperhitungkan
frekuensi
kedatangan peserta
dalam satu bulan
1.3 Rasio Rujukan Cakupan Rujukan Indikator untuk Perbandingan antara jumlah
Non Spesialistik Non Spesialistik mengetahui kualitas rujukan kasus non spesialistik
(RRNS) (RRNS) pelayanan di dengan jumlah seluruh rujukan
Puskesmas sehingga oleh Puskesmas dikali 100%
sistem rujukan
Catatan kinerja Puskesmas:
terselenggara sesuai
indikasi medis dan ≤2% = 100 %
kompetensinya. > 2 - 2,5 % = 75 %
Kasus non > 2, 5 - 3 % = 50 %
spesialistik adalah > 3 - 3,5 % = 25 %
kasus terkait 144 >3,5 % =0%
diagnosa yang harus
ditangani di
Puskesmas serta
kriteria Time-Age-
Complication
Comorbidity (TACC).
Kelayakan rujukan
kasus tersebut
berdasarkan
kesepakatan dalam
bentuk perjanjian
kerjasama antara
BPJS Kesehatan dan
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
dengan
memperhatikan
kemampuan
pelayanan
Puskesmas serta
progresifitas
penyakit yang
merupakan keadaan
khusus dan/atau
kedaruratan medis.
1.4 Rasio Peserta Cakupan Peserta Indikator untuk Capaian rasio peserta prolanis
Prolanis Prolanis mengetahui DM terkendali ditambah capaian
Terkendali (RPPT) Terkendali (RPPT) optimalisasi rasio peserta prolanis HT
penatalaksanaan terkendali dibagi 2
prolanis oleh Catatan untuk kinerja
Puskesmas dalam
Puskesmas:
menjaga kadar gula
darah puasa bagi ≥ 5% = 100%;
pasien diabetes tipe 4 - < 5 % = 75 %
2 (DM) atau tekanan 3 - < 4 % = 50 %
darah bagi pasien 2 - < 3 % = 25 %
HT. Penyakit kronis < 2% =0%
masuk Prolanis
yaitu Diabetes
Melitus dan
Hipertensi.
Aktifitas Prolanis:
1. Edukasi Klub
2. Konsultasi Medis
3. Pemantauan
Kesehatan
melalui
pemeriksaan
penunjang
 31

4. Senam Prolanis
5. Home visit/
kunjungan
rumah
Pelayanan Obat
secara rutin (obat
PRB)
1.5 Persentase Ibu Cakupan ibu Capaian kinerja Jumlah Ibu Hamil mendapatkan
Hamil yang hamil yang Puskesmas dalam pelayanan kesehatan gigi dan
mendapatkan mendapatkan pelayanan mulut dibagi seluruh ibu hamil
Pelayanan pelayanan kesehatan gigi dan yang berkunjung ke Puskesmas
Kesehatan Gigi kesehatan gigi mulut pada ibu dalam kurun waktu satu tahun
dan Mulut dan mulut hamil dalam kurun yang sama dikali 100%
waktu satu tahun

1.6 Persentase balita Cakupan balita Capaian kinerja Jumlah seluruh balita sakit yang
sakit yang sakit yang Puskesmas dalam dilayani menggunakan MTBS
dilayani dilayani pelayanan balita dibagi seluruh kunjungan balita
menggunakan menggunakan sakit dengan sakit di Puskesmas dan
MTBS MTBS menggunakan MTBS jaringannya dalam kurun waktu
dalam kurun waktu satu tahun yang sama dikali
satu tahun 100%
1.7 Persentase pasien Cakupan pasien Capaian kinerja Jumlah pasien mendapatkan
yang yang Puskesmas dalam pelayanan kesehatan gigi dan
mendapatkan mendapatkan pelayanan mulut dibagi seluruh pasien yang
pelayanan pelayanan kesehatan gigi dan berkunjung ke Poli Gigi dan
kesehatan gigi kesehatan gigi mulut kurun waktu Mulut dalam kurun waktu satu
dan mulut dan mulut satu tahun. tahun yang sama dikali 100%
1.8 Persentase pasien Cakupan pasien Capaian kinerja Jumlah pasien mendapatkan
yang yang Puskesmas dalam konseling gizi dibagi seluruh
mendapatkan mendapatkan pelayanan konseling pasien yang berkunjung ke Poli
konseling gizi konseling gizi gizi dalam kurun Gizi dalam kurun waktu satu
waktu satu tahun tahun yang sama dikali 100%
2 Unit Gawat Darurat (UGD)
2.1 Persentase Cakupan Capaian kinerja Jumlah Informed Consent yang
kelengkapan kelengkapan Puskesmas dalam lengkap pengisiannya dibagi
pengisian pengisian pengisian Informed seluruh Informed Consent yang
Informed Consent Informed Consent Consent dalam ada UGD dalam kurun waktu
kurun waktu satu satu tahun yang sama dikali
tahun 100%

PELAYANAN PERKESMAS
1. Asuhan Keperawatan pada Individu
1.1 Persentase Cakupan individu Capaian kinerja Jumlah pasien yang
individu yang yang Puskesmas dalam mendapatkan asuhan
mendapatkan mendapatkan memberikan asuhan keperawatan dibagi seluruh
asuhan asuhan keperawatan pada jumlah pasien yang berkunjung
keperawatan keperawatan individu dalam ke Puskesmas dalam kurun
kurun waktu satu waktu satu tahun yang sama
tahun dikali 100%
1.2 Persentase Cakupan individu Capaian kinerja Jumlah seluruh orang yang
individu dengan dengan hasil Puskesmas dalam mendapatkan tindak lanjut
hasil asuhan asuhan memberikan asuhan perawatan dibagi seluruh target
keperawatan keperawatan keperawatan pada orang yang memerlukan tidak
membutuhkan membutuhkan individu yang lanjut perawatan dalam kurun
tindak lanjut tindak lanjut membutuhkan waktu satu tahun yang sama
perawatan perawatan tindak lanjut dikali 100%
perawatan dalam
 32

kurun waktu satu

tahun
2 Asuhan Keperawatan pada Keluarga
Persentase Cakupan Capaian kinerja Jumlah seluruh keluarga binaan
keluarga binaan keluarga binaan Puskesmas dalam yang mendapatkan asuhan
yang yang memberikan asuhan keperawatan dibagi seluruh
mendapatkan mendapatkan keperawatan pada target asuhan keperawatan pada
asuhan asuhan keluarga binaan keluarga binaan dalam kurun
keperawatan keperawatan dalam kurun waktu waktu satu tahun yang sama
satu tahun dikali 100%
3 Asuhan Keperawatan pada Kelompok
Persentase Cakupan Capaian kinerja Jumlah seluruh kelompok yang
kelompok yang kelompok yang Puskesmas dalam mendapatkan asuhan
mendapatkan mendapatkan memberikan asuhan keperawatan dibagi seluruh
asuhan asuhan keperawatan pada target asuhan keperawatan pada
keperawatan keperawatan kelompok dalam kelompok dalam kurun waktu
kurun waktu satu satu tahun yang sama dikali
tahun 100%
4 Asuhan Keperawatan pada Desa/Kelurahan Binaan
4.1 Persentase Cakupan Capaian kinerja Jumlah seluruh desa/keluruhan
desa/kelurahan desa/kelurahan Puskesmas dalam yang mendapatkan asuhan
binaan yang binaan yang memberikan asuhan keperawatan dibagi seluruh
mendapatkan mendapatkan keperawatan pada target asuhan keperawatan pada
asuhan asuhan desa/kelurahan desa/kelurahan dalam kurun
keperawatan keperawatan dalam kurun waktu waktu satu tahun yang sama
satu tahun dikali 100%
4.2 Persentase Cakupan Capaian kinerja Jumlah seluruh desa/keluruhan
desa/kelurahan desa/kelurahan Puskesmas dalam binaan yang sudah total coverage
binaan yang binaan yang kegiatan PIS-PK dalam kegiatan PIS-PK dibagi
sudah total sudah total yang sudah total seluruh target desa/kelurahan
coverage dalam coverage dalam coverage di binaan dalam kegiatan PIS-PK
melaksanakan melaksanakan desa/kelurahan dalam kurun waktu satu tahun
kegiatan PIS/PK kegiatan PIS-PK binaan dalam kurun yang sama dikali 100%
waktu satu tahun
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Persentase Cakupan Tersedianya obat Perhitungan diperoleh dengan
ketersediaan obat ketersediaan obat untuk pelayanan cara = jumlah kumulatif item
esensial di esensial di kesehatan dasar obat indikator yang tersedia di
Puskesmas Puskesmas terhadap 40 item Puskesmas dibagi 40 dikali 100%
obat indikator.
Pemilihan obat 40
item tersebut adalah
sesuai dengan
pedoman
2 Jumlah dokumen Jumlah dokumen Puskesmas yang Jumlah seluruh dokumentasi
KIE pelayanan KIE pelayanan melakukan KIE pelayanan kefarmasian di
kefarmasian kefarmasian Komunikasi Puskesmas dan jaringannya
Informasi dan dalam kurun waktu satu tahun.
Edukasi
(KIE)
pelayanan
kefarmasian yang
dibuktikan dengan
dokumen KIE
pelayanan
kefarmasian yang
dilakukan setiap
bulan minimal 25
dokumen.
 33

PELAYANAN LABORATORIUM
1 Jenis pelayanan Persentase 50 Jenis pelayanan Jumlah jenis pelayanan yang
laboratorium Kesesuaian jenis meliputi: tersedia dibagi jumlah standar
sesuai dengan pelayanan jenis pelayanan (50) dikali 100%
1. Hemoglobin,
standar laboratorium
Hematokrit,
sesuai dengan
Hitung eritrosit,
standar
Hitung
trombosit,
Hitung lekosit,
Hitung jenis
lekosit, LED,
Masa perdarahan
dan Masa
pembekuan
2. Kimia klinik:
Glukosa, Protein,
Albumin,
Bilirubin total,
Bilirubin direk,
SGOT, SGPT,
Alkali fosfatase,
Asam
urat,Ureum/
BUN, Kreatinin,
Trigliserid,
Kolesterol total,
Kolesterol HDL
dan Kolesterol
LDL.
3. Mikrobiologi dan
Parasitologi:
BTA, Diplococcus
gram negative,
Trichomons
vaginalis,
Candida
albicans,
Bacterial
vaginosis,
Malaria,
Microfilara dan
Jamur
permukaan.
4. Imunologi: Tes
kehamilan,
Golongan darah,
Widal, VDRL,
HbsAg, Anti Hbs,
Anti HIV dan
Antigen/
antibody,
Dengue.
5. Urinalisa:
Makroskopis
Warna,
Kejernihan, Bau,
Volume), pH,
Berat jenis,
Protein, Glukosa,
Bilirubin,
Urobilinogen,
Keton, Nitrit,
Lekosit, Eritrosit
 dan Mikroskopik
(sedimen).
Tinja: Makroskopik,
Darah samar dan
Mikroskopik.
2 Ketepatan waktu Persentase Waktu mulai pasien Jumlah pasien dengan waktu
tunggu ketepatan waktu diambil sample tunggu penyerahan hasil
penyerahan hasil tunggu sampai dengan pelayanan laboratorium sesuai
pelayanan penyerahan hasil menerima hasil yang jenis pemeriksaan dan kebijakan
laboratorium pelayanan sudah diekspertisi dibagi jumlah seluruh
laboratorium sesuai jenis pemeriksaan dikali 100%
pemeriksaan dan
kebijakan tentang
waktu tunggu
penyerahan hasil
3 Pemeriksaan Persentase Pemeriksaan Jumlah pemeriksaan
Hemoglobin pada pemeriksaan Hemoglobin pada Hemoglobin minimal 1 (satu) kali
Ibu Hamil Hemoglobin pada ibu hamil minimal 1 pada ibu hamil dibagi jumlah
Ibu Hamil (satu) kali selama ibu hamil yang berkunjung ke
kehamilan oleh Puskesmas dikali 100%
tenaga yang
kompeten
4 Pemeriksaan Persentase Cakupan ibu hamil Jumlah ibu hamil yang
Triple Eliminasi Pemeriksaan yang mendapatkan mendapatkan pemeriksaan Triple
pada Ibu Hamil Triple Eliminasi pelayanan Eliminasi dibagi seluruh sasaran
pada Ibu Hamil pemeriksaan Triple ibu hamil di wilayah kerja
Eliminasi (HIV, Siplis Puskesmas tersebut dalam kurun
dan Hepatitis B) di waktu satu tahun yang sama
wilayah kerjanya dikali 100%
dalam kurun waktu
satu tahun

Ditetapkan di : Angkinang
Pada Tanggal : 2 Januari 2023

Kepala Puskesmas Angkinang

Kabupaten Hulu Sungai Selatan

Henny Mulyani, SKM

NIP. 19780928 200501 2 010