PEMERINTAH KABUPATEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ANTAH BERANTAH

NOMOR : 188.4 / 337 / 415.17.29 / 2023
TENTANG
INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS ANTAH BERANTAH
KEPALA PUSKESMAS ANTAH BERANTAH
Menimbang : a. Bahwa untuk melaksanakan Pasal 1 huruf a angka 3
Peraturan Menteri Kesehatan No. 44 Tahun 2016 Tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas, setiap puskesmas wajib
melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas;
b. Bahwa untuk melaksanakan Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Provinsi Jawa Timur Nomor 188 / 1340 / KPTS /
102.4 / 2023 Tentang Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas
di Jawa Timur;
c. Bahwa untuk melaksanakan Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Hastina pura Nomor 188.4 / 1812 /
415.17 / 2023
d. Bahwa untuk memenuhi maksud sebagaimana huruf a, b dan
c, perlu menetapkan Indikator penilaian Kinerja Puskesmas di
Puskesmas Antah berantah dengan Keputusan Kepala
Puskesmas Antah berantah;
Mengingat : a. Undang – undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik ( Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan
Lembaran Negara No. 5038 )
b. Undang – undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063 )
c. Undang – undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587 ); sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan undang – undang No. 9 Tahun
 2015 No. 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679;
d. Peraturan Pemerintah Nomor 2 tahun 2018 tentang standar
Pelayanan Minimal ( Lembaran Negara RI Nomor 2, Tambahan
Lembaran Negara RI Nomor 6178 );
e. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
f. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 tahun 2019 tentang
Standar teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada
standar pelayanan minimal bidang kesehatan;
g. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 tahun 2019
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
h. Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2020 tentang Perubahan
Ketiga atas Peraturan Daerah Kabupaten Hastina pura Nomor
8 Tahun 2016 Tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah Kabupaten Hastina pura;
i. Peraturan Bupati Hastina pura Nomor 83 Tahun 2021 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas Pokok dan Fungsi
serta Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Hastina pura;
j. Peraturan Bupati Hastina pura Nomor 70 Tahun 2022 tentang
Perubahan Peraturan Bupai Hastina pura Nomor 65 Tahun
2018 Tentang Pembentukan Unit Pelksana Teknis Kabupaten
Hastina pura.
MEMUTUSKAN :
Kesatu : Indikator Penilaian Kinerja di Puskesmas Antah berantah.
Kedua : Indikator Penilian Kinerja Puskesmas sebagaimana dimaksud
dalam dictum KESATU tercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.
Ketiga : Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas sebagaimana dimaksud
dalam diktum KESATU dipergunakan sebagai pedoman dalam
penyelenggaraan Penilaian Kinerja Puskesmas di Kabupaten
Hastina pura.
Keempat : Pembinaan dan Pengawasan terhadap pelaksanaan Keputusan ini
dilaksanakan oleh Seksi Pelayanan Keehatan Primer Bidang
Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Hastina pura
dengan melibatkan secara aktif seksi / bidang terkait.
Kelima : Keputusan ini diberlakukan mulai januari 2023
 Ditetapkan di : Pulorejo
Pada tanggal : 10 Mei 2023
KEPALA PUSKESMAS ANTAH BERANTAH

dr. SIWI INDRIA SUSILOWATI

NIP. 196709302010012001

LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA

PUSKESMAS ANTAH BERANTAH
NOMOR : 188.4 / 337 / 415.17.29 / 2023
TANGGAL, 10 MEI 2023

INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS ANTAH BERANTAH TAHUN 2023

A. INDIKATOR PELAYANAN PROGRAM
BERDASARKAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM) PUSKESMAS ANTAH
BERANTAH 2023

TARGET
NO INDIKATOR
TAHUN 2023
A. PELAYANAN WAJIB
1 Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil 100%
2 Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin 100%
3 Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir 100%
4 Pelayanan Kesehatan Balita 100%
5 Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar
100%

6 Pelayanan Kesehatan pada Usia Produktif 100%

7 Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut 100%
8 Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi 100%
9 Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Melitus (DM)
100%

10 Pelayanan Kesehatan Orang dengan Gangguan Jiwa

(ODGJ) 100%

11 Pelayanan Kesehatan Orang dengan Tuberculosis (TB)

100%

12 Pelayanan Kesehatan Orang dengan Resiko terinfeksi HIV

100%

B. PELAYANAN TAMBAHAN
1 Desa Siaga Purnama Mandiri 50%
2 Posyandu Purnama Mandiri 97%
3 PHBS tatanan Rumah Tangga Sehat 67%
20% dari
4 Cakupan Klinik sanitasi kunjungan P(x)
berbasis lingk.

5 Cakupan pembinaan kelompok/klub olah raga 50%

6 Cakupan pembinaan kelompok pekerja 48%

7 Persentase Pelayanan Kesehatan Ibu Nifas 100%
Pelayanan Pemeriksaan Berkala siswa tingkat SD
8 100%
sederajat
Pelayanan Pemeriksaan Berkala siswa tingkat Dasar
9 100%
SMP/sederajat
 Pelayanan Pemeriksaan Berkala siswa tingkat Lanjutan
10 100%
(SMA)/sederajat
11 Cakupan Bumil mendapat 90 tablet Fe 94%
12 Bayi yang mendapat ASI Eksklusif 85%

13 Cakupan Balita Gizi Buruk Mendapat Perawatan 100%

14 Ibu Hamil KEK yang ditangani 100%

15 Desa/Kelurahan UCI 100%
16 Cakupan Baduta yang Memperoleh Imunisasi Booster >95%
17 Cakupan Desa/Kelurahan Mengalami KLB yang dilakukan
100%
Penyelidikan Epdemiologi < 24 Jam
18 Meningkatnya rumah /bangunan yang bebas jentik
>95%
nyamuk Aides
19 Meningkatnya pemeriksaan kontak intensif kusta 100%
20 Penderita DBD yang Ditangani 100%
21 Penemuan Penderita Diare yang Ditangani 100%
22 Cakupan Posbindu 100%
23 Peserta Prolanis Aktif 60%
24 Keluarga rawan yang mendapat keperawatan kesehatan
70%
masyarakat (Home Care)
25 Puskesmas Terakreditasi 100%
26 Ketersediaan Obat sesuai kebutuhan 94%
27 Penyuluhan Keamanan Pangan (Penerbitan Sertifikat
Keamanan Pangan) 100%

Ditetapkan di : Pulorejo
Pada tanggal : 10 Mei 2023
KEPALA PUSKESMAS ANTAH BERANTAH

dr. SIWI INDRIA SUSILOWATI

NIP. 196709302010012001
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS ANTAH BERANTAH
NOMOR : 188.4 / 337 / 415.17.29 / 2023
TANGGAL, 10 MEI 2023

BERDASARKAN (PKP) PUSKESMAS ANTAH BERANTAH 2023

Definisi Operasional Kinerja Administrasi dan Manajemen Pu

No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
1.1.Manajemen Umum
1 Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan sesuai Tidak ada Ada, tidak sesuai visi,
tahunan visi, misi, tugas pokok dan fungsi rencana 5 (lima) misi, tugas pokok dan
Puskesmas bedasarkan pada tahunan fungsi Puskesmas, tidak
analisis kebutuhan masyarakat berdasarkan pada
akan pelayanan kesehatan sebagai analisis kebutuhan
upaya untuk meningkatkan derajat masyarakat
kesehatan masyarakat secara
optimal
2 RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada Ada , tidak sesuai visi,
Puskesmas untuk tahun yad ( N+1) misi, tugas pokok dan
dibuat berdasarkan analisa situasi, fungsi Puskesmas,tidak
kebutuhan dan harapan berdasarkan pada
masyarakat dan hasil capaian analisis kebutuhan
kinerja, prioritas serta data 2 ( dua) masyarakat dan kinerja
tahun yang lalu dan data survei,
disahkan oleh Kepala Puskesmas
3 RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Tidak ada Ada dokumen RPK tidak
bulanan/tahunan Kegiatan (RPK), sebagai acuan dokumen RPK sesuai RUK, Tidak ada
pelaksanaan kegiatan yang akan pembahasan dengan LP
dijadwalkan selama 1 (satu) tahun maupun LS, dalam
dengan memperhatikan visi misi dan penentuan jadwal
tata nilai Puskesmas
4 Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen tidak
bulanan (lokmin membahas review kegiatan, dokumen memuat evaluasi bulanan
bulanan) permasalahan LP,rencana tindak pelaksanaan kegiatan
lanjut (corrective action) , beserta dan langkah koreksi
tindak lanjutnyasecara lengkap.
Dokumen lokmin awal tahun
memuat penyusunan POA, briefing
penjelasan program dari Kapus dan
detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi.
5 Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Tidak ada Ada, dokumen tidak
tribulanan (lokmin Sektor (LS) membahas review dokumen memuat evaluasi bulanan
tribulanan) kegiatan, permasalahan LP, pelaksanaan kegiatan
corrective action, beserta tindak dan langkah koreksi
lanjutnya secara lengkap tindak
lanjutnya. Dokumen memuat
evaluasi kegiatan yang memerlukan
peran LS
6 Survei Keluarga Survei meliputi: survei kurang Dilakukan survei >30%,
Sehat (12 Indikator 1. KB dari 30% dilakukan intervensi awal
Keluarga Sehat) 2. Persalinan di faskes dan dilakukan entri data
3. Bayi dengan imunisasi dasar aplikasi
lengkap, bayi dengan ASI eksklusif

4. Balita ditimbang
5. Penderita TB, hipertensi dan
gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok, JKN, air
bersih dan jamban sehat yang
 dilakukan oleh Puskesmas dan
jaringannya
7 Survei Mawas Diri Kegiatan mengenali keadaan dan Tidak dilakukan Ada dokumen KA dan
(SMD) masalah yang dihadapi masyarakat SOP SMD tapi belum
serta potensi yang dimiliki dilaksanakan
masyarakat untuk mengatasi
masalah tersebut.Hasil identifikasi
dianalisis untuk menyusun upaya,
selanjutnya masyarakat dapat
digerakkan untuk berperan serta
aktif untuk memperkuat upaya
perbaikannya sesuai batas
kewenangannya..
8 Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat Tidak ada Ada pertemuan minimal 2
masyarakat dalam dalam rangka pemberdayaan pertemuan kali setahun
rangka (meliputi keterlibatan dalam
pemberdayaan perencanaan, pelaksanaan dan
Individu, Keluarga evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga
dan Kelompok dan Kelompok.
9 SK Tim mutu dan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tidak ada SK Ada SK Tim Mutu, tidak
uraian tugas dan uraian tugas Tim Mutu (UKM Tim, uraian ada uraian tugas dan
Essensial, UKM pengembangan , tugas serta evaluasi pelaksanaan
UKP, Administrasi Manajemen, evaluasi uraian tugas
Mutu, PPI, Keselamatan Pasien serta pelaksanaan
Audit Internal), serta dilaksanakan uraian tugas
evaluasi terhadap pelaksanaan
uraian tugas minimal sekali setahun
10 Rencana program Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana pelaksanaan
mutu dan perbaikan/peningkatan mutu dan dokumen kegiatan perbaikan dan
keselamatan pasien keselamatan pasien lengkap dengan rencana peningkatan mutu, tidak
sumber dana dan sumber daya, program mutu ada bukti pelaksanaan
jadwal audit internal,kerangka dan dan evaluasinya
acuan kegiatan dan notulen serta keselamatan
bukti pelaksanaan serta evaluasinya pasien

11 Pelaksanaan proses identifikasi, evaluasi, Tidak Melakukan identifikasi

manajemen risiko di pengendalian dan meminimalkan melakukan risiko, tidak ada upaya
Puskesmas risiko di Puskesms proses pencegahan dan
manajemen penanganan risiko, tidak
risiko dan tidak ada dokumen register
ada dokumen risiko
register risiko

12 Pengelolaan Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada media Media dan data tidak
Pengaduan menyediakan media pengaduan, pengaduan, data lengkap, ada analisa ,
Pelanggan mencatat pengaduan (dari Kotak ada, analisa rencana tindak lanjut ,
saran, sms, email, wa, telpon dll), lengkap dengan tindak lanjut dan
melakukan analisa, membuat rencana tindak evaluasi belum ada
rencana tindak lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut dan
evaluasi
13 Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah kegiatan Tidak ada data Data tidak
Masyarakat yang dilakukan untuk mengetahui lengkap,analisa , rencana
kepuasan masyarakat terhadap tindak lanjut, tindak
kegiatan/pelayanan yang telah lanjut dan evaluasi serta
dilakukan Puskesmas publikasi belum ada

14 Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak dilakukan Dilakukan, dokumen

 sepanjang tahun, meliputi audit audit internal lengkap, tidak ada
input, proses (PDCA) dan output analisa, rencana tindak
pelayanan, ada jadwal selama lanjut, tindak lanjut dan
setahun, instrumen, hasil dan evaluasi
laporan audit internal
15 Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Tidak ada RTM, Dilakukan 1 kali setahun,
Manajemen dilakukan minimal 2x/tahun untuk dokumen dan dokumen notulen, daftar
meninjau kinerja sistem manajemen rencana hadir lengkap, ada
mutu, dan kinerja pelayanan/ upaya pelaksanaan analisa, rencana tindak
Puskesmas untuk memastikan kegiatan lanjut
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, perbaikan dan (perbaikan/peningkatan
dan efektifitas sistem manajemen peningkatan mutu),belum ada tindak
mutu dan sistem pelayanan, mutu lanjut dan evaluasi
menghasilkan luaran rencana
perbaikan serta peningkatan mutu
16 Penyajian/updating Penyajian/updating data dan Tidak ada data Kelengkapan data 50%
data dan informasi informasi tentang : capaian program dan pelaporan
(PKP), KS, hasil survei SMD,
IKM,data dasar, data kematian ibu
dan anak, status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM, Pemantauan
Standar Puskesmas
1.2. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana
1 Kelengkapan dan Nilai data kumulatif SPA >60 % Nilai data Nilai data kumulatif SPA
Updating data dan >50% berdasarkan data ASPAK kumulatif SPA < <60 % dan kelengkapan
Aplikasi Sarana, yang telah diupdate secara berkala 60 % dan alat kesehatan <50 %
Prasarana, Alat ( minimal 2 kali dalam setahun, tgl kelengkapan berdasarkan data ASPAK
Kesehatan (ASPAK) 30 Juni dan 31 Desember tahun alat kesehatan yang sudah diupdate dan
berjalan ) dan telah divalidasi Dinkes <50 % dan data divalidasi Dinkes
Kab/Kota. ASPAK belum Kab/Kota
diupdate dan
divalidasi
Dinkes
Kab/Kota
2 Analisis data ASPAK Analisis data ASPAK berisi Tidak ada Ada analisis data,
dan rencana tindak ketersediaan Sarana , Prasarana dan analisis data rencana tindak lanjut,
lanjut alkes (SPA) di masing-masing tindak lanjut dan
ruangan dan kebutuhan SPA yang evaluasi belum ada
belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi
upaya yang akan dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan SPA.
3 Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana terjadwal Tidak ada jadwal Ada jadwal pemeliharaan
prasarana serta dilakukan, dilengkapi dengan pemeliharaan dan tidak dilakukan
Puskesmas jadwal dan bukti pelaksanaan prasarana dan pemeliharaan
tidak dilakukan
pemeliharaan

4 Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan sesuai Tidak ada jadwal Ada jadwal kalibrasi dan
kesehatan dengan daftar peralatan yang perlu kalibrasi dan tidak dilakukan kalibrasi
dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti tidak dilakukan
pelaksanaan kalibrasi. kalibrasi

5 Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan Tidak ada jadwal Ada jadwal pemeliharaan
pemeliharaan peralatan medis dan non medis pemeliharaan dan tidak dilakukan
peralatan medis dan terjadwal dan sudah dilakukan yang peralatan dan pemeliharaan
non medis dibuktikan dengan adanya jadwal tidak dilakukan
dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

1.3. Manajemen Keuangan

1 Data realisasi Realisasi capaian keuangan yang Tidak ada data Data/laporan tidak
keuangan disertai bukti lengkap, belum di
lakukan analisa, rencana
tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi

2 Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan
laporan pertanggung pertanggung jawaban keuangan ke
jawaban Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan
pengeluaran , realisasi capaian
keuangan yang disertai bukti
Tidak ada data Data dan laporan tidak
lengkap, belum ada
analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1 Rencana Kebutuhan Metode Penghitungan Kebutuhan Tidak ada Ada dokumen renbut,
Tenaga (Renbut) SDM Kesehatan secara riil sesuai dokumen dengan hasil < 4 jenis
kompetensinya berdasarkan beban nakes dari 9 nakes sesuai
kerja kebutuhan

2 SK, uraian tugas Surat Keputusan Penanggung Tidak ada SK Ada SK Penanggung
pokok (tanggung Jawab dengan uraian tugas pokok tentang SO dan Jawab dan uraian tugas
jawab dan wewenang dan tugas integrasi jabatan uraian tugas 50% karyawan
) serta uraian tugas karyawan
integrasi
3 Data kepegawaian Data kepegawaian meliputi Tidak ada data Data tidak lengkap, tidak
dokumentasi ada analisa , rencana
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan tindak lanjut, tindak
hasil pengembangan SDM lanjut dan evaluasi
(sertifikat,Pelatihan, seminar,
workshop, dll),analisa pemenuhan
standar jumlah dan kompetensi
SDM di Puskesmas, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
nya
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada SOP Ada SOP, tidak lengkap
Kefarmasian (perencanaan, permintaan/
pengadaan, penerimaan,
penyimpanan, distribusi,
pencatatan dan pelaporan, dll) dan
pelayanan farmasi klinik
(Pengkajian Dan Pelayanan Resep ,
penyiapan obat, penyerahan obat,
pemberian informasi obat,
konseling, evaluasi penggunaan
obat (EPO), Visite pemantauan
terapi obat (PTO) khusus untuk
Puskesmas rawat inap , pengelolan
obat emergensi dll)
2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang terstandar Tidak ada Ada sarana prasarana,
Pelayanan dalam pengelolaan sediaan farmasi sarana tidak lengkap sesuai
Kefarmasian (adanya pallet, rak obat, lemari prasarana kebutuhan
obat, lemari narkotika psikotropika,
lemari es untuk menyimpan obat,
APAR, pengatur suhu,
thermohigrometer, kartu stok) dan
sarana pendukung farmasi klinik (
alat peracikan obat, perkamen,
etiket)

3. Data dan informasi Data dan informasi terkait Tidak ada Data tidak lengkap, tidak
Pelayanan pengelolaan sediaan farmasi data/dokumen ada dokumen hasil
Kefarmasian (pencatatan kartu stok/sistem pelaksanaan, Monitoring
informasi data stok obat, laporan evaluasi, tidak terarsip
narkotika/psikotropika, LPLPO, dengan baik, rencana
laporan ketersediaan obat) maupun tindak lanjut dan
pelayanan farmasi klinik evaluasi belum ada
(dokumentasi Verifikasi Resep,
PIO, Konseling, EPO, PTO, Visite
(khusus untuk puskesmas rawat
inap) , MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan Fornas)
secara lengkap, rutin dan tepat
waktu,serta adanya Dokumen
kegiatan UKM mulai dari
perencanaan (Rencana Usulan
Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan), Hasil pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi kegiatan
gema cermat
 Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Esensial
Puskesmas
Indikator Target
Sumber
No UKM Definisi Operasional Th
Data
Esensial 2023
(1) (2) (3) (5) (6)
2.1.UKM
Esensial
2.1.1.Pelayanan
Promosi
Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
1 Rumah Rumah Tangga (RT) yang dikaji/dilaksanakan 20% Laporan
. Tangga survey PHBS tatanan RT di wilayah kerja Tahunan
yang dikaji Puskesmas pada kurun waktu satu tahun.
Pelaksanaan pengkajian pada masa pandemi
dengan memperhatikan protokol kesehatan
2 Institusi Institusi Pendidikan (SD/ MI , SLTP / MTs, SLTA/ 50% Laporan
. Pendidika MA dan atau sederajat ) yang dikaji/dilaksanakan Tahunan
n yang survey PHBS tatanan Instistusi Pendidikan di
dikaji wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun
3 Pondok Pondok Pesantren yang dikaji/dilaksanakan survey 70% Laporan
. Pesantren PHBS tatanan Pondok Pesantren di wilayah kerja Tahunan
(Ponpes) Puskesmas pada kurun waktu satu tahun.
yang dikaji Pelaksanaan pengkajian pada masa pandemi
dengan memperhatikan protokol kesehatan
2.1.1.2.Tatanan
Sehat
1 Rumah Rumah Tangga (minimal yang dikaji adalah 20% 55% Laporan
. Tangga dari Total Rumah Tangga) yang memenuhi 10 Tahunan
Sehat indikator PHBS rumah tangga (persalinan ditolong
yang oleh nakes, bayi diberi ASI eksklusif, menimbang
memenuhi bayi/balita, menggunakan air bersih, mencuci
10 tangan pakai air bersih dan sabun, menggunakan
indikator jamban sehat, memberantas jentik dirumah,
PHBS makan buah dan sayur tiap hari, aktivitas fisik tiap
hari, tidak merokok) di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu satu tahun.
2 Institusi Institusi Pendidikan (minimal yang dikaji adalah 74% Laporan
. Pendidika 50% dari institusi pendidikan yang ada ) yang Tahunan
n yang memenuhi 7 -9 indikator PHBS Institusi Pendidikan
memenuhi (mencuci tangan dengan air yang mengalir &
7-9 menggunakan sabun, menggunakan jamban
indikator bersih dan sehat, menggunakan masker dengan
PHBS benar, menjaga jarak, melakukan desinfektan
 (klasifikasi ruang belajar, melakukan cek suhu, membawa
IV) peralatan pribadi dan bekal makan sendiri,
pengaturan sirkulasi udara, memberantas jentik,
tidak merokok di sekolah, mengukur BB dan TB
tiap 6 (enam) bulan sekali, membuang sampah
pada tempatnya) di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu satu tahun.
3 Pondok Pondok Pesantren (minimal yang dikaji adalah 70 % 50% Laporan
. Pesantren dari Ponpes yang ada) yang memenuhi 13 - 15 Tahunan
yang indikator PHBS Pondok Pesantren (kebersihan
memenuhi perorangan, penggunaan air minum dan air bersih,
13-15 kebersihan tempat wudhu, menggunakan kamar
indikator mandi dan jamban sehat, kebersihan asrama,
PHBS kebersihan ruang belajar, kebersihan halaman,
Pondok tempat penampungan air dan barang bekas bebas
Pesantren jentik, mengkonsumsi makanan bergizi seimbang,
(Klasifikasi pemanfaatan Poskestren dan sarana yankes, tidak
IV) merokok, mengetahui informasi kesehatan
prioritas, menjadi peserta dana sehat, membuang
sampah di tempat sampah, kebersihan dapur) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun.
2.1.1.3.Interven
si/ Penyuluhan
1 Kegiatan Kelompok RT di Posyandu Balita yang telah 100% Laporan
. intervensi diintervensi minimal 4 kali per Posyandu terkait 10 Tribulan
pada indikator PHBS bisa dengan penyuluhan an
Kelompok kelompok langsung atau memberikan informasi
Rumah kesehatan melalui WA grub dan atau bentuk
Tangga intervensi lain (dengan metode apapun) oleh
petugas Puskemas di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu satu tahun
2 Kegiatan Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / MTs, 100% Laporan
. intervensi SLTA/MA ) yang telah diintervensi minimal 2 kali Semester
pada per institusi pendidikan baik dengan penyuluhan an
Institusi dan atau bentuk intervensi lainnya (dengan metode
Pendidika apapun) oleh petugas Puskesmas di wilayah kerja
n Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
3 Kegiatan Pondok Pesantren yang telah diintervensi minimal 2 100% Laporan
. intervensi kali tiap ponpes baik dengan penyuluhan kelompok Semester
pada langsung atau memberikan informasi kesehatan an
Pondok melalui WA grub dan atau bentuk intervensi
Pesantren lainnya ( dengan metode apapun ) oleh petugas
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun
2.1.1.4.Pengemb
angan UKBM
1 Posyandu Posyandu Balita yang berstrata Purnama dan 76% Laporan
. Balita Mandiri di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 Tahunan
PURI tahun
(Purnama
Mandiri)
2 Poskesdes Poskesdes/Poskeskel yang berstrata Madya, 78% Laporan
. / Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Puskesmas Tahunan
Poskeskel pada kurun waktu satu tahun
Aktif

1 Desa/ Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata 98.3% Laporan

. Kelurahan Pratama, Madya, Purnama dan Mandiri di wilayah Tahunan
 Siaga Aktif kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
2 Desa/ Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata 17.5% Laporan
. Kelurahan Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Puskesmas Tahunan
Siaga Aktif dalam kurun waktu satu tahun
PURI
(Purnama
Mandiri )
3 Pembinaa Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga oleh petugas 100% Laporan
. n Puskesmas minimal 2 (dua) kali dalam satu tahun Semester
Desa/Kelu di wilayah kerja Puskesmas an
rahan
Siaga Aktif
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

1 Promosi Puskesmas dan jaringannya (Puskesmas, Pustu, 100% Laporan

. kesehatan Ponkesdes) memberikan promosi kesehatan Bulanan
untuk program prioritas (Penurunan AKI & AKB, Stunting,
program Covid, HIV/AIDS, TB, Kusta, Napza, Diabetes
prioritas di Melitus, Hipertensi, Gangguan Jiwa , Imunisasi,
dalam Germas dan Posyandu ) kepada masyarakat yang
gedung datang ke Puskesmas dan jaringannya minimal 12
Puskesma (dua belas) kali dalam satu tahun
s dan
jaringanny
a (sasaran
masyaraka
t)
2 Pengukura Pengukuran dan pembinaan tingkat perkembangan 100% Profil
n dan UKBM adalah penentuan strata UKBM yang terdiri Promkes
Pembinaa dari strata Pratama, Madya, Purnama & Mandiri
n Tingkat serta pembinaan tingkat perkembangannya agar
Perkemba meningkat stratanya. UKBM yang diukur dan
ngan dibina tingkat perkembangannya adalah Posyandu
UKBM Balita, Posyandu Lansia, Poskesdes, Pos Kesehatan
Pesantren, Saka Bhakti Husada, yang ada di
wilayah kerja Puskesmas, oleh petugas Puskesmas
selama 1 (satu) tahun. Skor strata berdasarkan
Buku Pedoman Pengukuran Tingkat Perkembangan
UKBM yaitu Posyandu Balita ( Pratama : <60;
Madya : 64-74; Purnama :75-94; Mandiri : 95 -
100 ); Poskesdes dan Poskestren (Pratama : <50;
Madya : 50 - 69;Purnama:70-89;Mandiri : 90 - 100);
SBH ( Pratama : < 30; Madya : 30 - 49: Purnama:
50 - 69; Mandiri : 70 -100).

2.1.2. Pelayanan
Kesehatan
Lingkungan
2.1.2.1.Penyehatan Air
1. Inspeksi Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan /IKL 50% Laporan
Kesehatan terhadap Sarana Air Minum (SAM),yaitu yang Bulanan
Lingkungan meliputi :
Sarana Air - jaringan perpipaan, (PDAM, Hippam / BPSPAM),
Minum - Bukan Jaringan Perpipaan Komunal (sumur
(SAM) pompa tangan,
sumur bor dengan pompa, sumur gali terlindung,
sumur
gali dengan pompa),
- Perlindungan Mata Air (PMA),
- Penampungan Air Hujan (PAH)
 yang disebut sebagai sistim penyediaan air
bersih/Minum (SPAM) di wilayah kerja Puskesmas
selama kurun waktu tertentu.
2. Sarana Air Sarana Air Minum (SAM) dimana hasil Inspeksi 90% Laporan
Minum Kesehatan Lingkungan (IKL) secara teknis dalam Bulanan
(SAM) yang kategori resiko rendah dan sedang, sehingga aman
telah di IKL untuk dipakai kebutuhan sehari-hari (termasuk
untuk kebutuhan makan dan minum) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
3. Sarana Air Sarana Air Minum (SAM) yang beresiko rendah dan 72% Laporan
Minum sedang di uji kualitas airnya Bulanan
(SAM) yang (laboratorium/sanitarian kit) di wilayah kerja
diperiksa Puskesmas selama kurun waktu tertentu
kualitas
airnya
4. Sarana Air Sarana Air Minum (SAM) yang sudah diuji kualitas 15% Laporan
Minum secara fisik, kimia, dan mikrobiologi Bulanan
(SAM) yang (laboratorium/sanitarian kit) memenuhi syarat
memenuhi kesehatan
syarat
2.1.2.2.Penyehatan Tempat Pengelolaan Pangan (TPP)
1. Pembinaan Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) 68% Laporan
Tempat Tempat Pengelolaan Makanan (TPP) dengan Tribulan
Pengelolaan sasaran:
Pangan 1. Jasa Boga / Katering (Gol A, B, dan C)
(TPP) 2. Restoran
3. DAM (Depot Air Minum)
4. TPP Tertentu (Makanan yang tahan hingga 7 hari)
5. Rumah Makan (Gol A1 dan A2)
6. Penyediaan Makanan Keliling Tempat Tidak Tetap
(Gerai Pangan Jajanan Keliling Gol A1, A2, dan B)
7. Restoran dan Penyediaan Makanan Keliling
Lainnya (Sentra Pangan Jajanan/Kantin, Gerai
Pangan Jajanan, dan Dapur Gerai Pangan Jajanan)
pada kurun waktu tertentu
2. TPP yang TPP yang dari segi fisik (sanitasi), penjamah, 55% Laporan
memenuhi kualitas makanan memenuhi syarat tidak Tribulan
syarat berpotensi menimbulkan kontaminasi atau dampak
kesehatan negatif kesehatan, dengan bukti hasil Inspeksi
Kesehatan Lingkungan (IKL) yang memenuhi syarat
kesehatan selama di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
2.1.2.3. Pembinaan Tempat Fasilitas Umum (TFU)
1. Pembinaan Inspeksi kesehatan lingkungan dan pembinaan 80% Laporan
sarana TFU yang meliputi rekomendasi teknis dll terhadap Tribulan
Prioritas penanggung jawab dan petugas pada TFU Prioritas
(Puskesmas, SD/MI, SMP/MTs) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu.
2. TFU TFU prioritas yang memenuhi syarat kesehatan, 30% Laporan
Prioritas dimana secara teknis cukup aman untuk Tribulan
yang dipergunakan dan tidak memiliki resiko negatif
memenuhi terhadap pengguna, petugas dan lingkungan sekitar
syarat dengan dibuktikan hasil Inspeksi Kesehatan
kesehatan Lingkungan (IKL) yang memenuhi syarat pada
kurun waktu tertentu
2.1.2.4.Yankesling (Klinik Sanitasi)
1. Konseling Pelayanan berupa Konseling Sanitasi yang diberikan 10% Laporan
Sanitasi kepada pasien/penderita Penyakit yang Berbasis Bulanan
Lingkungan (PBL), yaitu ISPA, TBC, DBD, Malaria, Puskesm
Chikungunya, Flu burung, Filariasis, Diare, as (LB1),
 Kecacingan, Kulit, keracunan makanan dan laporan/
peptisida di wilayah kerja Puskesmas pada kurun jumlah
waktu tertentu . pasien
jumlah
2. Inspeksi Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap sarana 20% Laporan
Kesehatan pasien PBL yang telah dikonseling Bulanan
Lingkungan Puskesm
PBL as
3. Intervensi Pasien PBL menindaklanjuti hasil inspeksi 40% Laporan
terhadap Bulanan
pasien PBL Puskesm
yang di IKL as
2.1.2.5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =
Pemberdayaan Masyarakat
1. Desa/ Desa/Kelurahan yang masyarakatnya sudah tidak 90% Laporan
kelurahan ada yang berperilaku buang air besar di Bulanan
yang Stop sembarangan tempat tetapi sudah buang air besar STBM
Buang Air di tempat yang terpusat/jamban sehat pada kurun
Besar waktu tertentu.
Sembaranga
n (SBS)
2. Desa/ Desa/Kelurahan yang : 30% Laporan
Kelurahan 1. Minimal ada intervensi pemicuan 5 Pilar STBM; Bulanan
Implementa STBM
si STBM 5 2. Ada Natural Leader terlatih 5 Pilar STBM;
Pilar 3. Ada rencana aksi kegiatan menuju 5 Pilar STBM.
3. Desa/ Desa/Kelurahan yang masyarakatnya : 15% Laporan
Kelurahan 1. Pilar pertama/ Stop BABS 100%; Bulanan
ber STBM 5 2. Keempat pilar lainnya (cuci tangan pakai sabun, STBM
Pilar Mengelola air minum dan makanan yang aman,
Mengelola sampah dengan benar, Mengelola limbah
cair rumah tangga dengan aman) telah mencapai
50% dari total KK.
dan dibuktikan dengan Berita Acara Verifikasi

2. Pelayanan Kesehatan Keluarga

1.
3
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Ibu hamil yang pertama kali mendapat pelayanan 100% Laporan
Pertama Ibu antenatal sesuai standar (10T) oleh tenaga PWS KIA
Hamil (K1) kesehatan pada masa kehamilan trimester pertama
di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.
2 Pelayanan Adalah Ibu bersalin yang mendapatkan pelayanan 100% Laporan
Persalinan persalinan sesuai standar di fasilitas pelayanan PWS-KIA
oleh tenaga kesehatan
kesehatan di
fasilitas
kesehatan
(Pf) -SPM
3 Pelayanan Adalah pelayanan kesehatan sesuai standar pada 92% Laporan
Nifas oleh ibu mulai 6 jam sampai 42 hari pasca bersalin oleh PWS-KIA
tenaga tenaga kesehatan, dengan distribusi waktu; 1 kali
kesehatan pada 6 - 48 jam, 1 kali pada 3 - 7 hari, 1 kali pada 8
(KF) - 28 hari dan 1 kali pada 29 - 42 hari
4 Penanganan Adalah penanganan komplikasi kebidanan, penyakit 80% Laporan
komplikasi menular maupun tidak menular serta masalah gizi PWS-KIA
kebidanan yang terjadi pada waktu hamil, bersalin dan nifas
(PK) oleh tenaga kesehatan yang mempunyai
 kompetensiabortus, antara lain: perdarahan, Pre
eklamsi/ eklamsi, persalinan macet, infeksi,
abortus, malaria, HIV/AIDS, Sifilis, Hepatitis, TB,
hipertensi, diabetes melitus, anemia gizi besi dan
Kurang Energi Kronis (KEK)
5 Ibu hamil Adalah Ibu hamil diperiksa Human Imuno 95% LAPORA
yang Deficiency Virus (HIV) N
diperiksa LB3KIA
HIV
2.1.3.2. Kesehatan Bayi
1. Pelayanan Neonatus yang mendapatkan pelayanan sesuai 100% Laporan
Kesehatan standar pada 6 (enam) sd 48 (empat puluh delapan) PWS-KIA
Neonatus jam setelah lahir. Pelayanan yang diberikan
pertama meliputi: Inisiasi Menyusu Dini (IMD), salep mata,
(KN1) perawatan tali pusat, injeksi vitamin K1, imunisasi
Hepatitis B (HB0) dan pemeriksaan menggunakan
Form Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
2. Pelayanan Neonatus umur 0-28 hari yang memperoleh 100% Laporan
Kesehatan pelayanan kesehatan sesuai standar paling sedikit PWS KIA
Neonatus 0 3 (tiga) kali dengan distribusi waktu :
- 28 hari
(KN lengkap) 1 (satu) kali pada 6 – 48 jam setelah lahir;
-SPM
1 (satu) kali pada hari ke 3 – 7;
1 (satu) kali pada hari ke 8 – 28
3. Penanganan Neonatus dengan komplikasi yang mendapat 80% Laporan
komplikasi penanganan sesuai standar oleh tenaga kesehatan PWS-KIA
neonatus kompeten pada tingkat pelayanan dasar dan
rujukan tertentu.Neonatal dengan komplikasi
adalah neonatus dengan penyakit dan kelainan
yang dapat menyebabkan kesakitan, kecacatan
dan/kematian, dan neonatus dengan komplikasi
meliputi trauma lahir, asfiksia, ikterus,
hipotermi,Tetanus Neonatorum, sepsis, Bayi Berat
Badan Lahir (BBLR) kurang dari 2500 gr, kelainan
kongenital, sindrom gangguan pernafasan maupun
termasuk klasifikasi kuning dan merah pada MTBM
.
4. Pelayanan Bayi yang mendapatkan pelayanan paripurna 92% PWS-KIA
kesehatan sesuai standar minimal 4 (empat) kali yaitu 1 (satu)
bayi 29 hari kali pada umur 29 hari – 2 bulan; 1 (satu) kali pada
- 11 bulan umur 3-5 bulan, 1 (satu) kali pada umur 6-8 bulan
dan 1( satu) kali pada umur 9-11 bulan sesuai
standar dan telah lulus KN lengkap pada kurun
waktu tertentu. Pelayanan kesehatan tersebut
meliputi , pemberian Vitamin A 1 (satu) kali,
imunisasi dasar lengkap, SDIDTK 4 kali bila sakit di
MTBS.
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah
1 Pelayanan Pelayanan kesehatan balita berusia 0-59 bulan 100% Laporan
kesehatan sesuai standar meliputi pelayanan kesehatan PWS-KIA
balita (0 - 59 balita sehat dan balita sakit
bulan) 1. Pelayanan kesehatan balita usia 0-11 bulan
sehat meliputi:
a). Penimbangan minimal 8 kali setahun
b).pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2
kali/tahun.
c). Pemantauan perkembangan minimal 2
kali/tahun.
d).Pemberian kapsul vitamin A pada fusia 6-11
 bulan 1 kali setahun.

e) Pemberian imunisasi dasar lengkap.

Pelayanan kesehatan Balita usia 12-23 bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4
kali dalam kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2
kali/tahun (3) Pemantauan perkembangan minimal
2 kali/tahun (4).Pemberian kapsul vitamin A
sebanyak 2 kali setahun.
(5) Pemberian Imunisasi Lanjutan.
Pelayanan kesehatan Balita usia 24-59 bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4
kali dalam kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2
kali/tahun.
(3) Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/
tahun.
(4) Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2 kali
setahun.
d) Pemantauan perkembangan balita.
e) Pemberian kapsul vitamin A.
f) Pemberian imunisasi dasar lengkap.
g) Pemberian imunisasi lanjutan.
h) Pengukuran berat badan dan panjang/tinggi
badan.
i) Edukasi dan informasi.
3) Pelayanan kesehatan balita sakit adalah
pelayanan balita menggunakan pendekatan
manajemen terpadu balita sakit (MTBS)
2 Pelayanan Anak pra sekolah umur 60-72 bulan yang 84% Laporan
kesehatan memperoleh pelayanan sesuai standar meliputi PWS-KIA
Anak pra pemantauan pertumbuhan minimal 8 (delapan) kali
sekolah (60 dalam 1 (satu) tahun; pemantauan perkembangan
- 72 bulan) minimal 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun pada
kurun waktu tertentu.

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang mendapatkan 100% Laporan

setingkat pemeriksaan penjaringan kesehatan di wilayah Penjaring
SD/MI/SDL kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun an
B yang ajaran pendidikan (contoh: data PKP 2020 Kesehata
melaksanak menggunakan data Juli 2019 sd Juni 2020) n
an
pemeriksaa
n
penjaringan
kesehatan
2. Sekolah Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang 100% Laporan
setingkat mendapatkan pemeriksaan penjaringan kesehatan Penjaring
SMP/MTs/S di wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu an
MPLB yang tahun ajaran pendidikan Kesehata
melaksanak n
an
pemeriksaa
n
penjaringan
kesehatan
3. Sekolah Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang 100% Laporan
 setingkat mendapatkan pemeriksaan penjaringan kesehatan skrining
SMA/MA/S di wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu /penjari
MK/SMALB tahun ajaran pendidikan ngan
yang kesehata
melaksanak n
an
pemeriksaa
n
penjaringan
kesehatan
4. Pelayanan Murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan 100% Laporan
Kesehatan SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun diluar sekolah skrining
pada Usia (pondok pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan /penjari
Pendidikan lainnya) yang mendapatkan pelayanan kesehatan ngan
Dasar kelas sesuai standar di wilayah kerja tertentu dalam kesehata
1 sampai kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan. n (dalam
dengan Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi : dan luar
kelas 9 dan skrining kesehatan (penilaian status gizi, penilaian sekolah)
diluar tanda vital, penilaiankesehatan gigi dan mulut dan
satuan penilaian ketajaman indera) dan tindak lanjut hasil
pendidikan skrining kesehatan
dasar (Standar Pelayanan Minimal ke 5)
5. Pelayanan Remaja usia 10 – 18 tahun yang mendapatkan 100% Laporan
kesehatan pelayanan kesehatan remaja berupa skrining pelayana
remaja kesehatan sesuai standar, Komunikasi, Informasi n
dan Edukasi (KIE) , konseling dan pelayanan medis kesehata
di wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu n
tahun . remaja,
Skrining kesehatan sesuai standar meliputi : Laporan
a. pengukuran tinggi badan, berat badan dan skrining
lingkar perut, /penjari
b. pengukuran tekanan darah, ngan
c. anamnesis perilaku berisiko. kesehata
n.
2.1.3.5 Pelayanan Kesehatan Lansia
1. Pelayanan Setiap warga negara usia 60 tahun atau 100% Laporan
Kesehatan lebih yang mendapatkan skrining kesehatan Pelayana
pada Usia sesuai standar minimal 1 kali pada kurun n
Lanjut (usia ≥ waktu satu tahun. Kesehata
60 tahun ) Skrining meliputi : n Usia
(Standar Lanjut
Pelayanan 1. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan
Minimal ke 7) lingkar perut
2. Pengukuran tekanan darah

3. Pemeriksaan gula darah dan kolesterol.

4. Pemeriksaan gangguan mental

5. Pemeriksaan gangguan kognitif
6. Pemeriksaan tingkat kemandirian usia
lanjut
7.Anamnesa perilaku berisiko. Tindaklanjut
hasil skrining kesehatan meliputi:
a) Melakukan rujukan jika diperlukan
b) Memberikan penyuluhan kesehatan
2. Pelayanan Setiap warga negara usia 45 tahun sampai 100% Laporan
Kesehatan 59 tahun yang mendapatkan pelayanan Pelayana
pada Pra usia kesehatan sesuai standar di wilayah kerja n
lanjut (45 - 59 dalam kurun waktu satu tahun. Kesehata
tahun) Pelayanan kesehatan sesuai standar n Usia
meliputi : Lanjut
1. Edukasi kesehatan dan Pra
2. Skrining faktor resiko yang dilakukan Usia
minimal 1 kali dalam setahun. lanjut
2.1.3.6. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1. KB aktif Peserta KB baru dan lama yang masih aktif 70% LB3
(Contraceptive memakai alokon terus-menerus hingga USUB
Prevalence saat ini untuk menjarangkan kehamilan
Rate/ CPR) atau yang mengakhiri kesuburan.
2. Peserta KB Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru 10% LB3
baru pertama kali menggunakan metode USUB
kontrasepsi termasuk mereka yang pasca
keguguran, sesudah melahirkan, atau
pasca istirahat minimal 3 (tiga) bulan pada
kurun waktu tertentu .
3. Akseptor KB Peserta yang tidak melanjutkan < 10 % LB3
Drop Out penggunaan kontrasepsi (drop out) dalam USUB
1 (satu) tahun kalender diwilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu .Kasus drop out tidak termasuk
mereka yang ganti cara.
4. Peserta KB Peserta KB baru atau lama yang < 3 ,5 % LB3
mengalami mengalami gangguan kesehatan dan USUB
komplikasi mengarah pada keadaan patologis sebagai
akibat dari proses tindakan/ pemberian/
pemasangan alat kontrasepsi yang
digunakan seperti perdarahan, infeksi/
abses, flour albus patologis, perforasi,
translokasi, hematoma, tekanan darah
meningkat, perubahan Hemoglobin,
edikalipusi. Komplikasi yang terjadi dalam
periode 1 (satu) tahun kalender dihitung 1
(satu) kali serta dihitung per metode (IUD,
implant, suntik, pil, MOP dan MOW) di
 wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
6. PUS dengan 4 PUS dimana istrinya memiliki salah satu 80% LB3
T ber KB kriteria “4T” yaitu : 1) berusia kurang dari USUB,
20 tahun;
2) berusia lebih 35 tahun;
3) telah memiliki anak hidup lebih dari 3
orang; atau
4) jarak kelahiran antara satu anak
dengan lainnya kurang dari 2 tahun.
7. KB pasca Ibu yang mulai menggunakan alat 60% LB3
persalinan kontrasepsi langsung sesudah melahirkan USUB
(sampai dengan 42 hari sesudah
melahirkan).
8. CPW dilayanan calon pengantin perempuan yang telah 65% Laporan
kespro catin mendapat pelayanan kesehatan reproduksi Bulanan
calon pengantin di Puskesmas dalam Catin
kurun waktu 1 tahun
2.1.4.Pelayanan Gizi
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat

1. Pemberian Bayi umur 6 - 11 bulan yang mendapat 89% Sigizi

kapsul vitamin kapsul vitamin A berwarna biru dengan (Indikato
A dosis tinggi kandungan vitamin A sebesar 100.000 r Kinerja
pada balita (6-Satuan Internasional (SI) dan anak umur Gizi
59 bulan ) 12 sampai 59 bulan yang mendapat kapsul /IKG)/51
vitamin A berwarna merah dengan
kandungan vitamin A sebesar 200.000 SI .
2 Pemberian 90 Ibu hamil yang mendapatkan Tablet 83% Sigizi
tablet Besi Tambah Darah (TTD) sekurangnya (Indikato
pada ibu hamil mengandung zat besi setara dengan 60 mg r Kinerja
besi elemental dan 0,4 mg asam folat yang Gizi
disediakan oleh pemerintah minimal 90 /IKG)/77
tablet selama masa kehamilan .
3 Pemberian Remaja perempuan berusia 12-18 tahun 56% Sigizi
Tablet Tambah yang bersekolah di SMP/SMA atau (Indikato
Darah pada sederajat mendapat Tablet tambah darah r Kinerja
Remaja Putri (TTD) seminggu sekali yang sekurangnya Gizi
mengandung zat besi setara dengan 60 mg /IKG)/44
besi elemental dan 0,4 mg asam folat .
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi
1. Pemberian Balita usia 6 bulan sampai dengan 59 85% Sigizi
makanan bulan dengan kategori status gizi (Indikato
tambahan bagi berdasarkan indeks Berat Badan menurut r Kinerja
balita gizi Panjang Badan (BB/PB) atau Berat Badan Gizi
kurang menurut Tinggi Badan (BB/TB) memiliki Z- /IKG)
score -3 SD sampai kurang dari -2 SD yang
mendapat tambahan asupan gizi selain
makanan utama.
2 Pemberian Ibu hamil dengan risiko Kekurangan Energi 80% Sigizi
makanan Kronik (KEK) yang di tandai dengan (Indikato
tambahan ukuran Lingkar Lengan Atas (LILA) kurang r Kinerja
pada ibu hamil dari 23,5 cm. Yang mendapat makanan Gizi
Kurang Energi tambahan asupan zat gizi di luar makanan /IKG)
Kronik (KEK) utama.
3 Balita gizi Anak usia 0 - 59 bulan yang memiliki 88% Sigizi
buruk tanda klinis gizi buruk dan atau indeks (Indikato
mendapat Berat Badan menurut panjang Badan r Kinerja
perawatan (BB/Pb) atau Berat badan menurut Tinggi Gizi
sesuai standar badan (BB/TB) dengan nilai Z-score /IKG)
 tatalaksana gizi kurang dari -3 SD atau LILA <11,5 cm
buruk pada balita usia 6 - 59 bulan yang di
hrawat inap maupun rawat jalan di
fasilitas pelayanan kesehatan dan
masyarakat sesuai dengan tata laksana gizi
buruk .
4 Pemberian proses asuhan gizi pada 12 Dokume
Proses Asuhan (bayi,balita,remaja,bumil,busui, lansia ) dokumen n PAG
Gizi di yang mempunyai masalah gizi seperti : ( 100 % )
Puskesmas pemantauan pertumbuhan,status gizi dan
(sesuai buku PTM serta PMBA
pedoman
asuhan gizi
tahun 2018
warna kuning )
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi
1. Balita yang di Anak yang berusia 0 bulan sampai 59 80% Sigizi
timbang berat bulan yang di timbang berat badanya (D/S) (Indikato
badanya r Kinerja
( D/S) Gizi
/IKG)
2. Balita Anak yang berusia 0 bulan sampai 59 86% Sigizi
ditimbang yang bulan yang memiliki grafik berat badan (Indikato
naik berat mengikuti garis pertumbuhan atau r Kinerja
badannya kenaikan berat badan pada bulan ini Gizi
(N/D) dibandingkan bulan sebelumnya sesuai /IKG)
standar.
3 Balita stunting Anak umur 0 - 59 bulan dengan kategori 16.00% e-PPGBM
( pendek dan status gizi berdasarkan indeks Panjang
sangat pendek ) Badan menurut Umur (PB/U) atau Tinggi
Badan menurut Umur (TB/U) memiliki Z-
score kurang dari -2SD
4 Bayi usia 6 Bayi yang sampai usia 6 bulan yang hanya 50% Sigizi
(enam) bulan diberi ASI saja tanpa makanan atau cairan (Indikato
mendapat ASI lain kecuali obat, vitamin dan mineral r Kinerja
Eksklusif sejak lahir. Gizi
/IKG)
5 Bayi yang baru Inisiasi Menyusu Dini (IMD ) adalah Proses 66% Sigizi
lahir mendapat menyusu di mulai segera setelah lahir. (Indikato
IMD (Inisiasi IMD dilakukan dengan cara kontak kulit ke r Kinerja
Menyusu Dini) kulit antara bayi dengan ibunya segera Gizi
setelah lahir dan berlangsung minimal 1 /IKG)
(satu) jam .
2.1.5.Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.1.5.1. Diare
1. Pelayanan Penemuan kasus diare balita di sarana 100% Laporan
Diare Balita kesehatan di wilayah kerja Puskesmas Register
pada kurun waktu tertentu. PISP
(diare)
pada
workshee
t DIARE
REKAP,
kolom 16
2 Cakupan Penderita diare balita yang berobat 100% Laporan
Pemberian mendapat oralit dan tablet Zinc di sarana Register
Oralit dan Zinc kesehatan di wilayah kerja Puskesmas PISP
pada Penderita pada kurun waktu tertentu (diare)
Diare Balita pada
 workshee
t DIARE
REKAP,
kolom 40
3 Pelaksanaan LROA aktif bila melakukan minimal 2 100% Laporan
kegiatan ( dua) dari 6 kegiatan LRO, yaitu register
Layanan PISP
Rehidrasi Oral 1. Layanan konseling rehidrasi (diare)
Aktif (LROA) diare/promosi upaya rehidrasi oral dan pada
pemberian Zinc workshee
2. Tata laksana diare t LRO

3. Sosialisasi dan peningkatan kapasitas

masyarakat tentang diare dan upaya
pencegahan dan penanggulangannya 4.
Pemberian pelayanan penderita diare
dengan dehidrasi ringan sampai sedang
5.Observasi penderita diare dengan
dehidrasi ringan sampai sedang paling
sedikit 3 ( tiga) jam
6.Mengajarkan cara penyiapan oralit dan
berapa banyak oralit yang harus diminum
kepada orang tua/pengasuh/ keluarganya
2.1.5.2. Pencegahan dan Penanggulangan Hepatitis B pada Ibu
Hamil
1. Deteksi Dini Semua ibu hamil yang diperiksa HBsAg di 100% Pencatat
Hepatitis B sarana kesehatan dalam kurun waktu an dan
pada Ibu Hamil tertentu Pelapora
n
Hepatitis
B,
Workshe
et
Tahunan
, Kolom 7
2. Tatalaksana bu Semua ibu hamil dengan Hepatitis B 100% Pencatat
Hamil dengan Reaktif dirujuk ke Rumah Sakit yang an dan
Hepatitis B mampu tatalaksana Hepatitis B dalam Pelapora
Reaktiif kurun waktu tertentu n
Hepatitis
B,
Workshe
et
Tahunan
, Kolom
10
2.1.5.3. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
1 Cakupan Kasus Pneumonia balita yang ditemukan 75% Register
Penemuan dan diberikan tatalaksana sesuai standar ISPA/Pne
penderita di wilayah kerja Puskesmas pada kurun umonia
Pneumonia waktu tertentu.
balita
2 Penderita Kasus Pneumonia balita yang ditemukan 70% Register
kasus dan diberikan pengobatan antibiotik di ISPA/Pne
pneumonia wilayah kerja Puskesmas pada kurun umonia
yang diobati waktu tertentu.
sesuai standart
2.1.5.4.Kusta
1. Pemeriksaan Pemeriksaan kontak serumah dan tetangga lebih dari Register
kontak dari sejumlah lebih kurang 10 (sepuluh) rumah 80% kohort
 kasus Kusta disekitar penderita Kusta baru yang PB dan
baru diperiksa. Dengan asumsi jumlah kontak MB
yang ada disekitar penderita sejumlah 25
(dua puluh lima) orang di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
2. RFT penderita Release From Treatment (RFT) bila lebih dari Register
Kusta penderita baru tipe PB 1 (satu) tahun 90% kohort
sebelumnya dan tipe MB 2 (dua) tahun PB dan
sebelumnya menyelesaikan pengobatan MB
tepat waktu di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
3 Proporsi tenaga Prosentase tenaga kesehatan yang ada lebih dari Daftar
kesehatan telah tersosialisasi Program P2 Kusta dari 95% hadir
Kusta seluruh tenaga kesehatan yang ada
tersosialisasi
4. Kader Kader Posyandu yang telah tersosialisasi lebih dari Daftar
Posyandu yang Program P2 Kusta terutama untuk 95% hadir
telah mendapat membantu penemuan suspek kusta di
sosialisasi wilayah kerja Puskesmas pada kurun
kusta waktu tertentu
5. SD/ MI telah SD/ MI yang telah dilakukan screening 100% Form
dilakukan Kusta pada kurun waktu tertentu Surveilan
screening s bercak
Kusta pada
anak SD
2.1.5.5.TBC
1. Kasus TBC Jumlah kasus TBC yang ditemukan, LIHAT TB 01,
yang diobati secara baku dan dilaporkan LAMPIRAN TB 03 &
ditemukan dan (BERDASAR TB 07
diobati KAN SURAT SITB
DIR P2PM (TBC SO
DITJEN P2P dan RO
KEMENKES TH
RI 2023)
TANGGAL
28
FEBRUARI
2023
NOMOR :
PM.01.01/C
.III/2004/2
023
PERIHAL:
SURAT
PEMBERITA
HUAN
FINALISASI
PERKIRAAN
KASUS TBC
TAHUN
2023
2. Persentase Pelayanan orang terduga TBC sesuai 100% TB 06
Pelayanan standar bagi orang terduga TBC meliputi :
orang terduga
TBC 1. Pemeriksaan klinis terduga TBC
mendapatkan dilakukan minimal 1 kali setahun, adalah
pelayanan TBC pemeriksaan gejala seseorang dengan
sesuai standar batuk lebih dari 2 minggu disertai dengan
(Standar gejala dan tanda lainnya
Pelayanan
 Minimal ke 11) 2. Pemeriksaan penunjang , adalah
pemeriksaan dahak dan/atau bakteriologis
dan/atau radiologis
3. Edukasi perilaku beresiko dan
pencegahan penularan
4. Melakukan rujukan jika diperlukan
5. Edukasi Etika Batuk
3. Angka Jumlah pasien TBC yang sembuh dan >90% TB 03,
Keberhasilan pengobatan lengkap dari semua pasien TB 08
pengobatan TBC yang diobati, dicatat dan dilaporkan, SITB (th
kasus TBC berdasarkan data kohort 1 tahun 2022)
(Success sebelumnya
Rate/SR)
4 Persentase Jumlah pasien TBC yang dilakukan >90% TB 16,
pasien TBC investigasi kontak dari semua pasien TBC TB 16K,
dilakukan yang diobati, dicatat dan dilaporkan TB 16RK
Investigasi SITB (th
Kontak 2023)
2.1.5.6.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS
1. Sekolah (SMP Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang 100% Data dari
dan sudah disuluh atau dijelaskan tentang laporan
SMA/sederajat) penyakit HIV/AIDS di wilayah kerja kegiatan
yang sudah Puskesmas selama bulan pada kurun penyuluh
dijangkau waktu tertentu an
penyuluhan
HIV/AIDS
2. Orang yang Setiap orang yang beresiko terinfeksi HIV 100% Data dari
beresiko (ibu hamil, TB, pasien Infeksi Menular SIHA
terinfeksi HIV Sexual/IMS), waria, Warga Binaan ( Sistim
mendapatkan Pemasyarakatan (WBP), pengguna napza Informasi
pemeriksaan mendapatkan pemeriksaan HIV oleh tenaga HIV
HIV (Standar kesehatan sesuai kewenangannya di AIDS)
Pelayanan Puskesmas dan jaringannya serta
Minimal ke lapas/rutan narkotika
12)
2.1.5.7. Demam Berdarah Dengue (DBD)
1. Angka Bebas Rumah yang bebas jentik di wilayah kerja ≥95% Laporan
Jentik (ABJ) puskesmas pada kurun waktu tertentu PJB
Puskesm
as
2. Penderita DBD Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) 100% Kewaspa
ditangani yang ditemukan berdasarkan kriteria daan
World Health Organization (WHO) dan Dini
ditangani sesuai standar Tatalaksana Rumah
Pengobatan DBD di wilayah kerja Sakit
Puskesmas pada kurun waktu tertentu ( KDRS)
3. PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) meliputi 100% Laporan
kegiatan pemeriksaan jentik, pencarian Form PE
kasus DBD yang lain serta menentukan
tindakan penanggulangan fokus
selanjutnya. yang dilakukan terhadap
setiap kasus DBD di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
2.1.5.8. Malaria
1. Penderita Kasus klinis malaria yang diperiksa 100% Form
Malaria yang Sediaan Darah (SD) nya secara Rujukan
dilakukan laboratorium di wilayah kerja Puskesmas Pemeriks
pemeriksaan pada kurun waktu tertentu aan
SD Laborato
rium
2. Penderita Penderita malaria berdasarkan hasil 100% Laporan
positif Malaria pemeriksaan laboratorium, yang dalam E Sismal
yang diobati sediaan darahnya terdapat Plasmodium online
sesuai baik Plasmodium Falciparum, Vivax atau
pengobatan campuran yang mendapat pengobatan
standar standart ((Artesunat Combination Therapi
(ACT)/DHP dan primaquin) dengan dosis
pengobatan sesuai jenis Plasmodium di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
3. Penderita Kasus malaria yang dilakukan follow up 100% Register
positif Malaria pengobatannya pada hari ke 3, 7, 14 dan penderita
yang di follow 28 sampai hasil pemeriksaan , register
up laboratoriumnya negatif di wilayah kerja laborator
Puskesmas pada kurun waktu tertentu ium
2.1.5.9. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
1. Cuci luka Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Rabies) 100% Laporan
terhadap kasus yang dilakukan cuci luka di wilayah kerja Bulanan
gigitan HPR Puskesmas pada kurun waktu tertentu
2. Vaksinasi Kasus gigitan HPR terindikasi yang 100% Laporan
terhadap kasus mendapatkan vaksinasi di wilayah kerja Bulanan
gigitan HPR Puskesmas pada kurun waktu tertentu
yang
berindikasi
2.1.5.10. Pelayanan Imunisasi
1. Persentase bayi Persentase anak usia 0-11 bulan yang 100% Kohort
usia mendapat imunisasi bayi
0-11 bulan dasar lengkap meliputi 1 dosis Hepatitis B
yang pada usia 0-7
mendapat hari, 1 dosis BCG, 4 dosis Polio tetes
Imunisasi (bOPV), 1 dosis Polio
Dasar Lengkap suntik (IPV), 3 dosis DPT-HB-Hib, serta 1
(IDL) dosis Campak
Rubela (MR) di satu wilayah dalam kurun
waktu 1 tahun
2. UCI desa Jumlah desa yang tercapai UCI (Universal 100% Kohort
Child Immunization) adalah suatu bayi
desa/kelurahan telah tercapai minimal 80
% bayi yang ada di desa tersebut
mendapatkan imunisasi dasar lengkap di
wilayah kerja Puskesmas selama kurun
waktu 1 tahun.
3. Persentase bayi Persentase anak usia 0-11 bulan yang 100% kohort
usia 0-11 mendapat imunisasi bayi
bulan yang dasar antigen baru, meliputi imunisasi PCV
mendapat dan imunisasi
antigen rotavirus sesuai dosis jenis vaksin yang
baru digunakan dalam
kurun waktu 1 tahun
4. Persentase Persentase anak usia 12-24 bulan yang 100% Kohort
anak usia 12- sudah mendapat imunisasi lanjutan baduta
24 bulan yang baduta (bayi usia di bawah 2 tahun)
mendapat meliputi 1 dosis imunisasi DPT-HB-HiB
imunisasi serta 1 dosis imunisasi Campak Rubela di
lanjutan satu wilayah dalam kurun waktu 1 tahun
baduta
5. Persentase Persentase anak usia kelas 6 Sekolah 80% Laporan
anak yang Dasar (SD)/MI/sederajat yang sudah imunisas
mendapatkan mendapat imunisasi lanjutan lengkap i (BIAS)
imunisasi meliputi: 1 dosis imunisasi Difteri Tetanus
 lanjutan (DT), 1 dosis imunisasi Campak Rubela
lengkap di usia (MR), 2 dosis imunisasi Td di satu wilayah
sekolah dasar dalam kurun waktu 1 tahun
6. Persentase TT2+ : Ibu hamil yang telah mempunyai 80% Kohort
wanita usia status T2 sampai dengan T5. Persentase Ibu
subur yang ibu hamil yang sudah memiliki status Hamil /
memiliki status imunisasi T2+ di satu wilayah dalam kurun Laporan
imunisasi T2+ waktu 1 tahun TT
7. Pemantauan Pencatatan suhu, Kondisi Vial Vaccine 100% Buku
suhu, VVM, Monitor (VVM) (A/B/C/D) serta Kondisi grafik
serta Alarm alarm dingin (V) dengan freeze tag/ freeze suhu per
Dingin pada alert/ fride tag 2 di lemari es penyimpanan lemari es
lemari es vaksin 2 (dua) kali sehari pagi dan siang
penyimpan pada buku grafik suhu di Puskesmas pada
vaksin kurun waktu 1 tahun
8. Ketersediaan Ketersediaan buku catatan stok vaksin 100% Buku
buku catatan sesuai jumlah vaksin dan pelarut serta stok
stok vaksin terisi lengkap sesuai penerimaan dan vaksin
sesuai dengan pengeluarannya ditunjukkan dengan
jumlah vaksin pengisian buku stok vaksin di wilayah
program kerja Puskesmas pada kurun waktu 1
imunisasi serta tahun
pelarutnya
9. Laporan KIPI Laporan zero reporting KIPI / KIPI 90% Laporan
Zero ( Kejadian Ikutan Paska Imunisasi) non KIPI
reporting / KIPI serius yang lengkap di wilayah kerja
Non serius Puskesmas pada kurun waktu 1 tahun
2.1.5.11.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP Laporan STP (SurveilansTerpadu Penyakit) >80% Laporan

yang tepat yang tepat waktu sampai dengan tanggal 5 STP
waktu ( lima) setiap bulan.
2. Kelengkapan Laporan STP yang lengkap 12 ( dua belas) > 90% Laporan
laporan STP bulan di wilayah kerja Puskesmas pada STP
kurun waktu tertentu
3. Laporan MR01 Laporan MR01 (Campak) yang tepat waktu >80% Laporan
tepat waktu setiap minggu MR01
4. Kelengkapan Laporan MR01 yang lengkap di wilayah > 90% Laporan
laporan MR01 kerja Puskesmas pada kurun waktu MR01
tertentu
5. Ketepatan Laporan W2 (KLB/Wabah Mingguan) dari >80% Laporan
Laporan W2 unit pelapor (Puskesmas, Rumah Sakit) W2
(format SKDR) yang masuk dengan tepat waktu kedalam (format
sistem (SKDR) pada hari senin atau selasa SKDR)
pada minggu epidemiologi berikutnya.
Minggu epidemiologi adalah dimulai dari
hari senin - minggu
6. Kelengkapan Laporan W2 yang lengkap (52 minggu)di > 90 % Laporan
laporan W2 wilayah kerja Puskesmas pada kurun W2
(format SKDR) waktu tertentu (format
SKDR)
7. Persentase Jumlah Alert direspon ≥ 80% > 90 % Laporan
Alert yang dibandingkan dengan seluruh Alert di W2
direspon Puskesmas dalam kurun waktu tertentu (format
peringatan ini SKDR)
KLB/Wabah
(alert systems)
minimal 80% di
Puskesmas
8. Desa/ Desa/ Kelurahan yang mengalami 100% Laporan
 Kelurahan Kejadian Luar Biasa (KLB) yang laporan KLB/ W1
yang Wabah (W1) nya diselidiki dan
mengalami KLB ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24
ditanggulangi (dua puluh empat) jam oleh Puskesmas
dalam waktu dan atau Kabupaten/Kota dan atau
kurang dari 24 Provinsi.
(dua puluh
empat) jam
9. Persentase Jumlah kab/kotayang 15%
kabupaten/kot melakukanpemetaan risikopenyakit infeksi
a yang emerging minimal 1x dalam
memiliki peta setahundibandingkan dengan jumlah
risiko kab/kota pada tahun yang sama,
penyakit dinyatakan dalam persen
infeksi
emerging
2.1.5.12.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak
Menular
1 Fasyankes Semua sarana atau tempat yang 100% terdapat
yang ada di digunakan untuk menyelenggarakan upaya Berita
wilayah pelayanan kesehatan, yang ada di wilayah Acara
Puskesmas Puskesmas melaksanakan Kawasan Tanpa Monev
melaksanakan Rokok (KTR) (100% bebas asap rokok), KTR
KTR yaitu (memenu
1. Tidak ditemukan orang merokok di hi 8
dalam gedung indikator
2. Tidak ditemukan ruang merokok di )
dalam gedung
3. Tidak tercium bau Rokok
4. Tidak ditemukan puntung rokok
5. Tidak ditemukan penjualan rokok
6. Tidak ditemukan asbak atau korek api
7. Tidak ditemukan iklan atau promosi
rokok
8. Ada tanda dilarang merokok
2 Sekolah yang Semua sekolah yang ada di wilayah 100% terdapat
ada di wilayah Puskesmas melaksanakan Kawasan Tanpa Berita
Puskesmas Rokok (KTR) (100% bebas asap rokok), Acara
melaksanakan yaitu Monev
KTR 1. Tidak ditemukan orang merokok di KTR
dalam gedung (memenu
2. Tidak ditemukan ruang merokok di hi 8
dalam gedung indikator
3. Tidak tercium bau rokok )
4. Tidak ditemukan puntung rokok
5. Tidak ditemukan penjualan rokok
6. Tidak ditemukan asbak atau korek api
7. Tidak ditemukan iklan atau promosi
rokok
8. Ada tanda dilarang merokok
3 Tempat Anak Semua tempat atau arena yang 100% terdapat
Bermain yang diperuntukkan untuk kegiatan anak-anak Berita
ada di wilayah baik yang ada di ruangan terbuka ataupun Acara
Puskesmas tertutup, yang ada di wilayah Puskesmas Monev
melaksanakan melaksanakan Kawasan Tanpa Rokok KTR
KTR (KTR) (100% bebas asap rokok), yaitu (memenu
hi 8
1. Tidak ditemukan orang merokok di indikator
dalam gedung )
2. Tidak ditemukan ruang merokok di
 dalam gedung
3. Tidak tercium bau rokok
4. Tidak ditemukan puntung rokok
5. Tidak ditemukan penjualan rokok
6. Tidak ditemukan asbak atau korek api
7. Tidak ditemukan iklan atau promosi
rokok
8. Ada tanda dilarang merokok
4 Persentase Jumlah penduduk usia 10-18 tahun yang < 8,8 %
merokok merokok diwilayah kerja puskesmas
penduduk usia
10 - 18 tahun
5 Puskesmas Puskesmas yang menyelenggarakan 100% SK UBM
menyelenggara layanan Upaya Berhenti Merokok (UBM) dan
kan layanan dengan minimal terdapat 1 (satu) klien Laporan
Upaya yang berkunjung setiap bulan Bulanan
Berhenti Klien
Merokok (UBM) UBM
6 Pelayanan Skrining yang dilakukan minimal sekali 100% Layanan
Kesehatan Usia setahun untuk penyakit menular dan puskesm
Produktif penyakit tidak menular meliputi : as dan
jaringann
a. Pengukuran tinggi badan, berat badan ya
dan lingkar perut
b. Pengukuran tekanan darah
c. Pemeriksaan gula darah
d. Anamnesa perilaku beresiko
Keterangan : wanita usia 30-50 tahun yang
sudah menikah atau mempunyai riwayat
berhubungan seksual berisiko dilakukan
pemeriksaan SADANIS dan cek IVA

(Standar Pelayanan Minimal Ke 6)

7 Deteksi Dini Deteksi Dini penyakit Hipertensi yang 70%
Penyakit dilakukan dengan pemeriksaan tekanan
Hipertensi darah minimal sekali setahun
8 Deteksi Dini Deteksi Dini Obesitas yang dilakukan 70%
Obesitas dengan pemeriksaan IMT/Lingkar perut
minimal sekali setahun. Klasifikasi IMT
berdasarkan Permenkes Nomor 41 Tahun
2014 Tentang Pedoman Gizi Seimbang
9 Deteksi Dini Deteksi Dini Penyakit Diabetes Melitus 70%
Penyakit dilakukan dengan pemeriksaan Gula darah
Diabetes Sewaktu (GDA) tes minimal sekali setahun
Melitus
10 Deteksi Dini Deteksi Dini Penyakit Stroke dengan 70%
Stroke pemeriksaan profil lipid minimal sekali
setahun bagi penderita DM adan atau HT
usia ≥ 40 tahun
11 Deteksi Dini Deteksi Dini Penyakit Jantung dengan EKG 70%
Penyakit minimal sekali setahun bagi penderita DM
Jantung adan atau HT usia ≥ 40 tahun
12 Deteksi Dini Deteksi Dini Penyakit Paru Obstruksi 70%
Penyakit Paru Kronis (PPOK) bagi perokok usia ≥ 40
Obstruksi tahun dan atau mempunyai riwayat
Kronis (PPOK) paparan: asap rokok, polusi udara,
lingkungan tempat kerja
dan atau Mempunyai gejala dan keluhan
batuk berdahak, sesak nafas, gejala
berlangsung lama umumnya semakin
 memberat dengan Kuesioner PUMA
13 Deteksi Dini Deteksi Dini Kanker Payudara dengan 70% Hasil
Kanker pemeriksaan SADANIS oleh tenaga kegiatan
Payudara kesehatan bagi Wanita Usia Subur (WUS) SADA
usia 30 - 50 tahun NIS di
Puskesm
as dan
jaringan ,
Bidan
praktek
mandiri
serta
OPD lain
( KB,
Disnaker
) dsb
14 Deteksi Dini Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dengan 70% Pemeriks
Kanker Leher pemeriksaan IVA Tes atau pap smear bagi a IVA
Rahim Wanita Usia Subur (WUS) usia 30 - 50 tes
tahun dalam
dan luar
gedung
di FKTP
dan
jaringan.
OPD lain
(KB,
Disnaker
) dsb
serta
Pemeriks
aan
papsmea
r di RS ,
laborator
ium
swasta
dsb
15 Deteksi Dini Deteksi Dini Gangguan Indera (Deteksi 70% Screning
Gangguan dini gangguan penglihatan dan atau Kesehata
Indera gangguan pendengaran bagi penduduk n Pada
usia 7 tahun keatas . Usia
Cara Pemeriksaan : Sekolah
Deteksi Dini Kelainan Refraksi atau deteksi di UKS,
dini gangguan penglihatan: pemeriksaan Screning
tajam penglihatan yang dilakukan dengan Kesehata
metode hitung jari, dan/atau e-tumbling, n Pada
dan/atau snellen chart. Usia
Produktif
Deteksi Dini OMSK atau deteksi dini ,
gangguan pendengaran : Screning
pemeriksaan tajam pendengaran yang Kesehata
dilakukan dengan metode berbisik n Pada
modifikasi dan/atau garpu tala dan/atau Usia
inspeksi telinga. Lanjut,
Pemeriks
aan
Kesehata
n (Surat
Kererang
an Sehat)
 di
Puskesm
as,
Pemeriks
aan Mata
dan
Telingga
di
Puskesm
as
16 Prosentase Prosentase penderita TB yang diperiksa 100% Rekap
Penderita TB Gula Darah minimal 1 kali dalam masa Medis ,
yang diperiksa pengobatan TB di FKTP TB 01
Gula darahnya
2.1.5.13 Pelayanan
Kesehatan Jiwa
1 Persentase ● Persentase penduduk usia ≥ 15 tahun 60 % ●
penduduk usia dengan risiko masalah kesehatan jiwa yang Simkesw
≥ 15 tahun dilakukan skrining dengan menggunakan a
dengan risiko instrumen SDQ (untuk usia 15-18 tahun) puskesm
masalah atau SRQ-20 (usia di atas 18 tahun) as
kesehatan jiwa dan/atau ASSIST, yang dilakukan oleh
yang tenaga kesehatan dan/atau kader
mendapatkan kesehatan dan/atau guru terlatih.
skrining ● Hasil estimasi penduduk ≥15 tahun
dengan risiko masalah kesehatan jiwa
diperoleh dari ¼ (data WHO yang
menyatakan 1 dari 4 orang berisiko
mengalami gangguan jiwa) dikalikan
jumlah penduduk usia ≥ 15 tahun di
wilayah tersebut dalam kurun waktu yang
sama.
2 Persentase ● Persentase penderita gangguan jiwa 60% ●
penyandang (gangguan campuran cemas dan depresi Simkesw
gangguan jiwa serta skizofrenia) yang memperoleh a
yang layanan di Fasyankes dengan kriteria: puskesm
memperoleh 1) Sesuai dengan Pedoman Penggolongan as
layanan di dan Diagnosis Gangguan Jiwa Edisi III
Fasyankes (1981)
2) Nakes (UU No. 36 Tahun 2014 Tentang
Tenaga Kesehatan terlatih Membuat
pencatatan dan pelaporan).
● Estimasi penderita gangguan jiwa
(penyandang gangguan campuran cemas
dan depresi berat dan penyandang
skizofrenia) diperoleh dengan menghitung :
Prevalensi komposit (provinsi) penderita
skizofrenia & depresi yang berobat (0,648)
x Jumlah penduduk total di wilayah kerja
● Pelayanan kesehatan pada penyandang
gangguan jiwa meliputi :
1) Pemeriksaan kesehatan jiwa
2) Edukasi
3) Rujukan jika diperlukan
3 Jumlah ● Pasien pasung adalah pasien yang 100% ●
kunjungan mengalami tindakan berupa pengikatan Simkesw
pasien pasung dan atau pengekangan mekanis/fisik a
lainnya dan/atau penelantaran dan/atau puskesm
pengisolasian sehingga merampas as
kebebasan dan hak asasi seseorang,
 termasuk hak untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan.
● Jumlah kunjungan pasien pasung
adalah jumlah/banyaknya pasien pasung
yang dikunjungi petugas atau Kader
Kesehatan Jiwa (KKJ), minimal 12 kali
dalam tahun berlangsung.
● Jumlah pasien pasung adalah jumlah riil
temuan kasus pasung di wilayah kerja,
berdasarkan pendataan petugas &
konfirmasi dengan data Dinas Sosial.
4 Persentase ● Pasien pasung adalah pasien yang 10 % ●
kasus pasung mengalami tindakan berupa pengikatan Simkesw
yang dan/atau pengekangan mekanis/fisik a
dilepaskan/dib lainnya dan/atau penelantaran dan/atau puskesm
ebaskan pengisolasian sehingga merampas as
kebebasan dan hak asasi seseorang,
termasuk hak untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan.
● Pelepasan/pembebasan pasung adalah
pembebasan pasien dari tindakan-tindakan
pengikatan dan/atau pengekangan
mekanis/fisik lainnya dan/atau
penelantaran dan/atau pengisolasian,
tanpa mengalami re-pasung/ pemasungan
kembali pada tahun berlangsung.
● Jumlah pasien pasung adalah jumlah riil
temuan kasus pasung di wilayah kerja,
berdasarkan pendataan petugas &
konfirmasi dengan data Dinas Sosial).
2.1.6 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
( Perkesmas)
1 Keluarga Jumlah keluarga binaan baru dan lanjutan 60% Kartu
binaan yang pada bulan ini yang mendapatkan asuhan asuhan
mendapatkan keperawatan keluarga oleh tim terpadu keperawa
asuhan Puskesmas (medis, paramedis, gizi, kesling, tan
keperawatan promkes sesuai kebutuhan) Yang termasuk keluarga
keluarga binaan adalah keluarga dengan berdasar
penyakit menular, tidak menular, kan PMK
termasuk jiwa , ibu hamil resiko tinggi, 31 tahun
KEK dan balita resiko tinggi, KEK dan 2019
lain-lain di Puskesmas dan jaringannya
pada periode Januari - Desember.

2 Keluarga yang Jumlah Keluarga binaan pada bulan ini 40%

dibina dan yang telah Mandiri /mencapai KM IV
telah Mandiri/ (adalah keluarga mampu melakukan
memenuhi tindakan preventif dan promotif secara
kebutuhan aktif sesuai kasus/anjuran petugas) pada
kesehatan periode Januari – Desember

3 Kelompok Jumlah Kelompok binaan baru dan 50% Kartu

binaan yang lanjutan pada bulan ini yang mendapat asuhan
mendapatkan asuhan keperawatan kelompok oleh tim keperawa
asuhan terpadu Puskesmas (medis, paramedis, tan
keperawatan gizi, kesling, promkes sesuai kebutuhan). kelompo
Yang termasuk kelompok binaan antara k
lain Posyandu Balita, Posyandu Lansia, berdasar
Posbindu, posyandu Jiwa, Poskestren, Pos kan PMK
 UKK, Sekolah, Panti Asuhan, Panti Werda, 31
Lapas dll pada periode Januari – Tahun
Desember 2019

4 Desa/ Jumlah desa/kelurahan binaan baru dan 30% Kartu

kelurahan lanjutan bulan ini yang mendapatkan asuhan
binaan yang asuhan keperawatan pada periode Januari keperawa
mendapatkan - Desember tan
asuhan kelompo
keperawatan k
berdasar
kan PMK
31
Tahun
2019

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UK

Indikator UKM
No Definisi Operasional Cara Pe
Pengembangan
2.2.1.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
1. PAUD dan TK yang PAUD dan TK yang mendapat penyuluhan/ Jumlah PAUD dan TK ya
mendapat penyuluhan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut di pemeriksaan kesehatan g
/pemeriksaan gigi dan wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun PAUD/TK di wilayah kerj
mulut
2. Kunjungan ke Posyandu Kunjungan petugas Puskesmas terkait Jumlah posyandu yang d
terkait kesehatan gigikesehatan gigi dan mulut ke Posyandu terkait kesehatan gigi dan
dan mulut (Posyandu Balita dan Lansia) di wilayah kerja jumlah Posyandu di wilay
Puskesmas dalam waktu 1 tahun 100%
2.2.2 Penanganan Masalah Penyalahgunaan Napza
1. Persentase sekolah yang Sosialisasi/Penyuluhan tentang pencegahan & Jumlah sekolah (setingka
mendapatkan penanggulangan bahaya penyalahgunaan wilayah kerja yang mend
sosialisasi/penyuluhan NAPZA kepada siswa sekolah (setingkat SD, kurun waktu satu tahun
tentang pencegahan SLTP & SLTA), dengan cakupan materi wajib : (setingkat SD, SLTP & SL
& penanggulangan - Definisi NAPZA 100%
bahaya penyalahgunaan - Jenis-jenis dan contoh NAPZA
NAPZA - Bahaya penyalahgunaan NAPZA
- Fasilitasi pertolongan/bantuan/perlindungan
bagi korban penyalahgunaan NAPZA
2.2.3. Kesehatan Matra
1. Hasil pemeriksaan Jemaah haji yang dilakukan pemeriksaan Jumlah hasil pemeriksaa
kesehatan jamaah haji 3 kesehatan yang dientry dalam siskohat (Sistem dalam siskohat pada 3 (
bulan sebelum Komputerisasi Kesehatan Terpadu) pada 3 (tiga) operasional dibagi dengan
operasional terdata. bulan sebelum operasional pada tahun berjalan dika
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional
1. Penyehat Tradisional Penyehat Tradisional yang memiliki STPT (Surat Jumlah Penyehat Tradisi
yang memiliki STPT Terdaftar Penyehat Tradisional) yang ada di dibagi jumlah Penyehat T
wilayah kerja Puskesmas. Penyehat Tradisional wilayah kerja Puskesmas
adalah seseorang yang memiliki pengetahuan
pengobatan radisional dengan modalitas
ketrampilan dan ramuan yang diperoleh secara
turun temurun atau kursus pada penyehat
tradisional senior
2. Panti Sehat berkelompok Panti Sehat berkelompok yang berijin yang ada Jumlah Panti Sehat berk
yang berijin di wilayah Kerja Puskesmas.Panti Sehat adalah jumlah Panti Sehat berke
tempat yang digunakan untuk melakukan kerja Puskesmas dikali 1
perawatan kesehatan tradisional empiris yang
berijin dan yang memberikan pelayanan lebih
dari 1 (satu) orang penyehat tradisional (Hattra)
3. Pembinaan Penyehat Penyehat Tradisional yang ada di wilayah kerja Jumlah Penyehat Tradisi
Tradisional Puskesmas yang mendapat pembinaan pembinaan oleh petugas
(Sosialisasi dan Kunjungan Lapangan) oleh Penyehat Tradisional yan
petugas kesehatan Puskesmas dikali 100%
4. Kelompok Asuhan Desa/Kelurahan yang memiliki Kelompok Jumlah Desa/Kelurahan
Mandiri yang terbentuk Asuhan Mandiri dengan SK Kepala Asuhan Mandiri yang ber
Desa/Kelurahan di wilayah kerja Puskesmas. desa/kelurahan yang ad
Kelompok Asuhan Mandiri adalah kelompok dikali 100%
masyarakat yang mampu memelihara dan
meningkatkan kesehatan serta mencegah dan
mengatasi masalah gangguan kesehatan ringan
secara mandiri oleh individu dalam keluarga,
kelompok atau masyarakat dengan
memanfaatkan Taman Obat Keluarga/TOGA
dan akupresur.
5. Kelompok Asuhan Kelompok Asman yang berpartisipasi dalam Jumlah Kelompok Asman
Mandiri yang kegiatan Posbindu PTM di Wilayah Puskesmas kegiatan Posbindu PTM b
mendukung Program ramuan tradisional dan a
Prioritas dengan Buku Kader Posb
Puskesmas

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1. Kelompok /klub olahraga Kelompok/ klub olahraga, meliputi kelompok Jumlah kelompok/klub o
yang dibina olahraga di sekolah, klub antara lain jantung jumlah kelompok/ klub o
sehat, senam asma, senam usila, senam ibu
hamil, senam diabetes, senam osteoporosis,
kebugaran jamah haji dan kelompok
olahraga/latihan fisik lainnya yang dibina di
wilayah kerja Puskesmas selama pada kurun
waktu tertentu.
2. Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji (CJH) yang dilakukan Jumlah CJH yang dilaku
Calon Jamaah Haji pengukuran kebugaran jasmani sesuai dengan Jasmani oleh Puskesmas
pedoman yang ada. Jumlah CJH yang terdaft
berjalan dikali 100 %
3. Puskemas Puskesmas yang melaksanakan pelayanan Jumlah bulan yang men
menyelenggarakan kesehatan olahraga internal , yaitu : 1. Indikator layanan keseha
pelayanan kesehatan perencanaan tahunan dan bulanan; 2.
Olahraga internal peregangan minimal 2-5 kali dalam seminggu ;
3. senam bersama seminggu sekali; 4.
pengukuran kebugaran jasmani karyawan
Puskesmas minimal 1 kali per tahun)
4 Pengukuran kebugaran Sekolah Dasar/MI adalah lembaga pendidikan Jumlah Sekolah Dasar/M
Anak Sekolah yang menyelenggarakan program pendidikan jasmani dibagi jumlah SD
enam tahun bagi anak usia 6-12 tahun. kerja x 100 %
Pengukuran Kebugaran Anak Sekolah
/Madarasah adalah pengukuran kebugaran
pada anak kelas 4-6 tahun yang berusia 10 - 12
tahun
2.2.6. Pelayanan Kesehatan Kerja
1 Puskesmas Puskesmas menyelenggarakan K3 Puskesmas Jumlah bulan yang men
menyelenggarakan K3 (internal) adalah puskesmas menyelenggarakan indikator K3 Fasyankes
Puskesmas (internal) K3 di internal sesuai dengan permenkes nomor Nomor 52 Tahun 2018
52 Tahun 2018 yaitu : bulan dikali 100%
1) Pengenalan potensi bahaya dan pengendalian
risiko K3 Fasyankes
2) Penerapan kewaspadaan standar
3) Penerapan prinsip ergonomi
4) pemberian imunisasi
5) Pembudayaan perilaku hidup bersih dan
sehat di fasyankes
6) Pemeriksaan kesehatan berkala
7) Pengelolaan sarana dan prasarana fasyankes
dari aspek K3
8) Pengelolaan peralatan medis dari aspek K3
9) kesiapsiagaan menghadapi kondisi darurat
atau bencana, termasuk kebakaran
10) Pengelolan bahan B3 dan limbah B3
11) Pengelolaan limbah domestik
2 Puskesmas Puskesmas menyelenggarakan pembinaan K3 Jumlah kantor yang dibi
menyelenggarakan adalah pembinaan setiap SDM di puskesmas hasil cukup) K3 Perka
pembinaan K3 yang melakukan assesment dengan perkantoran (kelurahan
perkantoran menggunakan format assesment yang sudah wilayah kerja dikali 100%
ditetapkan. Perkantoran adalah kantor
kecamatan dan kantor kelurahan

3. Promotif dan preventif Salah satu atau seluruh kegiatan promosi Jumlah kelompok kerja i
yang dilakukan pada (penyuluhan, konseling, latihan olahraga dll) dilakukan kegiatan prom
kelompok kesehatan dan/ atau preventif (imunisasi, pemeriksaan dilakukan dalam satu bu
kerja informal kesehatan, APD, ergonomi, pengendalian UKK (kali 12) di wilayah b
bahaya lingkungan dll) yang dilakukan minimal
1 (satu) kali tiap bulan selama 12 ( dua belas)
bulan pada kelompok kesehatan kerja informal

2.2.7 Kefarmasian
Edukasi dan Pemberdayaan masyarakat tentang obat pada Gerakan masyarakat cerdas menggunakan o
1. Kader aktif pada Jumlah kader kesehatan/ kader gema cermat % Kader aktif pada kegia
kegiatan Edukasi dan yang telah tersosialisasi gema cermat yang aktif Pemberdayaan masyarak
Pemberdayaan menjadi fasilitator kegiatan gema cermat kepada masyrakat cerdas mengg
masyarakat tentang obat masyarakat diwilayah kerjanya. kesehatan aktif yang tela
pada Gerakan masyrakat cermat dibagi jumlah ka
cerdas menggunakan x 100% .
obat Contoh :
Kader kesehatan dipuske
sebanyak 100 orang
Kader kesehatan yang se
fasilitator gema cermat di
orang.
Cara Perhitungan : 20/1
kader sebagai fasilitor ad
gema cermat ke masyara
Contoh Tugas sebagai fas
pertemuan, Memfasilitasi
daftar hadir, Mencatat pe
kegiatan sosialisasi, Men
kegiatan ,Membuat lapor
wilayah masing-masing.
2 Jumlah wilayah yang Jumlah desa/kelurahan di wilayah kerja % Jumlah wilayah yang d
dilakukan Kegiatan puskesmas yang telah tersosialisasi kegiatan Masyarakat Cerdas Meng
Gerakan Masyarakat gema cermat. atau kelurahan yang tela
Cerdas Menggunakan cermat dibagi jumlah des
Obat x 100%
Contoh : Puskesmas mem
(desa/kelurahan)
Yang tersosialisi : 5 desa/
Cara perhitungan : 5/10
Catatan : Perhitungan ca
3 Jumlah masyarakat yang Jumlah masyarakat yang telah tersosialisasikan Jumlah masyarakat yang
telah tersosialisasikan gema cermat = Jumlah masyarakat yang telah cermat = Jumlah masyar
gema cermat tersosialisasikan gema cermat dibagi jumlah tersosialisasikan gema ce
masyarakat (usia>15 tahun) yang ditargetkan di masyarakat (usia>15 tah
wilayah kerja dikali 100% dengan materi awal wilayah kerja dikali 100%
Dagusibu 5O serta materi tematik ( TB, HT ,DM, Dagusibu 5O serta mater
Stunting, Jiwa) Stunting, Jiwa)
Contoh :
Jumlah penduduk diwila
tahun : 5.000
Jumlah yang ditargetkan
1000
Jumlah penduduk yang t
500 orang
Cara perhitungan : 500/1
Catatan : Perhitungan ca
 Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKP Puskesmas
Ta
rge
N Cara t Sumber
Indikator Definisi Operasional
o Penghitungan Th Data
20
23
(
1 (2) (3) (4) (5) (6)
)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1 Angka Indikator untuk mengetahui Perbandingan ≥1 Register
. Kontak aksesabilitas dan pemanfaatan jumlah peserta 50 Pelayanan
Komunikasi pelayanan primer oleh peserta terdaftar yang pe UKP dan
berdasarkan jumlah peserta melakukan r Laporan
jaminan kesehatan (per nomor kontak dengan mil Pelayanan
identitas peserta) yang FKTP dengan UKM
mendapatkan pelayanan total Jumlah
kesehatan (kontak sakit maupun Peserta terdaftar
sehat) di Puskesmas per bulan di Puskesmas
baik di dalam gedung maupun di dikali 1000
luar gedung tanpa (seribu)
memperhitungkan frekuensi Catatan Kinerja
kedatangan peserta dalam satu Puskesmas :
bulan ≥150 ‰
= 100%
> 145 - <150 ‰
= 75%
> 140 - 145 ‰
= 50%
> 135 - 140 ‰
= 25%
≤ 135
= 0%

Rasio Indikator untuk mengetahui Perbandingan ≤2 Register

2 Rujukan kualitas pelayanan di Puskesmas antara jumlah % rujukan, P-
. Rawat Jalan sehingga sistem rujukan rujukan kasus Care.
Kasus Non terselenggara sesuai indikasi non spesialistik
Spesialistik medis dan kompetensinya. dengan jumlah
(RRNS) Kasus non spesialistik adalah seluruh rujukan
kasus terkait 144 diagnosa yang oleh Puskesmas
harus ditangani di Puskesmas dikali 100%
serta kriteria Time-Age-
Complication-Comorbidity (TACC). Catatan kinerja
Kelayakan rujukan kasus tersebut Puskesmas:
berdasarkan kesepakatan dalam
bentuk perjanjian kerjasama ≤ 2% =
antara BPJS Kesehatan, 100%
Puskesmas, Dinkes
Kabupaten/Kota dan organisasi > 2 - 2,5% =
profesi dengan memperhatikan 75%
kemampuan pelayanan Puskesmas
serta progresifitas penyakit yang > 2,5 - 3% =
merupakan keadaan khusus 50%
dan/atau kedaruratan medis
> 3 - 3,5% =
25%
 >3,5% =
0%
3 Rasio Indikator untuk mengetahui Capaian rasio ≥ Aplikasi P-
. Peserta optimalisasi penatalaksanaan peserta prolanis 5% Care,
Prolanis prolanis oleh Puskesmas dalam DM terkendali Laporan
Terkendali menjaga kadar gula darah puasa ditambah pelaksanaan
(RPPT) bagi pasien diabetes tipe 2 (DM) capaian rasio Prolanis
atau tekanan darah bagi pasien peserta prolanis
HT. Penyakit kronis masuk HT terkendali
Prolanis yaitu Diabetes Melitus dibagi 2
dan Hipertensi.
Aktifitas Prolanis: Catatan untuk
(1) Edukasi Klub kinerja
(2) Konsultasi Medis Puskesmas:
≥ 5% =
(3) Pemantauan Kesehatan melalui 100%;
pemeriksaan penunjang 4 - < 5% =
(4) Senam Prolanis 75%
3 - < 4% =
(5) Home visit/kunjungan rumah 50%
(6) Pelayanan Obat secara rutin 2 - < 3% =
(obat PRB) 25%
< 2% = 0%
4 Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai Jumlah 10 Register
. Kesehatan standar meliputi : penderita 0% Pelayanan
Penderita a. Pengukuran tekanan darah hipertensi usia
Hipertensi dilakukan minimal satu kali ≥ 15 tahun di
(Standar sebulan di fasilitas pelayanan wilayah
Pelayanan kesehatan kerjanya yang
Minimal ke b. Edukasi perubahan gaya hidup mendapatkan
8) dan / atau kepatuhan minum obat pelayanan
kesehatan
c. Melakukan rujukan jika sesuai standar
diperlukan. Tekanan Darah dibagi jumlah
Sewaktu (TDS) lebih dari 140 estimasi
mmHg ditambahkan pelayanan penderita
terapi farmakologi hipertensi usia
≥ 15 tahun
yang berada
didalam wilayah
kerjanya
berdasarkan
angka
prevalensi
Kab/Kota
dalam kurun
waktu satu
tahun yang
sama dikali
100%.
5 Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai Jumlah 10 Rekam
. Kesehatan standar yang meliputi : penderita 0% Medik
Penderita a. Pengukuran gula darah Diabetes
Diabetes dilakukan minimal satu kali Mellitus usia >
Mellitus sebulan di fasilitas pelayanan 15 tahun di
(Standar kesehatan dalam wilayah
Pelayanan b. Edukasi perubahan gaya hidup kerjanya yang
Minimal ke dan / atau nutrisi mendapatkan
9) c. Melakukan rujukan jika pelayanan
diperlukan.Gula darah Sewaktu kesehatan
 (GDS) lebih dari 200 mg/dl sesuai standar
ditambahkan pelayanan terapi dalam kurun
farmakologi waktu satu
tahun dibagi
jumlah estimasi
penderita
Diabetes
Mellitus usia
≥15 tahun yang
berada di dalam
wilayah
kerjanya
berdasarkan
angka
prevalensi
kab/kota dalam
kurun waktu
satu tahun yang
sama dikali
100%.
6 Persentase Persentase penyandang hipertensi Jumlah 63 Rekam
Penyandang yang tekanan sistol dan diastol penyandang % Medis
Hipertensi turun dari kurang dari 140/90 hipertensi yang
Yang mmHg dalam kurun waktu 1 tekanan sistol
Tekanan tahun minimal 3 kali (3 bulan) dan diastol
Darahnya dalam 1 tahun turun dari
Terkendali kurang dari
140/90 mmHg
dalam kurun
waktu 1 tahun
minimal 3 kali
(3 bulan) dalam
1 tahun dibagi
jumlah seluruh
penyandang
hipertensi
dalam kurun
waktu satu
tahun yang
sama dikalikan
100 %

7 Persentase Persentase penyandang diabetes Jumlah 58 Rekam

. Penyandang melitus yang gula darah puasa < penyandang % Medis
Diabetes 126 mg/dl atau gula darah 2 jam diabetes melitus
Melitus pp nya < 200 mg/dl sebanyak yang gula darah
Yang Gula minimal 3 kali (3 bulan) atau puasa < 126
Darahnya HbA1c <7% minimal 1 kali dalam mg/dl atau gula
Terkendali kurun waktu 1 tahun darah 2 jam pp
nya < 200
mg/dl sebanyak
minimal 3 kali
(3 bulan) atau
HbA1c <7%
minimal 1 kali
dalam kurun
waktu 1 tahun
dibagi jumlah
seluruh
penyandang
diabetes
 mellitus dalam
kurun waktu
satu tahun yang
sama dikalikan
100 %
8 Rasio gigi Pelayanan kuratif kesehatan gigi Jumlah gigi > Register gigi
. tetap yang dan mulut yang dilakukan di tetap yang di 1
ditambal Puskesmas, dinilai dengan tambal
terhadap membandingkan perlakuan permanen
gigi tetap tambal/cabut gigi tetap dibandingkan
yang dengan gigi
dicabut tetap yang
dicabut.
Catatan kinerja
Puskesmas:

>1 =
100%

0,75 - 1 =
75 %,

0,5 - < 0,75 =

50 %

0,25 - <0,5 =
25 %

< 0,25 =0
%
9 Bumil yang Pelayanan kesehatan gigi ibu Jumlah ibu 10 Register gigi
. mendapat hamil minimal 1 kali selama hamil (minimal 0%
pelayanan kehamilan di Puskesmas 1x selama
kesehatan (konseling/ pemeriksaan/ kehamilan) yang
gigi perawatan) mendapat
pelayanan
kesehatan gigi
di Puskesmas
dibagi jumlah
ibu hamil yang
berkunjung ke
Puskesmas
dikali 100%
1 Kelengkapa Rekam medik yang lengkap dalam Jumlah rekam 10 Rekam
0 n pengisian 24 jam setelah selesai pelayanan, medik rawat 0% Medik
. rekam diisi oleh tenaga medis dan atau jalan yang diisi Pelayanan
medik paramedis (identitas, SOAP, KIE, lengkap dibagi Rawat Jalan
askep, diagnosis, kode ICD X, jumlah rekam
kajian sosial, pengobatan, tanda medik rawat
tangan) serta pengisian identitas jalan dikali
rekam medik lengkap oleh petugas 100%
rekam medik (nama, nomor rekam
medik, tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat, no kartu BPJS)
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1 Kelengkapa Kelengkapan pengisian data Jumlah 10 Rekam

n pengisian informed consent meliputi identitas informed 0% Medik
informed pasien, informasi (diagnosis dan consent gawat Pelayanan
consent tata cara tindakan kedokteran, darurat yang Gawat
tujuan tindakan kedokteran yang diisi lengkap Darurat
 dilakukan, alternatif tindakan lain dibagi jumlah
dan risikonya, risiko dan informed
komplikasi yang mungkin terjadi, consent di
prognosis dari tindakan yang akan pelayanan
dilakukan serta perkiraan gawat darurat
pembiayaan) dan tanda tangan dikali 100%
saksi serta pemberi layanan.
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian
1 Kesesuaian Evaluasi kesesuaian item obat Jumlah item 80 Data stok
. item obat yang tersedia di Puskesmas obat di % obat
yang terhadap Fornas FKTP. Puskemas yang
tersedia Perhitungan evaluasi kesesuaian sesuai dengan
dalam item obat yang tersedia dengan Fornas FKTP
Fornas Fornas dilakukan setiap bulan. dibagi jumlah
item obat yang
tersedia di
Puskemas
dikali 100 %.
Contoh: Jumlah
obat Puskesmas
yang sesuai
dengan fornas
297 item, yang
tersedia 513
item, maka %
kesesuaian
=297/513x 100
%= 57,89%
2 Ketersediaa Tersedianya obat untuk pelayanan Bila obat 85 Data stok
. n obat 40 kesehatan dasar terhadap 40 item tersedia untuk % obat/LPLPO
obat obat indikator (Albendazol pelayanan di , Data
indikator /Pirantel Pamoat, Alopurinol, Puskesmas pelaporan
Amlodipin/Kaptopril, Amoksisilin maka diberi SELENA
500 mg, Amoksisilin sirup, angka 1, bila
Antasida tablet kunyah/antasida obat tidak
suspensi, Amitriptilin tab, Asam tersedia untuk
Askorbat (Vitamin C), Asiklovir, pelayanan di
Betametason salep, Deksametason Puskesmas
tablet/deksametason injeksi, maka diberi
Diazepam injeksi 5 mg/ml, angka 0.
Diazepam, Perhitungan
Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) diperoleh
dan primaquin, Difenhidramin Inj. dengan cara =
10 mg/ml, Epinefrin (Adrenalin) Jumlah
injeksi 0,1 % (sebagai HCl), kumulatif item
Fitomenadion (Vitamin K) injeksi, obat indikator
Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid yang tersedia di
(HCT), Garam Oralit serbuk, Puskesmas
Glibenklamid/Metformin, dibagi 40 dikali
Hidrokortison krim/salep, 100 %
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
tablet/Kotrimoksazol suspensi,
Ketoconazol tab, Klorfeniramin
Maleat (CTM) tab, Lidokain inj,
Magnesium Sulfat injeksi,
Metilergometrin Maleat injeksi
0,200 mg-1 ml, Natrium
Diklofenak, OAT FDC Kat 1,
Oksitosin injeksi, Parasetamol
sirup 120 mg / 5 ml, Parasetamol
 500 mg, Prednison 5 mg, Retinol
100.000/200.000 IU, Salbutamol,
Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik,
Simvastatin, Tablet Tambah
Darah, Vitamin B6 (Piridoksin),
Zinc 20 mg),.Pemilihan obat dan
vaksin 45 item tersebut adalah
sesuai dengan Indikator Kinerja
Kementerian pada Direktorat Tata
Kelola Obat Publik dan Perbekkes
Ditjen Farmalkes Kemkes RI.
Penilaian ketersediaan obat dan
vaksin dilakukan setiap bulan.
3 Ketersediaa Tersedianya vaksin untuk Bila obat 10 Data stok
. n 5 item pelayanan kesehatan dasar tersedia untuk 0% obat/LPLPO
vaksin terhadap 5 item vaksin ndikator pelayanan di , Data
indikator ( Vaksin Hepatitis B, Vaksin BCG, Puskesmas pelaporan
Vaksin DPT - Hb - HIB, Vaksin maka diberi SELENA
Polio, Vaksin Campak/Vaksin angka 1, bila
Rubella) Pemilihan obat dan obat tidak
vaksin 45 item tersebut adalah tersedia untuk
sesuai dengan Indikator Kinerja pelayanan di
Kementerian pada Direktorat Tata Puskesmas
Kelola Obat Publik dan Perbekkes maka diberi
Ditjen Farmalkes Kemkes RI. angka 0
Penilaian ketersediaan obat dan Perhitungan
vaksin dilakukan setiap bulan. diperoleh
dengan cara =
Jumlah
kumulatif item
obat indikator
yang tersedia di
Puskesmas
dibagi 5 dikali
100 %
4 Penggunaan Penggunaan antibiotika pada Jumlah ≤ Resep,
antibiotika penatalaksanaan kasus ISPA non Penggunaan 20 diagnosa
pada pneumoni per lembar resep Antibiotika % pasien ,
penatalaksa terhadap seluruh kasus tersebut. pada ISPA non Laporan
naan ISPA Penggunaan antibiotik pada Pneumonia POR
non penatalaksanaan kasus ISPA non- dibagi Jumlah bulanan
pneumonia pneumonia memiliki batas kasus ISPA non
toleransi maksimal sebesar 20%. Pneumonia
Data sampel diambil dari resep 1 dikali 100 %
kasus per hari dengan urutan Catatan
pertama dengan diagnosa penyakit kinerja
misal seperti ISPA ats (acute upper Puskesmas :
respiratory tract infection) ≤ 20% =
(diagnosa dokter/perawat tidak 100%
spesifik), pilek (common cold), 21-40 % =75%
batuk-pilek, otitis media, sinusitis 41-60 % =
atau dalam kode ICD X berupa 50%
J00, J01, J04, J05, J06, J10, J11. 61-80 % =
25%
> 80 % = 0%
5 Penggunaan Penggunaan antibiotika pada Jumlah ≤ Resep,
. antibiotika penatalaksanaan kasus diare non penggunaan 8 diagnosa
pada spesifik terhadap seluruh kasus Antibiotika % pasien ,
penatalaksa tersebut. Penggunaan antibiotik pd pada diare non Laporan
naan kasus penatalaksanaan kasus diare non- spesifik dibagi POR
diare non spesifik memiliki batas toleransi jumlah kasus bulanan
 spesifik maksimal 8 %. Diare Non Spesifik diare non
meliputi Gastroenteritis, penyebab spesifik dikali
tidak jelas, virus, dll (non 100 %
bakterial). Data sampel diambil Catatan
dari resep 1 kasus per hari dengan kinerja
urutan pertama dengan diagnosa Puskesmas :
penyakit ditulis diare mencret atau ≤8% =
sejenisnya atau dalam kode ICD X 100%
berupa A09 dan K52. 9 - 20 % =
75%
21 - 40 % =
50%
41 - 60 % =
25%
> 60% =
0%
6 Penggunaan Penggunaan injeksi pada Jumlah ≤ Resep,
. Injeksi pada penatalaksanaan kasus myalgia penggunaan 1 diagnosa
Myalgia terhadap seluruh kasus tersebut. injeksi pada % pasien ,
Penggunaan injeksi pada myalgia dibagi Laporan
penatalaksanaan kasus myalgia jumlah kasus POR
dengan batas toleransi maksinal myalgia dikali bulanan
1%. Data sampel diambil dari 100%
resep 1 kasus per hari dengan Catatan
urutan pertama dengan diagnosa kinerja
penyakit nyeri otot, pegal-pegal Puskesmas:
sakit pinggang, atau sejenisnya ≤ 1 % = 100%
yang tidak membutuhkan injeksi 2 - 10 % =75%
(misal vitamin B1) 11 - 20 % =
50%
21 - 30 % =
25%
> 30 % = 0%
7 Rerata item rerata item obat per lembar resep Jumlah item ≤ Resep,
obat yang terhadap seluruh kasus tersebut. obat per lembar 2,6 diagnosa
diresepkan Rerata item obat perlembar resep resep dibagi pasien ,
dengan batas toleransi 2,6. jumlah resep Laporan
( perhitungan sesuai dengan Catatan POR
laporan Penggunaan Obat Rasional kinerja bulanan
bulanan puskesmas) Puskesmas:
≤ 2,6 = 100%
2,7 - 4 =75%
5-7 = 50%
8-9 = 25%
>9 = 0%
8 Pengkajian Jumlah kegiatan pengkajian Jumlah 80 Resep,
resep,pelaya resep ,pelayanan resep dan kegiatan % diagnosa
nan resep pemberian informasi obat yang pengkajian pasien ,
dan terdokumentasi. resep ,pelayana dokumentas
pemberian n resep dan i pengkajian
informasi pemberian resep dan
obat informasi obat pemberian
yang informasi
terdokumentasi obat,
dibagi jumlah Laporan
resep yang Pelayanan
masuk setiap Kefarmasian
bulan dikali
100%.
9 Konseling Jumlah Konseling yang dilakukan Jumlah 5% Resep,
pada pasien kronis ( penderita DM, Konseling yang diagnosa
 Hipertensi, TB, HIV/AIDS, ODGJ) dilakukan pada pasien ,Dok
yang terdokumentasi. pasien kronis umentasi
( penderita DM, konseling,
Hipertensi, TB, Laporan
HIV/AIDS, Pelayanan
ODGJ) yang Kefarmasian
terdokumentasi
dibagi jumlah
pasien
kronis( penderit
a DM,
Hipertensi, TB,
HIV/AIDS,
ODGJ) yang
menerima resep
setiap bulan
dikali 100%
1 Pelayanan Jumlah pelayanan Informasi Obat Jumlah 80 Dokumenta
0 Informasi yang terdokumentasi. pelayanan % si PIO,
Obat Pelayanan informasi obat adalah informasi obat Laporan
kegiatan pelayanan yang yang Pelayanan
dilakukan oleh Apoteker untuk terdokumentasi Kefarmasian
memberikan informasi secara di bagi jumlah , Laporan
akurat, jelas dan terkini kepada kegiatan Kegiatan
dokter, apoteker, perawat, profesi pelayann Gema
kesehatan lainnyaserta pasien informasi obat ( cermat.
serta pihak lain diluar fasyankes. pertanyaan
nakes,
masyarakat,
leaflet,
brosur,penyulu
han) setiap
bulan dikali
100%
2.3.4.Pelayanan laboratorium
1 Kesesuaian 50 Jenis pelayanan meliputi: Jumlah jenis 60 Surat
. jenis a.Hemoglobin, Hematokrit, Hitung pelayanan yang % Keputusan
pelayanan eritrosit, Hitung trombosit, Hitung tersedia dibagi Kepala
laboratoriu lekosit, Hitung jenis lekosit, LED, Jumlah standar Puskesmas
m dengan Masa perdarahan dan Masa jenis pelayanan tentang
standar pembekuan. (50) dikali 100% Jenis
b. Kimia klinik: Glukosa, Protein, Layanan
Albumin, Bilirubin total, Bilirubin
direk, SGOT, SGPT, Alkali
fosfatase, Asam urat,Ureum/BUN,
Kreatinin, Trigliserida, Kolesterol
total, Kolesterol HDL dan
Kolesterol LDL.
c. Mikrobiologi dan Parasitologi:
BTA, Diplococcus gram negatif,
Trichomonas vaginalis, Candida
albicans, Bacterial vaginosis,
Malaria, Microfilaria dan Jamur
permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan,
Golongan darah, Widal, VDRL,
HbsAg, Anti Hbs, Anti HIV dan
Antigen/antibody dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis (Warna,
Kejernihan, Bau, Volume), pH,
Berat jenis, Protein, Glukosa,
Bilirubin, Urobilinogen, Keton,
Nitrit, Lekosit, Eritrosit dan
Mikroskopik (sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah
samar dan Mikroskopik.
2 Ketepatan Waktu mulai pasien diambil Jumlah pasien 10 Survey,
. waktu sample sampai dengan menerima dengan waktu 0% register
tunggu hasil yang sudah diekspertisi tunggu
penyerahan sesuai jenis pemeriksaan dan penyerahan
hasil kebijakan tentang waktu tunggu hasil pelayanan
pelayanan penyerahan hasil laboratorium
laboratoriu sesuai jenis
m pemeriksaan
dan kebijakan
dibagi jumlah
seluruh
pemeriksaan
dikali 100%
3 Kesesuaian Pemeriksaan mutu pelayanan Jumlah 10 Hasil
. hasil laboratorium oleh Tenaga pemeriksaan 0% Pemeriksaa
pemeriksaa Puskesmas yang kompeten, mutu internal n Baku
n baku dilakukan evaluasi, analisa dan yang memenuhi Mutu
mutu tindak lanjut standar Internal
internal minimal 1 (satu)
(PMI) parameter dari
hematologi,
Kimia Klinik,
serologi, dan
bakteriologi
dibagi jumlah
pemeriksaan
dalam 1 (satu)
bulan dikali
100%
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap
1 Bed Prosentase pemakaian tempat Jumlah hari 10 Rekam
. Occupation tidur rawat inap umum di perawatan % Medik
Rate(BOR) Puskesmas rawat inap setiap rawat inap - Pelayanan
bulan umum dalam 1 60 Rawat Inap
bulan dibagi % Umum
hasil kali
jumlah tempat
tidur dengan
jumlah hari
dalam 1 bulan
dikali 100 %

Catatan
kinerja
Puskesmas :

10% - 60%
= 100%

>60 - 70%
= 75%

>70 - 80%
= 50%

>80 - 90%
= 25%

<10% atau
>90% = 0%
2 Kelengkapa Rekam medik yang telah diisi Jumlah rekam 10 Rekam
. n pengisian lengkap pada pelayanan rawat medis yang 0% Medik
rekam inap oleh staf medis dan atau lengkap dibagi Pelayanan
medik rawat tenaga yang diberikan pelimpahan jumlah rekam Rawat Inap
inap kewenangan, meliputi kelengkapan medis per bulan Umum dan
pengisian identitas, SOAP, KIE, di pelayanan Persalinan
asuhan keperawatan, lembar rawat inap
observasi , lembar rujukan, dikali 100%
asuhan gizi, resume medis, surat
pemulangan, informed concent,
monitoring rujukan, monitoring
pra, selama dan sesudah
pemberian anestesi dan laporan
operasi
 DEFINISI OPERASIONAL, CARA PENGHITUNGAN DAN TARGET KINERJA M

No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara Penghitung

(1) (2) (3) (4)

2.5.
INDIKATOR NASIONAL MUTU PUSKESMAS
1
1 Kepatuhan Kebersihan
Tangan
2 Kepatuhan
Penggunaan Alat
Pelindung Diri (APD)
3 Kepatuhan Identifikasi
Pasien
Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci Jumlah tindakan kebe
tangan menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan yang dilakukan
tangan tampak kotor atau terkena cairan tubuh, Jumlah total peluang
atau menggunakan alkohol (alkohol-based kebersihan tangan yan
handrubs) dengan kandungan alkohol 60-80% bila seharusnya dilakukan
tangan tidak tampak kotor. periode observasi dika
Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar
adalah kebersihan tangan sesuai indikasi dan
langkah kebersihan tangan sesuai rekomendasi
WHO.
Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan
dilakukan. Ada lima indikasi (five moment)
kebersihan tangan terdiri dari;
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sesudah kontak dengan pasien
3. Sebelum melakukan prosedur aseptik
4. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh
pasien
5. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien
Peluang adalah periode di antara indikasi di mana
tangan terpapar kuman. Tindakan kebersihan yang
tangan dilakukan sesuai peluang yang
diindikasikan.
Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan Jumlah petugas yang
petugas dalam menggunakan APD dengan tepat menggunakan APD se
sesuai indikasi ketika melakukan tindakan yang indikasi dalam periode
memungkinkan tubuh terkena cairan tubuh atau observasi dibagi Juml
cairan infeksius lainnya. seluruh petugas yang
Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah terindikasi menggunak
penilaian terhadap petugas dalam menggunakan APD dalam periode ob
APD sesuai indikasi dengan tepat saat memberikan dikali 100%
pelayanan kesehatan pada periode observasi.
Identifikasi pasien secara benar adalah proses Jumlah pemberi pelay
identifikasi yang dilakukan pemberi pelayanan yang melakukan ident
dengan menggunakan minimal dua penanda pasien secara benar d
identitas seperti: nama lengkap, tanggal lahir, periode observasi diba
nomor rekam medik, NIK sesuai dengan yang Jumlah pemberi pelay
ditetapkan di Puskesmas. yang diobservasi dalam
Identifikasi pasien secara benar dilakukan antara periode observasi dika
lain pada:
a. Pemberian pengobatan
b. Prosedur tindakan
c. Prosedur diagnostik
 4 Keberhasilan Keberhasilan pengobatan pasien TB adalah angka Jumlah semua pasien
Pengobatan Pasien TB yang menunjukkan persentase semua pasien TB yang sembuh dan
Semua Kasus Sensitif yang sembuh dan pengobatan lengkap di antara pengobatan lengkap p
Obat (SO) semua pasien TB yang diobati dan dilaporkan tahun berjalan di wila
sesuai dengan periodisasi waktu pengobatan TB. keja Puskesmas dibag
Angka ini merupakan penjumlahan dari angka Jumlah semua kasus
kesembuhan semua kasus dan angka pengobatan yang diobati pada tahu
lengkap semua kasus yang menggambarkan berjalan di wilayah ke
kualitas pengobatan TB dikali 100%
5 Ibu Hamil Yang Ibu hamil yangmendapatkan pelayanan ANC sesuai Jumlah ibu hamil yan
Mendapatkan standar adalah ibu hamil yang telah bersalin serta mendapatkan pelayan
Pelayanan Ante Natal
mendapatkan pelayanan ANC lengkap sesuai lengkap sesuai standa
Care (ANC) Sesuai dengan standar kuantitas dan standar kualitas wilayah kerja Puskesm
Standar selama periode kehamilan di wilayah kerja pada tahun berjalan d
Puskesmas pada tahun berjalan. Jumlah seluruh ibu h
Pelayanan kesehatan masa hamil dilakukan paling yang telah bersalin ya
sedikit 6 (enam) kali. 1 (satu) kali pada trimester mendapatkan pelayan
pertama, 2 (dua) kali pada trimester kedua, 3 (tiga) di wilayah kerja Puske
kali pada trimester ketiga. Ibu hamil paling sedikit pada tahun berjalan d
kontak dengan dokter 2 (dua) kali yaitu 1 (satu) 100%
kali di trimester pertama dan 1 (satu) kali di
trimester ketiga. Pelayanan sesuai standar meliputi
10T yaitu:
1. Pengukuran berat badan dan tinggi badan
2. Pengukuran tekanan darah
3. Pengukuran lingkar lengan atas (LiLA)
4. Pengukuran tinggi fundus uteri
5. Penentuan presentasi janin dan denyut jantung
janin
6. Imunisasi
7. Pemberian tablet tambah darah
8. Laboratorium (Golongan darah, Hb, Gluko
protein urin, HIV)
9. Tata laksana
10. Temu wicara
6 Kepuasan Pasien Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan Total nilai persepsi sel
penilaian pasien terhadap kinerja pelayanan yang responden dibagi Tota
diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan. yang terisi dari seluru
Pengukuran secara komprehensif tentang tingkat responden dikali 25
kepuasan pasien terhadap kualitas layanan yang
diberikan oleh fasyankes terhadap pasien
dilakukan dengan survei kepuasan pasien. Unsur
survei kepuasan pasien menurut Permenpan RB
No 14 Tahun 2017 tentang Pedoman Penyusunan
Survei Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara
Pelayanan Publik meliputi:
1. Persyaratan
2. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur
3. Waktu Penyelesaian
4. Biaya/Tarif
5. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan
6. Kompetensi Pelaksana
7. Perilaku Pelaksana
8. Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan
9. Sarana dan prasarana
2.5. SASARAN KESELAMATAN PASIEN
2
1 Kepatuhan melakukan Petugas melakukan komunikasi efektif di rekam Jumlah prosentase
komunikasi efektif medis antara lain: penyampaian pesan verbal lewat kepatuhan petugas ya
telpon atau media komunikasi dengan SBAR melakukan komunika
 (Situational, Background, Assesment, efektif sesuai prosedu
Recomendation) pada pelaporan kasus dan TBK dibagi jumlah petugas
(Tulis,Baca, Konfirmasi) pada saat menerima UGD/ ruang tindakan
instruksi dokter : penyampaian nilai kritis hasil bersalin, rawat inap s
pemeriksaan penunjang , transfer/operan pada laboratorium yang dia
waktu serah terima pasien dan rujukan kepatuhannya
2 Pengelolaan Obat obat Pengelolaan obat obat yang diwaspadai dilakukan Jumlah prosentase
yang perlu diwaspadai dengan pelabelan obat high alert (obat yang kepatuhan petugas ter
beresiko tinggi),misal : insulin, narkotika, agonis SOP dalam mengelola
adrenegik, antagonis adrenegik, anestesi (general, obat high alert, LASA
inhalasi, IV), antitrombotic, dextrose 20%, kadaluarsa) dihitung
parenteral nutrisi, oral hipoglikemik), obat yang compliance rate petug
mempunyai nama, bunyi dan sediaan hampir
sama (LASA/ Look Alike Sound Alike) dan pelabelan
kadaluarsa di ruang farmasi dan gudang obat
3 Memastikan lokasi Untuk memastikan lokasi pembedahan yang benar, Jumlah prosentase
pembedahan yang prosedur yang benar, pembedahan pada pasien kepatuhan petugas da
benar, prosedur yang yang benar dilakukan doubel check terhadap melakukan doubel che
benar, pembedahan prosedur pembedahan untuk memastikan lokasi pada tindakan/bedah
pada pasien yang pembedahan yang benar dan pada pasien yang dibagi jumlah petugas
benar pada benar di UGD/tindakan, persalinan, KIA-KB dan diamati kepatuhannya
tindakan/bedah minor poli gigi, agar tidak terjadi kesalahan orang dan (UGD/ruang tindakan
salah sisi persalinan, KIA-KB da
gigi)
4 Mengurangi risiko Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh di Jumlah pentapisan
cedera pada pasien fasilitas kesehatan.Untuk mengurangi risiko cedera (screening) pasien den
akibat terjatuh pasien akibat terjatuh dilakukan risiko jatuh dibagi jum
pentapisan/screening. Kriteria untuk melakukan pasien risiko jatuh dik
pentapisan kemungkinan terjadinya risiko jatuh 100%
harus ditetapkan, dan dilakukan upaya untuk
mencegah atau meminimalkan kejadian jatuh di
fasilitas kesehatan.Pentapisan dilakukan untuk
meminimalkan terjadinya risiko jatuh di
Puskesmas.Upaya dan penandaan dilakukan
untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien dari
situasi dan lokasi yang dapat mengakibatkan
pasien jatuh
2.5. PELAPORAN INSIDEN
3
1 Pelaporan insiden Melakukan pelaporan insiden (KTD, Sentinel, KTC, Jumlah dokumen pela
KNC dan KPC signifikan) sesuai prosedur. insiden dibanding insi
yang terjadi dikali 10