STANDING INSTRUCTION

No. Surat : Tanggal, Mei 2020

Sifat : Segera / Penting
Lampiran : 3 ( Tiga) Berkas
Hal : Permohonan Standing Instruction

Kepada Yth.
Bank BJB cabang/KCP Kramatwatu
Di Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini Pemegang Rekening Puskesmas Waringinkurung :

1. Nama : dr Hj Ina Azani

NIP : 19710427 200701 2 004
Pangkat / Gol : Penata TK I / IIID
Jabatan : Kepala Puskesmas Waringinkurung
2. Nama : Tomrik Adi Susanto, SKM
NIP : 19691112 199103 1 007
Pangkat / Gol : Penata / III D
Jabatan : PPK (Pejabat Pengelola Keuangan)
Atas Nama Rekening: Puskesmas Waringinkurung
No. Rekening : 0059091352001

Maka dengan ini kami memohon kepada saudara untuk dapat melakukan pemindahbukuan dan menstransfer sejumlah
jaspel Non Kapitasi bulan November 2019 s/d Maret 2020 sebesar Rp 24.577.000 Sesuai dengan rincian data terlampir.

Demikian Standing Instruction kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan akibat apapun yang mungkin
timbul dari pelaksanaan pemindahbukuan dan transfer berdasarkan standing instruction ini menjadi tanggung jawab kami,
atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terimakasih.

UPT PUSKESMAS
KECAMATAN WARINGINKURUNG

Kepala UPT Puskesmas Pejabat Pengelola Keuangan

Kecamatan Waringinkurung UPT Puskesmas Waringinkurung

dr. Hj Ina Azani Tomrik Adi Susanto, SKM

NIP. 19710427 200701 2 004 NIP. 19691112 199103 1 007
 PROGRAM UPAYA KESEHATAN (1.02.1.02.01.17.12)
KEGIATAN JASA PELAYANAN DANA NON KAPITASI
BULAN NOVEMBER 2019 S/D MARET 2020

Kode Rekening: 5.2.2.25.09

JUMLAH DITERIMA
No Nama NPWP PPh Ps.21 No. Rekening TERBILANG
(Rp) (Rp)

1 dr Ina Azani 18.293.183.2 039.000 1,224,318 61,216 0003557960100 1,163,102 Satu Juta Seratus Enam Puluh Tiga Ribu Seratus Dua Rupiah
2 Tomrik Adi Susanto 09.174.024.1-401.000 473,638 23,682 0073100275845 449,956 Empat Ratus Empat Puluh Sembilan Ribu Sembilan Ratus Lima Puluh Enam Rupiah
3 Sri Renaningsih,S,ST,Keb 09.162.980.6-401.001 1,297,964 64,898 0073210525500 1,233,066 Satu Juta Dua Ratus Tiga Puluh Tiga Ribu Enam Puluh Enam Rupiah
4 Ernawati Ratu, SE 49.571.792.8-417.000 204,185 10,209 0016832111101 193,976 Seratus Sembilan Puluh Tiga Ribu Sembilan Ratus Tujuh Puluh Enam Rupiah
5 Hj Sarmini 49.571.877.7-401.000 225,616 11,281 0073210525410 214,335 Dua Ratus Empat Belas Ribu Tiga Ratus Tiga Puluh Lima Rupiah
6 Eko Yuliyanti, Am Keb 68.464.941.1-417.000 992,860 49,643 0073210525435 943,217 Sembilan Ratus Empat Puluh Tiga Ribu Dua Ratus Tujuh Belas Rupiah
7 Kurniati 24.858.855.0-417.001 223,807 11,191 0073210515355 212,616 Dua Ratus Dua Belas Ribu Enam Ratus Enam Belas rupiah
8 Rismalita 24.957.758.6-401.000 219,794 10,990 0073210539224 208,804 Dua Ratus Delapan Ribu Delapan Ratus Empat Rupiah
9 Teti Natalita, Am Keb 79.632.412.7.417.000 981,607 49,081 0073210542446 932,526 Sembilan Ratus Tiga Puluh Dua Ribu Lima Ratus Dua Puluh Enam Rupiah
10 Hj Ponirah. S,ST,Keb 24.957.808.9-401.000 1,286,301 64,314 0073210549863 1,221,987 Satu Juta Dua Ratus Dua Puluh satu Ribu Sembilan ratus Delapan Puluh Tujuh Rupiah
11 drg Erlita Azhari 71.571.822.7-401.000 524,617 26,232 0062395941100 498,385 Empat Ratus Sembilan Puluh Delapan Ribu Tiga Ratus Delapan Puluh Lima Rupiah
12 Dini Kustianingrum 25.047.618.1-401.000 239,267 11,963 0073210552490 227,304 Dua Ratus Dua Puluh Tujuh Ribu Tiga Ratus Empat Rupiah
13 Rita Mulyana, Am Keb 23.942.377.3-401.000 989,921 49,495 0073210550531 940,426 Sembilan Ratus Empat Puluh Ribu Empat Ratus Dua Puluh Enam Rupiah
14 Eliyanah, S,ST,Keb 09.165.546.4-417.001 1,420,485 71,024 0073100272283 1,349,461 Satu Juta Tiga Ratus Empat Puluh Sembilan Ribu Empat Ratus Enam Puluh Satu Rupiah
15 Yudi Amirnudin,AmKep 69.855.330.2-401.000 254,971 12,749 0017415271101 242,222 Dua Ratus Empat Puluh Dua Ribu Dua Ratus Dua Puluh Dua Rupiah
16 Murnidar. W, S.Kep Ners 49.831.822.9-401.000 468,943 23,446 0014073906100 445,497 Empat Ratus Empat Puluh Lima Ribu Empat Ratus Sembilan Puluh Tujuh Rupiah
17 Yeni Ekowati, Am Kep 09.166.929.1.401.000 302,687 15,133 0015762691100 287,554 Dua Ratus Delapan Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Lima Puluh Empat Rupiah
18 Eni Roayeni 88.655.210.8-401.000 253,257 12,663 0017044151100 240,594 Dua Ratus Empat Puluh Ribu Lima Ratus Sembilan Puluh Empat Rupiah
19 T Dessy Utami 77.771.986.5-401.000 248,907 0 0076999368100 248,907 Dua Ratus Empat Puluh Delapan Ribu Sembilan Ratus Empat Rupiah
20 Ana Yusmaya 70.850.714.0-417.000 951,582 0 0077002715100 951,582 Sembilan Pratus Lima Puluh Satu Ribu Lima Ratus Delapan Puluh Dua Rupiah
21 Dorry Lidya 77.448.650.0-401.999 989,236 0 0076997233100 989,236 Sembilan Ratus Delapan Puluh Sembilan Ribu Dua Ratus Tiga Puluh Enam Rupiah
22 Eva Oktasari 68.097.555.4-401.000 987,751 0 0076996466100 987,751 Sembilan Ratus Delapan Puluh Tujuh Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Satu Rupiah
23 Eli Ermawati 45.053.566.1-401.000 989,635 0 0076998698100 989,635 Sembillan Ratus Delapan Puluh Sembilan Ribu Enam Ratus Tiga Puluh Lima Rupiah
24 Tita R Sari 77.104.292.6-401.000 981,959 0 0076997691100 981,959 Satu Juta Tiga Ratus Empat Puluh Tujuh Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Lima Rupiah
25 Sulistyowati 70.881.742.4-401.000 984,238 0 0077001484100 984,238 Sembilan Ratus Delapan Puluh Empat Ribu Dua Ratus Tiga Puluh Delapan Rupiah
26 Dian Novianti 55.460.096.5-401.000 976,572 0 0076996822100 976,572 Sembilan Ratus Tujuh Puluh Enam Ribu Lima Ratus Tujuh Puluh Dua Rupiah
27 Rosi Saraswati 70.830.078.5-401.000 991,911 0 0076995532100 991,911 Sembilan Ratus Sembilan Puluh Satu Ribu Sembilan Ratus Sebelas Rupiah
28 Warni 78.059.266.3-401.000 258,350 12,917 0078525861100 245,433 Dua Ratus Empat Puluh Lima Ribu Empat Ratus Tiga Puluh Tiga Rupiah
29 Noviyanti 76.172.849.2-417.000 256,918 12,846 0084428663100 244,072 Dua Ratus Empat Puluh Empat Ribu Tujuh Puluh Dua Rupiah
30 Chandra Stya Pambudi A.Md 80.966.902.1-401.000 245,067 12,253 0083860340100 232,814 Dua Ratus Tiga Puluh Dua Ribu Delapan Ratus Empat Belas Rupiah
31 Fitria Citra Mutiara 82.954.076.4-401.000 696,505 34,826 0080497881100 661,679 Enam Ratus Enam Puluh Satu Ribu Enam Ratus Tujuh Puluh Sembilan Rupiah
32 Jaya Pardiman 183,058 10,594 0084114073100 172,464 Seratus Tujuh Puluh Dua Ribu Empat Ratus Enam Puluh Empat Rupiah
33 Hasanudin 183,058 10,982 0083861061100 172,076 Seratus Tujuh Puluh Dua Ribu Tujuh Puluh Enam Rupiah
34 Juhari 152,378 9,143 0083866446100 143,235 Seratus Empat Puluh Tiga Ribu Dua Ratus Tiga Puluh Lima Rupiah
35 Haerul Umur 152,378 9,143 0084057479100 143,235 Seratus Empat Puluh Tiga Ribu Dua Ratus Tiga Puluh Lima Rupiah
36 Afrida Eviana Putri 82.219.538.4-417.000 364,947 18,248 0086580942100 346,699 Tiga Ratus Empat Puluh Enam Ribu Enam Ratus Sembilan Puluh Smbilan Rupiah
37 dr Elfha Monita W 73.452.814.4-401.000 972,720 48635 0080037635101 924,085 Sembilan Ratus Dua Puluh Empat Ribu Delapan Puluh Lima Rupiah
38 Ria Sri Munigar 35.000.874.4-401.000 242,098 12,105 0088801563100 229,993 Dua Ratus Dua Puluh Sembilan Ribu Sembilan Ratus Sembilan Puluh Tiga Rupiah
39 Yeni Nurjanah,Amd.Kep 76.001.914.1-401.000 387,452 0 0093900723100 387,452 Tiga Ratus Delapan Puluh Tujuh Ribu EmpatRatus Lima Pluh Dua Rupiah
40 Sobri 85.240.138.9-401.000 191,766 9589 0100377421100 182,177 Seratus Delapan Puluh Dua Ribu Seratus Tujuh Puluh Tujuh Rupiah
41 Puspita Yustyaningsih 79.223.157.3-401.000 140,284 0 0077019545100 140,284 Seratus Empat Puluh Ribu Dua Ratus Delapan Puluh Empat Rupiah
42 Yeni 82,196 4932 0100093881100 77,264 Tujuh Puluh Tujuh Ribu Dua Ratus Enam Puluh Empat Rupiah
43 Rosida 82,196 4932 0100270481100 77,264 Tujuh Puluh Tujuh Ribu Dua Ratus Enam Puluh Empat Rupiah
44 Miftah Fitriyani 66.834.917.8-419.000 299,600 14,983 0096582110100 284,617 Dua Ratus Delapan Puluh Empat Ribu Enam Ratus Tujuh Belas Rupiah

24,577,000 805,338 23,771,662 Dua Puluh Tiga Juta Tujuh Ratus Tujuh Puluh Satu Ribu Enam ratus Enam Puluh Dua Rupiah

Mengetahui Serang, Mei 2020

Kepala FKTP Waringin Kurung Lunas di bayar
Bendahara JKN FKTP Wr Kurung

dr Hj Ina azani Eliyanah S,ST

NIP.19710427 200701 2 004 NIP.19701003 199103 2 004
-