FORM PEMERIKSAAN DOKTER GIGI PRAKTEK MANDIRI

1. Nama Dokter Gigi Praktek Mandiri :

2. Nomor SIP : Berlaku s/d:
3. Tujuan Pemeriksaan : Rutin/ Krisis
4. Tanggal Pemeriksaan :
5. No & Tgl surat tugas :

HASIL VALIDASI
NO PERSYARATAN KET
ADA TIDAK
A. KETENAGAAN
1 Dokter gigi Orang
2 Perawat Orang
3 Petugas Administrasi Orang
B. SARANA DAN PRASARANA
1 Bangunan
a. Bangunan Lokasi Klinik Sewa/ Hak milik
b. Izin Mendirikan
c. Akses lokasi dilewati kendaran umum
d. Tempat Parkir
e. Sarana Air Bersih
f. Dokumen Surat Pernyataan Pengelolaan dan
Pemanatauan Lingkungan (SPPL)
g. Bangunan bersifat permanen
h. Bangunan tidak bergabung dengan tempat tinggal
i. Bangunan memiliki perlindungan keselamatan
j. Bangunan dilengkapi fasilitas bagi disabilitas
k. Ruangan pendukung :
 Ruang Tunggu
 Ruang Administrasi
 Ruang Pendaftaran
 Ruang Konsultasi Poli Umum
 Ruang Tindakan
 Kamar Mandi / WC
 Ruangan lain sesuai kebutuhan
2 Prasarana
a. Instalasi Sanitasi
b. Instalasi listrik (Genset, Emergency Lamp)

1
 HASIL VALIDASI
NO PERSYARATAN KET
ADA TIDAK
c. Pencegahan dan penanggulangan kebakaran
d. Sirkulasi Udara
e. Sistem Pencahayaan
C. PERALATAN MEDIS GIGI
1 Dental Chair
2 Lampu Praktek
3 High Speed Bor
4 Low Speed Bor
5 Scaler Unit
6 Light Cure Unit
7 RO Viewere
Hand Instrument ( Seperti kaca mulut, cement spatula,
8
excavator, Sonde, Pinset)
Alat ekstraksi ( Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet,
9
Tang Posterior) set anak
Alat ekstraksi ( Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet,
10
Tang Posterior) set dewasa
11 Bein
12 Crayer
13 Nerbaken
14 Sarung tangan Disposible
15 Masker
16 Spuit
17 Sterilisator basah atau kering
18 Glass Slab
19 Glass Plate
20 Alginat
E PERALATAN KEADAAN DARURAT
1 Oksigen dan Penunjangnya
2 Ambu bag
3 Adult dan Pediatric Airways
F OBAT – OBATAN
1 Obat Esensial ( obat suntik, Cairan Infus, Anestesi Lokal)
2 Obat Emergency

2
 HASIL VALIDASI
NO PERSYARATAN KET
ADA TIDAK
G OBAT – OBATAN PELAYANAN GIGI
1 Eugenol
2 Formokresol
3 Formaldehid
4 Alkohol
5 Antiseptic
6 Resin Composite
7 Tambalan Sementara
8 Lidocaine
9 Chlor Ethyl
10 Glass lonomer
11 Cavity Cleanser
12 Kalsium Hidroxide
H OBAT EMERGENCY PELAYANAN GIGI
1 Antihistamin
2 Adrenalin
I PERALATAN MEDIS TAMBAHAN
1 Oksigen dan Regulator
2 Timbangan Bayi
3 Pengukur Tinggi badan
4 KB Kit
5 Forsep Dressing 6”
6 Forsep Spons
7 Serumen Ekstraktor
8 Piala Ginjal (neerbekken/ bengkok)
9 Pita Pengukur
10 Kotak Kapas
11 Kateter Uretral
12 Lampu spiritus
13 Pipet
14 Loupe (kaca pembesar)

J PERALATAN KUNJUNGAN RUMAH

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
1 Stetoskop
2 Tensimeter

3
 HASIL VALIDASI
NO PERSYARATAN KET
ADA TIDAK
3 Termometer
4 Senter
K KELENGKAPAN EDUKASI
1 Poster/Leaflet/Booklet
2 Alat Peraga / Model
3 DVD Player /LCD
4 Soundsystem
L SARANA PENANGANAN KELUHAN PASIEN
1 Contact Person
2 Kotak saran
3 Informasi Banner
M LINGKUP PELAYANAN
1 Konsultasi / Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan
b. Hari Pelayanan
2 Pelayanan Obat
3 Pelayanan Laboratorium Sederhana
4 Pelayanan Imunisasi
5 Pelayanan Antenatal Care (ANC) dan Post Natal Care (PNC)
6 Pelayanan Keluarga Berencana
7 Pelayanan Persalinan
8 Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok dan Olahraga)
9 Kunjungan Rumah
10 Pelayanan Protesa Gigi
N ALUR PELAYANAN DAN SOP
1 Alur Pelayanan
2 SOP Sesuai jenis Pelayanan
3 Peraturan Internal Klinik
O PENGELOLAAN LIMBAH
P KAWASAN TANPA ROKOK
Q PENCEGAHAN INFEKSI
PELAKSANAAN FUNGSI SOCIAL DAN PROGAM
R
PEMERINTAH

4
KESIMPULAN :

Mengetahui / menyetujui
Penanggung jwb Klinik ………………… Tim Pemeriksa :

1. ....................... ( )

2. ....................... ( )
......................................................
3. ....................... ( )