LAPORAN VERIFIKASI DAN PENILAIAN KELAYAKAN PUSKESMAS

UNTUK REKOMENDASI REGISTRASI PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS :
ALAMAT :
KECAMATAN :
KAB/ KOTA :
NAMA KA PKM :

I. ADMINISTRASI

Identifikasi
No. Persyaratan Keterangan
Ada Tidak
1. Fotokopi sertifikat tanah atau
bukti lain kepemilikan tanah yang
sah
2. Foto ijin Mendirikan Bangunan
(IMB)
3. Dokumen pengelolaan lingkungan
sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
4. Surat keputusan dari Bupati/
Walikota terkait kategori
Puskesmas
5. Ijin Penyelenggaraan yg masih
berlaku
6. Studi kelayakan untuk Puskesmas
yang baru akan ddirikan atau akan
dikembangkan

II. LOKASI

Identifikasi
No. Persyaratan Keterangan
Ada Tidak
1. Geografis
2. Aksesibilitas atau jalur transportasi
3. Kontur tanah
4. Fasilitas Parkir
5. Fasilitas Keamanan
6. Ketersediaan Utilats Publik
III. PRASARANA
 Identifikasi
No. Persyaratan Keterangan
Ada Tidak
1. Sistem penghawaan (ventilasi)
2. Sistem pencahayaan
3. Sistem sanitasi
4. Sistem kelistrikan
5. Sistem komunikasi
6. Sistem gas medik
7. Sistem proteksi petir
8. Sistem proteksi kebakaran
9. Sistem pengendalian kebisingan
10. Sistem transportasi vertikal untuk
bangunan lebih dari satu lantai
11. Kendaraan Puskesmas keliling
12. Kendaraan ambulans
13. Peralatan Kesehatan
a. Standar mutu, keamanan
dan keselamatan
b. Memiliki ijin edar sesuai
ketentuan
peraturanperundang-
undangan
c. Diuji dan dikalibrasi secara
berkala oleh institusi
penguji dan pengkalibrasi
yang berwenang

IV. BANGUNAN

No. Persyaratan Telaah Sesuai/ Keterangan

Tidak
1. Atap
a. Kuat terhadap kemungkinan
bencana, tidak bocor, tahan
lama
b. Material tidak korosif, tidak
mudah terbakar
2. Langit-langit
a. Kuat, berwarna terang dan
mudah dibersihkan
b. Ketinggian langit-langit dari
lantai minimal 2,8 m
3. Dinding
 a. Material dinding harus keras,
rata, tidak berpori, tidak silau,
kedap air, mudah dibersihkan
an tidak ada sambungan.
b. Kedap air, dilapisi keramik
setinggi 150 cm
c. Dinding laboratorium tahan
bahan kimia, mudah
dibersihkan, tidak berpori
4. Lantai
Material lantai harus kuat, kedap
air, permukaan rata, tidak licin,
warna terang, mudah dibersihkan.
5. Pintu dan Jendela
a. Lebar bukaan pintu utama dan
ruang gawat darurat minimal
120 cm atau dapat dilalui
brankar. Pintu harus terbuka
keluar.
b. Pintu khusus untuk KM/ WC
terbuka keluar dan lebar daun
pintu minimal 90 cm
c. Material harus kedap air
6. Kamar mandi/ WC
a. Ruang gerak yang cukup untuk
masuk dan keluar oleh
pengguna
b. Lantai terbuat dari bahan yang
tidak licin dan air buangan
tidak boleh tergenang
c. Pintu harus mudah dibuka dan
ditutup
d. Kunci bisa dibuka dari luar
e. Pemilihan tipe kloset
disesuaikan dengan
kebutuhan dan kebiasaan
pengguna
f. Disediakan minimal 1 KM/ WC
umum untuk penyandang
disabilitas.

V. RUANGAN
 Identifikasi
No. Persyaratan Keterangan
Ada Tidak
1. Ruang Administrasi Kantor
2. Ruang Kepala Puskesmas
3. Ruang Rapat
4. Ruang Pendaftaran dan Rekam
Medis
5. Ruang Tunggu
6. Ruang Pemeriksaan Umum
7. Ruang Tindakan
8. Ruang KIA, KB dan Imunisasi
9. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
10. Ruang ASI
11. Ruang Promosi Kesehatan
12. Ruang Farmasi
13. Ruang Persalinan
14. Ruang Rawat Pasca Persalinan
15. Laboratorium
16. Ruangan Sterilisasi
17. Ruang Penyelenggaraan Makanan
18. Kamar Mandi/ WC Pasien (terpisah
laki-laki dan perempuan)
19. Kamar Mandi/ WC untuk
persalinan
20. Kamar Mandi/ WC Petugas
21. Gudang Umum
Pendukung
22. Rumah Dinas Tenaga Kesehatan
23. Parkir kendaraaan roda 2 dan 4
serta garasi untuk ambulans dan
Puskesmas Keliling

VI. PERALATAN

Identifikasi
No. Persyaratan Keterangan
Ada Tidak
1. Dalam Ruangan
1. Set Pemeriksaan Umum
Minimal 80% jenis peralatan set
pemeriksaan umum dalam PMK
75/2014 tersedia, dan terdapat :
Tersedia Peralatan :
 a. Sphygmomanometer
b. Stetoskop
b. Timbangan dewasa
c. Timbangan anak
d. senter
e. Termometer
2. Set Tindakan Medis/ Darurat
Minimal 80% jenis peralatan
tindakan medis dalam PMK
75/2014 tersedia, dan terdapat :
a. Set alat bedah minor
b. Sumber oksigen siap pakai
3. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu
Minimal 80% jenis peralatan set
pemeriksaan kesehatan ibu dalam
PMK 75/2014 tersedia, dan
terdapat :
a. Stetoskop janin (laennec
doppler)
b. Stetoskop dewasa
c. Sphygmomanometer
d. Termometer
e. Palu reflex
f. Timbangan dewasa
4. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak
Minimal 80% jenis peralatan set
pemeriksaan kesehatan anak
dalam PMK 75/2014 tersedia, dan
terdapat :
a. Timbangan anak
b. Alat pengukur panjang bayi
c. stetoskop
d. termometer
5. Set Pelayanan KB
Minimal 80% jenis peralatan set
pelayanan KB dalam PMK 75/2014
tersedia, dan terdapat :
a. Implant kit
b. IUD kit siap pakai
6. Set Imunisasi
Minimal 80% jenis peralatan set
imunisasi dalam PMK 75/2014
tersedia, dan terdapat :
a. Coldchain/ vaccine carrier
7. Set Obstetri dan Ginekologi
8. Set Insersi dan Ekstraksi AKDR
 9. Set Resusitasi bayi
10. Set Perawatan Pasca Persalinan
Minimal 80% jenis peralatan set
Perawatan pasca salin dalam PMK
75/2014 tersedia, dan terdapat :
a. stetoskop
b. spyghmonanometer/
tensimeter
11. Set Kesehatan Gigi dan Mulut
Minimal 80% jenis peralatan set
kesehatan gigi mulut dalam PMK
75/2014 tersedia, dan terdapat :
a. sonde lengkung
b. kaca mulut
c. tangkai kaca mulut
d. pinset gigi
e. ekskavator
f. set pencabutan gigi dewasa
g. set pencabutan gigi anak
h. bein lurus kecil
12. Set Promosi Kesehatan
13. Set ASI
14. Set Laboratorium
Minimal 80% jenis peralatan set
laboratorium dalam PMK 75/2014
tersedia, dan terdapat :
a. mikroskop binokuler
b. sentrifuse
15. Set Farmasi
16. Set Rawat Inap
17. Set Sterilisasi
Minimal 80% jenis peralatan set
sterilisasi dalam PMK 75/2014
tersedia, dan terdapat :
a. autoclave
b. korentang
18. Set Puskesmas Keliling
2. Luar Ruangan
1. Terdapat PHN Kit
2. Terdapat Kit Imunisasi
3. Terdapat UKS Kit
4. Terdapat UKGS Kit
5. Terdapat Bidan Kit
Minimal 80% jenis peralatan set
pemeriksaan ibu dalam PMK
75/2014 tersedia, dan terdapat :
 a. stetoskop janin (laennec
doppler)
b. stetoskop dewasa
c. spygmonanometer/
tensimeter
d. termometer
e. palu reflex
6. Terdapat Posyandu Kit
Minimal 80% jenis peralatan kit
posyandu dalam PMK 75/2014
tersedia, dan terdapat :
a. termometer
b. timbangan dacin
7. Terdapat Kesehatan Lingkungan
Kit

VII. SDM (Puskesmas Kawasan Perkotaan)

Non Telaah
No. Persyaratan Rawat
Rawat
Inap Sesuai Tidak
Inap
1. Dokter atau dokter layanan primer 1 2
2. Dokter gigi 1 1
3. Perawat 5 8
4. Bidan 4 7
5. Tenaga kesehatan masyarakat 2 2
6. Tenaga kesehatan lingkungan 1 1
7. Ahli teknologi laboratorium medik 1 1
8. Tenaga Gizi 1 2
9. Tenaga Kefarmasian 1 2
10. Tenaga Administrasi 3 3
11. Pekarya 2 2

VIII. SDM (Puskesmas Kawasan Pedesaan)

Non Telaah
No. Persyaratan Rawat
Rawat
Inap Sesuai Tidak
Inap
1. Dokter atau dokter layanan primer 1 2
2. Dokter gigi 1 1
3. Perawat 5 8
4. Bidan 4 7
5. Tenaga kesehatan masyarakat 1 1
6. Tenaga kesehatan lingkungan 1 1
7. Ahli teknologi laboratorium medik 1 1
 8. Tenaga Gizi 1 2
9. Tenaga Kefarmasian 1 1
10. Tenaga Administrasi 2 2
11. Pekarya 1 1

IX. SDM (Puskesmas Kawasan Terpencil dan Sangat Terpencil)

Non Telaah
No. Persyaratan Rawat
Rawat
Inap Sesuai Tidak
Inap
1. Dokter atau dokter layanan primer 1 2
2. Dokter gigi 1 1
3. Perawat 5 8
4. Bidan 4 7
5. Tenaga kesehatan masyarakat 1 1
6. Tenaga kesehatan lingkungan 1 1
7. Ahli teknologi laboratorium medik 1 1
8. Tenaga Gizi 1 2
9. Tenaga Kefarmasian 1 1
10. Tenaga Administrasi 2 2
11. Pekarya 1 1

X. PENYELENGGARAAN

Telaah
No. Persyaratan Keterangan
Ya Tidak
1. Kepala Puskesmas
a. Tenaga Kesehatan minimal Sarjana
kecuali Kawasan terpencil dan
sangat terpencil
b. Telah mengikuti pelatihan
manajemen Puskesmas
2. Memiliki struktur organisasi
3. Melaksanakan pelayanan promosi
kesehatan
4. Melaksanakan pelayanan kesehatan
lingkungan
5. Melaksanakan pelayanan KIA dan KB
6. Melaksanakan pelayanan gizi
7. Melaksanakan pelayanan pencegahan dan
pengendalian penyakit
8. Melaksanakan UKM pengembangan
9. Melaksanakan UKP
10. Melaksanakan Manajemen Puskesmas
11. Melaksanakan pelayanan kefarmasian
12. Melaksanakan pelayanan Perkesmas
13. Melaksanakan pelayanan laboratorium

CATATAN :

……………………………………………………………………………………………………………