PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Prabu Gajah Agung No. 9 Telp. (0261) 201313 Fax.. (0261) 202001, (0261) 201606
Sumedang 45323

FORMULIR KESEDIAAN
DATA PRIBADI PESERTA UJI KOMPETENSI JABATAN PENGAWAS

Nama Lengkap TINI TISNOWATI .SKM Pria Ѵ

(berikut gelar Pendidikan) Wanita
NIP 19661009 198603 2 009
Tempat & Tanggal Lahir Garut, 09-10-1966
Alamat Rumah Lingk Ketib Gang Cantik RT 01/ RW 12 Kel. Kotakaler
Kec. Sumedang Utara Kab. Sumedang
*Email : tisnowatini@gmail.com Telp/HP : 081214091640
Pendidikan Terakhir S1 Bidang Studi : Kesehatan Masyarakat
Agama Islam
DATA INSTANSI
Instansi UPTD Puskesmas Padasuka
Jabatan Kepala Sub Bagian Tata Usaha Pada UPTD Puskesmas Padasuka
Pangkat/Golongan III/d
Masa Kerja 28 tahun 07 bulan
Alamat Kantor Dsn. Bojong RT 02/ RW 01 Desa Padasuka Kec. Sumedang Utara
Telepon : 082120971244 Fax: - Email : Pkmpadasukasmd@gmail.com
Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Uji Kompetensi Jabatan Pengawas yang
dilaksanakan oleh Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten
Sumedang secara penuh, dan mentaati semua ketentuan yang berlaku.
*Email Wajib diisi
Sumedang , 28 Nopember 2019

(Tini Tisnowati.SKM)