PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PADASUKA
Dusun Bojong Rt. 02 Rw. 01 Desa Padasuka Kecamatan Sumedang Utara 45323
Email Pkmpadasukasmd@gmail.com – phone 082120971244

NOTA DINAS

Sumedang, Januari 2020

Kepada : Kepala Puskesmas Padasuka

Melalui

Kep.Tata Usaha Puskesmas Padasuka

Dari Unit : Poskesdes/ Program……………………….

Tanggal :………………………………

Perihal : Permohonan Barang

Bersama ini kami sampaikan permohonan barang, berupa ATK, dan alat kesehatan untuk dipergunakan

di Poskesdas……………………….. / Program……………………………..

Adapun barang tersebut berupa :

Banyaknya barang
NO Nama Barang Satuan Keterangan
Diminta
l ATK :
1
2
3
4
5
6
7

II ALKES
1
2
3
4
5
6
7

Demikian permohonan barang ini kami buat, untuk dapat diketahui dan ditindaklanjuti.
Atas kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Yang membuat permohonan

Poskesdes/ Program ………………………………….
TTD
NAMA JELAS
NIP
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PADASUKA
Dusun Bojong Rt. 02 Rw. 01 Desa Padasuka Kecamatan Sumedang Utara 45323
Email Pkmpadasukasmd@gmail.com – phone 082120971244

BUKTI PENGAMBILAN BARANG DARI PUSKESMAS PADASUKA

Nomor : 444/ /Pusk Pdsk/ /2020

Tgl Barang di Jumlah Barang

Penyerahan Terima dari Nama barang Satuan
Barang unit
Angka Huruf
1 2 3 4 5 6

Yang Menerima Sumedang, 2020

Yang menyerahkan
Petugas Asset Puskesmas
 AGUS SURYANA
NIP

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Padasuka

RINI RANIATI. SP
NIP.19781025 200501 2 017
N SUMEDANG

A
g Utara 45323
082120971244

AS PADASUKA

Jumlah Harga Rp

2020

Puskesmas
 ALAT KESEHATAN YANG MENGGUNAKAN MERKURI
UPTD PUSKESMAS PADASUKA

Penggunaan
Tempat fasilitas yang
No Nama alat Jumlah alat Keterangan
menggunakan alat Masih Disimpan tidak
digunakan digunakan
1 2 3 4 5 6 7

1 Tensimeter air raksa 12 Puskesmas 5 7

2 Tensimeter air raksa 1 Poskesdes Sirnamulya 1 -

Sumedang, 2 Juli 2020

Kepala UPTD Puskesmas Padasuka

RINI RANIATI. SP
NIP.19781015 200501 2 017