PEMERINTAH KOTA MEDAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANDALA
Jalan Cucak Rawa II Perumnas Mandala - M E D A N
Telp. (061) 7351781 email : medan.pkm.mandala@gmail.com

Nomor : 445.434 A/ JKN-PL/PKM/XII/2022 Medan, 12 Desember 2022

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth :
Sdr.PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA
DI PUSKESMAS MANDALA
TAHUN ANGGARAN 2022
Di-
Medan

Perihal : Proses Pengadaan Barang dan Jasa

Sehubungan akan dilaksanakannya pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa :

Nama Paket Pekerjaan Belanja Pengadaan Alat Kedokteran Umum Pada Kegiatan
: Operasional Puskesmas Dan PUSTU dalam rangka JKN Untuk
Puskesmas Mandala.

Nilai Total Pagu

: Rp 58.871.646,-
(Lima Puluh Delapan Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Satu Ribu
Enam Ratus Empat Puluh Enam Rupiah)

Sumber Pendanaan Dana Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Tahun Anggaran 2022
:

Cara Pembayaran : Sekaligus

 Jenis Pengadaan/Mode : Barang / Pengadaan Langsung

Dengan ini disampaikan kepada saudara agar memproses kegiatan tersebut diatas sesuai dengan
peraturan yang berlaku dan terkoordinasi,dokumen pendukung terlampir:
1. Rencana Spesifikasi
2. Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA)
3. Plant Of Action (POA)
4. SIRUP

Demikian di sampaikan untuk ditindaklanjuti.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN (KPA)/

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
UPT. PUSKESMAS MANDALA
Tahun Anggaran 2022

(dr. Lina Sari Lubis,M.Kes)

PEMBINA TK. I
NIP : 19780613 200604 2 008
 RENCANA SPESIFIKASI TEKNIS

Belanja Pengadaan Alat Kedokteran Umum

Pada Kegiatan Operasional Puskesmas dan PUSTU dalam Rangka JKN
Bulan Desember 2022 Pada Puskesmas Mandala

Satuan
No Uraian Pekerjaan Kuantitas Keterangan
Ukuran
1 Air Purifier 2 Unit Serenity

Air Purifier Unit Daikin

2 3

Tensimeter Digital Unit Yuwell

3 5
with Trolley
Stetoskop Dewasa Unit Littmann
4 5

Medan , 12 Desember 2022

KUASA PENGGUNA ANGGARAN (KPA)/

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
     UPT. PUSKESMAS MANDALA
TAHUN ANGGARAN 2022

(dr. Lina Sari Lubis,M.Kes)

PEMBINA TK. I
NIP : 19780613 200604 2008
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANDALA
Jalan Cucak Rawa II Perumnas Mandala - M E D A N
Telp. (061) 7351781 email : medan.pkm.mandala@gmail.com

SURAT PESANAN
( PERMINTAAN PEMBELIAN )
Nomor : 445.434 B/ JKN-PL/PKM/XII/2022

Paket Pekerjaan
Belanja Pengadaan Alat Kedokteran Umum
Pada Kegiatan Operasional Puskesmas dan PUSTU dalam Rangka JKN
Bulan Desember 2022 Pada Puskesmas Mandala

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : Rina Zahriana, S.Kep, Ners
ALAMAT : Jl. Cucak rawa II Medan
Dalam hal ini mewakili Pengguna Barang/Jasa pada Satker Dinas Kesehatan Kota
Medan
(Puskesmas Mandala) selanjutnya disebut sebagai Pemesan ;

PT. UNIVERSAL TECHNICAL SERVICES

JL. Jendral Besar A.H. Nasution Komplek Tritura Mas Blok 10 Medan
Yang Diwakili Oleh : Zatmiko
Selanjutnya disebut sebagai penyedia ;

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang

Satuan Pagu
No Uraian Belanja Kuantitas Ukura
(Rp.)
n
Air Purifier
1 2 Unit

Air Purifier Unit 58.871.646,-

2 3

Tensimeter Digital Unit

3 5
with Trolley
Stetoskop Dewasa Unit
4 5

Jumlah Rp 58.871.646,-

TERBILANG : Lima Puluh Delapan Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Satu Ribu
Enam Ratus Empat Puluh Enam Rupiah

2. Syarat –syarat pekerjaan : sesuai dengan Peraturan Presiden No. 12 Tahun

2021 tentang Perubahan Atas Peraturan Presiden No. 16 Tahun 2018
tentang Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah
3. Waktu penyelesaian : selama 7 (tujuh) hari kalender dan pekerjaan harus
sudah selesai pada tanggal 19 Desember 2022 .
4. Alamat Pengiriman Barang : Jl. Cucak Rawa II, Perumnas Mandala,
Kenangan- Medan
5. Denda : Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan
pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian penyedia berkewajiban membayar
denda sebesar 1/1000 (satu permil) dari nilai yang tercantum dalam Surat
Pesanan (Tidak Termasuk PPN) untuk setiap hari keterlambatan .

Medan , 12 Desember 2022

PEJABAT PENGADAAAN BARANG DAN JASA
PUSKESMAS MANDALA
DINAS KESEHATAN KOTA MEDAN
Tahun Anggaran 2022

Rina Zahriana, S.Kep, Ners

PENATA TK. I
NIP.19790610 200604 2 005