PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN (UPTD)

PUSKESMAS TELAGA LANGSAT
Alamat : Jalan Setia Budi No. 25 Mandala – Telaga Langsat (71292)
e-mail : pkmtegal21@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/TU/ 37/PKM-TL

Dasar : DPA No. : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022

Program : 1.02.02.2.02
Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan Dan Upaya
Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02
Sub Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
1.02.02.2.02.33
Operasional Kesehatan
5.1.02.04.01.0003
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

PANGKAT/
NO NAMA JABATAN
GOLONGAN
Ida Kumala Dewi, S.Kep.Ns Penata Muda Tk.I / IIIb Kasubbag TU
1
NIP.19881023 201001 2 004

Untuk : Pertemuaan Monev KBK dan Utilisasi Pelayanan Kesehatan Triwulan I

Tahun 2022

Hari/Tanggal : Kamis

Tanggal : 16 Juni 2022

Pukul : 10.00 Wita s.d Selesai

Tempat : Aula Puskesmas Kandangan

Jl. Kerja Bakti Tibung Raya Kandangan
Ditetapkan di Telaga Langsat

Pada tanggal, 16 Juni 2022

Plt.Kepala Puskesmas Telaga Langsat
Ditetapkan di Telaga Langsat

Rosadi Iskandar Elmi, S.ST

NIP. 196611117 198812 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN (UPTD) I. SPPD Nomor :
Berangkat dari : Puskesmas Telaga Langsat
PUSKESMAS TELAGA LANGSAT (Tempat kedudukan)
Alamat : Jalan Setia Budi No. 25 Mandala - Telaga Langsat Pada Tanggal : 16 Juni 2022
e-mail : pkmtegal21@gmail.com Ke : Aula Puskesmas Kandangan
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,
Kode Nomor :
Nomor :

Ida Kumala Dewi, S.Kep.Ns

SURAT PERJALANAN DINAS NIP. 19881023 201001 2 004

1. Pejabat yang memberi perintah Plt. Kepala Puskesmas Telaga Langsat Kab.HSS II. Tiba Di : Aula Puskesmas Kandangan Berangkat Dari : Aula Puskesmas Kandangan
2. Nama Pegawai yang diperintah Ida Kumala Dewi, S.Kep.Ns Pada Tanggal : 16 Juni 2022 Ke : Puskesmas Telaga Langsat
NIP NIP.19881023 201001 2 004 Kepada : Pada tanggal : 16 Juni 2022
3 a. Pangkat dan golongan ruang a. Penata Muda Tk.I / IIIb Kepada :
b. Jabatan b. Kasubbag TU
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Pertemuaan Monev KBK dan Utilisasi Pelayanan Kesehatan III. Tiba Di : Berangkat Dari :
Triwulan I Tahun 2022 Pada Tanggal : Ke :
5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua Kepada : Pada tanggal :
6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Telaga Langsat Kepada :
b. Tempat tujuan b. Aula Puskesmas Kandangan

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) Hari IV. Tiba Di : Berangkat Dari :

b. Tanggal berangkat b. 16 Juni 2022 Pada Tanggal : Ke :
c. Tanggal harus kembali c. 16 Juni 2022 Kepada : Pada tanggal :
Kepada :

8. Pengikut/Nama Tgl Lahir Keterangan V. Tiba di : Puskesmas Telaga Langsat

1 Pada Tanggal : 16 Juni 2022
9. Pembebanan Anggaran : Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan sematan-mata untuk
a. Instansi a. kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
b. Mata anggaran b. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
10. Keterangan

Dikeluarkan Di : Telaga Langsat

Tanggal : 16 Juni 2022
Plt. Kepala Puskesmas Telaga Langsat Rosadi Iskandar Elmi, S.ST
Kab.Hulu Sungai Selatan NIP. 196611117 198812 1 001
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang, mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan &
kealpaannya.
Rosadi Iskandar Elmi, S.ST
NIP. 196611117 198812 1 001