DPA :

NOMOR ST : 094 / / BOK / TU

TANGGAL Berangkat : Agustus 2016

TANGGAL Datang : Agustus 2016

NO NAMA Pangkat / GOL

1. Zaleha Penata III/c

2. Aida, A.Md.Keb Pengatur II/c

3. Risma ......... -

Dasar : Program Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan Penanggulangan Masalah Kesehatan
DPA
No. 1.02.1.02.01.16. 12. 5.2. 2. 03. 19

Maksud Perjalanan Dinas : 1. Pelaksanaan "Loka Karya Mini Bulanan Lintas Program "

Berangkat Dari : Poskesdes Kel. Sampit

Tempat tujuan Puskesmas Kedondong
Kelurahan : Kelurahan Tengah
Pejabat TTD Kelurahan Tengah
Lamanya : 1 ( Satu ) Hari
Tanggal CETAK : Agustus 2016
Tgl. KEGIATAN : Agustus 2016
Tgl. KOREKSI Agustus 2016

URAIAN : Bantuan Transport Petugas Puskesmas Pada Kegiatan Pelaksanaan "Lo

HASIL KEGIATAN :

a. Proses Pelaksanaan : -
-
 -
-
-
-

b. Masalah yang dihadapi :

c. Hasil Kegiatan : -
-
-
-

Yang menerima : Zaleha . Dkk

 NIP / No. PTT Jabatan Rp NO. SPPD

19670220 198812 2 002 Perawat Penyelia Rp 95,000

19740415 200312 2 003 Bidan Pelaksana Rp 95,000
SPK : PTT Daerah Rp 95,000

Rp 285,000

Lintas Program "

Pada Kegiatan Pelaksanaan "Loka Karya Mini Bulanan Lintas Program " Di - Kelurahan Tengah
dr. Willy Gunawan
NIP. 19730207 200012 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDONDONG
Jl. H. Murni No. 27. Ketapang -78812 Telp (0534)3036817

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / / BOK / TU

Dasar : Program Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan Penanggulangan Masalah Kesehatan
DPA No. 1.02.1.02.01.16. 12. 5.2. 2. 03. 19

M E M E R I N TAH KAN :
Kepada : 1. Nama : Zaleha
Pangkat/Gol : Penata III/c
NIP : 19670220 198812 2 002
Jabatan : Perawat Penyelia

2. Nama : Aida, A.Md.Keb

Pangkat/Gol : Pengatur II/c
NIP : 19740415 200312 2 003
Jabatan : Bidan Pelaksana

3. Nama : Risma .........

Pangkat/Gol : -
No. PTT : SPK :
Jabatan : PTT Daerah

Untuk : Pelaksanaan "Loka Karya Mini Bulanan Lintas Program "

Tempat Yang dikunjungi : Puskesmas Kedondong

Lama Perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari
Tanggal Berangkat : Agustus 2016
Tanggal Harus Kembali : Agustus 2016

DIKELUARKAN DI : KETAPANG
PADA TANGGAL : Agustus 2016

Plt. Kepala Puskesmas Kedondong

Kabupaten Ketapang

dr. Willy Gunawan

NIP. 19730207 200012 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDONDONG
Jl. H. Murni No. 27. Ketapang -78812 Telp (0534) 3036817

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 094 / 0 / Perj. / TU

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat Yang Berwenang Memberi Perintah Plt. Kepala Puskesmas Kedondong 1.

a. Nama pegawai yang diperintahkan a. Zaleha
2. 2.
b. NIP b. 19670220 198812 2 002
a. Pangkat dan Golongan a. Penata III/c
b. Jabatan b. Perawat Penyelia
3. 3.
c. Gaji Pokok c. -
d. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas d. Biasa

Pelaksanaan "Loka Karya Mini Bulanan Lintas Program

4. Maksud Perjalanan Dinas 4.
"

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua 5.

a. Tempat Berangkat a. Poskesdes Kel. Sampit

6. 6.
b. Tempat Tujuan b. Puskesmas Kedondong
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) Hari 7.
b. Tanggal Berangkat b. Agustus 2016
c. Tanggal Harus Kembali c. Agustus 2016

8. Nama Pengikut : 8.
9. Pembebanan Anggaran 9.
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan Lain - lain 10.

DIKELUARKAN DI : KETAPANG
PADA TANGGAL : Agustus 2016

Plt. Kepala Puskesmas Kedondong

Kabupaten Ketapang

dr. Willy Gunawan

NIP. 19730207 200012 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDONDONG
Jl. H. Murni No. 27. Ketapang -78812 Telp (0534) 3036817

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 094 / 0 / Perj./TU

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

Pejabat Yang Berwenang Memberi Perintah Plt. Kepala Puskesmas Kedondong 1. Pejabat Yang B
a. Nama pegawai yang diperintahkan a. Aida, A.Md.Keb a.
2.
b. NIP b. 19740415 200312 2 003 b.
a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur II/c a.
b. Jabatan b. Bidan Pelaksana b.
3.
c. Gaji Pokok c. - c.
d. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas d. Biasa d.

Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan "Loka Karya Mini Bulanan Lintas Program " 4. Maksud Perjal

Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua 5. Alat Angkutan

a. Tempat Berangkat a. Poskesdes Kel. Sampit a.

6.
b. Tempat Tujuan b. Puskesmas Kedondong b.
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) Hari 7. a.
b. Tanggal Berangkat b. Agustus 2016 b.
c. Tanggal Harus Kembali c. Agustus 2016 c.

Nama Pengikut : 8. Nama Pengiku

Pembebanan Anggaran 9. Pembebanan A
a. Instansi a. - a.
b. Mata Anggaran b. - b.

Keterangan Lain - lain 10. Keterangan La

DIKELUARKAN DI : KETAPANG
PADA TANGGAL : Agustus 2016

Plt. Kepala Puskesmas Kedondong

Kabupaten Ketapang

dr. Willy Gunawan

NIP. 19730207 200012 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDONDONG
Jl. H. Murni No. 27. Ketapang -78812 Telp (0534) 3036817

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 094 / 0 / Perj./TU

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

Pejabat Yang Berwenang Memberi Perintah Plt. Kepala Puskesmas Kedondong

Nama pegawai yang diperintahkan a. Risma .........
NIP / No. PTT b. SPK :
Pangkat dan Golongan a. -
Jabatan b. PTT Daerah
Gaji Pokok c. -
Tingkat Menurut Perjalanan Dinas d. Biasa

Pelaksanaan "Loka Karya Mini Bulanan Lintas Program

Maksud Perjalanan Dinas
"

Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

Tempat Berangkat a. Poskesdes Kel. Sampit

Tempat Tujuan b. Puskesmas Kedondong

Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) Hari
Tanggal Berangkat b. Agustus 2016
Tanggal Harus Kembali c. Agustus 2016

Nama Pengikut :
Pembebanan Anggaran
Instansi a.
Mata Anggaran b.

Keterangan Lain - lain

DIKELUARKAN DI : KETAPANG
PADA TANGGAL : Agustus 2016

Plt. Kepala Puskesmas Kedondong

Kabupaten Ketapang

dr. Willy Gunawan

NIP. 19730207 200012 1 001
 I. SPPD : 094 / 0 / Perj / TU
Berangkat Dari : Poskesdes Kel. Sampit
(Tempat Kedudukan) : KETAPANG
Pada Tanggal : Agustus 2016
Ke : Puskesmas Kedondong

Plt. Kepala Puskesmas Kedondong

Kabupaten Ketapang

dr. Willy Gunawan

NIP. 19730207 200012 1 001

II. Tiba di : Puskesmas Kedondong Berangkat dari : Puskesmas Kedondong II.

Tanggal : Agustus 2016 Ke : Poskesdes Kel. Sampit

Pada Tanggal : Agustus 2016

Puskesmas Kedondong Puskesmas Kedondong

Mas Ahmad Effendi, A.Md. Mas Ahmad Effendi, A.Md.

NIP. 19611228 198603 1 016 NIP. 19611228 198603 1 016 N

III. Tiba di : Berangkat dari : III.

Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Tiba Kembali di : Poskesdes Kel. Sampit

Pada Tanggal : Agustus 2016

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH

Plt. KEPALA PUSKESMAS KEDONDONG

dr. Willy Gunawan

NIP. 19730207 200012 1 001

IV. Catatan Lain - lain IV.

V. PERHATIAN : V.
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan peraturan
keuangan Negara . Apabila negara menderita rugi akibat kesalahan , kelalaian dan kealpaannya (Pasal 9 dan 10
Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 1964 tentang Perjalanan Dinas Dalam Negeri) (Lembaran Negara Tahun 1964,
Tambahan Lembaga Negara Nomor 2548)
 I. SPPD : 094 / 0 / Perj / TU
Berangkat Dari : Poskesdes Kel. Sampit
(Tempat Kedudukan) : KETAPANG
Pada Tanggal : Agustus 2016
Ke : Puskesmas Kedondong

Plt. Kepala Puskesmas Kedondong

Kabupaten Ketapang

dr. Willy Gunawan

NIP. 19730207 200012 1 001

Tiba di : Puskesmas Kedondong Berangkat dari : Puskesmas Kedondong II. Tiba di

Tanggal : Agustus 2016 Ke : Poskesdes Kel. Sampit Tanggal

Pada Tanggal : Agustus 2016

Puskesmas Kedondong Puskesmas Kedondong Puskes

Mas Ahmad Effendi, A.Md. Mas Ahmad Effendi, A.Md. Mas Ahm
NIP. 19611228 198603 1 016 NIP. 19611228 198603 1 016 NIP. 1961

Tiba di : Berangkat dari : III. Tiba di

Tanggal : Ke : Tanggal
Pada Tanggal :

Tiba Kembali di : Poskesdes Kel. Sampit

Pada Tanggal : Agustus 2016

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH

Plt. KEPALA PUSKESMAS KEDONDONG

dr. Willy Gunawan

NIP. 19730207 200012 1 001

Catatan Lain - lain IV. Catatan Lain - la

PERHATIAN : V. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang Pejabat yang berw
mengesahkan tanggal berangkat tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan peraturan tanggal berangkat
keuangan Negara . Apabila negara menderita rugi akibat kesalahan , kelalaian dan kealpaannya (Pasal 9 dan 10 Apabila negara me
Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 1964 tentang Perjalanan Dinas Dalam Negeri) (Lembaran Negara Tahun Nomor 15 Tahun 1
1964, Tambahan Lembaga Negara Nomor 2548) Negara Nomor 254
 I. SPPD : 094 / 0 / Perj / TU
Berangkat Dari : Poskesdes Kel. Sampit
(Tempat Kedudukan) : KETAPANG
Pada Tanggal : Agustus 2016
Ke : Puskesmas Kedondong

Plt. Kepala Puskesmas Kedondong

Kabupaten Ketapang

dr. Willy Gunawan

NIP. 19730207 200012 1 001

Tiba di : Puskesmas Kedondong Berangkat dari : Puskesmas Kedondong

Tanggal : Agustus 2016 Ke : Poskesdes Kel. Sampit

Pada Tanggal : Agustus 2016

Puskesmas Kedondong Puskesmas Kedondong

Mas Ahmad Effendi, A.Md. Mas Ahmad Effendi, A.Md.

NIP. 19611228 198603 1 016 NIP. 19611228 198603 1 016

Tiba di : Berangkat dari :

Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Tiba Kembali di : Poskesdes Kel. Sampit

Pada Tanggal : Agustus 2016

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH

Plt. KEPALA PUSKESMAS KEDONDONG

dr. Willy Gunawan

NIP. 19730207 200012 1 001

Catatan Lain - lain

PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan peraturan keuangan Negara .
Apabila negara menderita rugi akibat kesalahan , kelalaian dan kealpaannya (Pasal 9 dan 10 Peraturan Pemerintah
Nomor 15 Tahun 1964 tentang Perjalanan Dinas Dalam Negeri) (Lembaran Negara Tahun 1964, Tambahan Lembaga
Negara Nomor 2548)
 LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

DPA : 0
Kegiatan : Penyuluhan IMS dan HIV

1. Nama Petugas / Tim : 1. dr. Willy Gunawan

2. Rusmiati
0 0
0 0

Maksud Perjalanan Dinas : Penyuluhan IMS dan HIV

Tempat tujuan : SMK Nur Ilahi , Ketapang
Tanggal Kegiatan : 28 April 2016
Pejabat Yang Ditemui : SMK Nur Ilahi

Hasil Kegiatan :

a. Proses Pelaksanaan : -
-
-
-
-
-
-
-

b. Masalah yang dihadapi : (-)

c. Hasil Kegiatan : -
-
-

-
-

-
Demikianlah laporan ini kami buat.
Agar dapat Dipergunakan Sebagaimana Mestinya.
Yang membuat laporan,

1. dr. Willy Gunawan . Dkk

.................