PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS CIPUTAT TIMUR
Jl.Anggur I Kel. Rempoa Kec. Ciputat Timur Kota Tangerang Selatan
Telp. 021-7440312 Email: pkm_ciptim@yahoo.com

SURAT TUGAS
NOMOR 090 / / TU

Dasar : 1. Peraturan Daerah Kota Tangerang Selatan Nomor 9 tahun 2021 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Tahun Anggaran
2022, Tanggal 24 Desember 2021.
2. Peraturan Walikota Tangerang Selatan Nomor 71 Tahun 2021 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Tahun
Anggaran 2022, Tanggal 27 Desember 2021.

MENUGASKAN :

Kepada : Nama : dr. Dewi Liputadika

Pangkat/Gol :-
NIP :-
Jabatan : Dokter

Untuk : 1. Pelaksanaan Kegiatan Pemeriksaan Kesehatan Anak Usia Sekolah dan

Remaja dilaksanakan pada :
Hari : Jum’at
Tanggal : 26 Agustus 2022
Tempat : SDN 02 Cempaka Putih
2. Demikian Surat Tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik-
baiknya.

Ditetapkan di : Tangerang Selatan

Pada tanggal, 26 Agustus 2022

KEPALA UPT. PUSKESMAS CIPUTAT TIMUR

dr. H Muhamad Rusmin

NIP. 19661222 200312 1 002
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS CIPUTAT TIMUR
Jl.Anggur I Kel. Rempoa Kec. Ciputat Timur Kota Tangerang Selatan
Telp. 021-7440312 Email: pkm_ciptim@yahoo.com

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 090/ /TU

1. Pejabat Yang Menugaskan : Kepala UPT Puskesmas Ciputat Timur

2. Nama/NIP Pegawai yang : dr. Dewi Liputadika

melaksanakan perjalanan dinas
-

3. a. Pangkat dan golongan : NON PNS

b. Jabatan / Instansi : Dokter / Puskesmas Ciputat Timur

UPT Puskesmas Ciputat Timur
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
: -

4. Maksud perjalanan : Kegiatan Pemeriksaan Kesehatan

Anak Usia Sekolah dan Remaja

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Motor (Roda Dua)

6. a. Tempat Berangkat : Puskesmas Ciputat Timur

b. Tempat Tujuan
: SDN 02 Cempaka Putih

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 26 Agustus 2022

b. Tanggal Berangkat : 26 Agustus 2022
c. Tanggal harus kembali / tiba di :
tempat baru*)

8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kota Tangerang
:
Selatan
b. Akun
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan
:
pada Usia Pendidikan Dasar

10. Keterangan Lain-lain : -

Dikeluarkan di : Tangerang Selatan

Tanggal : 26 Agustus 2022

Kepala UPT Puskesmas Ciputat Timur

dr. H Muhamad Rusmin

NIP. 19661222 200312 1 002
 I Berangkat dari : Puskesmas
. (Tempat Ciputat Timur
kedudukan)
Ke : SDN 02 Cempaka
Putih
Pada Tanggal : 26 Agustus 2022

KEPALA UPT PUSKESMAS CIPUTAT

TIMUR

dr. H Muhamad Rusmin

NIP. 19661222 200312 1 002
II. Tiba di : SDN 02 Cempaka Putih Berangkat dari : SDN 02 Cempaka
Putih
Pada 26 Agustus 2022 Ke : Puskesmas Ciputat
tanggal Timur
: Pada tanggal : 26 Agustus 2022

Kepala Kepala

.......................................... ..........................................
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada : Ke :
tanggal Pada tanggal :
Kepala Kepala

.......................................... ..........................................
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada : Ke :
tanggal Pada tanggal :
Kepala Kepala

.......................................... ..........................................
NIP. NIP.
V. Tiba di : Puskesmas Ciputat Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Timur perjalanan tersebut diatas perintahnya dan
Pada : semata-mata untuk kepentingan jabatan
tanggal 26 Agustus 2022 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Kepala UPT Puskesmas Ciputat Timur Kepala UPT Puskesmas Ciputat Timur

dr. H Muhamad Rusmin dr. H Muhamad Rusmin

NIP. 19661222 200312 1 002 NIP. 19661222 200312 1 002
VI. Catatan lain-lain
VII. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
PUSKESMAS CIPUTAT TIMUR
Jl.Anggur I No. 3 Kel. Rempoa Kec. Ciputat Timur Kota Tangerang Selatan
Telp. 021-7440312 , Email: pkm_ciptim@yahoo.com

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

Kepada Yth : Kepala UPT Puskesmas Ciputat Timur

Dari : Dr. Dewi Liputadika
Tanggal : 26 Agustus 2022
Sifat : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Kegiatan Pemeriksaan Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

Dengan Ini Disampaikan Hasil Pelaksanaan Kegiatan Sebagai Berikut.

Tempat : SDN 02 Cempaka Putih
Waktu : 09.00 s/d Selesai

Pada Hari ini dilakukan penjaringan kesehatan ke SDN 02 Cempaka Putih , dengan
hasil sebagai berikut:

Jumlah sasaran siswa : 50

Jumlah Siswa yang di jaring : 45

Status Gizi

1. Normal : 44

2. Gemuk : 1

3. Obesitas : 0

4. Kurus : 0

5. Sangat kurus : 0

Jumlah Stunting : 0

Jenis Disabiltas

Rungu :0

Rungu Wicara :0

Daksa :0

Grahita :0

ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) :0

Tidak ada :45

Kesehatan Indera Penglihatan

Normal : 45

Kelainan refraksi : 0

Low Vision : 0

Buta Warna : 0

Menggunakan Kacamata : 0

Kesehatan Indera Pedengaran :

Normal : 45

Gangguan Pendengaran : 0

Infeksi telinga (keluar cairan/nanah/bisul/perdarahan):0

Sumbatan Serumen / Kotoran Telinga : 30

Kesehatan Rongga Mulut

Sehat : 45

Sariawan : 0

Lidah Kotor : 0

Kesehatan Gigi

Karang Gigi : 15

Berlubang : 10

Bersih : 20

Pelapor :

Aank Kurniati
DOKUMENTASI KEGIATAN
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS CIPUTAT TIMUR
Jl.Anggur I Kel. Rempoa Kec. Ciputat Timur Kota Tangerang Selatan
Telp. 021-7440312 Email: pkm_ciptim@yahoo.com

SURAT TUGAS
NOMOR 090 / / TU

Dasar : 1. Peraturan Daerah Kota Tangerang Selatan Nomor 9 tahun 2021 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Tahun Anggaran
2022, Tanggal 24 Desember 2021.
2. Peraturan Walikota Tangerang Selatan Nomor 71 Tahun 2021 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Tahun
Anggaran 2022, Tanggal 27 Desember 2021.

MENUGASKAN :

Kepada : Nama : Siti Romlah

Pangkat/Gol :-
NIP :-
Jabatan : Perawat

Untuk : 1. Pelaksanaan Pelayanan Imunisasi baik imunisasi rutin, pengenalan

antigen baru, imunisasi tambahan, maupun kegiatan defaulter trecking
dilaksanakan pada :
Hari : Jum’at
Tanggal : 26 Agustus 2022
Tempat : SDN 02 Cempaka Putih
3. Demikian Surat Tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik-
baiknya.

Ditetapkan di : Tangerang Selatan

Pada tanggal, 26 Agustus 2022

KEPALA UPT. PUSKESMAS CIPUTAT TIMUR

dr. H Muhamad Rusmin

NIP. 19661222 200312 1 002
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS CIPUTAT TIMUR
Jl.Anggur I Kel. Rempoa Kec. Ciputat Timur Kota Tangerang Selatan
Telp. 021-7440312 Email: pkm_ciptim@yahoo.com

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 090/ /TU

1. Pejabat Yang Menugaskan : Kepala UPT Puskesmas Ciputat Timur

2. Nama/NIP Pegawai yang : dr. Dewi Liputadika

melaksanakan perjalanan dinas
-

3. a. Pangkat dan golongan : NON PNS

b. Jabatan / Instansi : Dokter / Puskesmas Ciputat Timur

UPT Puskesmas Ciputat Timur
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
: -

4. Maksud perjalanan : Pelaksanaan Pelayanan Imunisasi

baik imunisasi rutin, pengenalan
antigen baru, imunisasi tambahan,
maupun kegiatan defaulter trecking

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Motor (Roda Dua)

6. a. Tempat Berangkat : Puskesmas Ciputat Timur

b. Tempat Tujuan : SDN 02 Cempaka Putih

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 26 Agustus 2022

b. Tanggal Berangkat : 26 Agustus 2022
c. Tanggal harus kembali / tiba di
:
tempat baru*)
8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kota Tangerang
:
Selatan
b. Akun
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan
:
Penyakit Menular dan Tidak Menulag

10. Keterangan Lain-lain : -

Dikeluarkan di : Tangerang Selatan

Tanggal : 26 Agustus 2022

Kepala UPT Puskesmas Ciputat Timur

dr. H Muhamad Rusmin

NIP. 19661222 200312 1 002
 I Berangkat dari : Puskesmas
. (Tempat Ciputat Timur
kedudukan)
Ke : SDN 02 Cempaka
Putih
Pada Tanggal : 26 Agustus 2022

KEPALA UPT PUSKESMAS CIPUTAT

TIMUR

dr. H Muhamad Rusmin

NIP. 19661222 200312 1 002
II. Tiba di : SDN 02 Cempaka Putih Berangkat dari : SDN 02 Cempaka
Putih
Pada 26 Agustus 2022 Ke : Puskesmas Ciputat
tanggal Timur
: Pada tanggal : 26 Agustus 2022

Kepala Kepala

.......................................... ..........................................
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada : Ke :
tanggal Pada tanggal :
Kepala Kepala

.......................................... ..........................................
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada : Ke :
tanggal Pada tanggal :
Kepala Kepala

.......................................... ..........................................
NIP. NIP.
V. Tiba di : Puskesmas Ciputat Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Timur perjalanan tersebut diatas perintahnya dan
Pada : semata-mata untuk kepentingan jabatan
tanggal 26 Agustus 2022 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Kepala UPT Puskesmas Ciputat Timur Kepala UPT Puskesmas Ciputat Timur

dr. H Muhamad Rusmin dr. H Muhamad Rusmin

NIP. 19661222 200312 1 002 NIP. 19661222 200312 1 002
VI. Catatan lain-lain
VII. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS CIPUTAT TIMUR
Jl.Anggur I Kel. Rempoa Kec. Ciputat Timur Kota Tangerang Selatan
Telp. 021-7440312 Email: pkm_ciptim@yahoo.com

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

Kepada Yth : Kepala UPT Puskesmas Ciputat Timur
Dari : Siti Romlah
Tanggal : 26 Agustus 2022
Sifat : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Pelaksanaan Imunisasi baik imunisasi rutin( bias )

Dengan Ini Disampaikan Hasil Pelaksanaan Kegiatan Sebagai Berikut.

Tempat : Wilayah SDN 02 Cempaka Putih
Waktu : 08.00 s/d Selesai
- Koordinasi ke Pihak sekolah untuk Pelaksanaan Imunisasi
- Menyiapkan peralatan dan vaksin
- 08.30 wib menuju ke SDn 02 Cempaka Putih
- Melakukan Persiapan
- Menjelaskan ke pada wali murid jenis vaksin dan eveksamping
- Mmemberikan pelayanan imunisasi Campak di SDN 02 Cempaka Putih
DOKUMENTASI KEGIATAN
DOKUMENTASI KEGIATAN