PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANG SARI
Jl. Poros No. 5 Desa Karang Sari Kecamatan Muara Sungkai
Kode Pos 34554, email: puskesmaskarangsari98@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 445/ /P.71201/15-LU/2022

1. Pejabat Pemberi Perintah Kepala Puskesmas Karang Sari Kec.Muara Sungkai

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Elisa Riswanda, A.Md.Kes / 199810092022032014

3. a. Pangkat Golongan ruang gaji menurut a. Pengatur / II.c

PP No 6. Tahun 1997
b. Jabatan/Instansi b. Pelaksana Program/Puskesmas Karang Sari
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Penjaringan Anak Sekolah

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Karang Sari

b. Tempat Tujuan b. SDN 3 Bandar Agung
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. Tanggal : 26 September 2022
c. Tanggal harus kembali c. Tanggal : 26 September 2022

8. Pengikut : Nama : Golongan : Jabatan :

Fitriah,S.Tr.Keb - Bidan

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Satker BOK Puskesmas Karang Sari
b. Mata Anggaran b. 5.1.02.04.01.0003

10. Keterangan lain-lain

Di tetapkan di : Puskesmas Karang Sari

Pada Tanggal : 23 September 2022
Kepala Puskesmas Karang Sari
Kec. Muara Sungkai

Ns. Dina Septiana, S.Kep

NIP 198709152010012012
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Karang
Sari (Tempat kedudukan)
Ke : SDN 3 Bandar Agung
Pada Tanggal : 26 September 2022

Kepala UPTD Puskesmas Karang Sari

Kabupaten Lampung Utara

Ns. Dina Septiana, S.Kep

NIP 198709152010012012

II. Tiba di : SDN 3 Bandar Agung Berangkat Dari : SDN 3 Bandar Agung
Pada Tanggal : 26 September 2022 Ke : Puskesmas Karang Sari
Pada Tanggal : 26 September 2022
Kepala Sekolah Kepala Sekolah

Rosmiyati,S.Pd Rosmiyati,S.Pd
Nip. 196612282000072001 Nip. 196612282000072001

III. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : UPTD Puskesmas Karang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Sari (Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut di atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 26 September 2022 semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Karang Sari Kuasa Pengguna Anggaran

Kabupaten Lampung Utara UPTD Puskesmas Karang Sari

Ns. Dina Septiana, S.Kep Ns. Dina Septiana, S.Kep

NIP 198709152010012012 NIP 198709152010012012

VI. Catatan lain-lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANG SARI
Jl. Poros No. 5 Desa Karang Sari Kecamatan Muara Sungkai
Kode Pos 34554, email: puskesmaskarangsari98@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 445/ /P.71201/15-LU/2022

1. Pejabat Pemberi Perintah Kepala Puskesmas Karang Sari Kec.Muara Sungkai

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Elisa Riswanda, A.Md.Kes / 199810092022032014

3. a. Pangkat Golongan ruang gaji menurut a. Pengatur / II.c

PP No 6. Tahun 1997
b. Jabatan/Instansi b. Pelaksana Program/Puskesmas Karang Sari
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Penjaringan Anak Sekolah

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Karang Sari

b. Tempat Tujuan b. SMA 1 Muara Sungkai
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. Tanggal : 20 September 2022
c. Tanggal harus kembali c. Tanggal : 20 September 2022

8. Pengikut : Nama : Golongan : Jabatan :

Fitriah,S.Tr.Keb - Bidan

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Satker BOK Puskesmas Karang Sari
b. Mata Anggaran b. 5.1.02.04.01.0003

10. Keterangan lain-lain

Di tetapkan di : Puskesmas Karang Sari

Pada Tanggal : 19 September 2022
Kepala Puskesmas Karang Sari
Kec. Muara Sungkai

Ns. Dina Septiana, S.Kep

NIP 198709152010012012
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Karang
Sari (Tempat kedudukan)
Ke : SMA 1 Muara Sungkai
Pada Tanggal : 06 September 2022

Kepala UPTD Puskesmas Karang Sari

Kabupaten Lampung Utara

Ns. Dina Septiana, S.Kep

NIP 198709152010012012

II. Tiba di : SMA 1 Muara Sungkai Berangkat Dari : SMA 1 Muara Sungkai
Pada Tanggal : 20 September 2022 Ke : Puskesmas Karang Sari
Pada Tanggal : 20 September 2022
Kepala Sekolah Kepala Sekolah

__________________________ _________________________

III. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : UPTD Puskesmas Karang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Sari (Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut di atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 20 September 2022 semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Karang Sari Kuasa Pengguna Anggaran

Kabupaten Lampung Utara UPTD Puskesmas Karang Sari

Ns. Dina Septiana, S.Kep Ns. Dina Septiana, S.Kep

NIP 198709152010012012 NIP 198709152010012012

VI. Catatan lain-lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.