PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAPEKEN
KECAMATAN SAPEKEN
Jl. Raya Sapeken Telp. (0327) 511049 Sumenep Kode Pos 69493
E-mail : email@puskesmassapeken.com
Website : www.puskesmassapeken.com
SUMENEP

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR: 094/2972/435.102.130/2020

DASAR : 1. DPA Nomer :1.02.01.19.11.5.2.2.15.01

2. SPD Nomer : 903/00342.BL/435.201.5/2020 Tanggal23/09/2022
3. Surat Perintah Kepala Puskesmas : 094/562/435.102.131/2020

Memerintahkan

Kepada : 1. Nama : Fitri Riskiyatus S, Amd.Keb

NIP/NITK :-
Jabatan : Pj. Keswa
2. Nama : dr. Ade Octavia Rhaisa
NIP/NITK : 35292110162022005
Jabatan : Dokter Umum

Untuk : Skrining Kesehatan Jiwa

Tanggal : 26 September 2022
Tempat : Di SMA Negeri 1 Sapeken

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Dikeluarkan di : Sapeken
Pada tanggal : 24 September 2022
KEPALA PUKESMAS SAPEKEN
KECAMATAN SAPEKEN

SUHARTO, SKM
Penata TK.I
Nip. 19690329199203 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SAPEKEN
Jalan Raya Sapeken – Sapeken
Email: puskesmassapeken@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69493

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang mengeluarkan SPPD Kepala Puskesmas Sapeken

Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas:

2. a. Nama : Fitri Riskiyatus S, Amd.Keb

b. NITK :-

Jabatan, Pangkat dan golongan dari pegawai yang diperintah:

3. a. Pangkat /golongan Ruang :-

b. Jabatan : Bidan

4. Maksud perjalanan Dinas Skrining Masalah Kesehatan Jiwa

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat a. Puskesmas Sapeken

6.
b. Tempat tujuan b. SMA NEGERI 1 SAPEKEN

a. Lamanya perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari

7. b. Tanggal berangkat b. 26 September 2022

c. Tanggal harus kembali c. 26 September 2022

Pengikut Nama : Pangkat/Gol Jabatan

8.
1. dr.Ade Octavia Rhaisa - Dokter

Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi :
b. Kode Rekening :

10. Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di : Sumenep
Pada tanggal : 26 September 2022

KEPALA PUSKESMAS SAPEKEN

KECAMATAN SAPEKEN

SUHARTO, S.KM
NIP. 19690329 199203 1 007
 Berangkat dari : Puskesmas Sapeken
Ke : SMA NEGERI 1
SAPEKEN
Pada tanggal : 26 September 2022

KEPALA PUSKESMAS SAPEKEN

SUHARTO, S.KM
NIP. 19690329 199203 1 007

Tiba di : SMA NEGERI 1 SAPEKEN Berangkat dari : SMA NEGERI 1 SAPEKEN

Pada tanggal : 26 September 2022 Ke : Puskesmas Sapeken
Pada tanggal : 26 September 2022
Kepala Sekolah
Kepala Sekolah
SMA NEGERI 1 SAPEKEN
SMA NEGERI 1 SAPEKEN
I.

Tiba di : Berangkat dari :

II. Pada tanggal : Ke :

Pada tanggal :

Tiba di : Berangkat dari :

III. Pada tanggal : Ke :

Pada tanggal :

Tiba di : Puskesmas Sapeken Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut benar-benar dilaksanakan atas
Tempat Kedudukan
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Pada tanggal : 26 September 2022 jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

KEPALA PUSKESMAS SAPEKEN

IV.

SUHARTO, S.KM

NIP. 19690329 199203 1 007

V. Catatan Lain-lain

PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai melakukan perjalanan dinas , para pejabat
VI. yang mengesahkan tanggal berangkat, tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.