PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan
Email : lokbaintan6303@gmail.com
______________________________________________________________________
Nomor : KP.11.00/ /SPPD-APBD/PKM-ST2.IX/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. PejabatYang Memberi Perintah H. Yusdie Shopiani, MM

NIP 19680226 198902 1 003

2. NamaPegawai Yang Diperintah H. Jamhuri Yanur Rahim, S.Kep NS

NIP. 19760423 199503 1 001

3 a. Pangkat / Golongan menurut Penata Tk I/IIId

PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan Kasubag TU
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Permohonan kehadiran penginputan Data Non
ASN
5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2

b. Tempat Tujuan Ruangan SDMK Dinkes Kab Banjar
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( Satu) hari
b. Tanggal Berangkat 24 September 2022
c. Tanggal harus kembali 24 September 2022

8 Pengikut a. Sariatu,S.AP
NRPTT. 014.48

9 PembebananAnggaran
a. Instansi DPA UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2
b. Mata Anggaran 5.1.02.04.01

Dikeluarkan di : Lok Baintan

Pada Tanggal : 24 September 2022

Kepala UPT Puskesmas Sungai

Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
 I. SPPD No. : KP.11.00/
/SPPD-APBD/PKM-ST2.IX/2022
Berangkat dari : UPT. Puskesmas
Sungai Tabuk 2
(Tempat Kedudukan )
Pada tanggal: 24 September 2022

Ke: Ruangan SDMK Dinkes Kab Banjar

Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan

Hj Rohani,Amd
NIP 19760105 200604 2 021

Tiba di : Ruangan SDMK Dinkes Kab Berangkat dari: Ruangan SDMK Dinkes Kab
Banjar Banjar
Pada tanggal : 24 September 2022 Ke: UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2
Padatanggal : 24 September 2022

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Padatanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Sungai

Tabuk 2
Pada tanggal: 24 September 2022

Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2

H. YusdieShopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
V. Catatan lain – lain
VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, parapejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan, bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara apabilanegara menderita rugia kibatkesalahan, kelalaian, kealpaannya.
 PEMERINTAHAN KABUPAEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pandan Sari Rt.04Rw. 00 DesaLokBaintanKecamatanSeiTabukKodePos 70653
KabupatenBanjarKalimantan Selatan
Email : lokbaintan6303@gmail.com
Website : http: // puskesmas-sungaitabuk2.com

SURAT P E R I N T A H T U G A S
Nomor : KP.11.00/ /ST-APBD/PKM-ST2.IX/2022

Dasar :
1. Dinas Kesehatan Kab Banjar No. KP 09.00/1784/SDK.3.Dinkes perihal Permohonan
kehadiran penginputan Data Non ASN

MEMERINTAHKAN:

Kepada : 1. Nama : H.Jamhuri Yanur Rahim, S Kep NS

Pangkat/Golongan :Penata Tk1/IIId
NIP : 19760423 199503 1 001
Jabatan :Kasubag TU

2. Nama : Sariatu,S.AP
NRPTT : 014.48
Jabatan : Pengelola SDMK

Untuk : Permohonan kehadiran penginputan Data Non ASN

Waktu dan Tempat : 24 September 2022/ Ruangan SDMK Dinkes Kab Banjar

Ditetapkan di Lok Baintan

Pada tanggal : 24 September 2022
Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

KepadaYth :Kuasa PenggunaAnggaran

Dari : Puskesmas Sungai Tabuk 2
Tanggal :
Hal :

A. DASAR
SuratTugas KP.11.00/ /ST-APBD/PKM-ST2.IX/2022
SPPD KP.11.00/ /ST-APBD/PKM-ST2.IX/2022

B. NAMA KEGIATAN

Permohonan kehadiran penginputan Data Non ASN

C. HASIL KEGIATAN

D. KESIMPULAN DAN RTL

Dibuat di : Lokbaintan
Padatanggal :
Pelapor,

......................................... ...............................................
 Permohonan kehadiran penginputan Data Non ASN
Bulan September Tahun 2022

No Nama Jabatan Jumlah Diterima (Rp) Tanda Tangan

H.Jamhuri Yanur
Rp 150.000 1.
01 Rahim,S.Kep Ns Ka.TU

02 Sariatu,S.AP Pengelola SDMK Rp 150.000 2

Jumlah Rp 300.000

Mengetahui
Kepala UPT.Puskesmas Sungai
Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani,MM
NIP 19680226 198902 1 003
 No. BKU :
Kode Rek : 5.1.02.04
Kode Program : 5.1.02.04.01.0003
Tanggal :

KUITANSI

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu UPT Puskesmas Sungai Tabuk 2

BANYAKNYA UANG : Tiga Ratus Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Uang harian perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka Permohonan
kehadiran penginputan Data Non ASN an H.Jamhuri Yanur
Rahim,S.Kep Ns untuk bulan September 2022 (5.1.02.04.01.0003)
Laporan Terlampir

TERBILANG : Rp. 300.000,-

Yang Menerima

H.Jamhuri Yanur Rahim,S,Kep Ns

NIP. 19760423 199503 1 001

LUNAS DIBAYAR
TANGGAL :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran
UPT Puskesmas Sungai Tabuk 2 Pembantu

Hj.Rohani,A.Md Erbawati,AMd
NIP. 19760105 200604 2 021 NIP. 19880813 201001 2 011

SETUJU DIBAYAR
Atasan Langsung
Bendahara Pengeluaran Pembantu

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP. 19680226 198902 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
KabupatenBanjarKalimantan Selatan
______________________________________________________________________

Nomor : 094.2/ / XI/ 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. PejabatYang Memberi Perintah H. Yusdie Shopiani, SKM

NIP 19680226 198902 1 003
2. NamaPegawai Yang Diperintah Nur Ainah,Amd
-

3 a. Pangkat / Golongan menurut -

PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan Perawat
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Undangan mengikuti Upacara HKN-53

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Sungai Tabuk 2

b. Tempat Tujuan Halaman Pemda Kab. Banjar
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( Satu) hari
b. Tanggal Berangkat 13 nopember 2017
c. Tanggal harus kembali 13 nopember 2017

8 Pengikut a. Norhayati,Am.keb
NRPTT. 17,14
9 PembebananAnggaran
a. Instansi DPPA UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2
b. Mata Anggaran 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Lok Baintan

Pada Tanggal : 13 Nopember 2017

Kepala UPT Puskesmas Sungai

Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, SKM

NIP 19680226 198902 1 003

I. SPPD No. : 094.2 / / XI/2017

Berangkat dari : Puskesmas
Sungai Tabuk 2
(Tempat Kedudukan )
Pada tanggal: 13 nopember 2017

Ke: Halaman Pemda Kab. Banjar

Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan

Jumayanti,Amd
NIP 19780505 200604 2 056
Tiba di : Halaman Pemda Kab. Banjar Berangkat dari: Halaman Pemda Kab. Banjar
Pada tanggal : 13 nopember 2017 Ke: Puskesmas Sungai Tabuk 2
Padatanggal : 13 nopember 2017

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Padatanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Sungai Tabuk 2

Pada tanggal: 13 nopember 2017

KepalaUPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2

H. YusdieShopiani, SKM
NIP 19680226 198902 1 003
V. Catatan lain – lain
VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, parapejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan, bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara apabilanegara menderita rugia kibatkesalahan, kelalaian, kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
KabupatenBanjarKalimantan Selatan
______________________________________________________________________

SURAT P E R I N T A H T U G A S
Nomor : 094.1 /ST/PKM-ST2/ /X I /2017

Dasar : Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar, no. 04/HKN/2017 perihal Undangan

mengikuti Upacara HKN ke-53
 MEMERINTAHKAN:

Kepada : 1. Nama : Nur Ainah,Amd

Pangkat/Golongan :-
NIP :-
Jabatan :Perawat

2. Nama : Norhayati,Amd
Pangkat/Golongan :-
NRPTT : 17.14
Jabatan : Bendahara Penerimaan

Untuk : Undangan mengikuti Upacara HKN ke-53

Waktu dan Tempat : 13 Nopember 2017 / Halaman Pemda Kab. Banjar

Ditetapkan di Lok Baintan

Pada tanggal : 13 Nopember 2017
Kepala Puskesmas Sungai Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, SKM

NIP 19680226 198902 1 003

LAPORAN PERJALANAN DINAS

KepadaYth :Kuasa PenggunaAnggaran

Dari : Puskesmas Sungai Tabuk 2
Tanggal :
Hal :

A. DASAR
SuratTugas No.094.1 /ST/PKM-ST2/ / /2017
SPPD No. 094.2/ / / 2017
B. NAMA KEGIATAN

C. WAKTU DAN KEGIATAN

D. HASIL KEGIATAN

E. KESIMPULAN DAN SARAN

Dibuat di : Lokbaintan
Padatanggal :

Pelapor,

Nur Ainah,Amd