Anda di halaman 1dari 29

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN KAB BANJAR


UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
Kabupaten BanjarKalimantan Selatan
Email: Lokbaintan6303@gmail.com
Website: http://Puskesmas-sungai-tabuk2.com
______________________________________________________________________
Nomor : KP.11.00/ /SPPD-APBD/PKM-ST2.X/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)

1. Pejabat Yang Memberi Perintah H. Yusdie Shopiani, MM


NIP 19680226 198902 1 003

2. Nama Pegawai Yang Diperintah H.Yusdie Shopiani,MM


NIP 19680226 198902 1 003

3 a. Pangkat / Golongan menurut Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2


PP No.6 Tahun 1997 Pembina IVa
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Desk BOK Puskesmas Tahun 2023

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2


b. Tempat Tujuan Dinas Kesehatan Kab Banjar
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( Satu ) hari`
b. Tanggal Berangkat 03 Oktober 2022
c. Tanggal harus kembali 03 Oktober 2022

`8 Pengikut a. H.Jamhuri Yanur Rahim, S.Kep


Ns
NIP. 19760423 199503 1 001

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi DPA UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2
b. Mata Anggaran 5.1.02.04

Dikeluarkan di : Lok Baintan


Pada Tanggal : 03 Oktober 2022

Kepala UPT Puskesmas Sungai


Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
I. SPPD No. : KP.11.00/ /SPPD-
APBD/PKM-ST2.X/2022
Berangkat dari :UPT. Puskesmas
Sungai Tabuk 2
(Tempat Kedudukan )
Pada tanggal : 03 Oktober 2022

Ke: Dinas Kesehatan Kab Banjar

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Hj Rohani,AMd
NIP 19760105 200604 2 021

Tiba di : Dinas Kesehatan Kab Banjar Berangkat dari: Dinas Kesehatan Kab Banjar
Padatanggal : 03 Oktober 2022 Pada tanggal: 03 Oktober 2022

II. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Sungai


Tabuk 2
Pada tanggal: 03 Oktober 2022

Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
V. Catatan lain – lain
VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan, bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturankeuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian,
kealpaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN KAB BANJAR
UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
KabupatenBanjarKalimantan Selatan
Email: Lokbaintan6303@gmail.com
Website: http://Puskesmas-sungai-tabuk2.com
______________________________________________________________________

SURAT P E R I N T A H T U G A S
Nomor : KP.11.00/ /ST-APBD/PKM-ST2.X/2022

Dasar : DPA UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2

MEMERINTAHKAN:

Kepada :

1. Nama : H.Yusdie Shopiani,MM


Pangkat/Golongan : Pembina IVa
NIP : 19680226 198902 1 003
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Sungai
Tabuk 2

2. Nama : H.Jamhuri Yanur Rahim,S.Kep Ns


Pangkat/Golongan : Penata Tk I/IIId
NIP : 19760423 199503 1 001
Jabatan : Kasubag Tata Usaha

Untuk : Desk BOK Puskesmas Tahun 2023

Waktu dan Tempat : 03 Oktober 2022 / Dinas Kesehatan Kab Banjar

Ditetapkan di Lok Baintan


Pada tanggal : 03 Oktober 2022

Kepala Puskesmas Sungai Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
LAPORAN PERJALANAN DINAS

KepadaYth :Kuasa PenggunaAnggaran


Dari :
Tanggal :

A. DASAR
Surat Tugas No. KP.11.00/ /ST-APBD/PKM-ST2.X/2022
SPPD No. KP.11.00/ /SPPD-APBD/PKM-ST2.X/2022

B. NAMA KEGIATAN

C. HASIL KEGIATAN

D. KESIMPULAN DAN RENCANA TINDAKLANJUT

Dibuat di : LokBaintan
Pada tanggal :

Pelapor,

H.Jamhuri Yanur Rahim,S.Kep Ns H.Yusdie Shopiani,MM


NIP. 19760423 199503 1 001 NIP. 19680226 198902 1 003
Tanda Terima Perjalanan Dinas Dalam Daerah Harian
Desk BOK Puskesmas Tahun 2023
Bulan September Tahun 2022

No Nama Jabatan Jumlah Diterima (Rp) Tanda Tangan

H.Yusdie Rp 150.000
01 Kepala UPT 1.
Shopiani,MM

H.Jamhuri
Rp 150.000
02 Yanur Kasubag TU 2.
Rahim,S.Kep Ns

Jumlah Rp 300.000

Mengetahui
Kepala UPT.Puskesmas Sungai
Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani,MM
NIP 19680226 198902 1 003
No. BKU :
Kode Rek : 5.1.02.04
Kode Program : 5.1.02.04.01.0003
Tanggal :

KUITANSI

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu UPT Puskesmas Sungai Tabuk 2

BANYAKNYA UANG : Tiga Ratus Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Uang harian perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka Kegiatan
Desk BOK Puskesmas Tahun 2023 an. H.Yusdie Shopiani,MM
untuk bulan Oktober 2022 (5.1.02.04.01.0003) Laporan Terlampir

TERBILANG : Rp. 300.000,-

Yang Menerima

H.Yusdie Shopiani,MM
NIP. 19680226 198902 1 003

LUNAS DIBAYAR
TANGGAL :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran
UPT Puskesmas Sungai Tabuk 2 Pembantu

Hj.Rohani,A.Md Erbawati,AMd
NIP. 19760105 200604 2 021 NIP. 19880813 201001 2 011

SETUJU DIBAYAR
Atasan Langsung
Bendahara Pengeluaran Pembantu

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP. 19680226 198902 1 003

SKPD TA. 2018


Bulan Juli Tahun 2018

JumlahDiterima
No Nama Jabatan TandaTerima
(Rp)
Pengurus Barang
Dewi Yuliani,S.ST Rp 170.000 1.
01 Pembantu

H.Yusdie Shopiani,MM Rp.


02 Staf Puskesmas 170.000 2.

Jumlah Rp 340.000

Kepala UPT PuskesmasSungai


Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
No. BKU :
KodeRek : 5.2.2.15.01
Kode Program : 1.02.1.02.01.33
Tanggal :

KUITANSI

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu UPT Puskesmas Sungai Tabuk 2

BANYAKNYA UANG : Tiga Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Uang harian perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka Undangan
Bimtek pembinaan Penatausahaan keuangan SKPD di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Banjar TA.2018 UPT. Puskesmas Sungai
Tabuk 2 an. Dewi Yuliani, S.ST untuk bulan Juli 2018
(1.02.1.02.01.33.02) Laporan Terlampir

TERBILANG : Rp. 340.000,-

Yang Menerima

Erbawati,amd
NIP. 19880813 201001 2 011

LUNAS DIBAYAR
TANGGAL :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran
UPT Puskesmas Sungai Tabuk 2 Pembantu

Hj.Rohani,A.Md Erbawati,AMd
NIP. 19760105 200604 2 021 NIP. 19880813 201001 2 011

SETUJU DIBAYAR
Atasan Langsung
Bendahara Pengeluaran Pembantu

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP. 19680226 198902 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN KAB BANJAR
UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.3 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
Kabupaten BanjarKalimantan Selatan
______________________________________________________________________

Nomor : 094.2/ / VII/ 2018

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)

1. Pejabat Yang Memberi Perintah H. Yusdie Shopiani, MM


NIP 19680226 198902 1 003

2. Nama Pegawai Yang Diperintah Dewi Yuliani,S.ST


NIP. 19870726 201001 2 016

3 a. Pangkat / Golongan menurut Penata Muda /IIIb


PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan Bendahara BOK
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Undangan Bimtek pembinaan Penatausahaan
keuangan SKPD di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Banjar TA.2018

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2


b. Tempat Tujuan Dinas Kesehatan Kab Banjar
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( satu ) hari`
b. Tanggal Berangkat 18 juli 2018
c. Tanggal harus kembali 18 juli 2018

`8 Pengikut a. H.Yusdie Shopiani,MM


NRPTT. 016.07
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi DPA UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2
b. Mata Anggaran 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Lok Baintan


Pada Tanggal :18 juli 2018

Kepala UPT Puskesmas Sungai


Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
I. SPPD No. : 094.2 / /VII/2018
Berangkat dari :UPT. Puskesmas
Sungai Tabuk 2
(Tempat Kedudukan )
Pada tanggal :

Ke: Dinas Kesehatan Kab Banjar


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Hj Rohani,AMd
NIP 19760105 200604 2 021

Tiba di : Dinas Kesehatan Kab Banjar Berangkat dari: Dinas Kesehatan Kab Banjar
Padatanggal : 18 juli 2018 Ke: UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2
Pada tanggal: 18 juli 2018

II. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Sungai


Tabuk 2
Pada tanggal: 18 juli 2018

Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
V. Catatan lain – lain
VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan, bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturankeuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian,
kealpaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN KAB BANJAR
UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
KabupatenBanjarKalimantan Selatan
______________________________________________________________________

SURAT P E R I N T A H T U G A S
Nomor : 094.1 /ST/PKM-ST2/ /VII/2018

Dasar : Dinas Kesehatan Kab Banjar no. 050/562/SET.3/Dinkes perihal Undangan Bimtek
pembinaan Penatausahaan keuangan SKPD di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Banjar
TA.2018

MEMERINTAHKAN:

Kepada :

1. Nama : Dewi Yuliani,S.ST


Pangkat/Golongan : Penata Muda /IIIb
NIP : 19870726 201001 2 016
Jabatan : Bendahara BOK

2. Nama : H.Yusdie Shopiani,MM


NRPTT. : 016.07
Jabatan : Staf Puskesmas

Untuk : Undangan Bimtek pembinaan Penatausahaan keuangan SKPD di Lingkungan


Pemerintah Kabupaten Banjar TA.2018

Waktu dan Tempat : 18 juli 2018 / Dinas Kesehatan Kab Banjar

Ditetapkan di Lok Baintan


Pada tanggal : 18 juli 2018

Kepala PuskesmasSungai Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN KAB BANJAR
PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
KabupatenBanjarKalimantan Selatan
______________________________________________________________________
Nomor : 094.2/ / X/ 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)

1. PejabatYang Memberi Perintah H. Yusdie Shopiani, MM


NIP 19680226 198902 1 003

2. NamaPegawai Yang Diperintah Dewi Yuliani,S.ST


NIP. 19870728 201001 2 016

3 d. Pangkat / Golongan menurut Penata Muda IIIa


PP No.6 Tahun 1997
e. Jabatan Pengurus Barang pembantu
f. Tingkat
menurutperaturanperjalanandinas
4 MaksudPerjalananDinas Pelatihan Bimtek SIMDA BMD

5 Alatangkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 c. Tempatberangkat Puskesmas Sungai Tabuk


d. TempatTujuan Aula Barakat Pemkab. Banjar
7 d. LamanyaPerjalananDinas 2 ( dua) hari`
e. TanggalBerangkat 10 September 2017
f. Tanggalharuskembali 11 September 2017

` Pengikut

9 PembebananAnggaran
c. Instansi DPA UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2
d. Mata Anggaran 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Lok Baintan


Pada Tanggal :09 September 2017

Kepala UPT Puskesmas Sungai


Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
VII. SPPD No. : 094.2 / /X/2017
Berangkatdari : Puskesmas
Sungai Tabuk 2
(TempatKedudukan )
Padatanggal : 10 September 2017

Ke:Aula Barakat Pemkab. Banjar

Pejabat pelaksana Teknis Kegiatan

Jumayanti,Amd,
NIP 19780505 200604 2 056

Tiba di :Aula Barakat Pemkab. Banjar Berangkatdari:Aula Barakat Pemkab. Banjar


Padatanggal :10 September 2017 Ke: Puskesmas Sungai Tabuk 2
Padatanggal: 11 September 2017

VIII. Tiba di : Berangkatdari :


Padatanggal : Ke :
Padatanggal :

IX. Tiba di : Berangkatdari :


Padatanggal : Ke :
Padatanggal :

X. Tiba Kembali di : Puskesmas Sungai Tabuk 2


Padatanggal: 11 September 2017

KepalaUPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2

H. YusdieShopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003

XI. Catatan lain – lain


XII. Perhatian
Pejabat yang berwenangmenertibkan SPPD, pegawai yang melakukanperjalanandinas, parapejabat
yang mengesahkantanggalberangkat/tibasertaBendaharawan, bertanggungjawabberdasarkanperaturan-
peraturankeuangannegaraapabilanegaramenderitarugiakibatkesalahan, kelalaian, kealpaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN KAB BANJAR
PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
KabupatenBanjarKalimantan Selatan
______________________________________________________________________

SURAT P E R I N T A H T U G A S
Nomor : 094.1 /ST/PKM-ST2// X/2017

Dasar : Sekretariat Daerah Kab.Banjar No. 030/00869 -05/BPKAD, pelatihan Bimtek


SIMDA BMD

MEMERINTAHKAN:

Kepada :

1. Nama :Dewi Yuliani,S.ST


Pangkat/Golongan : Penata Muda IIIa
NIP :19870728 201001 2 016
Jabatan : Pengurus Barang pembantu

Untuk : Pelatihan Bimtek SIMDA BMD

Waktu dan Tempat : 10 September 2017 sd. 11 September 2017 /Aula Barakat Pemkab.
Banjar

Ditetapkan di Lok Baintan


Pada tanggal : 09 September 2017

KepalaPuskesmasSungai Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
LAPORAN PERJALANAN DINAS

KepadaYth :Kuasa PenggunaAnggaran


Dari :
Tanggal :
Hal :

E. DASAR
SuratTugas No.094.1 /ST/PKM-ST2/ / /2017
SPPD No. 094.2/ // 2017

F. NAMA KEGIATAN

G. WAKTU DAN KEGIATAN

H. HASIL KEGIATAN

I. KESIMPULAN DAN SARAN

Dibuat di : LokBaintan
Padatanggal :

Pelapor,

Dewi Yuliani,S.ST
NIP. 19870728 201001 2 016
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN KAB BANJAR
PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
KabupatenBanjarKalimantan Selatan
______________________________________________________________________

Nomor : 094.2/ / X/ 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)

1. Pejabat Yang Memberi Perintah H. Yusdie Shopiani, MM


NIP 19680226 198902 1 003

2. Nama Pegawai Yang Diperintah dr.Saskia Justicia


NIP. 19870728 201001 2 016

3 a. Pangkat / Golongan menurut Penata Tk. I/IIIb


PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan Dokter Muda
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Peer Review Diagnosis non Spesialistik

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Sungai Tabuk


b. Tempat Tujuan Aula BPKADkab. Banjar
7 a. Tanggal Berangkat 1 ( satu ) hari`
b Lamanya Perjalanan Dinas 12 september 2017
c. Tanggal harus kembali 12 september 2017

` Pengikut

9 PembebananAnggaran
a. Instansi DPA UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2
b. Mata Anggaran 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Lok Baintan


Pada Tanggal :11 september 2017

Kepala UPT Puskesmas Sungai


Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
I. SPPD No. : 094.2 / /X /2017
Berangkatdari : Puskesmas
Sungai Tabuk 2
(Tempat Kedudukan )
Pada tanggal : 12 September 2017

Ke:Aula Barakat Pemkab. Banjar

Jumayanti,Amd,
NIP 19780505 200604 2 056

Tiba di : Aula BPKADkab. Banjar Berangkat dari: Aula BPKADkab. Banjar


Padatanggal : 12 September 2017 Ke: Puskesmas Sungai Tabuk 2
Pada tanggal: 12 September 2017

II. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Sungai Tabuk 2


Pada tanggal: 12 September 2017

KepalaUPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2

H. YusdieShopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003

V. Catatan lain – lain


VI. Perhatian
Pejabat yang berwenangmenertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanandinas, parapejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan, bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugiakibat kesalahan, kelalaian,
kealpaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN KAB BANJAR
PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
KabupatenBanjarKalimantan Selatan
______________________________________________________________________

SURAT P E R I N T A H T U G A S
Nomor : 094.1 /ST/PKM-ST2/ / X/2017

Dasar : Dinas Kesehatan Kab Banjar No. 445/2379/YK.3/Dinkes perihal Peer Review
Diagnosis Non Spesialistik

MEMERINTAHKAN:

Kepada :

1. Nama :dr. Saskia Justicia


Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I/IIIb
NIP : 19871203 201407 2 001
Jabatan : Dokter Muda

Untuk : Peer Review Diagnosis Non Spesialistik


Waktu dan Tempat : 12 September 2017 /Dinas Kesehatan Kab Banjar

Ditetapkan di Lok Baintan


Pada tanggal : 11 September 2017

Kepala Puskesmas Sungai Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
LAPORAN PERJALANAN DINAS

KepadaYth :Kuasa PenggunaAnggaran


Dari :
Tanggal :
Hal :

A. DASAR
SuratTugas No.094.1 /ST/PKM-ST2/ / /2017
SPPD No. 094.2/ / / 2017

B. NAMA KEGIATAN

C. WAKTU DAN KEGIATAN

D. HASIL KEGIATAN

E. KESIMPULAN DAN SARAN

Dibuat di : LokBaintan
Padatanggal :

Pelapor,

dr. Saskia Justicia


NIP. 19871203 201407 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN KAB BANJAR
PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
KabupatenBanjarKalimantan Selatan
______________________________________________________________________

Nomor : 094.2/ / X/ 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)

1. Pejabat Yang Memberi Perintah H. Yusdie Shopiani, MM


NIP 19680226 198902 1 003

2. Nama Pegawai Yang Diperintah H. Haris Padilah,Amk


NIP. 19810828 200501 1 009

3 a. Pangkat / Golongan menurut Penata Tk. I/IIIb


PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan Petugas Surveilans
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Rapat koordinasi jejaring Surveilans
Kabupaten Banjar
5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Sungai Tabuk


b. Tempat Tujuan Aula BPKADkab. Banjar
7 a. Tanggal Berangkat 1 ( satu ) hari`
b Lamanya Perjalanan Dinas 04 oktober 2017
c. Tanggal harus kembali 04 oktober 2017

` Pengikut

9 PembebananAnggaran
a. Instansi DPA UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2
b. Mata Anggaran 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Lok Baintan


Pada Tanggal : 03 oktober 2017

Kepala UPT Puskesmas Sungai


Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
I. SPPD No. : 094.2 / /X /2017
Berangkatdari : Puskesmas
Sungai Tabuk 2
(Tempat Kedudukan )
Pada tanggal : 04 oktober 2017

Ke: Aula BPKADkab. Banjar

Jumayanti,Amd,
NIP 19780505 200604 2 056

II. Tiba di : Aula BPKADkab. Berangkat dari: Aula BPKADkab. Banjar


Banjar Ke: Puskesmas Sungai Tabuk 2
Padatanggal : 04 oktober 2017 Pada tanggal: 04 oktober 2017

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Sungai Tabuk 2


Pada tanggal: 04 oktober 2017

Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2

H. YusdieShopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003

VI. Catatan lain – lain


VII. Perhatian
Pejabat yang berwenangmenertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanandinas, parapejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan, bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugiakibat kesalahan, kelalaian,
kealpaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN KAB BANJAR
PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
KabupatenBanjarKalimantan Selatan
______________________________________________________________________

SURAT P E R I N T A H T U G A S
Nomor : 094.1 /ST/PKM-ST2/ / X/2017

Dasar : Dinas Kesehatan Kab Banjar No. 443/2723/P2P.1/Dinkes perihal Rapat


koordinasi jejaring surveilans kabupaten Banjar

MEMERINTAHKAN:

Kepada :

1. Nama :H. Haris padilah,Amk


Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I/IIIb
NIP : 19810828 200501 1 009
Jabatan : Petugas Serveilans

Untuk : Rapat koordinasi jejaring surveilans kabupaten Banjar Waktu dan

Tempat : 04 Oktober 2017/Aula BPKADKab. Banjar

Ditetapkan di Lok Baintan


Pada tanggal : 04 Oktober 2017

Kepala Puskesmas Sungai Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003
LAPORAN PERJALANAN DINAS

KepadaYth :Kuasa PenggunaAnggaran


Dari :
Tanggal :
Hal :

A. DASAR
SuratTugas No.094.1 /ST/PKM-ST2/ / /2017
SPPD No. 094.2/ / / 2017

B. NAMA KEGIATAN

C. WAKTU DAN KEGIATAN

D. HASIL KEGIATAN

E. KESIMPULAN DAN SARAN

Dibuat di : LokBaintan
Padatanggal :

Pelapor,

H. Haris padilah,Amk
NIP. 19810828 200501 1 009
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN KAB BANJAR
PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
KabupatenBanjarKalimantan Selatan
______________________________________________________________________

Nomor : 094.2/ / XI/ 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)

1. Pejabat Yang Memberi Perintah H. Yusdie Shopiani, MM


NIP 19680226 198902 1 003

2. Nama Pegawai Yang Diperintah Siti Naimah,S.Kep Ns


NRPTT. 011.1.01

3 a. Pangkat / Golongan menurut


PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan Koordinator imunisasi
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan koordinasi program imunisasi

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Sungai Tabuk


b. Tempat Tujuan Aula BPKADkab. Banjar
7 a. Tanggal Berangkat 1 ( satu ) hari`
b Lamanya Perjalanan Dinas 15 Nopember 2017
c. Tanggal harus kembali 15 Nopember 2017

` Pengikut

9 PembebananAnggaran
a. Instansi DPA UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2
b. Mata Anggaran 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Lok Baintan


Pada Tanggal : 06 Februari 2018

Kepala UPT Puskesmas Sungai


Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003

I. SPPD No. : 094.2 / /XI /2017


Berangkatdari : Puskesmas
Sungai Tabuk 2
(Tempat Kedudukan )
Pada tanggal : 15 Nopember 2017

Ke: Aula BPKADkab. Banjar

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Jumayanti,Amd,
NIP 19780505 200604 2 056

II. Tiba di : Aula BPKADkab. Berangkat dari: Aula BPKADkab. Banjar


Banjar Ke: Puskesmas Sungai Tabuk 2
Padatanggal : 15 Nopember 2017 Pada tanggal: 15 Nopember 2017

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Sungai Tabuk 2


Pada tanggal: 15 Nopember 2017

Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2

H. YusdieShopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003

VI. Catatan lain – lain


VII. Perhatian
Pejabat yang berwenangmenertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanandinas, parapejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan, bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugiakibat kesalahan, kelalaian,
kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR


DINAS KESEHATAN KAB BANJAR
PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
KabupatenBanjarKalimantan Selatan
______________________________________________________________________

SURAT P E R I N T A H T U G A S
Nomor : 094.1 /ST/PKM-ST2/ / XI/2017

Dasar : Dinas Kesehatan Kab Banjar, no.. 443/3112/P2P.1/Dinkes perihal Pertemuan


Koordiansi Program imunisasi

MEMERINTAHKAN:

Kepada :

1. Nama :Siti Naimah,S.Kep Ns


Pangkat/Golongan :
NRPTT : 011.1.01
Jabatan : Korim

Untuk : Pertemuan Koordinasi Program Imunisasi

Tempat : 15 Nopember 2017/Aula BPKADKab. Banjar

Ditetapkan di Lok Baintan


Pada tanggal : 06 Februari 2018

Kepala Puskesmas Sungai Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, MM
NIP 19680226 198902 1 003

LAPORAN PERJALANAN DINAS

KepadaYth :Kuasa PenggunaAnggaran


Dari :
Tanggal :
Hal :

A. DASAR
SuratTugas No.094.1 /ST/PKM-ST2/ / /2017
SPPD No. 094.2/ / / 2017

B. NAMA KEGIATAN

C. WAKTU DAN KEGIATAN

D. HASIL KEGIATAN

E. KESIMPULAN DAN SARAN

Dibuat di : LokBaintan
Padatanggal :

Pelapor,

Siti Naimah,S.Kep Ns
NRPTT. 011.1.01

Anda mungkin juga menyukai