PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan
Email : lokbaintan6303@gmail.com
______________________________________________________________________

Nomor : 094.2/ / TU-APBD

/PKM-ST2 /IV/ 2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat Yang Memberi H. Yusdie Shopiani, SKM.MM

Perintah

2. Nama Pegawai Yang Diperintah H. Jamhuri Yanur Rahim, S.Kep NS

NIP. 19760423 199503 1 001

3 a. Pangkat / Golongan Penata Tk.I/IIId

menurut
PP No.6 Tahun 1997 Kasubag TU
b. Jabatan
c. Tingkat menurut
peraturan perjalanan
dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Pemanggilan Peserta Workshop Peningkatan Kapasitas
Tata Kelola manajemen Mutu
5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2

b. Tempat Tujuan Fave Hotel Banjarbaru
7 a. Lamanya 2 (Dua) hari
PerjalananDinas 4 Desember 2020
b. Tanggal Berangkat 5 Desember 2020
c. Tanggal harus kembali
8 Pengikut

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi DPPA UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2
b. Mata Anggaran 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Lok Baintan

Pada Tanggal : 4 Desember 2020

Kepala UPT Puskesmas Sungai

Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, SKM MM

NIP 19680226 198902 1 003
 I. SPPD No. : 094.2 / /TU-APBD/PKM-
ST2 / /2020
Berangkat dari : UPT. Puskesmas
Sungai Tabuk 2
(Tempat Kedudukan )
Pada tanggal: 4 Desember 2020
Ke:Fave Hotel Banjarbaru

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Hj. Rohani,Amd
NIP 19760105 200604 2 021

Tiba di : Fave Hotel Banjarbaru Berangkat dari:Fave Hotel Banjarbaru

Pada tanggal : 4 Desember 2020 Ke: UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2
Pada tanggal : 4 Desember 2020

II. Tiba di : Fave Hotel Banjarbaru Berangkat dari : Fave Hotel Banjarbaru
Pada tanggal : 5 Desember 2020 Ke : UPT. Puskesmas Sungai
Tabuk 2
Pada tanggal : 5 Desember 2020

III. Tiba di : Berangkatdari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Sungai

Tabuk 2
Pada tanggal: 5 Desember 2020

Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2

H. YusdieShopiani, SKM.MM
NIP 19680226 198902 1 003
V. Catatan lain – lain
VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan, bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.4 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan
Email : lokbaintan6303@gmail.com
____________________________________________________________________

SURAT P E R I N T A H T U G A S
Nomor : 094.1 / 1001 /TU-APBD/PKM-ST2/ XII /2020

Dasar : Dinas Kesehatan Kab Banjar Nomor 445/3416 -YK.2/Dinkes perihal

Pemanggilan Peserta Workshop Peningkatan Kapasitas Tata Kelola manajemen Mutu

MEMERINTAHKAN:

Kepada : 1. Nama : H.Jamhuri Yanur Rahim, S Kep NS

Pangkat/Golongan : Penata tk I/IIId
NIP : 19760423 199503 1 001
Jabatan : Kasubag TU

Untuk : Pemanggilan Peserta Workshop Peningkatan Kapasitas Tata Kelola manajemen Mutu

Waktu dan Tempat : 4 Desember sd 5 Desember 2020 / Fave Hotel Banjarbaru

Ditetapkan di Lok Baintan

Pada tanggal : 4 Desember 2020
KepalaUPT. PuskesmasSungai Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani, SKM.MM

NIP 19680226 198902 1 003
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

KepadaYth :Kuasa PenggunaAnggaran

Dari : Puskesmas Sungai Tabuk 2
Tanggal :
Hal :

A. DASAR
SuratTugas No.094.1 / /TU-APBD/PKM-ST2/ /2020
SPPD No. 094.2/ /TU-APBD/PKM-ST2/ /2020

B. NAMA KEGIATAN

C. WAKTU DAN KEGIATAN

D. HASIL KEGIATAN

E. KESIMPULAN DAN SARAN

Dibuat di : Lokbaintan
Padatanggal :

Pelapor,

H.Jamhuri Yanur Rahim, S Kep NS

NIP. 19760423 199503 1 001
 Tanda Terima Perjalanan Dinas Dalam Daerah Harian
Pemanggilan Peserta Workshop Peningkatan Kapasitas Tata Kelola manajemen Mutu
Bulan Juli 2020

No Nama JumlahDiterima (Rp) Tanda Tangan

H.Jamhuri Yanur Rahim,S.Kep Rp 190.000 1.
01
Ns

Jumlah Rp 190.000

Mengetahui,
Kepala UPT.Puskesmas Sungai
Tabuk 2

H. Yusdie Shopiani,SKM MM
NIP 1978062662 198902 1 003
 No. BKU :
Kode Rek : 5.2.2.15.01
Kode Program : 1.02.1.02.01.33
Tanggal :

KUITANSI

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu UPT Puskesmas Sungai Tabuk 2

BANYAKNYA UANG : Seratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Uang harian perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka Pemanggilan
Peserta Workshop Peningkatan Kapasitas Tata Kelola manajemen
Mutu UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 an. H.Jamhuri Yanur
Rahim,S.Kep Ns untuk bulan Juli 2020 (1.02.1.02.01.33.02) Laporan
Terlampir

TERBILANG : Rp. 190.000,-

Yang Menerima

H.Jamhuri Yanur Rahim,S.Kep Ns

NIP. 19760423 199503 1 001

LUNAS DIBAYAR
TANGGAL :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran
UPT Puskesmas Sungai Tabuk 2 Pembantu

Hj.Rohani,A.Md Erbawati,AMd
NIP. 19760105 200604 2 021 NIP. 19880813 201001 2 011

SETUJU DIBAYAR
Atasan Langsung
Bendahara Pengeluaran Pembantu

H. Yusdie Shopiani, SKM MM

NIP. 19680226 198902 1 003